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Prevención de la Injuria Renal Aguda PeriOperatoria Dr. Rolando Claure Del Granado, FASN. Hospital Obrero #2 CNS IIBISMED – Facultad de Medicina Universidad Mayor de San Simon

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Prevención  de  la  Injuria  Renal  Aguda  Peri-­‐Operatoria    

Dr.  Rolando  Claure  Del  Granado,  FASN.  Hospital  Obrero  #2  -­‐  CNS  

IIBISMED  –  Facultad  de  Medicina    

Universidad  Mayor  de  San  Simon  

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Caso  Clinico  -­‐  1  

•  Hombre  de  83  años  de  edad,  antecedentes  de  DM2  de  20  años  de  evolución  tx  con  Me<ormina  850  mg  QD,  ICC+FA,  ulEma  CrS  de  1.4  y  con  EGO:  con  prot  +.  

•  Fx  de  cadera  der,  ingresa  a  servicio  de  Traumatología  para  artroplasEa  total  de  cadera.    

•  PA:  120/60  mmHg,  FC:  90xmin,  FR:  12,  SatO2:  90%  

•  *Labs:  Hb  12  gr/dL,  CrS  1.4  mg/dL,  ES  nrl,  TP  e  INR  nrl,  EGO:  prot  +,  leucos  10xc,  bacterias  escasas.  

•  Indicaciones:  

–  Pre  OP:  NPO,  solución  salina  0.9%  1000  cc  c/12hrs,  Omeprazol  40  mg  EV  c/24  hrs,  ciprofloxacina  200  mg  EV  c/12  hrs,  cefotaxima  1  g  EV  c/8  hrs.  

–  Post  OP:  se  inicia  dieta,  se  manEenen  mismas  indicaciones,  se  reinicia  MTF,  a  cada  solución  fisiológica  se  le  agrega  Diclofenaco  75  mg  además  de  Keterolaco  30  mg  EV  cada  8  horas.  

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Caso  Clinico  -­‐  1  

•  Solicitan  valoración  por  Medicina  Interna  por:  

–  Oliguria  –  CrS  de  3.6  mg/dL  

–  Se  la  pasa  una  dosis  de  furosemida???  •  Que  fue  lo  que  paso?  

–  PASO  DE  TODO!!!  •  No  se  consideraron  factores  de  riesgo  para  IRA  (ej:  edad,  genero  femenino,  DM2,  

anemia)  •  No  se  evaluó  de  manera  adecuada  la  función  renal  y  se  paso  por  alto  el  dx  de  ERC  

(tenia  una  CrS  normal!!!!)  /  TFGe    40  ml/m/1.73m2  •  Se  emplearon  5  medicamentos  (ciprofloxacina,  omeprazol,  gentamicina  y  2  AINEs)  

potencialmente  nefrotóxicos  •  Empleo  de  solución  salina  0.9%  (fisiológica)  

•  No  se  vigilo  la  CrS  ni  el  volumen  urinario  antes  y  después  de  la  cirugía  

•  UNA  TORMENTA  PERFECTA…  

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Caso  Clinico  -­‐  1  

•  Que  fue  lo  que  paso?  

–  PASO  DE  TODO!!!  •  No  se  consideraron  factores  de  riesgo  para  IRA  (ej:  edad,  DM2,  anemia,  ERC,  ICC)  

•  Se  emplearon  3  medicamentos  (ciprofloxacina,  omeprazol  y  2  AINEs)  potencialmente  nefrotóxicos  

•  Empleo  de  solución  salina  0.9%  (fisiológica)  

•  No  se  vigilo  la  CrS  ni  el  volumen  urinario  antes  y  después  de  la  cirugía  

•  Se  empleo  furosemida  sin  tomar  en  cuenta  aspectos  importantes  

•  No  se  siguieron  recomendaciones  hechas  y  se  insisEó  en  la  administración  de  un  esquema  inapropiado  profilaxis  cirugía  ortopédica  

–  Esquema  recomendado:  Cefazolina  2  gm  EV  dosis  única  (+Vancomicina  1  gr  EV  dosis  única,  si  colonización  MRSA  o  InsEtuciones  con  altas  tasas  de  infección  MRSA).  Se  puede  emplear  Clindamicina  900  mg  EV  como  dosis  única.  

