INJURIA RENAL AGUDARaúl Ernesto Porras Serna

Médico ResidenteMedicina de Emergencias y Desastres

DEFINICION

Disminución abrupta de la función renal NO LIMITADA a la insuficiencia renal aguda.

Equivalente a injuria pulmonar aguda o a SICA.

injuria y disfunción renal aguda. IDENTIFICACION PRECOZ

RESULTADOS ADECUADOS

DEFINICION

Incremento de creatinina > 0.3 mg/dl (> 26.5 lmol/l) en 48 horas.

Incremento de creatinina > 1.5 veces del basal en últimos 7 días.

Flujo Urinario < 0.5 ml/kg/h por 6 horas.

GENERALIDADES

1% admisiones EMG. 7-50% pacientes UCI. Siempre dosar creatinina basal. Puede presentarse como uremia

(malestar general, anorexia, náuseas, vómitos), pero suele ser asintomática.

ETIOLOGIAS

EXTRA HOSPITALARIAS

HOSPITALARIAS

Pre renal 70%

Pre renal 20%

Intrínseca 20%

Necrosis tubular aguda

70%

Post renal 10%

Post renal 10%

CATEGORIAS iRA

PRE RENAL

Reducción efectiva del volumen circulante y perfusión renal. Oclusión bilateral arterial renalPérdidas, quemaduras, ICC, cirrosis, sd hepato renal, sepsis / shock

INTRA RENAL

Vascular, glomerular o injurias tubularesEnfermedad tromboembólica, aterotrombótica, contraste, nefritis, vasculitis.

POST RENALUPO u obstrucción de venas renales bilateralesLitiasis, necrosis papilar, vejiga neurogénica, neoplasias, trombosis vena renal.

HISTORIA

• Nueva medicación.• Exposición a tóxicos.• Episodios de hipotensión, depleción de volumen.• Uso de contraste.

EXAMEN FISIC

O

• CFV.• Piel: edema, púrpura, llenado capilar, globo vesical,

rash. Signos de tromboembolia.• Anuria, oliguria.

LABORATORI

O

• Examen de orina.• Bioquímica – Gasometría• CK CKMB.• Sodio Urinario

INJURIA PRE RENAL

Relacionadas al volumen Causas: depleción de volúmen o

reducción del volúmen circulante efectivo.

2da causa INTRA HOSPITALARIA. Activación RAAS y SNS vasopresina

vasoconstricción arteria renal.

INJURIA PRE RENAL

Medicamentos Diuréticos: depleción de volumen. IECA / ARA II: ↓ o bloqueo angiotensina

II reducción flujo arteriolar y presión intraglomerular.

AINES: inhibe PG vasodilatadoras constricción arteriolar aferente y ↓ GFR.

Ciclosporina: VC arterial renal ↓ GFR.

INJURIA RENAL

Nefritis intersticial: fiebre, rash, cilindros en orina, eosinofilia y

eosinofiluria.

GMN aguda: hipertensión,

retención fluidos, hematuria, proteinuria.

Necrosis tubular aguda: hipotensión reciente, exposición

a nefrotóxicos.

INJURIA RENAL

Nefropatía del pigmento:

mioglobina/Hb obstrucción tubular.

Trombosis: dolor de flanco,

hematuria, LDH ↑

Aterotrombosis: complemento sérico

↓, eosinofilia, eosinofiluria, cristales

de colesterol.

INJURIA RENAL AGUDAPre renal

Uosm > 500 mosm/kg - uNa < 20meq/L - FE Na < 1% - BUN/Cr > 20:1Resucitación IV vigorosa

Tto causa de fondoMejoría 24 – 48 hs.

RenalBUN/Cr normal – cilindros granulosos/epiteliales

– uNa > 40 – Uosm 350-450Evitar nefrotóxicosCorticoides: prednisona 1mg/kg/día Nefritis

intersticial Pigmento: alcalinizar orina

Post RenalCausas obstructivas: nefrolitiasis, necrosis

papilar, vejiga neurogénica, HBP – tumoraciones, trombosis vena renalTratamiento de causa de fondo –

descomprimir vía urinaria – cateterismo.

iRA PUEDE SER PRE RENAL, INTRINSECA O POST RENAL

iRAIRA

En ausencia de shock hemorrágico usar cristaloides y coloides (albúmina o HAES) para la expansión de volúmen.

Vasopresor + fluídos en shock vasomotor.

Oxigenación y hemodinamia adecuada en el pre operatorio y shock séptico.

Restricción de proteínas. Mantener alimentación oral. Anticoagulación profiláctica.

Pacientes críticos insulina Glicemias 110 – 149 mg/dL.

No uso de diuréticos para prevenir iRA.

Diuréticos sólo para manejo de sobrecarga de volumen.

No uso de aminoglucósidos (acumulación intersticio renal).

Manejo de aminoglucósidos en monodosis en FR conservada.

CVC

Prioridad de accesos:1. Yugular derecha.2. Femoral3. Yugular izquierda4. Subclavia del lado dominante.

Subclavios mayor riesgo de estenosis. Uso de guía ecográfica para

cateterismo.

CRITERIOS DE HEMODIALISIS

INDICACION HALLAZGOS

Sobrecarga de volumen ICCHTA no controladaEdema masivo

Acidosis metabólica severa HiperventilaciónHiperkalemia

Hiperkalemia Arritmias cardiacas

Uremia PericarditisEstuporConvulsionesDisfunción plaquetaria

Toxicidad por drogas Específicas según droga

GRACIAS POR SU ATENCION