El Primer Nivel en La Reforma Del Sector Salud (1)
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EL PERSONAL DEL PRIMER NIVEL DE ATENCION EN LA REFORMA DEL SECTOR SALUD Durante décadas el modelo sanitario peruano ha sido signado por un fuerte carácter hospitalario, con una tendencia a la medicalización de la salud y un enfoque puramente biologicista. Una de las consecuencias de lo anterior ha sido una minus valoración del trabajo en el primer nivel de atención y una asignación solo al mismo del trabajo en atención primaria de la salud. No hay que confundir “primer nivel de atención”, con “el nivel de trabajo más simple en salud”. La existencia de un trabajo “más complejo” en términos de “especialidades” en el segundo, tercero y cuarto nivel de atención, no “simplifica” el trabajo del primer nivel. Veamos algunos datos: En nuestro país existe un total de 8,417 establecimientos de salud, el 96.72% de los cuales (8,141) corresponden al primer nivel de atención. De estos 8,141 centros alrededor de 7,500 pertenecen al sector público (Minsa, gobiernos regionales, EsSalud, sanidades de las fuerzas armadas) y el resto al sector privado. (MINSA, CMP, datos 2012. III Congreso Nacional de Médicos Del Primer Nivel de Atención, CMP; Foro sobre la Reforma en Salud, CMP Abril 2013). Los estudios de carga de enfermedad muestran que el 83.7% de la misma se atiende (o debería atenderse) en el primer nivel de atención antes de y después de (seguimiento) atenderse en un nivel superior. Sin embargo casi la mitad de estas atenciones terminan de forma inapropiada (porque se dieron de forma insatisfactoria) y/o tardía (porque las condiciones iniciales se agravaron al no ser atendidas de forma oportuna y adecuada) en el segundo, tercer y cuarto nivel de Atención (Análisis de Situación de Salud del Perú. Dirección General de Epidemiología, Ministerio de Salud. 2010). El primer nivel atiende todo tipo de pacientes y problemas de salud. Es un nivel en ese sentido complejo y especilizado por la diversidad de casos a atender, antes que por la complejidad individual de los mismos. El primer nivel debe especilizarse en que los problemas de salud se eviten (desarrolla el mayor número de acciones de prevención de riesgos y promoción de hábitos saludables), se minimicen o retrasen lo más que sea posible, y/o se manejen nuevamente con medidas no complejas una vez que han salido de una atención especializada en otro nivel y vuelven a ser atendidos en el primer nivel. Muchos especialistas, sobre todo mientras más compleja sea su especialización y más tiempo se dediquen unicamente a la misma, pierden competencias y habilidades para manejar las entidades nosológicas más frecuentes; se vuelven de alguna forma “prisioneros de su especialidad”. Esto no pasa con el personal el primer nivel (profesionales medicos y no medicos, y técnicos). No obstante lo anterior, el escalafón, reconocimiento, calificación y estímulos diversos (incluyendo las remuneraciones) de las personas que trabajan en el primer nivel, parecen
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EL PERSONAL DEL PRIMER NIVEL DE ATENCION EN LA REFORMA DEL SECTOR SALUD
Durante décadas el modelo sanitario peruano ha sido signado por un fuerte carácter hospitalario, con una tendencia a la medicalización de la salud y un enfoque puramente biologicista. Una de las consecuencias de lo anterior ha sido una minus valoración del trabajo en el primer nivel de atención y una asignación solo al mismo del trabajo en atención primaria de la salud. No hay que confundir “primer nivel de atención”, con “el nivel de trabajo más simple en salud”. La existencia de un trabajo “más complejo” en términos de “especialidades” en el segundo, tercero y cuarto nivel de atención, no “simplifica” el trabajo del primer nivel. Veamos algunos datos:
En nuestro país existe un total de 8,417 establecimientos de salud, el 96.72% de los cuales (8,141) corresponden al primer nivel de atención. De estos 8,141 centros alrededor de 7,500 pertenecen al sector público (Minsa, gobiernos regionales, EsSalud, sanidades de las fuerzas armadas) y el resto al sector privado. (MINSA, CMP, datos 2012. III Congreso Nacional de Médicos Del Primer Nivel de Atención, CMP; Foro sobre la Reforma en Salud, CMP Abril 2013).
Los estudios de carga de enfermedad muestran que el 83.7% de la misma se atiende (o debería atenderse) en el primer nivel de atención antes de y después de (seguimiento) atenderse en un nivel superior. Sin embargo casi la mitad de estas atenciones terminan de forma inapropiada (porque se dieron de forma insatisfactoria) y/o tardía (porque las condiciones iniciales se agravaron al no ser atendidas de forma oportuna y adecuada) en el segundo, tercer y cuarto nivel de Atención (Análisis de Situación de Salud del Perú. Dirección General de Epidemiología, Ministerio de Salud. 2010).
