ELPACIENTE CONVIH-SIDAENLAUNIDADDECUIDADOINTENSIVO

DR.MARTINLASSO BARRETO

SOCIEDADCHILENADEINFECTOLOGÍAYDEPARTAMENTODEENFERMEDADESINFECCIOSASPUC

UNIDADDEINFECTOLOGIA YUNIDADDEPACIENTECRITICOCOMPLEJOASISTENCIAL“DR. SOTERODELRIO”

CONFLICTOSDEINTERES

• Abbvie

• GlaxoSmithKline

• MerckSharpDohme

• BristolMyersSquibb

• Gador/Gilead• CorporaciónGrupoSIDA-Chile

CIRCULOVICIOSODELAPERSONAVIVIENDO CONVIH ENLAUNIDADDEPACIENTECRITICO

EMACIACIÓNEINMUNOSUPRESION

PULMON

SEPSIS- IAASSHOCKYFALLAMULTIORGANICA

SISTEMANERVIOSOCENTRAL

MALAADHERENCIAATARYFRACASOTERAPEUTICO

PRESENTADORESTARDIOS

HOJADERUTA

• PULMON

• SISTEMANERVIOSOCENTRAL

• TIPSDETERAPIAANTIRETROVIRALENUCI

PULMÓN

• PacienteESSsexofemenino47añosdeedadsinantecedentesmórbidosdeimportancia.

• Desdehace1mescondisneaprogresiva,tosconexpectoraciónmucopurulenta,fiebreycalofrios.

• Cuadroseresuelvecon10díasdeantibióticosceftriaxona(4)ylevofloxacino(6).

• Desdehace2semanaspartenuevamenteconsíntomassimilaresperoconmayordisnea;selerecetalevofloxacino,broncodilatadoresyprednisona sinunarespuestaclara.

• Ingresataquipneica 28x´ ysaturando80%conFiO221%.

PVVIH ENUPC:PULMÓN

DIAGNÓSTICOSDEINGRESOPVVIHAUPCCASR2005-2012

35

17

10

5 4 3 2 2

15

65%

LassoM,RiveraG,VeraA.API2013,CO67.

Entreel5-12%dePVVIHhospitalizadosrequierenUPC

Khouli HJIntensive Care Med.2005;20(6):327-33

FACTORES DERIESGO PARAADMISION DEPVVIH ENUCI

2751Pacientes VIH(+)HospitalizadosenKing’sCollegeHospital(Ene/2000-Dic/2009)

Shrosbree etal.BMCInfectious Diseases 2013,13:23http://www.biomedcentral.com/1471-2334/13/23

Eldiagnósticotardío(CD4<350oSIDA)

seencontróenel81%delasadmisionesaUCI

118UCI

• IngresaaIntermedioMédico,asuadmisiónsesolicitaunELISAVIHqueresultapositivo.

• ApoyoconVMNIenestaunidad.

• AltasospechadeneumoníaporPjirovecii dadoevolución,fallarespiratoria,LDHelevada,linfopenia ehistoriadealgorraprevia.

• SeiniciaesquemaconCotrimoxazol yPiperacilina-Tazobactam.

LABORATORIODEINGRESOUPCExamen ResultadoLDH 488à 528PCR 275Hematocrito 30%Leucocitos 3.800Linfocitos 590PLT 412.000PO2/PaFi /PCO2 60/ 150/36PFH Normales

PVVIHENUPC:PULMÓN

CAUSASDEINSUFICENCIARESPIRATORIAENPVVIHINFECCIOSAS OTRASCAUSAS

CAUSASDEINSUFICEINCIARESPIRATORIAAGUDAEN PVVIHCRITICO

1.Neumonia Pjiroveci

2. Neumoníabacteriana(Spneumoniae)

3.Neumoníaviral(Influenzayvirusestacionales)

4.Enfermedadpulmonar obstructiva

5.HTPtrombo-embolicaodeotroorigen.

Kristina Crothers, MD, Yale University, Laurence Huang, MD, University of California San Francisco

http://hivinsite.ucsf.edu/InSite?page=kb-03-03-01 (Acceso 10-08-2013)

Ø LaLDHelevadayPCRnormalcuandonoexisteco-infecciónporotrosagentes.

