EL PAPEL DEL LABORATORIO EN LA RABDOMIOLISIS
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CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA A DISTANCIA 2011-2012 TALLER DEL LABORATORIO CLÍNICO Nº 1 EL PAPEL DEL LABORATORIO EN LA RABDOMIOLISIS
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CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA A
DISTANCIA 2011-2012
TALLER DEL LABORATORIO CLÍNICO
Nº 1
EL PAPEL DEL LABORATORIO
EN LA RABDOMIOLISIS
I.S.S.N.- 1988-7469
Título: Taller del Laboratorio Clínico
Editor: Asociación Española de Biopatología Médica
Maquetación: AEBM
Fecha de Distribución: noviembre de 2011
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El papel del laboratorio en la
rabdomiolisis
Patricia Nogueira Salgueiro. Residente FIR 4º año de Análisis Clínicos. Teresa Rodríguez González. Doctora en Medicina. Especialista en Análisis Clínicos. Sección Proteínas. María Pino Afonso Medina. Especialista en Análisis Clínicos. Sección Hormonas. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín.
1. INTRODUCCIÓN La rabdomiolisis es un síndrome clínico y bioquímico del daño muscular, que
cursa con necrosis del músculo esquelético y liberación del contenido celular al
torrente sanguíneo.
Existen diversas causas que pueden desencadenar esta patología: traumatismos,
fármacos, enfermedades infecciosas, trastornos metabólicos, enfermedades
hereditarias del metabolismo, etc.
En cuanto a su sintomatología lo más característico son las mialgias, debilidad y
malestar general, llegando en algunos casos a complicaciones severas como
arritmias cardíacas y fracaso renal agudo.
El diagnóstico se basa tanto en la historia clínica, como en los datos del
laboratorio, en el que podemos encontrar niveles elevados de aspartato y
alaninoaminotransferasas (AST, ALT), creatinkinasa (CK), mioglobina, creatinina
y urea, de ahí la importancia del laboratorio a la hora del diagnóstico de esta
patología.
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El tratamiento incluye por un lado medidas farmacológicas (reposición de
líquidos) y reposo.
2. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS E HISTORICOS
Las primeras referencias a la rabdomiolisis las encontramos ya en el Antiguo
Testamento, el cual nombra la existencia de una plaga que afecta a los
israelitas en su éxodo desde Egipto y produce en pocas semanas la muerte de
un gran número de personas que refieren mialgias.
Sin embargo, no es hasta el siglo XX que se realiza la primera descripción real
de esta patología, gracias a los investigadores británicos Bywaters and Beall
(1), los cuales siguieron la evolución de cuatro víctimas de un bombardeo en
Londres (1940), que desarrollaron fracaso renal, concluyendo que este fue
producido por el severo daño muscular que presentaban. Mas tarde se
descubriría que este fallo renal era producido por la mioglobina, la cual es
liberada por el músculo durante el proceso de rabdomiolisis. Y es en la década
de los 70 cuando se describirían los primeros casos de rabdomiolisis de causas
no traumáticas.
3. ANATOMOFISIOLOGIA
Para entender el mecanismo por el que tiene lugar la rabdomiolisis debemos
primero conocer el mecanismo de la contracción muscular.
El músculo esquelético representa aproximadamente de un 40% del peso de un
individuo adulto. Cada músculo está compuesto por numerosos fascículos
musculares, que están formados por haces de fibras dispuestos paralelamente
al eje longitudinal del mismo, fibras que pueden ser de dos tipos: lentas (tipo 1,
rojas) y rápidas (tipo 2, blancas).
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Las fibras musculares son células multinucleadas con membrana (sarcolema) y
citoplasma (sarcoplasma). El sarcoplasma se caracteriza por la presencia de los
miofilamentos, que son los elementos contráctiles, formados por las proteínas
fibrilares actina y miosina, la mioglobina y otras organelas. Se agrupan en
haces irregulares, de espesor variable que corresponden a las miofibrillas.
