Injuria Renal Aguda ggl

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Diapositiva 1

Funcin renal Filtrado glomerularFuncin tubularCapacidad de concentracin urinariaDensidad urinaria en ausencia de proteinuriaOsmolaridad urinariaEquilibrio cido baseGasometra venosaIonograma con Cloro Kaliemia con valoracin de excrecin urinaria de potasioGTTK Ionograma urinario

Inhibicin de litognesisFuncin endcrinaControl de VLEC y Presin Arterial

La cretinina plasmtica no es un ndice seguro del nivel del Filtrado Glomerular

La cretinina plasmtica no es un ndice seguro del nivel del Filtrado Glomerular

Injuria Renal AgudaIRA = Prdida brusca de la capacidad renal de:Eliminar desechos, Concentrar la orinaMantener el balance del medio internoFluidosElectroltos (Schrier JCI 2004)

Se produce en horas o das generalmente es reversibleLiao F, Pascua J and The Madrid Acute Renal Failure Study Group, Kidney Int 1996; 50: 8111-818Incidencia: 209/milln/ao (748/4.227.837)Etiologa: -NTA 45% -Prerrenal 21% -IRC agudizada 13% -Obstructiva 10%

Origen: Extrahospitalario: 49.7% Hospitalario: 50.3% -Medicina: 34% -UCI: 27% -Ciruga: 23% Sexo: predominio masculinoEdad: incidencia aumenta con la mismaLiao F, Pascua J and The Madrid Acute Renal Failure Study Group, Kidney Int 1996; 50: 8111-818Mortalidad: 45%NTA: 60%Prerenal: 35%IRC agudizada: 35%Obstructiva: 27%Nefritis intersiticial aguda: 13%Vasculitis: 45%Glomerulonefritis primaria: 9%Glomerulonefritis secundaria: 25% Rialp G, Roglan A; Renal Failure 1996; 18: 667-675 Incidencia de IRA en UCI: 21.4%AP: HTA 34.2% inmunodepresin: 27.3% diabetes: 17.5%Mortalidad: con IRA 46.6% p= 0.0001 sin IRA 17.6%

Centro de Nefrologa-Fisiopatologa junio 2007

2003Critical Care junio 2007AJKD julio 2007JASN julio 2007

Reduccin abrupta (en 48 hs) de la funcin renal definida como un aumento absoluto en la creatinina srica mayor o igual a 0,3 mg/dl Un porcentaje de aumento de la creatinina srica mayor o igual al 50% (1.5 veces desde la basal) o una reduccin de la diuresis (oliguria documentada de menos de 0.5 ml/kg por hora por ms de seis horas)

Estadio CreatininemiaDiuresis1Aumento Cr 0.3 mg/dl o 150 a 200%, 1.5 a 2 veces sobre baseMenos de 0.5 ml/kg por hora > 6 horas2Aumento Cr > 200 a 300% o >2 a 3 veces sobre basalMenos de 0.5 ml/k/hora por ms de 12 horas3Aumento Cr >300% (3 veces)sobre basal o 4 mg/dl con aumento agudo >0.5 mg/dlMenos de 0.3 ml/kg/h por 24 hs o anuria por 12 horas

AKINInjuria - InsuficienciaReservar el trmino insuficiencia renal aguda para la situacin que requiere sustitucin de la funcin renalINSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Liaos 1996IRALa mortalidad asociada a IRA es entre 10 y 50% dependiendo del cuadro donde se instala y los factores de riesgoCTI Mortalidad asociada a IRA 43-88%Aumenta vinculada a el fallo multiorgnicoFactores de riesgo de IRA, edad , diabetes tipo 1, enfermedad renal crnica y disfuncin de VIFactores de riesgo, condiciones clnicas predisponentes y agentes diagnsticos- teraputicos asociados con el desarrollo de IRA

Leblanc M, Curr Opin Crit Care 2005; 11:533-536Estos factores frecuentemente coexisten en el paciente crtico y muchas veces son aditivosla importancia relativa de cada factor es variable pero cobran mayor importancia la edad avanzada, diabetes, injuria renal previa, IC, sepsis, hipotensin/shock e hipovolemiaRabdomilisisvasoconstriccin renaldao tisular oxidativoaumento de actividad simpticadisminucin de sntesis de PG toxicidad tubular directa de mioglobina (toxicidad significativa en presencia de hipovolemia e isquemia renal) Ciruga cardacaasociacin entre RVM y/o sustitucin valvular y riesgo de IRA>mayor en la sustitucin valvular y en la ciruga combinadacorrelacin con tiempos de circulacin extracorpreaciruga cardaca sin CEC no reduce significativamente el riesgo de IRA Sndrome compartimental abdominaldisminucin del retorno venoso por compresin venosaobstruccin de flujo de tracto excretordisminucin de presin de perfusin renaldisminucin del gradiente de filtracin y del flujo sanguneo renalMalbrain M, Curr Op Crit Care 2005; 11:156171Sndrome compartimental abdominaldisfuncin tubular, cada del FGaumento de las resistencias vasculares renalesaumento de niveles de renina, aldosterona y ADH.Presin de perfusin renal: PAM PiAGradiente de filtracin: PAM 2 x PiA Malbrain M, Curr Op Crit Care 2005; 11:156171Sndrome compartimental abdominalHipertensin intraabdominal: PiA>12 mm HgSndrome compartimental abdominal: PiA > 20 mm Hg y presencia de una o ms disfunciones orgnicas Factor de conversin de cm H2O a mm Hg= 0.74

El tratamiento consiste en aporte de volumen para mejorar los parmetros referidos y en caso de presencia de sndrome compartimental considerar la ciruga decompresiva abdominal.