Ø Laradiografíadetóraxmuestrainfiltrados intersticialesbilaterales“enalasdemariposa”,y/onódulos,bulasocualquiertipodepatrónradiológico.

Ø LaTACdepulmón:imágenesenvidrioesmeriladoode“árbolenbrote”.

Ø UNTACNEGATIVOEXCLUYELASOSPECHADEUNAPNEUMONIAPORPjirovecii

PCP:DIAGNOSTICODELABORATORIOEIMÁGENES

Metodo Sensibilidad Especifcidad Comentario

LDH >220(>90%depacientes)

78-100% 47% Niveleselevadosprogresivosindicanfracasoypobrepronostico.

Esputoinducidoytinción

55-92% 100%

PCRengárgarasoLBA 81-100 86-100Infecciónvscolonización: Falsopositivo 32%PCRenneumoníaà RecurriraPCRcuantitativa.

• Pacientepermanece7díasconVMNIenIntermedioMedico,siempreconPaFi peri200.

• NotoriodescensodePCR:417à 39porloquesesuspendepiperacilina-tazobactam alos7díasysemantienecotrimoxazol.

• Ensu8vodíadeingreso=mayordeteriororespiratorio,fiebreen1controlhasta38,1,sincompromisoHDyconeventosdesaturación<90%porloquesedecideIOTyapoyoconVMI.

• PorestemotivoesllevadaalaUPC.

PVVIHENUPC:PULMÓN

CAUSASDEDETERIORODELAFUNCIÓNPULMONARENUNPACIENTECONPCP ENTRATAMIENTO

• Pneumotórax

• Infecciónasociadaalaatencióndesalud.

• SobrecargadevolumenyEAP

• SDRA

• TEP• CompromisodelSNC

TRATAMIENTOINTENSIVODELAPCP-PREVENIR LAVENTILACIÓNINVASIVA-

ØPrevenirlanecesidaddeVMIenunplanoprudencial

ØUsoprecozdecorticosteroides comoprimeramedida.

ØApoyarseconVMNI:BiPAP oCPAPenpacientelucidoyorientado,conpolipnea discreta,PaFi:>200,sinapremiorespiratorio.

ØEvitarelexcesodelíquidos:mejorsecoyrespirandoquehidratadoyahogado.ØRecordarelvolumendelapreparacióndeTMT-SMXendovenoso.

CONDUCTAPRO-ACTIVA:INSUFICIENCIA RESPIRATORIAENPCP

ØValorargradodeinsuficienciarespiratoria:FRymecánicarespiratoria,oximetría,pruebadeesfuerzolevesioximetríaesnormal.

Ø LaboratoriodeurgenciaDEBEincluirGSA,LDH,Hemograma,PCR.

ØAntePaFi <200yLDHmuyelevada(>1000)citarinmediatamentearesidentedeUCI.

Ø IntubaciónyventilaciónmecánicaprecozPORESPECIALISTAeslamejoropciónparasalvarlavidadeestospacientes.

ØVentilaciónMecánicaprecozsalvavidas;laVMtardíaprolongalaagonía.

NEUMONIAPORINFLUENZAH1N1TIENEFALLARESPIRATORIA,PATRONRADIOLÓGICOIDENTICOAPCPYELEVAIMPORTANTEMENRRTELDHYCPK

INGRESOPRECOZ(<24H)ATERAPIAINTENSIVAYMORTALIDAD

JiangXiaoetal.JournalofMedicalVirology87:366–374(2015)

122pacientes

• VMprotectora,consedo-analgesiayRM.

• Serealizanmaniobrasdereclutamientoconrespuestaparcial.

• Porfiebreyelevacióndeparámetrosinflamatorios,secultivayseparteempíricoantibióticosdesegundalínea

• Al3erdíadadopersistenciadefallarespiratoriaparcialseverasedecidepronación.