El citoplasma posee la particularidad de contener dos sistemas de reticulo
endoplásmico liso: a) El reticulo sarcoplasmico propiamente dicho, que
constituye un sistema longitudinal que forma una red de canalículos y de
sáculos, también longitudinales, anastomosados, rodeando a cada miofibrilla y
finalizando en una cisterna terminal, que almacena calcio en su interior.
b) El sistema T: constituye un sistema transversal de estrechos canalículos
formados por invaginaciones tubulares de la membrana plasmática de la célula
y que rodea a las miofibrillas. Es el responsable de la propagación del potencial
de acción en el interior de la célula (Figura 1).
Figura1. Esquema fibra muscular (1)
La neurona motora emite impulsos nerviosos que llegan a la unión
neuromuscular, en ella se produce una despolarización de la membrana
presináptica, lo que facilita la liberación al espacio sináptico de acetilcolina, que
genera un potencial de acción en la membrana muscular, el cual se transmite
por todo el sarcolema hasta llegar al interior de los túbulos T.
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La despolarización del túbulo T se transmite a la membrana del retículo
sarcoplasmático (cisternas terminales) produciendo la apertura de los canales
de calcio voltaje–dependientes, se liberan iones calcio al sarcoplasma (en la
cercanía de todas las miofibrillas), causando la contracción muscular que
continuaría indefinidamente mientras persistan los iones calcio en el
sarcoplasma. Esto no sucede, debido a que existe una bomba de calcio en la
membrana del retículo endoplasmático, que impulsa activamente los iones de
calcio, sacándolos del líquido sarcoplasmático y devolviéndolos al retículo
sarcoplasmático.
El calcio se une a la troponina C (proteína globular, que se encuentra a lo
largo del filamento de tropomiosina adosado a su vez, a un filamento de actina).
Esta unión debilita la unión de la troponina I a la actina, con lo que el
filamento de la tropomiosina se desplaza lateralmente, dejando al descubierto
los sitios activos de la actina donde se fija la cabeza de la molécula de miosina,
que hidroliza ATP (adenosin trifosfato) obteniendo energía para la contracción.
Los puentes cruzados de la miosina realizan varios movimientos de flexión, con
los que desplazan al filamento de actina sobre el de miosina, acortando la
sarcómera. Tanto la contracción como la relajación muscular son procesos
dinámicos que requieren consumo de trifosfato de adenosina (ATP), que se
obtienen desde la fosfocreatina, el glucógeno y la fosforilación oxidativa.
La mayor parte de esta energía en forma de ATP se destina para la contracción,
pero también se utiliza una pequeña parte para bombear el calcio del retículo
sarcoplasmático y restablecer el potencial de membrana tras el potencial de
acción (2) (Figura 2).
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Figura 2. Proceso de contracción (movimiento de la miosina) (3)
4. FISIOPATOLOGIA
La sobrecarga citosólica de calcio desencadena la muerte celular. Los
mecanismos que la producen son (4, 5, 6):
4.1. Reducción de producción de energía
La isquemia sostenida produce una disminución del flujo sanguíneo, debido a la
redistribución de flujo sanguíneo a los músculos para la distribución de oxígeno.
Este proceso genera un metabolismo anaeróbico con un exceso de producción
de ácido láctico que no difunde suficientemente y se acumula en el músculo,
baja su pH y cuando éste alcanza valores de 6,0-6,5, la velocidad de la
glucólisis se reduce drásticamente, lo que se acompaña de una reducción
adicional de la resíntesis de ATP que reduce la función de la bomba Na/K-
ATPasa y la bomba Ca2+ATPasa tanto en el sarcolema como en otras
membranas intracelulares, lo que conlleva a una acumulación de sodio
intracelular. Para eliminar el exceso de sodio, éste se libera al espacio
extracelular intercambiándolo con el calcio a través de la bomba Na+/Ca2+, la
cual no necesita ATP para su funcionamiento.