Malbrain M, Curr Op Crit Care 2005; 11:156171Factores predisponentes para el desarrollo de CIN Compromiso renal previo: -FG < 60 ml/min -Creatininemia > 1.5 mg/dL -Indice A/C > 30 mg/gr

Hipovolemia

agente de contraste Venkataraman R, CCC 2005; 21:281-289 Meschi M, CCM 2006; 34: 2060-2068 Mc Cullough PA, CCC 2005; 21: 261-280

Otras estrategias de nefroprevencin no farmacolgicaAdecuado control glicmico se asocia con una menor incidencia de IRA Van den Berghe G, NEJM 2001; 345: 1359-67

HipotermiaCentro de Nefrologa-Fisiopatologa junio 2007

Schrier, R. W. et al. J. Clin. Invest. 2004;114:5-14Relative hypoxia in the outer medulla predisposes to ischemic injury in the S3 segment of the proximal tubule26

Schrier, R. W. et al. J. Clin. Invest. 2004;114:5-14Following ischemia and reperfusion, morphological changes occur in the proximal tubules, including loss of polarity, loss of the brush border, and redistribution of integrins and Na+/K+-ATPase to the apical surface27Fisiopatologa

Mayer Brezis, M.D., and Seymour Rosen, M.D. Hypoxia of the Renal Medulla Its Implications for DiseaseNEJM .Volume 332:647-655 . March 9, 1995

28Putative Mechanisms Leading from Medullary Hypoxia to Renal Failure. The physiologic homeostatic signals shown on the left improve medullary oxygenation (by increasing blood flow and decreasing transport) and often contribute to reduced renal function. Some of the pathophysiologic consequences of more advanced medullary hypoxia, such as tubular damage and reduced levels of insulin-like growth factor I (IGF-I), are shown on the right. The potential adverse effects of some nephrotoxins and volume depletion also are shown. Nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) prevent the beneficial prostanoid-mediated medullary vasodilative response to local hypoxia. Volume depletion enhances the decrease in glomerular filtration mediated by tubuloglomerular feedback. In the kidneys of patients with myeloma, Bence Jones proteins (BJP) precipitate with the TammHorsfall protein released as a result of damage to the medullary thick ascending limbs (mTAL), which increases the likelihood of tubular obstruction and renal failure from other insults (such as NSAIDs, volume depletion, or radiographic contrast agent). Renal failure results from tubular obstruction (by casts); back-leakage of glomerular filtrate from the lumen to blood (through damaged epithelium); impaired intrarenal microcirculation, which occurs, for example, through the activation of tubuloglomerular feedback (by increased distal delivery of solute to the macular densa); and the lack of locally produced growth factors.

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J Am Soc Nephrol 17: 1503-1520, 2006 Compromiso tubular

J Am Soc Nephrol 17: 1503-1520, 2006 Apoptosis

J Am Soc Nephrol 17: 1503-1520, 2006 Alteraciones vasculares

Classification of AKI: Renal or IntrinsicATN Acute Tubular NecrosisRelacin urea creatinina mantenidaOrina celulas tubulares renales cilindros granulososNatriuria elevada (muestra aislada de orina) Na u>40 meq/LFENa > 2%FE urea > 40Centro de Nefrologa-Fisiopatologa junio 2007

TratamientoBasado en la etiologaEvitar agravios adicionalesTratar las complicaciones y prevenirlas

Estrategias de nefroprevencin no farmacolgicaaporte de volumenPAM/GC apropiadosminimizar la exposicin a nefrotxicos (AG, anfotericina B, agente de contraste)OtrasVenkataraman R, CCC 2005; 21: 281-289Aporte de volumenPrevencin de IRA por contraste: -solucin salina isotnica o HCO3Na isotnico 150 ml/h 3-12 hs pre y 150 ml/h por 6 hs post procedimiento procurando una diuresis de 150 ml/h

1 ml/kg/h por 6-12 hs pre y post procedimiento (ADQI) Mc Cullough PA, CCC 2005; 21: 261-280

Aporte de volumenprevencin de IRA por rabdomilisis: -aporte de solucin salina isotnica procurando una diuresis de 1.5 lt/hora

-la alcalinizacin de la orina y la diuresis forzada mediante el empleo de manitol son de utilidad incierta y con resultados contradictorios con ausencia de RCT que los avalen (recomendacin grado C ADQI) Estrategias de nefroprevencin no farmacolgicaaporte de volumenPAM/GC apropiadosminimizar la exposicin a nefrotxicos (AG, anfotericina B, agente de contraste)OtrasVenkataraman R, CCC 2005; 21: 281-289PAM y gasto cardacomantener un GC apropiado permite optimizar la perfusin renal mediante la administracin de volumen, agentes inotrpicos o el empleo de BIACla prdida