• SeplanteainiciodeTARenlaprimerasemanadesullegadaaUPC

PVVIHENUPC:PULMÓN

EFECTODELVIH ENELESPACIOALVEOLAR

1. Activación generalizada demacrófagos (fx fagocítica)LCD4yLCD8.

2. Incremento delaconcentración delamayoría decitokinas derivadas demacrófagosylinfocitos

3. Moderado descenso delrecuento deLinfocitos TCD4conungrandescenso delarelación LCD4/LCD8.

4. Pérdida temprana preferencial deLinfocitos TCD4dememoria antígeno-específicos.

5. Incremento en elnúmero yporcentaje deLinfocitos TCD8resultando en unaalveolitis linfocítica.

6. Altaconcentración deinmunoglobulinas ypobre actividad opsónica.

Twigg &KnoxClin Chest Med 201334(2):155-64

Cribbs-Fontenot.Semin Respir Crit Care Med 2016;37:157–165

EFECTODETARENELESPACIOALVEOLAR

APLICACIÓNCLINICADELAFISIOPATOLOGÍADELVIH ENPULMÓNEINFLUENCIADETERAPIAANTIRETROVIRAL

Fenómenofisiopatológico ConsecuenciaIncrementodelinfocitosCD8causaalveolitislinfocitaria.

MayormortalidadMayorfrecuenciadeenfermedadpulmonarnoinfecciosa

InversióndelradioCD4:CD8 PerdidadefunciónpulmonarDescensosignificativodelVEF1.

DescensodeL-CD4enLBA PredictordemortalidadMacrófagosycélulas dendríticas*mantienenenelpulmónADNproviral

Pulmónsemantienecomo importantereservorioviralyenLBAserescatán 7,6vecesmásADNproviral queensangre.

Gamapatia policlonal peroconperdidaderespuestaapatógenosespecíficos

Falta deopsonización IgG específicadeSpneumoniae **yconsecuenciadeellopobrefagocitosisdemacrófagos***.

Popescu Ietal.Critical Care Med 2014,190(7):744-55AgostiniCetal.AmJRespir Crit Care Med 1997;156(5):1501-7

Eagan Retal.Clin Infect Dis 2007;44(12):1632-8

TAR YRECUPERACIÓNDEL-CD4ENPULMÓN

DEPLECIONDEL-CD4NOOCURREENFASEAGUDADEINFECCION*

L-CD4SE↑APARTIRDELPRIMERMESDETAR

ALOS6MESESSENORMALIZALARELACIÓNCD4:CD8AEXPENSASDEUNDESCENSODEL-CD8**

LAMESETADERECUPERACIONDEL-CD4OCURREALOSCUATROAÑOSDETAR

L-CD4

L-CD8 0

200

400

600

800

1000

1200

12

34

56

L-CD4 L-CD8 Cribbs-Fontenot.Semin Respir Crit Care Med 2016;37:157–165

RECONSTITUCIÓNINMUNEENPULMON

• Esexcepcionalverlocomouncuadroasociadoafallarespiratoria.• SeasociaprincipalmenteainfeccionesporMicobacterias TBCynoTBC;coninfiltradoparahiliares.

• El10%delospacientesquepartenTARdesarrollaalteracionesdeimagenpulmonarlamayoríadevecesasintomáticasalas4semana

Hage CAetalAntiretroviralTherapy.AmJRespir Crit Care Med.2011;183:4372ATwigg – KnoxClin Chest Med 201334(2):155-64

TERAPIAARV ENIO SEGÚNGUÍASEEUU:PNEUMONÍA PCP

Downloadedfromhttp://aidsinfo.nih.gov/guidelineson3/14/201ZolopaAetalACTGA5164.PLoS ONE|www.plosone.org1May2009|Volume4|Issue5|e5575

SpecialConsiderationwithRegardstoStartingARTInpatientsnotonART,ARTshouldbeinitiated,whenpossible,within2weeksofdiagnosisofPCP(AI)

• En 282pacientes conIO(63%conPCP)existió una menor incidencia deprogressionaSIDAymuerte en aquellos pacientes quepartieron TARprecozmente (media12d)vslos quepartieron tardiamente (media45d)

• Sinembargoestudio deZolopaetalnoincluye pacientes críticos en VM.• Lapresencia deSIRSasociada amortalidad en pacientes conPCPes excepcional.

• Pacientesepronapor2ocasionesc/ude48hycondiferenciade1dia.

• Alfinalselogramejoríarespiratoriaconoxigenacióncorporalcercanasalonormal.

• LlamalaatencióncompromisodelsensoriopersistenteluegoderetirodeSAyRNM.