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En circunstancias normales la bomba Ca2+ATPasa intentaría expulsar este
exceso de calcio al espacio extracelular, el fallo en su funcionamiento dará lugar
a un aumento de la concentración de Ca2+ intracitoplasmático.
El retículo sarcoplasmático y la mitocondria constituyen los depósitos
intracelulares más importantes de calcio libre ionizado. Están equipados de
mecanismos especiales transmembrana transportadores de calcio como es la
bomba Ca2+ATPasa, pero debido a la hidrólisis de ATP su función está inhibida,
incrementando aun más los niveles de Ca2+.
Este aumento de Ca2+ libre intracitoplamático va a desencadenar una
contracción muscular persistente, con agotamiento de las reservas energéticas
y la consiguiente activación de la cascada de muerte celular.
4.2. Ruptura de la membrana plasmática
Existen diversos factores que pueden afectar a la integridad de la membrana
celular del músculo de forma directa, lo que conllevaría un gran flujo del calcio
extracelular al citoplasma debido a un gradiente de concentraciones
4.3. Activación de la fosfolipasa A2
Simultáneamente, debido al aumento de calcio citoplasmático se va a producir
la activación de diferentes sistemas enzimáticos, denominados proteasas
(calpaína) y fosfolipasas (fosfolipasa A2), resultando una lesión de las
miofibrillas y de los fosfolípidos de membrana celular con el consiguiente daño
del sarcolema y de otras membranas.
4.4. Producción y liberación de radicales de estrés oxidativo
El daño mitocondrial aumenta la producción de especies reactivas de oxigeno
(ROS): O2, OH-, H2O2 que desarrollan estrés oxidativo. Estas especies oxidan
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proteínas, lípidos y ácidos nucleicos del sarcolema y de las membranas
interiores del retículo endoplasmático y mitocondrias, produciendo su
destrucción.
También inducen mutaciones en una porción del ácido desoxirribonucleico (ADN)
mitocondrial encargado de la síntesis de proteínas de la cadena respiratoria,
con modificaciones estructurales y funcionales, causando una degeneración en
la cadena respiratoria y dando lugar a la consiguiente reducción de ATP.
Como consecuencia de todos estos mecanismos se va a producir la lisis de las
células musculares liberándose su contenido al espacio extracelular. Estas
sustancias liberadas van a dañar los capilares cercanos induciendo edema local
e isquemia. Esto vendrá acompañado de un proceso de reperfusión del tejido
afectado, lo que va a provocar la migración de leucocitos y la disponibilidad de
oxigeno necesario para la producción de radicales libres. Se establece así una
reacción inflamatoria miolítica que se autoperpetúa y que culmina en la
muerte celular (Figura 3).
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Figura 3. Esquema fisiopatología de la rabdomiolisis.
[Ca+]
c
[Ca+]m
Activación de
proteasas y
fosfolipasas
ROS
Isquemia
Ejercicio intenso
Fármacos
Desordenes metabólicos
Enfermedades hereditarias
Shock
Trauma
Ejercicio intenso
Drogas
Fármacos
Infecciones
ATP
Na/K ATPasa disfunción
Ca 2+
ATPasa disfunción
Activación de 2 Na+/ Ca
2+ intercambiador
Disfunción
mitocondrial
Hipercontractibilidad
de la célula muscular
Peroxidación de
lípidos, proteinas y
DNA
Ruptura del sarcolema
RABDOMIOLISIS
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5. ETIOLOGIA
Las causas de la rabdomiolisis pueden ser tanto hereditarias como adquiridas
(7):
5.1 Hereditarias (déficits enzimáticos)
1. Alteraciones en el metabolismo del glucógeno debidas a déficits
enzimáticos: miofosforilasa, fosforilasa kinasa, fosfofructokinasa,
fosfoglicerato kinasa, lactato deshidrogenasa.
2. Alteraciones del metabolismo de los lípidos: déficit de carnitina, déficit de
carnitin palmitoil transferasa I y II.
3. Otras causas: rabdomiolisis idiopática, hipertermia maligna, síndrome
neuroléptico maligno.
