Dr. Alejandro Paredes C.Residente 2º año Medicina Interna

Rotación Nefrología

Temuco, Octubre 29, 2009.

Definición Generalidades Etiología Mecanismos fisiopatológicos Características clínicas Laboratorio Complicaciones Estrategia terapéutica Conclusiones Referencias

La Rabdomiolisis es un síndrome caracterizado por necrosis y ruptura de las células musculares que resulta en la liberación potencialmente tóxica de sus componentes intracelulares a la circulación sistémica.

Bagley WH, Yang H, Shah KH. Rhabdomyolysis.

Intern Emerg Med. 2007 Oct;2(3):210-8.

Hipovolemia retención de volumen plasmático dentro de los miocitos lesionados

Hiperkalemia liberación de potasio celular a la circulación sistémica

Acidosis metabólica liberación de fosfato y sulfato celular

AKI efectos nefrotóxicos de los componentes liberados de los miocitos

Coagulación intravascular diseminada (CID)

La afección de la célula muscular obedece a una amplia variedad de injurias tóxicas, isquémicas, infecciosas, inflamatorias o metabólicas.

Severidad variable: Elevación asintomática de enzimas musculares

Falla renal aguda

Riesgo vital

Cuadro descrito en 1941por Bywaters y Beall, durante la

2ª Guerra Mundial “Crush Syndrome”.

Causa importante de Insuficiencia renal aguda (8-15% USA)

Miopatía clínicamente significativa CK total > 10v + síntomas musculares

Mortalidad variable (x: 5-8%)

Bywaters, EGL, Beall, D. Crush injuries with impairment

of renal function. Br Med J. 1941 1: 427.

Ocurren trastornos energéticos oxidativos y glucolíticos, que sumados a la depleción de ATP, determinan la necrosis celular.

La fibra muscular, junto a la neurona del asta anterior del cordón espinal y sus axones que la abastecen, forman una Unidad Motora Funcional (UMF). Se sabe que hay dos tipos de células musculares: ◦ Fibra lenta o tipo I tiene un metabolismo oxidativo, con abundantes mitocondrias y

alto contenido de mioglobina (fibra roja). La mioglobina constituye el 2% del peso muscular total y cuando el metabolismo oxidativo aumenta almacena oxigeno para consumo mitocondrial Actividad muscular sostenida.

◦ Fibra rápida o tipo II es predominantemente glucolítica, por lo tanto, tienen pocas mitocondrias y mioglobina (fibra blanca) Contracciones bruscas y enérgicas.

Estudios experimentales realizados por Bywaters y Stead, permitieron establecer una relación directa mediante la cual

la mioglobina inducía el daño funcional renal.

Así se establecieron dos factores predisponentes para la Insuficiencia Renal Aguda: ◦ Hipovolemia

◦ Aciduria

En su ausencia, la mioglobina tiene un mínimo efecto nefrotóxico. Dicha nefrotoxicidad ocurre por tres mecanismos básicos: ◦ Vasoconstricción renal

◦ Formación de cilindros endoluminales

◦ Citotoxicidad directa por proteínas Heme

Marx: Rosen's Emergency Medicine.

7th Ed. Chapter 125 – Rhabdomyolysis.

La importancia de la depleción de volumen asociada a vasoconstricción renal quedó establecida con los modelos experimentales IRA inducida por infusión de pigmentos en animales depletados o uso de glicerol hipertónico.

Los mecanismos que contribuyen a la vasoconstricción renal e hipoperfusión en el marco de una rabdomiólisis son: ◦ El tercer espacio formado por necrosis muscular (depleción de volumen),

activación de la cascada endotoxina-citoquina, debido a la necrosis muscular (mecanismo desconocido).

◦ Inhibición de la óxido nítrico sintetasa por la mioglobina, que disminuye el óxido nítrico.

◦ En tejidos con injuria celular y alteración en su producción energética, la mioglobina reduce la concentración de ATP cortical renal.

La vasoconstricción renal representa un papel fundamental en la IRA inducida por mioglobina.

IRA tiene base fundamentalmente hemodinámica. La obstrucción intratubular no es un factor crítico para determinar la falla de filtración por mioglobina.

