El proceso terapeutico como proceso preventivo en una comunidad terapeutica para pacientes con...
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El proceso terapeutico como proceso preventivo en una comunidad terapeutica para
pacientes con múltiple diagnóstico
Dr. Juan Alberto Yaría
Director General Comunidad Terapeutica GRADIVA
ComunidadTerapéutica
GRADIVA
Rivadavia 5944Rivadavia 5944• Centro de Recepción y Admisión de Primeras Escuchas
al paciente y su familia
• Centro de Tratamiento Ambulatorio
• Centro de Orientación a Familiares
• Centro de Reinserción Social
(Fase III del Tratamiento) con Talleres de
Aprendizaje con capacidad para 40 residentes
Rivadavia 5944 - Buenos Aires - ARGENTINA - Tel. 4432-2051 • 4432-3066 Rivadavia 5944 - Buenos Aires - ARGENTINA - Tel. 4432-2051 • 4432-3066
Rivadavia 5840Rivadavia 5840• Centro de Desintoxicación de Drogas y Alcohol
• Diagnóstico Integral Psico
• Centro de Orientación a Familiares
• Centro de Reinserción Social
(Fase III del Tratamiento) con Talleres de
Aprendizaje con capacidad para 40 residentes
Rivadavia 5944 - Buenos Aires - ARGENTINA - Tel. 4432-9704 • 4431-7581 Rivadavia 5944 - Buenos Aires - ARGENTINA - Tel. 4432-9704 • 4431-7581
Hortiguera 45Hortiguera 45
• Centro de Excelencia para Mujeres con
Problemas de Adicción a Drogas y Alcohol/
Bulimia/Anorexia y Trastornos de Conducta
Hortiguera 45 - Buenos Aires - ARGENTINA - Tel. 4432-9704 • 4431-9137 Hortiguera 45 - Buenos Aires - ARGENTINA - Tel. 4432-9704 • 4431-9137
La Comunidad terapéutica: “Como de ser nadie llegar a ser alguien a través de algunos” (Orden simbólico - vivencial)
Adicto = “NAMELESS”
Sin identidad
Sin Nombre
Patologías del desvalimiento masivo
Adicción = Apetito de Muerte
= Nuevas Formas de Suicidio
= Nuevas Drogas y Nuevas formas de Drogarse = Autismo Masivo
Prevención1. Articulación Inteligente de nodos Institucionales en Sociedades
Complejas / de riesgo
Y de Mercado El paciente como efecto de plusvalía
Marketing social de la prevención y del consumo de Drogas:
• La tolerancia y la aceptación Social
• La Epidemia como “virosis” mimética
2. Proceso de Animación Social y Participación Comunitaria
3. Formar un Sistema de redes con base territorial (barrio / escuela / Municipio) de tipo permanentes de administración y gestión de la Prevención y la Asistencia
4. La prevención necesita de un aparato político de Apoyo
Droga como “revelación” de un mundo Mágico Colectivo Droga como “revelación” de un mundo Mágico Colectivo que le permite sobrevivir ante conflictos sin salida que le permite sobrevivir ante conflictos sin salida
simbólica simbólica
A. Ruptura de las polaridades
A. PLACER DISPLACER
B. Sellamiento de la Incompletud
C. Sobrevivencia a través de la confusión entre Nirvana y Realidad
Droga como Fenómeno Masivo
Verdadera Organización de los Débiles a través de una Individualidad Colectiva
•Volver a la tribu•Fragmentación de los clanes
Caídas de :• Familias Extensas• Familias Nucleares
• Familias MonoparentalesEntonces ¿Solo?
Caídas de :• Familias Extensas• Familias Nucleares
• Familias MonoparentalesEntonces ¿Solo?