5.2 Adquiridas
1. Tóxicos: alcohol, opiáceos, cocaína, anfetaminas.
2. Fármacos: neurolépticos, barbitúricos, teofilina, estatinas, etc.
3. Ejercicio muscular intenso : deporte.
4. Daño muscular directo: traumatismo, quemadura, inmovilización.
5. Isquemia: compresión vascular, infarto muscular.
6. Enfermedades infecciosas.
7. Trastornos metabólicos: cetoacidosis diabética, coma hiperosmolar,
hipotiroidismo.
8. Miopatías autoinmunes: polimiositis y dermatomiositis.
9. Otras enfermedades: estatus epiléptico, asma.
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6. CLÍNICA Se caracteriza por ser muy variable. Podemos encontrarnos pacientes con una
gran sensibilidad muscular, rigidez y calambres, acompañados de debilidad y
pérdida de la función de los músculos involucrados.
Los músculos más afectados son los que se encuentran dentro de las láminas
fibrosas, estrechas y poco extensibles, como los que existen en piernas o
antebrazos, y que se encuentran en un estado edematoso, doloroso y con
acortamiento muscular pasivo.
Entre las manifestaciones generales podemos mencionar: fiebre, taquicardia,
náuseas, vómitos, dolor abdominal, alteración del nivel de conciencia: agitación,
confusión, llegando en algunos casos severos al coma.
Se pueden observar cambios en la piel debidos a la lesión isquémica tisular.
También hay pacientes con signos de deshidratación por el secuestro de fluidos
en los músculos dañados, pudiendo producirse una disminución de la diuresis y
el consiguiente daño renal (8)
La orina adquiere un color oscuro característico (color rojo o café) siendo una
manifestación clásica de rabdomiolisis, y se debe a la gran cantidad de
mioglobina que se elimina a nivel renal.
7. COMPLICACIONES
Una de las complicaciones más importantes es la insuficiencia renal aguda
(IRA). Diversos estudios indican que concentraciones de creatinina por
encima de 1,7 mg/dL al ingreso, durante una crisis de rabdomiolisis, predicen la
progresión hacia la insuficiencia renal aguda y la necesidad de hemodiálisis.
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Esta IRA es debida a diferentes mecanismos:
-7.1 Disminución de la perfusión renal y vasoconstricción renal
Debido a la creación de un tercer espacio formado por la necrosis muscular se
produce una depleción de volumen.
La liberación de agentes vasoactivos, como el factor activador de plaquetas, las
endotelinas y las prostaglandinas ocasiona constricción de las arteriolas renales
y disminución de la filtración glomerular.
La degradación acelerada del óxido nítrico debida a los radicales libres también
influye, ya que es un importante vasodilatador endógeno.
-7.2 Obstrucción tubular por filtración de pigmentos
Es debida a la formación de cilindros derivados de la interacción de la
mioglobina con la proteína de Tamm-Horsfall (proteína fisiológica), que se ve
favorecida por el medio ácido urinario, dando lugar a obstrucción tubular y
desarrollo de necrosis tubular. Es una de las causas tardías de rabdomiolisis.
-7.3 Efectos tóxicos directos de la mioglobina en los túbulos renales
El daño renal por mioglobina está demostrado por su efecto tóxico directo. Tras
la separación de la mioglobina en proteínas y moléculas de ferrihemato en
medio ácido (pH< 5,6), el hierro cataliza la formación de radicales libres que
generan el proceso de peroxidación de membranas en los túbulos renales (9).
-7.4 Otros efectos tóxicos de la mioglobina
En casi un 25% de los pacientes además se produce disfunción hepática,
debida a la inflamación del hígado por las proteasas liberadas desde el tejido
muscular lesionado.
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La coagulación intravascular diseminada es una complicación que ocurre en un
15% de los pacientes (después de 12 a 24 horas) y se asocia con una alta
morbimortalidad.