Con la reducción del pH, la retención de mioglobina aumenta progresivamente (78% v/s 32%).

Los mecanismos postulados para producir la falla renal son: ◦ Caída del filtrado glomerular prolonga la vida media circulante de la

mioglobina y algo de la carga filtrada total puede sufrir reabsorción; sobrepasado el límite, ocurre daño celular.

◦ Hipovolemia y el consecuente aumento de reabsorción de sodio y fluidos, incrementa la concentración intraluminal de mioglobina, formación de cilindros y obstrucción tubular.

◦ La obstrucción tubular produce éstasis, que favorece la reabsorción de mioglobina por el túbulo contorneado proximal.

Además de la formación de cilindros, otra característica morfológica típica de la IRA por rabdomiolisis es la necrosis tubular proximal, contribuyendo a la falla de la filtración.

Iniciada la injuria tubular, ocurren reacciones degradativascelulares y respuestas inadecuadas: ◦ Pérdida de la polaridad de membrana

◦ Alteración de interacciones intercelulares que contribuyen a la lesión celular letal.

Existen dos factores que juegan un rol importante en el inicio de la cascada de injuria: ◦ El daño isquémico

◦ Estrés tubular oxidante

Weinberg JM. The cell biology of ischemic renal

injury. Kidney Int 43: 1160-1178,1991.

Mioglobina Vasoconstricción renal Hipoperfusión con injuria isquémica severa.

Interacción isquémica de mioglobina a nivel de la tubular proximal.

Reabsorción endocítica sensibiliza directamente a la membrana plasmática de las células tubulares para la acción de la PLA2 determinante crítico de la isquemia e injuria letal de la membrana.

Efecto hierro dependiente, sobre disponibilidad de ATP, agregado al

impacto en la perfusión renal.

Radicales libres de O2 son mediadores importantes de injuria renal y extrarrenal.

Hierro puede por si mismo ser un radical libre con poder de producción de estrés oxidativo.

Los radicales hidroxilo median el daño renal por mioglobina.

H2O2 y Heme oxigenasa (degrada el anillo de porfirina) causando liberación de hierro de intracelulares.

Shah SV, Walker PD. Evidence suggesting a role for hydroxyl radical in

glycerol-induced acute renal failure. Am J Physiol 255:F438-F443,1988.

Generalmente en adultos.

Historia clínica: antecedentes de miopatías o deficiencias metabólicas hereditarias, factores de riesgo y/o ambientales.

Leve mialgia (+ común)

Debilidad muscular importante

Falla renal aguda

Alto índice de sospecha (50% mialgias) y confirmación diagnóstica con laboratorio.

Triada clásica: Mialgias, debilidad muscular y orina café

Trauma (38%)

Isquemia (14%)

Polimiositis (8%)

Sobredosis drogas (7%)

Ejercicio (6%)

Convulsiones (5%)

Quemaduras (5%)

Sepsis (3%)

Desórdenes hereditarios (3%)

Infecciones virales (1%)

Correlación lineal entre CPK en suero y los múltiples factores de riesgo e insuficiencia renal aguda.

Nivel > 6.000 UI/l mayor probabilidad de mesenquimopatía o miopatía hereditaria.

Pacientes con rabdomiolisisinducida por estatinas se presentan con síntomas de tipo gripal, fatiga o dolor lumbar bajo progresivo y debilidad muscular proximal.

Ward MM. Factors predictive of acute renal failure in

Rhabdomyolysis. Arch Intern Med. Jul 1988;148(7):1553-7.

Inflamación muscular focal o difusa es poco frecuente (5%)

Compartimentos musculares a tensión sugieren síndrome compartamental; pulsos periféricos presentes no lo descartan pues la pérdida de pulsos distales es un signo tardío.

Mialgias

Pigmenturia◦ Mioglobinuria

La mioglobina es aclarada más rápidamente que CK

Niveles séricos de CK permanecen elevados en ausencia de mioglobinuria

Debilidad muscular daño severo

Medición de Creatinin Kinasa sérica (CK) tiene alta sensibilidad(+/- 100%) y especificidad intermedia.