Droga Como Autismo Masivo
1. Reinfetación ante lo peligroso del Mundo
2. EL placer que se da a si mismo es superior al
de una pareja homo u heterosexual
Droga y relación con la Psicosis
1. Dilución de la Identidad
2. Fallo a nivel del yo
3. Inaccesibilidad de comunicar la experiencia al otro
4. Fallas en la relación social y con la realidad
Droga y desvalimiento Masivo
Necesidades Terapéuticas
•Vínculo Institucional
•Vínculo Fusionable
•La terapia como Acompañamiento
Droga y Contexto Post ModernoHipér modernoPost-SocialHiper Individualista
Complejidad La droga simplifica la realidad
* Crisis de las Intimidades
Sociedad Abierta * Las Tribus y los Lenguajes
* Los Rituales y Códigos adictivos cierran la Realidad
* Me transformo en “fundamentalista”
Incertidumbre * La única certidumbre es la dosis
Global * Creo una localidad alucinatoria a prueba del dolor y como refugio de un vacío identificatorio
CUATRO CONCEPTOS FUNDAMENTALES DE GRADIVAEN LA TERAPÉUTICA DE ADICCIONES
1. “ LA PSICOPATOLOGÍA NO ES UNA FISIOPATOLOGÍA SOLAMENTE, ES EL RELATO DE OTRA HISTORIA: LA NOVELA FAMILIAR DE UN PACIENTE “
( Jorge Saurí )
CUATRO CONCEPTOS FUNDAMENTALES DE GRADIVAEN LA TERAPÉUTICA DE ADICCIONES
2. LA COMUNIDAD TERAPEUTICA TRATA DE PONER EN CONDICIONES A UNA PERSONA PARA LA NARRACION DE UNA HISTORIA SUBJETIVA LUEGO DE UNA POSESION OBJETAL
( Fenómeno de la dependencia )
3. LA CULTURA DE LA COMUNIDAD TERAPÉUTICA EN ADICCIONES ES UNA ORGANIZACIÓN QUE TRATA DE INTERFERIR LOS FEEDBACKS ORGANIZADOS ENTRE MALESTAR Y CONSUMO. LA TERAPIA ES LA CAPACIDAD DE ORGANIZAR INTERFERENCIAS DE MANERA CONSENTIDA ENTRE PACIENTE Y TERAPEUTAS.
CUATRO CONCEPTOS FUNDAMENTALES DE GRADIVAEN LA TERAPÉUTICA DE ADICCIONES
4 “CUANDO CAE LA TRADICIÓN SURGE LA ADICCIÓN”
H. Giddens - Un Mundo Desbocado
CUATRO CONCEPTOS FUNDAMENTALES DE GRADIVAEN LA TERAPÉUTICA DE ADICCIONES
Asistencia y Desvalimiento
1- Diagnóstico de las adicciones1- Diagnóstico de las adicciones
En los ejes :En los ejes : NeurosisNeurosis
PsicosisPsicosis
PerversionesPerversiones
RelaciónRelación
Narcisismo – Orden Simbólico – Imagen – Ley del PadreNarcisismo – Orden Simbólico – Imagen – Ley del Padre
2.- Diagnóstico Psiquiátrico (DSMIV – CIE 10)
Patologías Eje. 1: Cuadros Sicóticos – Síndrome psicoorgánico
Trastornos de personalidad
Patologías Eje 2: Trastorno de personalidad
Patologías Eje 3: Enfermedades Médicas Asociadas
Patologías Eje 4: Sosten Psicosocial Conflictos con la Ley
Patologías eje 5: Deterioros y defectos residuales – Discapacidades Sociales / Laborales
3.- Diagnóstico Familiar
Tipo de sistema familiar predominante
Multiproblemática
Disfuncional
Desligada
Inexistente
Puntos nodales de la familia del adicto
a) Madre depresivab) Padre ausentec) Hijo abandonadod) Falta de límites
(generacionales y sociales)
e) Modelo adictivof) Pacto criminoso g) Crisis en la
autonomización adolescente
h) Tabú del incestoi) Duelos no elaboradosj) Secretos familiares
a) Madre depresivab) Padre ausentec) Hijo abandonadod) Falta de límites
(generacionales y sociales)