–  Si  hay  alta  incidencia  de  infecciones  por  Gram  –  agregar:  Gentamicina  5mg/kg  dosis  única  o  ciprofloxacina  400  mg  EV  dosis  única  

–  No  usar  anEbióEcos  mas  de  24  horas  

•  UNA  TORMENTA  PERFECTA…  

Am J Health-Syst Pharm 70:195, 2013.

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Paciente

Equipo quirurgico

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Esquema  

•  Importancia  de  prevenir  la  IRA  por  nefrotoxicidad  

•  Predisposición  renal  a  la  toxicidad  por  medicamentos  y  patrones  de  daño    

•  Minimizar  exposición  a  nefrotóxicos  en  pacientes  con  riesgo  de  IRA  –  El  empleo  de  medio  de  contraste  en  pacientes  con  riesgo  de  IRA  

•  Monitorizar  los  niveles  séricos  de  creaEnina  y  la  diuresis  

•  Las  5Rs  de  la  iniciaEva  0by25  y  el  protocolo  STOP  •  Conclusiones    

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Esquema  

•  Importancia  de  prevenir  la  IRA  por  nefrotoxicidad  

•  Predisposición  renal  a  la  toxicidad  por  medicamentos  y  patrones  de  daño    

•  Minimizar  exposición  a  nefrotóxicos  –  El  empleo  de  medio  de  contraste  en  pacientes  con  riesgo  de  IRA  

•  Monitorizar  los  niveles  séricos  de  creaEnina  y  la  diuresis  •  Protocolo  STOP  •  Conclusiones    

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La  importancia  de  implementar  estrategias  de  prevención  IRA  

•  No  hay  medicamentos  actualmente  disponibles  para  tratar  la  IRA  una  vez  establecida,  o  para  acelerar  su  recuperación.    

•  La  prevención  es  la  única  herramienta  actualmente  disponible  para  mejorar  los  desenlaces  de  la  IRA.  

•  La  ventana  terapéuEca  es  estrecha  

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Lewington AJP et al, Kidney Int 2013

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Lewington AJP et al, Kidney Int 2013

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Esquema  

•  Importancia  de  prevenir  la  IRA  por  nefrotoxicidad  

•  Predisposición  renal  a  la  toxicidad  por  medicamentos  y  patrones  de  daño    

•  Minimizar  exposición  a  nefrotóxicos  –  El  empleo  de  medio  de  contraste  en  pacientes  con  riesgo  de  IRA  

•  Monitorizar  los  niveles  séricos  de  creaEnina  y  la  diuresis  •  Protocolo  STOP  •  Conclusiones    

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Esquema  

•  Importancia  de  prevenir  la  IRA  por  nefrotoxicidad  

•  Predisposición  renal  a  la  toxicidad  por  medicamentos  y  patrones  de  daño    

•  Minimizar  exposición  a  nefrotóxicos  en  pacientes  con  riesgo  para  IRA  –  El  empleo  de  medio  de  contraste  en  pacientes  con  riesgo  de  IRA  

•  Monitorizar  los  niveles  séricos  de  creaEnina  y  la  diuresis  

•  Protocolo  STOP  •  Conclusiones    

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Recomendaciones  Guías  KDIGO  para  IRA  de  acuerdo  al  estadio  

Kidney Int suppl 2:1-137; 2012

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Kidney Int suppl 2:1-137; 2012

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Evitar  nefrotóxicos  

•  Importante  estrategia  de  prevención.  