8. DIAGNOSTICO
El diagnóstico se basa en la clínica del paciente, los datos del laboratorio y la
utilización de otras técnicas de diagnóstico como la resonancia magnética
nuclear (RNM).
El Diagnóstico de Laboratorio
8.1 Mioglobina
La mioglobina es una hemoproteína sarcoplasmática monomérica de 153
aminoácidos y de tamaño molecular pequeño (18kDa), responsable del
transporte y almacenamiento de oxígeno dentro del tejido muscular. La
mioglobina aporta oxígeno extra al músculo, para que éste mantenga un nivel
de actividad alto durante un mayor periodo de tiempo.
En la circulación es captada por la haptoglobina y retirada de ella mediante el
sistema reticuloendotelial, pero en el caso de la rabdomiolisis la gran cantidad
de mioglobina satura a este sistema, lo que produce un aumento de ésta en la
sangre.
Su vida media es bastante corta y precede al incremento en suero de la CK.
Los niveles normales en suero son inferiores a 100 µg/L y en orina a 10 µg/L.
Tras un proceso de rabdomiolisis se pueden detectar concentraciones de
mioglobina en suero a partir de 1-3 horas, alcanza un pico máximo a las 8-12
horas, para después regresar a la normalidad a las 24 horas de iniciado el
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proceso. Diversos estudios demuestran que el valor del pico máximo de
mioglobina predice el fallo renal producido por la rabdomiolisis (10).
Es excretada a nivel renal ya que tiene un peso molecular bajo, por lo cual se
filtra rápidamente por el glomérulo renal, o es catabolizada a bilirrubina.
La orina adquiere un color rojo-marrón oscuro cuando la concentración de
mioglobina en sangre excede los 300 µg/L (11).
Se puede detectar mediante las tiras reactivas de orina, ya que la porción de
ortotoluidina de las mismas se tiñe de azul en presencia de hemoglobina o
mioglobina. La observación de eritrocitos en el examen microscópico del
sedimento nos puede ayudar a diferenciar su procedencia, si no se observan
eritrocitos, puede decirse que la reacción positiva de la tira reactiva es debida a
la excreción de mioglobina. La especificidad de la prueba es muy baja.
También se puede detectar cualitativamente la mioglobinuria a través del
método Blondheim (1958) que consiste en añadir 2,8 g de sulfato amónico a 5
mL de orina, y centrifugar a 3000 rpm durante 5 minutos. Si el color del
sobrenadante es transparente, el pigmento que precipita es hemoglobina. Si en
cambio es rojo estaremos ante un resultado positivo a mioglobina (12).
Existen en el mercado métodos más sensibles como las técnicas inmunológicas
que usan anticuerpos específicos contra la mioglobina tanto para la
determinación de esta en suero como en orina (Figura 4).
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Figura 4. Determinación cualitativa de mioglobinuria.
8.2 Creatinkinasa (CK)
En el músculo en reposo esta enzima cataliza la fosforilación de la creatina a
expensas de ATP para originar fosfato de creatina, una forma de
almacenamiento de energía química. En los primeros instantes de la contracción
Orina centrifugada
Sedimento rojo
Hematuria
Sobrenadante
Tira hematíes
(ortoluidina)
Porfiarías
Fármacos (Ibuprofeno,
cloroquina, rifampicina,
nitrofurantoina, etc.)
Alimentos (frutos rojos,
berenjenas, etc.)
Melanina, ácido
homogentísico.
Mioglobina
Hemoglobina
Sobrenadante color
Negativo Positivo
Transparente Rojo
Hemoglobinuria Mioglobinuria
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la creatina-quinasa cataliza la reacción inversa, regenerando ATP a partir de
ADP y fosfato de creatina:
Creatina + ATP = fosfato de creatina + ADP
Se encuentran concentraciones elevadas de creatina-quinasa en el músculo
esquelético y miocárdico, aunque también está presente en otros órganos como
riñón, pulmón, hígado, etc.
En tejido humano existen tres isoenzimsa de CK: MM, MB y BB.