El primer nivel atiende todo tipo de pacientes y problemas de salud. Es un nivel en ese sentido complejo y especilizado por la diversidad de casos a atender, antes que por la complejidad individual de los mismos. El primer nivel debe especilizarse en que los problemas de salud se eviten (desarrolla el mayor número de acciones de prevención de riesgos y promoción de hábitos saludables), se minimicen o retrasen lo más que sea posible, y/o se manejen nuevamente con medidas no complejas una vez que han salido de una atención especializada en otro nivel y vuelven a ser atendidos en el primer nivel.
Muchos especialistas, sobre todo mientras más compleja sea su especialización y más tiempo se dediquen unicamente a la misma, pierden competencias y habilidades para manejar las entidades nosológicas más frecuentes; se vuelven de alguna forma “prisioneros de su especialidad”. Esto no pasa con el personal el primer nivel (profesionales medicos y no medicos, y técnicos).
No obstante lo anterior, el escalafón, reconocimiento, calificación y estímulos diversos (incluyendo las remuneraciones) de las personas que trabajan en el primer nivel, parecen
seguir una ruta similar al de la categorización los establecimientos de salud: a mayor categoría mejor trato y atención se recibe (y percibe); a menor categoría el trato y la atención recibidos son menores o inadecuados. Esta situación que antaño solía vincularse al nivel nacional, hoy se atribuye también a los niveles regionales.
El personal de salud del primer nivel no solo se siente desmotivado por no tener las condiciones de trabajo idóneas y dignas para su desempeño y el buen trato de los usuarios que acuden a atenderse con ellos, sino que se siente visto y tratado como un personal:
De menos categoria.
De menos capacidad y competencia.
De menos potencialidades para rendir en un nivel “más complejo”.
Esto hace que el primer nivel, sobre todo en las zonas rurales más alejadas, sea visto por muchos profesionales y técnicos competentes como “un lugar de paso, de tránsito temporal, evitable y corto si es possible”, para luego pasar al siguiente nivel en ámbitos urbanos, si es posible en la costa, donde conseguir un desarrollo personal y profesional digno. Y que cierto personal poco competente, los considere un “refugio” para su mediocridad.
La consecuencia de lo anterior es una alta rotación de profesionales (sobre todo los medicos) y técnicos en el primer nivel de atención, que no permite afirmar cambios y mejoras en la calidad de la atención en el mismo, perpetuando de una lado un círculo perverso de atención inadecuada que lleva a la población a acudir y saturar los siguientes niveles; y de otro en el trato inadecuado hacia los usuarios y sus familias.
Los cambios en el primer nivel de atención, son los cimientos, columnas, y paredes sólidas que la reforma precisa para construir un sistema y modelo de salud integral e incluyente para todos. Las Personas que Atienden Personas son la piedra fundacional sobre la cual construir esto. Por ello creemos que el personal del primer nivel:
Debería tener una línea de carrera pública, con ascensos, remuneraciones, categorización y otras formas de reconocimiento similares a la linea de carrera pública de quienes se enrumban por la ruta hospitalaria de la atención de la salud en los niveles segundo, tercero y cuarto.
DeberÍan tener una actualización académica continua, en servicio, incluyendo la acreditación de la formación no escolarizada en algunos casos o la formación semi presencial como la del diplomado PROFAM.
Debería tener las condiciones dignas y adecuadas para realizar su trabajo, incluyendo un lugar donde residir en cuanto y tanto no sea originario del lugar donde desempeña su trabajo o se integre a dicha población como un residente más de la misma.
Bibliografia
Análisis de Situación de Salud del Perú. Dirección General de Epidemiología, Ministerio de Salud. 2010.
Documento Técnico: Carga de Enfermedad en el Marco de la Implementación de los Pilotos de Aseguramiento Universal en Salud, Regiones de Apurímac, Ayacucho y Huancavelica 9. Dirección General de Epidemiología, Ministerio de Salud. 2009.
Informe de la situación de la salud de las Américas. OPS. 2006.
Informe de Desarrollo Humano Perú 2009. Por una densidad del Estado al servicio de la gente. Parte I: las brechas del territorio. PNUD. 2009.
Incentivos para atraer y retener personal de salud de zonas rurales del Perú: un estudio cualitativo. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 28(4):729-739, Abril, 2012
Modelo de Atención Integral de Salud. Basado en Familia y Comunidad. Ministerio de Salud. 2011.
Operativización en el Primer Nivel de Atención del MAIS BFC. Medicus Mundi Navarra y Salud Sin Limites Perú. 2012.
Sistemas de Salud en Suramérica. ISAGS. 2012.
Dr. Fernando Carbone Campoverde
Coordinador de Proyectos de Medicus Mundi Navarra - Delegación Perú
Telf. general: 00-511-4761842 Fax: 00-511-4761842
Dirección: Calle Ing Luis Montero 198, oficina 203, San Borja, Lima – Perú
E mail: [email protected] o delegació[email protected]
Skype: FERNANDO CARBONE CAMPOVERDE
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