•  Medicamentos:  –  IECAs/BRAs  –  Aminoglucósidos  

–  Anfotericina  B  –  AINEs  –  Inhibidores  de  la  bomba  de  protones  

–  Aciclovir  –  Medio  de  contraste    

•  Mejor  estrategia  no  emplearlos  

Kidney Int suppl 2:1-137; 2012

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IECAs,  BRAs  

Impiden  la  vasoconstricción  de  la  art.  aferente  mediada  por  angiotensina  II  durante  hipoperfusión  

D/C  en  caso  de  hipoperfusión    

Aminoglucósidos   Amikacina   Gentamicina   Tobramicina  

Cel.  epit.  tubulares,  unión  a  fosfolípidos  aniónicos  !  acumulación  intracelular  y  toxicidad  directa.    

Buscar  alternaEvas  si  es  posible  Monitorizar  las  concentraciones  Evitar  múlEples  dosis    D/C  si  se  documenta  elevación  CrS  

Anfotericina  B  

Vasoconstricción  art.  aferente  y  reducción  TFG  directa.  Daño  tubular  distal  (poros  en  membrana)  con  incremento  de  permeabilidad  (hipokalemia,  hipomagnesemia,  ac.  Metabólica,  diabetes  insípida  nefrogénica).    

Evitar  su  uso  Administración  lenta  -­‐  hidratación    Usar  presentaciones  liposomales  

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AINEs  

IRA  hemodinámica  secundaria  a  vasoconstricción  por  reducción  en  producción  prostaglandinas.  

Reclutamiento  y  acEvación  de  linfocitos  !  NTI  aguda/crónica,  con  o  sin  síndrome  nefróEco.    

Evitar  su  uso  D/C  en  caso  de  hipoperfusión    

Inhibidores  de  bomba  de  protones  

NefriEs  intersEcial  D/C  (uso  esteroides)  

Aciclovir  

Depósito  de  cristales  !  obstrucción  intra-­‐tubular  y  focos  

de  inflamación  intersEcial  

Evitar  administrar  en  bolo  Hidratación  adecuada    Ajuste  de  dosis  ERC  

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Factores  de  riesgo  para  IRA-­‐MC  

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¿Debemos  evitar  los  estudios  con  medio  de  contraste  en  pacientes  con  ERC?  

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Inclusion Criteria: 5,922,537 patients ≥18 years of age were included with an admitting diagnosis other than AKI and ≤10 days of hospitalization.

Strengths The study included a large and nationally representative database. Two separate analyses stratified by disease state and logistic regression model controlled for comorbidities were performed

Limitations It is a retrospective study of the administrative data that used procedure codes and diagnosis codes to identify diagnosis of acute kidney injury and administration of contrast agent, which could have been inaccurate There were no associated dates with procedure and diagnosis codes. Therefore the sequence of events of contrast administration and development of AKI could not be determined. Multiple hospitalizations for each patient could not be tracked since there were no patient identifiers.

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Preguntas  para  determinar  si  existe  riesgo  de  un  paciente  para  tener  función  renal  alterada  

Kidney Int suppl 2:37-68; 2012

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Protocolo de Manejo Pacientes Ambulatorios que Recibirán Medio de Contraste Hospital Obrero #2 – C.N.S.

*Calcular la TFGe mediante CKD-EPI

TFGe ≥ 46 ml/m/1.73m2 (venoso) TFGe > 60 ml/m/1.73m2 (arterial)

TFGe ≤ 45 ml/m/1.73m2 (administración venosa medio de contraste)

TFGe < 60 ml/m/1.73m2 (administración arterial medio de contraste)

1.  Hospitalizar para profilaxis IRA por medio de contraste:

2.  Discontinuar 48 horas antes y 48 horas después los siguientes medicamentos:

a.  AINEs b.  Metformina c.  Diuréticos (si fuera

posible) d.  IECAs (ej. Enalapril) y

BRA (ej. Losaratan) e.  No volver a emplear

medios de contraste por al menos 72 horas

No requiere profilaxis 3. Hidratación EV con solución a

o con la solución b (el nefrólogo determinara el tipo de solución a ser empleada)

a.  Solución glucosada al 5% 850 cc + 8 ampollas de Bicarbonato de Sodio al 8%, iniciar a 3 ml/kg/h por 1 hora antes del examen y luego a 1 ml/kg/h por 6 horas.

b.  Solución Ringer lactato a 1 ml/kg/h 12 horas antes y 12 horas después del estudio.