La CK-BB se encuentra en tejido cerebral, la CK-MB en el cardiaco y la CK-MM
se encuentra principalmente en músculo esquelético, aunque también la
podemos encontrar en el músculo cardiaco.
La CK puede estar elevada en:
· Necrosis o atrofia aguda del músculo estriado, congénitas y adquiridas, tales
como: distrofia muscular progresiva o enfermedad de Duchenne, esclerosis
lateral amiotrófica, polimiositis, rabdomiolisis aguda, quemaduras térmicas y
eléctricas, traumatismo muscular, ejercicio prolongado o severo, maniobras
fisioterapéuticas (elevación transitoria) y estado epiléptico, síndromes
convulsivos, inmovilización prolongada.
· Cirugía (post-operatorio)
. En enfermedades neurológicas: Parkinson, accidente cerebrovascular
· En hipotiroidismo: la actividad de la CK demuestra una relación inversa con
la actividad tiroidea (primero la CK-MM y luego la CK-MB)
· En el alcoholismo agudo, especialmente en situaciones de “delirium tremens”
· En las últimas semanas del embarazo
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· En la hipertermia maligna
· En enfermedades del corazón: miocarditis severa, infarto agudo de miocardio
· Dosis elevadas o inadecuadas de estatinas, o la combinación con otros
fármacos hipolipemiantes, que producen destrucción muscular y aumentos de la
CK.
En definitiva, la CK aumenta en diversas situaciones y patologías, pero es en
las crisis de rabdomiolisis donde podremos encontrar niveles de CK en sangre
elevados al menos 5 veces su intervalo de referencia. La elevación se produce a
las 2-12 horas del daño muscular, con un pico en 1 a 3 días para descender a
los 3 -5 días.
Aunque han sido propuestos varios valores de CK para definir la rabdomiolisis,
no existe un valor de corte concluyente para el diagnóstico.
Algunos autores hablan de concentraciones superiores a 5 veces la CK normal,
siempre en ausencia de enfermedad cardiaca y cerebral (13).
Las concentraciones de CK permanecen más tiempo elevadas que las de
mioglobina dado que tiene un aclaramiento lento, con una vida media en
suero superior a 1,5 días.
8.3 Lactato deshidrogenasa (LDH)
Es una enzima con actividad oxidorreductasa, cataliza una reacción redox en la
que el piruvato es reducido a lactato a través de la oxidación de NADH a NAD+.
Se encuentra en varios tejidos como corazón, riñones, músculos, glóbulos rojos
(14).
La LDH pasa a sangre ante cualquier destrucción celular, así que su elevación
en el suero es un signo inespecífico de que un tejido ha sido dañado.
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Existen dos tipos de subunidades, M y H, que se diferencian por el contenido y
secuencia de aminoácidos, y pueden combinarse para formar 5 tetrámeros
(isoenzimas), separables por electroforesis.
La subunidad M se encuentra principalmente en el músculo esquelético
(Muscle) e hígado, y la subunidad H, en el corazón (Heart).
8.4 Aspartato aminotransferasa (AST)
La AST es una transaminasa que forma parte del grupo de las transferasas
pues transfiere grupos amino, de un metabolito a otro, generalmente
aminoácidos.
Se encuentra elevada en el suero en enfermedades hepáticas, necrosis
miocárdica, necrosis del músculo esquelético, distrofia muscular progresiva y
dermatomiositis, pancreatitis aguda, embolia pulmonar, necrosis renal y
cerebral, hemólisis, ejercicio físico intenso y después de la administración de
opiáceos, salicilatos o eritromicina.
Existe un aumento de las enzimas AST, ALT, GGT como marcadores de la
función hepática en la rabdomiolisis, debido a que la isquemia sostenida
provoca una necrosis centrolobulillar.
8.5 Aldolasa
Se trata de una enzima muscular, también presente en hígado y cerebro.
La aldolasa es una enzima de la vía glucolítica que se usa ocasionalmente como
marcador de la enfermedad muscular (15).