• TAC:hematomaparieto occipitalderecho(PLTbajasimpidenPL).

• AldesconocerseperfildecompromisodelsensorioseaplazainiciodeTAR¿error?• Desarrollanuevoeventosépticoconseverocompromisorespiratorioyhemodinámico.

• Pseudomonaaeruginosa resistenteacarbapenemicos enCAET

• EquipodesaladecideLETypacientefalleceluegode25díasdeingresoaUPC.

• LlegaCV>500.000yLCD4:11tomadospocodespuésdesuingreso

PVVIHENUPC:PULMÓN

FACTORESDERIESGOYMORTALIDAD:PVVIHENUCI

ChiangetalCritical Care 201115:R202

SISTEMANERVIOSOCENTRAL

• PacienteEBMde32añosconbajadepesode15kgen3meses

• Cuadrode6díasdeevolucióndeCEG,somnolenciadiurna,bradipsiquia ydisartria

• Haylesionesherpéticasennarizyboca,nosedescribefocalizaciónneurológicanisignosmeníngeos

• SerealizaTACcerebralqueesnormalysesolicitaestudiodeLCR

PVVIHENUPC:SNC

1° PL02/01/16

2° PL03/01/16

Leucocitos 23 2

Eritrocitos +++

Proteina 0,55 0,17

Glucosa 38 38

GlucosaLCR/Sangre

0,34 0,40

• EnsegundoestudiodeLCRsedescriben“elementosfúngicosalfresco”

• El1° y2° díarecibeceftriaxona,ampicilina,vancomicinayaciclovir;pararotaral3°díaaAnfotericina Byfluconazol indicadoporInfectología.

• SeingresaaIntermedioysecomunicaserologíaparaELISAVIHPositiva

• CultivodeLCR1y2positivosparaCriptococcus pneoformans.• HCtomadoendía7detratamientopositivoparaCpneoformans

• Apartirdel3erdíadetratamientoenfrancamejoríaclínicasinningúndéficitneurológico.

PVVIHENUPC:SNC

MENINGITISPORCRIPTOCOCCUS

Ø Secaracterizaporfiebre,cefaleaycompromisodelestadogeneral.Ø Losclásicos:rigidezdenucayfotofobiasoninhabituales(25-30%)ØCompromisoFMSydesensoriopocofrecuentes,sevenmásenetapastardías.ØElLCRpuedesernormalomostraralteracionesdiscretas.ØRelaciónLCRpocoinflamatorio (leucocitos<25céls/mL yproteínas<50mg/dL)conriesgodeSRIgrave

Ø LapresióndeaperturadeLCReselevadaen75%delospacientes(>20cmdeH2O)–DEBESERMEDIDO-

Boulware DJInfect Dis 2010;202(6):962-70.Perfect JCryptococcosis.Infect Dis Clin NorthAm2008;16:837-74.

MEDICIÓNDELAPRESIÓNDESALIDADELCR

DIAGNÓSTICOETIOLÓGICO

• Criptococcus spp enelLCRà diseminacióndeunaenfermedadsistémica,fungemia concomitanteconHC(+)(75%),compromisocutáneoeinvasiónpulmonar.

• Gramotintachina(+)~70a80%,dependedelacargafúngica

<1.000/mLà Negativo• AntígenoenLCRyenelplasmatienemayorsensibilidad(90-98%)

• Elcultivopositivoalos3a4díasdeincubación,esdebuenrendimiento.

• TécnicasdeRCPúnicasoenplataformasmúltiplesFilmArray ®.

LassoMRev Chil Infc 2011,28(5):440-60

• Al9° díapresentafiebreyelevacióndePCRa70;secultivaypartevancomicinaeimipenem,cultivosnegativos,antibióticossesuspendenal4todía.

• PCRparaCMV1460quesedecideobservar,controlposteriorde1900nosetrata.

• PL(3era)controlaldía14detratamiento=sinleucocitos,glucosa54,proteinas0,37ytintachina(+)perocultivonegativo.Evoluciónfavorable;aldía15setrasladalaServiciodeMedicina.

• Endía18(aunrecibiendoanfotericina yfluconazol)sedecidepartirTAR:ABC,3TCyATV/r.(HLAB*5701Negativo)

• Fiebreà HCyCVCAcinetobacter pitti +unaramadeCVCPaeruginosa à AMP-SULB.