4. Administrar N-Acetilcisteina 1200 mg VO (no endovenoso) cada 12 horas un día antes del estudio y el día del estudio.

• El servicio de Imagenología del Hosp. Obrero #2 aplica un cuestionario para identificar pacientes con posible Enfermedad Renal Crónica, una vez identificados estos pacientes el servicio de Imagenología calcula la TFGe. • En caso de que el paciente tenga Insuficiencia Renal Aguda (IRA) reciente, se recomienda esperar 2-3 semanas para realizar un estudio con medio de contraste (si esto fuera posible, evaluado riesgos vs. beneficios)

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Esquema  

•  Importancia  de  prevenir  la  IRA  por  nefrotoxicidad  

•  Predisposición  renal  a  la  toxicidad  por  medicamentos  y  patrones  de  daño    

•  Minimizar  exposición  a  nefrotóxicos  –  El  empleo  de  medio  de  contraste  en  pacientes  con  riesgo  de  IRA  

•  Monitorizar  los  niveles  séricos  de  creaEnina  y  la  diuresis  •  Protocolo  STOP  •  Conclusiones    

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Monitorización  de  niveles  de  CrS  y  de  la  diuresis  

•  Medir  niveles  de  CrS  y  monitorizar  la  diuresis  en  pacientes  con  riesgo  incrementado  de  IRA.  

•  Individualizar  la  frecuencia  y  duración  de  la  monitorización  debe  individualizarse.  

•  La  falta  de  monitorización  en  pacientes  de  alto  riego  para  IRA,  es  algo  frecuente  y  que  se  debe  de  cambiar.    

•  La  falta  de  monitorización  probablemente  sea  mayor  en  relación  a  la  diuresis.  

•  Empleo  de  tecnología  puede  facilitar  la  monitorización.        

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Monitorización  de  niveles  de  CrS  y  de  la  diuresis  

•  Medir  niveles  de  CrS  y  monitorizar  la  diuresis  en  pacientes  con  riesgo  incrementado  de  IRA.  

•  Individualizar  la  frecuencia  y  duración  de  la  monitorización  debe  individualizarse.  

•  La  falta  de  monitorización  en  pacientes  de  alto  riego  para  IRA,  es  algo  frecuente  y  que  se  debe  de  cambiar.    

•  La  falta  de  monitorización  probablemente  sea  mayor  en  relación  a  la  diuresis.  

•  Empleo  de  tecnología  puede  facilitar  la  monitorización.        

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Monitorización  de  niveles  de  CrS  y  de  la  diuresis  

•  Medir  niveles  de  CrS  y  monitorizar  la  diuresis  en  pacientes  con  riesgo  incrementado  de  IRA.  

•  Individualizar  la  frecuencia  y  duración  de  la  monitorización  debe  individualizarse.  

•  La  falta  de  monitorización  en  pacientes  de  alto  riego  para  IRA,  es  algo  frecuente  y  que  se  debe  de  cambiar.    

•  La  falta  de  monitorización  probablemente  sea  mayor  en  relación  a  la  diuresis.  

•  Empleo  de  tecnología  puede  facilitar  la  monitorización.        

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•  75  pacientes  fueron  estudiados  de  manera  prospecEva  tras  ser  admiEdos  a  UTI.  