Podemos encontrar niveles elevados además de en la rabdomiolisis en otras
patologías musculares como las distrofias musculares y dermatomiosistis, pero
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también en patologías como neumonía, infartos pulmonares, hepatitis o
anemias hemolíticas.
8.6 Lactato
Es el producto final del metabolismo de la glucosa que se produce en
condiciones de anaerobiosis en las fibras musculares, siendo en condiciones
fisiológicas oxidado, o conducido a la sangre y reutilizado en otros procesos
metabólicos (ciclo de Cori). En la rabdomiolisis los niveles de lactato aumentan
debido a la isquemia sostenida provocada por una disminución del flujo
sanguíneo renal. Esto es debido a la redistribución de flujo sanguíneo a los
músculos, para la distribución de oxígeno, lo que genera un metabolismo
anaerobio, con mayor producción de lactato que su capacidad de su utilización,
y como resultado su aumento por acumulación (16).
8.7 Elevación de la diferencia aniónica (anion gap)
El anion gap es la diferencia entre los cationes y aniones del suero [Na+ – (Cl
+HCO3)] y sus valores normales son de 12±2 mmol/L. En la rabdomiolisis la
liberación de ácidos orgánicos desde el músculo va a producir un aumento de
este anion gap.
8.8 Anhidrasa Carbónica
La anhidrasa carbónica III (CAIII) es un indicador de lesión muscular porque se
encuentra en el músculo esquelético pero no en el miocardio. Se puede
detectar en la circulación desde el primer momento, y su concentración
aumenta o disminuye más rápidamente que los niveles de aldolasa, CK, AST y
LDH.
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Es mucho más sensible que los anteriores parámetros para el diagnóstico de
daño muscular, pero debido a su elevado coste no se utiliza en la práctica
clínica diaria.
8.9 Troponina I
En pacientes con rabdomiolisis podemos encontrar niveles elevados de TnI
como consecuencia de daño muscular, fallo renal y lesión cardiaca. En este
último caso no está claro el mecanismo por el cual se produce, pero parece que
es debido a la liberación de radicales libres, circulación de citokinas, la acidosis,
hipotensión y la hipoperfusión (17).
8.10 Hiperuricemia
Las purinas derivadas de los ácidos nucleicos de las células musculares, son
trasformadas en acido úrico en el hígado. El ácido úrico puede incluso exceder
los niveles de 40mg/dL en sangre, niveles que no suele aparecer en otras
patologías diferentes a la rabdomiolisis.
8.11 Perfil Hematológico
La hipoalbuminemia es un signo de mal pronóstico en pacientes que sufren
rabdomiolisis ya que nos va a indicar un daño capilar, con la liberación de
albúmina al espacio extravascular. Este daño capilar puede llegar a producir
una acumulación de células sanguíneas en el espacio intersticial conduciendo a
una disminución del hematocrito. También está descrito que algunos pacientes
llegan a desarrollar trombocitopenias y aumento del tiempo de protrombina (PT)
(18). En resumen, todos los parámetros analíticos anteriormente citados
aumentan sus niveles plasmáticos tras un daño muscular, aunque la magnitud
que más nos va a orientar en el diagnóstico es la CK.
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8.12 Otros parámetros bioquímicos
Existen además otros parámetros bioquímicos que pueden verse
alterados en la rabdomiolisis, como pueden ser (19):
La creatinina, sus concentraciones plasmáticas dependen de la masa muscular,
por lo tanto, la degradación de la masa muscular y el fracaso renal puede
reflejarse en los niveles elevados de esta.
La lipocalina asociada a la gelatinasa de los neutrófilos (N-GAL) polipéptido de
178 aminoácidos, aumenta tanto en orina como en sangre después de las 2
horas del daño renal, posee una sensibilidad del 95% y una especificidad del
99% para el diagnóstico del fracaso renal agudo en la rabdomiolisis.
La hiperpotasemia, intensificada por la coexistencia de acidosis metabólica
e insuficiencia renal.