• El26serealizauna4taPLdecontrolquetambiénesnormal,contintachina(+)ycultivonegativo.

• Completa27díasdeAnfotericina Byfluconazol 800mgyserotaafluconazol 400mg/d

PVVIH ENUPC:SNC

EncasodepresiónelevadadesalidadeLCRocompromisodelsensoriosedeberealizarPLdiariaconextracciónde20a30mldeLCRhastaquelapresióndesalidasenormaliceosepuededejarundrenajetransitoriodeLCRparaloscasosmásgravesoenquienesnosepuedarealizarPLconsecutivas

TRATAMIENTOESPECIFICOMENINGITISPORCRIPTOCOCCUS

Downloadedfromhttp://aidsinfo.nih.gov/guidelineson3/14/2016

• Pacientenuevamentedesarrollafiebreluegode2díasdepasoafasedeconsolidación.

• Secultivaàmeropenem +vancomicinaà HCyCVCKlebsiella oxytoca MS.

• EsreingresadoaIntermedioporpersistenciadefiebreycompromisodeconciencia

• L-CD42yCV:277.903(07-01-16)

• Evolucionaconmayorfallarespiratoria,fiebreyescalofríossolemnes.PCR:74à 237• SeintubaytrasladaaUPC.

• SedisponeprevioatrasladoaUPCdeunTACcerebralnormal,nosepuederealizarPL(4intentos).

• EnUPCsedescribeencomasinsignosdetroncoporloqueserepitenuevamenteTACquedemuestraextensoedemacerebral.

• Pacientefalleceluegode1mesdehospitalización,15díasenIntermedioy1díaenUPC

PVVIH ENUPC:SNC

TACCEREBRO03-02-201600:18h

TACCEREBRO03-02-201623:00h

Boulware DetalNEJM370,26nejm.orgjune26,2014

Ø En389PVVIHcondgdeMeningitis.Ø Seexcluyen172porserotralacausademeningitisØ 237conmeningitisporCriptococcus spp confirmadaØ Seexcluyen60pordiversascausasØ 177sonrandomizados arecibir

Ø TARtempranaalos7-9díasdetratamientoantifúngico.Ø TARtardía>1mesdeldiagnósticodeMC

La proporción de pacientes que fallecen a las 26 semanas fue mayor en el grupo de inicio precoz que elgrupo diferido 40 de 88 [45%] vs. 27 de 89 [30%]; HR para fallecer, 1.73, (IC95% 1.06 a 2.82) p = 0.03.

Boulware DetalNEJM370,26nejm.orgjune26,2014

ANALISISDEMORTALIDADPORSUB-GRUPOSENTARYMENINGITISPORCRIPTOCOCCUS

Boulware DetalNEJM370,26nejm.orgjune26,2014

TIPSDETERAPIAANTIRETROVIRAL

ADMINISTRACION DEARV PORSNG OGTT:INTR

ARV Solución/Suspension

TriturarCap/Com

Recomendación UsoenSNGoGastrostomia Yeyunostomia

Abacavir 20mg/mL Si SoluciónNOporsondaporsualtoc contenidodesorbitol(70%)à diarrea

Triturarydispersaren20mldeaguayadministrarinmediatamente

MismarecomendaciónqueparaSNG

Lamivudina 10y5mg/5ml Si Administrarsolucióndirectamente

Triturarydispersarcomprimidosen20mldeaguayadministrarinmediatamente

Tenofovir No Si Elprincipioactivoessensiblehumedadconsumirinmediatamentedespuésdemezclar

Triturarydisolveren100mgdejugodepomelo,naranjaosoloagua

Triturarydisolveren10mldeagua

Zidovudina 50mg/5ml No/Si Diluiren30mldeaguaporelevadaosmolaridad

Abrircapsulasydispersaren20ml

ArenasJetalFarm Hosp.2013;37(5):412-418.