•  Catéter  urinario  

•  Medición  de  los  volúmenes  urinarios  mediante  URINFO®;  que  mide  el  volumen  urinario  gota  por  gota  mediante  un  sensor  infrarrojo  

•  Medición  de  Cr  sérica  al  menos  una  vez  al  día  

Nephrol  Dial  Transplant.  2011  Feb;26(2):509-­‐15  

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Monitorización  de  niveles  de  CrS  y  de  la  diuresis  

•  Medir  niveles  de  CrS  y  monitorizar  la  diuresis  en  pacientes  con  riesgo  incrementado  de  IRA.  

•  Individualizar  la  frecuencia  y  duración  de  la  monitorización  debe  individualizarse.  

•  La  falta  de  monitorización  en  pacientes  de  alto  riego  para  IRA,  es  algo  frecuente  y  que  se  debe  de  cambiar.    

•  La  falta  de  monitorización  probablemente  sea  mayor  en  relación  a  la  diuresis.  

•  Empleo  de  tecnología  puede  facilitar  la  monitorización.        

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Esquema  

•  Importancia  de  prevenir  la  IRA  por  nefrotoxicidad  

•  Predisposición  renal  a  la  toxicidad  por  medicamentos  y  patrones  de  daño    

•  Minimizar  exposición  a  nefrotóxicos  –  El  empleo  de  medio  de  contraste  en  pacientes  con  riesgo  de  IRA  

•  Monitorizar  los  niveles  séricos  de  creaEnina  y  la  diuresis  •  Las  5Rs  de  la  iniciaEva  0by25  y  el  protocolo  STOP  •  Conclusiones    

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• 5R’s  • Reducing  Risk  • Early  Recognidon  • Right  Response  • Renal  Support    • Rehabilitadon  

5Rs  –  Conceptual  Approach  to  AKI  

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The  5Rs  

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Respuesta  Médicos  STOP  IRA  SEPSIS  –  busque  datos  de  sepsis  y  trátela    

•  Ejem.  Fiebre,  frecuencia  respiratoria  ≥22x’,  alteración  estado  alerta.  

•  Calcule  qSOFA  

TOXINAS  –  evite  medicamentos  nefrotóxicos    

•  Ejem.  AINEs,  Gentamicina,  Amikacina,  Vancomicina,  Herbolaria,  inhibidores  de  bomba  de  protones.  

•  Medios  de  contraste  

OPTIMIZAR  LA  PA/VOLEMIA  •  Evalúe  el  estado  de  la  volumen  intravascular/considere  iniciar  

soluciones  EV?  •  Evite  administrar  diuré[cos/an[hipertensivos?  

PREVENGA  EL  DAÑO      •  Identifique la causa – EGO, obstrucción? •  Trate las complicaciones – hiperkalemia/acidemia? •  Revise dosis de los medicamentos •  Revise la cantidad de líquidos administrados www.0by25.org Bolivia

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Esquema  

•  Importancia  de  prevenir  la  IRA  por  nefrotoxicidad  

•  Predisposición  renal  a  la  toxicidad  por  medicamentos  y  patrones  de  daño    

•  Minimizar  exposición  a  nefrotóxicos  –  El  empleo  de  medio  de  contraste  en  pacientes  con  riesgo  de  IRA  

•  Monitorizar  los  niveles  séricos  de  creaEnina  y  la  diuresis  •  Protocolo  STOP  •  Conclusiones    

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Conclusiones  

•  IdenEficar  pacientes  que  Eenen  un  alto  riesgo  para  IRA,  y  evitar  factores  desencadenantes.    

•  Monitorizar  los  niveles  séricos  de  creaEnina  y  la  diuresis  cada  24/7  en  pacientes  con  riesgo  incrementado  para  IRA.  

•  Minimizar  exposición  a  nefrotóxicos;  y  mejor  evitarlos.    

–  Una  estrategia  sencilla  y  a  la  que  damos  poca  importancia.  

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