La hipocalcemia debida al fracaso renal que produce la inhibición de la
primera hidroxilación para formar la vitamina D. En estadios avanzados, se va
revertir debido a la liberación al plasma del calcio que se encontraba en el
citoplasma de las células musculares durante el daño celular y lo mismo ocurre
con el hiperparatiroidismo secundario debido a esta hipocalcemia.
También es característico encontrar hiperfosfatemia e hiperuricemia que
provienen de la descomposición de los ácidos nucleicos de las células
musculares, los cuales son transformados a ácido úrico en el hígado.
Todo ello va a conllevar el consiguiente riesgo de arritmias cardíacas,
calcificaciones celulares etc. (Tabla 1)
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VALORES NORMALES RABDOMIOLISIS
CK M:55-170 IU/L
F: 30-135 IU/L
CREATININA 1.2µg/dL
ANION GAP 12 ± 2 mmol/L
FOSFORO 3-4.5 mg/dL
CALCIO 9-10.5mg/dL
ACIDO URICO M:2.1-8.5 mg/dL
F: 2-6.6 mg/dL
ALBUMINA 3.2-4.5 mg/dL
HEMATOCRITO M:42-52%
F: 37-47%
POTASIO 3.5-5 mg/dL
Tabla 1. Parámetros bioquímicos que se alteran en la rabdomiolisis
Otras Técnicas de diagnóstico
La resonancia magnética nuclear también puede aportar datos para el
diagnóstico, mostrando edemas en las lesiones musculares y su extensión;
también se podría utilizar la tomografía axial computarizada y la gammagrafía.
9. TRATAMIENTO
Tras el diagnóstico es fundamental iniciar el tratamiento inmediatamente para
proteger la función renal y normalizar los parámetros bioquímicos.
El tratamiento de la insuficiencia renal consiste en asegurar la diuresis
(>200mL/h), y para ello se utilizará una mezcla de solución salina, suero
glucosado y bicarbonato.
En algunos casos puede ser necesario la hemodiálisis en pacientes con fracaso
renal complicado y en pacientes con hiperpotasemias severas.
También se aconseja alcalinizar la orina con el uso de bicarbonato sódico para
disminuir el riesgo de obstrucción tubular por agregados de mioglobina, ya que
aunque la mioglobina es nefrotóxica intrínsecamente, lo es más con pH bajo.
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Sin embargo, hay que extremar las precauciones porque la alcalinización
urinaria puede ocasionar riesgo de depósito de los compuestos de fosfato y
calcio.
La utilización de manitol por sus características osmóticas, permite la
descompresión y disminución del edema de los tejidos lesionados. Es además
un efectivo quelante de radicales libre de oxígeno y puede reducir la lesión
inducida por mioglobina en el riñón.
La furosemida también sería uno de los diuréticos recomendados en estos
pacientes.
El tratamiento pues consistiría básicamente en la administración de líquidos
(hidratación) para eliminar rápidamente la mioglobina y evitar el daño renal.
10. CONCLUSIONES
Como hemos visto existen gran cantidad de factores etiológicos tanto
hereditarios como adquiridos para sufrir una rabdomiolisis.
La CK es el indicador más sensible y precoz para la detección de rabdomiolisis,
considerándose patológico si aumenta en 5 veces su valor normal. Pero
también existen otros parámetros analíticos que encontraremos alterados en
estos pacientes y que tenemos que tener en cuenta, como es el caso de la
mioglobinuria debida al daño renal que esta puede producir o los niveles de
ácido láctico que causan un estado de acidosis.
Una vez establecido el diagnóstico de rabdomiolisis, el tratamiento consistiría
en un aporte de líquidos mediante solución salina y/o expansores del plasma,
que se van administrando en las dosis adecuadas y siguiendo la disminución de
la concentración de CK.
581
Por lo tanto, el papel del laboratorio es crucial en el diagnóstico y seguimiento
de esta patología, y de sus complicaciones así como para la monitorización
del tratamiento.
582
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