RM: Nivel de corte CK > 5 veces el valor normal 1.000 U/l

Control cada 6-12 hr

Peak 24-48 hr con disminución 30-40%/día

Elevación persistente sugiere lesión muscular continua o desarrollo de un síndrome compartamental.

Prueba con tira reactiva para sangre en orina tiene resultados positivos en presencia de hemoglobina o mioglobina.(+ <50%)

Riesgo de IRA aumentan con niveles de CK mayores de 15.000-20.000 U/l, aunque se puede presentar con valores menores.

de Meijer AR, Fikkers BG, de Keijzer MH, van Engelen BG, Drenth JP.

Serum creatine kinase as predictor of clinical course in rhabdomyolysis: a

5-year intensive care survey. Intensive Care Med 2003; 29:1121-5.

Aldolasa, LDH y GOT son marcadores inespecíficos.

Hiperkalemia en 10-40% de los casos.

Hiperfosfemia, hipocalcemia, hiperuricemia no requieren tratamiento específico.

Control de pruebas de coagulación por riesgo de CID.

Mioglobina es liberada desde el músculo dañado. Detecciónen orina útil en hematuria. Medición sérica no fiable (T½: 3 hr)

ECG: ondas T picudas, prolongación del PR y QRS, pérdida de la onda P, asistolía.

Estudio imagenológicojuegan un rol poco importante generalmente.

RNM es el método de elección para evaluar la distribución y extensión de los músculos afectados.

Aún cuando los hallazgos no son específicos la sensibilidad en detectar compromiso muscular es superior a US o TAC

IRA◦ Depleción de volumen e isquemia renal

◦ Obstrucción tubular debido a los moldes de pigmento heme

◦ Daño tubular por hierro quelable libre

Hiperkalemia e Hiperfosfemia◦ Liberación de K+ y P- desde células musculares dañadas

Hipocalcemia◦ Depósito de sales de Ca+2 en el músculo dañado

◦ Disminución de la respuesta ósea a la PTH

Hiperuricemia

◦ Liberación de purinas

Acidosis metabólica

Arritmias

Síndrome compartamental

Coagulopatías (CID)

Prevención del deterioro de la función renal ◦ 1) Resucitación vigorosa con volumen

Mantener perfusión renal y promover dilución de mioglobina

◦ 2) Alcalinización de la orina con bicarbonato

Prevenir precipitación de mioglobina en los túbulos renales

◦ 3) Manitol

Promover diuresis osmótica, vasodilatación de la vasculaturarenal y aumentar el clearence de radicales libres.

Elementos predictores de IRA y necesidad de

Hemodiálisis: Nitrógeno ureico y Creatinina sérica

Hospitalización.

Aporte agresivo de volumen endovenoso con S. Fisiológica◦ 500 ml/hr inicialmente y luego para lograr diuresis de 200-300 ml/hr

Corrección hidroelectrolítica.

Terapia adicional:◦ Alcalinización de la orina con NaHCO3 (CK>6.000 U/l para lograr pHu >7)

◦ Terapia depletiva con Furosemida (20-40 mg c/6 hr o BIC 4 mg/kg/dosis)

◦ Uso de Manitol (1.5-2 g / kg ev en solución al 20% (7.5-10 ml / kg) o al 15% (10-

13 ml / kg) durante un período tan corto como 30 minutos). No sobrepasar 800 gr de dosis acumulada por riesgo de IRA.

*Se recomienda uso combinado de NaHCO3 y Manitol con valores de CK>de 30.000 U/l

Monitorización invasiva.

Balance hídrico.

Hemoderivados según necesidad.

Cuadro con etiología multifactorial.

Requiere alta sospecha clínica.

Pronóstico de la rabdomiólisis depende en gran medida la etiología subyacente y las comorbilidades asociadas.

A pesar de la falta de estudios bien organizados, la evidencia disponible sugiere que la rabdomiolisis, cuando tiene tratamiento temprano y agresivo, tiene un pronóstico excelente al igual que la recuperación renal ad integrum.

Khan FY. Rhabdomyolysis: a review of the literature. Neth J Med. 2009 Oct;67(9):272-83.

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Craig S. Rhabdomyolysis. www.emedicine.com Updated: Oct 1, 2009

Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed. Chapter 125 – Rhabdomyolysis.