ARV Solucion /Suspension

TriturarCap/Com

Recomendación UsoenSNGoGastrostomia Yeyunostomia

Efavirenz 30mg/ml Abrirlasydispersar

Soluciónconsaborpicante,usarjaleadeuva

Sepuededispersarenagua,pure,jaleaoyogurt.Administraren30minutos

MismarecomendaciónqueSNG

Etravirina No Si Enjuagarvasoconaguaparaasegurardosiscompleta

Disolveren20mlo>deaguayadministrarinmediatamente

MismarecomendaciónqueSNG

Nevirapina 10mg/ml No Administrarlamismasolución Diluirdiluciónen20mldeagua

Atazanavir 50mg/mL No No No

Darunavir No Si Triturarydisolveren20mldeagua

Noespecificaciones

Ritonavir 80mg/ml No/Si Amargo,enmascararconbatidodechocolate

Administrarlamismasolución Dispersarcaps en10mlH20/OH

Raltegravir No Si Triturarydisolveren20mldeagua

Triturarydisolveren20mldeagua

ADMINISTRACION DEARV PORSNG OGTT:INNTR,IPEIIN

ArenasJetalFarm Hosp.2013;37(5):412-418.

INTERACCIONES RELEVANTESDELATARENELPACIENTECRITICO

Fármaco ARV Interacción

Inhibidoresbombaprotones Atazanavir yRilpivirina Disminuyeconcentración yefectoterapéuticodeARV

Antiácidos ATV-FosAMP, RPV,DTG DisminuyeAUCynivelesdeARV

Fentanyl /Midazolam IP(F yM)eINNTR(M) IncrementanivelesdeFyMà profundizansedación

Fenitoina IP NivelesdeFNT ↑ y ARV ↓

Sindenafil Ritonavir yElvitegravir IncrementaRAMsindenafil: hipotensión,síncopeypriapismo

Bloqueadorescanales Ca ATV,DRVyRTV Incrementa cardiotoxicidad yprolongaPR

Apixaban Dolutegravir Incrementariesgodesangrado

Warfarina ATVyEFV Incrementanniveles

LPV/ryDRV/r Disminuyenniveles

Amiodarona IP eINNTR Disminuye niveles deamiodarona eincrementa intervalQT

Modificado deAkgun-Miller.Sem Respir CriticalCareMedicine201637(2):303-17

SITUACIONES QUE CONTRAINDICAN ELINICIO DELATARENLAUPCYCUAL ES ELMEJOR MOMENTO DEPARTIR TAR

Situación ObservaciónShockgrave Debesuperarseenlasprimeras24a48hdeadmisiónVÍa digestivanodisponible Superarlaetapacríticay encasodecirugíadigestivalamayoría

deellaspermiteelusodeTGIluegode7días.InfeccionesOportunistas MeningitisporCriptococcus spp

MeningitisTuberculosaRetinitismacularporCMV

Zolopa AR,AndersenJ,Komarow Letal.Early antiretroviraltherapy reducesAIDSprogression/death inindividuals with acuteopportunistic infections:Amulticenter randomized strategy trial.PLoS ONE20094(5):e5575.doi:10.1371/journal.p.0005575

TODOPACIENTEQUECURSACONUNAIOSALVOAQUELLASCONCIFORMAL,DEBERIAPARTIRTARDENTRODELOS

PRIMERAS2SEMANADEDIAGNOSTICADO

TODOPACIENTEVIHQUENOESTERECIBIENDOTARENUCIDEBEINICIARLAINMEDIATAMENTESINOEXISTE

CONTRAINDICACIONES

LARECONSTITUCIONINMUNEDEBEMANEJARSEENCADACASO:ESPECIALPRECAUCIONCONPCPYMB

CONCLUSIONES

• LaslimitacionesparaelingresodePVVIHaUPCsonexcepcionalesyladefinicióndeLETdebeseranalizadaenconjuntoconequipomédicomultidisciplinarioylafamilia.

• Lafallarespiratoriasueleserelmotivodeconsultamasfrecuenteyelcompromisodelsistemanerviosocentraleldemayorgravedadypeorpronóstico.

• ElingresotardíoaUCI,elshocksépticoyelrecuentodelinfocitosCD4inferiora50cel/mL sonlosfactoresderiesgoreconocidosasociadosamortalidad.

• LaTARdebeseriniciadainmediatamenteenlamayoríadepacientesenUPCsalvolascontraindicacionesconocidas

! Muchas Gracias ¡