e) Modelo adictivof) Pacto criminoso g) Crisis en la
autonomización adolescente
h) Tabú del incestoi) Duelos no elaboradosj) Secretos familiares
a) Mala Alianza maritalb) Interacción simbiótica madre-
hijo c) Coalición intergeneracionald) Progenitor sobreinvolucradoe) Progenitor periféricof) Falta de fronteras generacionalesg) Incongruencia jerárquicah) Dobles mensajesi) Deseos de muerte j) Ciclo vital en crisis k) Secretos familiares
a) Mala Alianza maritalb) Interacción simbiótica madre-
hijo c) Coalición intergeneracionald) Progenitor sobreinvolucradoe) Progenitor periféricof) Falta de fronteras generacionalesg) Incongruencia jerárquicah) Dobles mensajesi) Deseos de muerte j) Ciclo vital en crisis k) Secretos familiares
1. Desde el punto de vista analítico
2. Desde lo sistémico
Defección estructural de la figura del padre como
hecho masivo
Ausente – Denigrado – ImpotenteY sus consecuencias sociales y
personalesGoce desaforado Auto y hétero
destructivo
La Familia1. ¿Espacio para enloquecer?2. ¿Espacio de soborno de la
enfermedad ?3. ¿ Espacio inexistente?4. ¿Cómo transformarla en
espacio de Crecimiento?
4. Diagnostico ContextualProblemas clínicos de hoyFamilias MultiproblemáticasJóvenes invisiblesTribus urbanasDaños Orgánicos cerebrales y secuelas del síndrome prefrontal
4 A ApatíaAtaxia
AmimiaAnhedonia
Prevención y Asistencia en Adicciones
Sociedades
Complejas
Globales Abiertas
Inciertas
Complejidad TODO PROBLEMA DE
DROGAS
Está contextualizadoEstá unido a otrosEs transversal y específicoEs eco-organizacional
GlobalidadLas Enfermedades hoy tienden a ser masivasNo responde solo a patologías Individuales
Se transmiten por “virosis Miméticas” ante el vacío Identificatorio y la crisis de Identidad Individual Surgen de Representaciones Sociales altamente prestigiadas por la cultura publicitaria y los medios de Identificación – Comunicación Social que origina un cautiverio de la subjetividad y la objetalización del Sujeto Hay un proceso de Hipnotización Social.
Sociedades Abiertas y sus Peligros
Dilución de la identidadPérdida de una genealogía familiarPerdida o inexistencia de intimidades y encuentros
Patologías de Staff: AusenciasPatologías de los Vínculos: Inermidad y agrupamiento en tribus urbanas
Patologías PrevalentesNuevas Modalidades de Suicidio
El Cerebro como Espacio de Mortificación
La vuelta a lo pre-homínido Síndrome de FrontalizaciónEl mundo como puro presenteElogio del goce TanáticoNo hay planificaciónNo hay FuturoElogio de la impulsividadAnestesia de la conciencia del daño y Frialdad
ante la victima -muerte de la empatía y la compasión
ESTRATEGIAS EN COMUNIDAD TERAPEUTICACON PACIENTES CON MULTIPLE DIAGNOSTICO:CONCEPTO DE ORGANIZACIÓN TERAPEUTICA
* REHABILITAR LA LEY DEL PADRE
AUTONOMIZACION DEL ACTING-OUT Y EL MASOQUISMO
FORMALIZAR UN CONTRATO CON EL PACIENTE BASE DE UNA PRIMERA CONCESION QUE DEBE HACER PARA RECUPERARSE
* GENERAR UN SISTEMA TERAPEUTICO
UN TERAPEUTA SOLO NO PUEDE ENFRENTAR LAS DISCONTINUIDADES CINETICAS Y EMOCIONALES DEL ADICTO
ESPACIO SIMBOLICO CALIDO Y ELABORATIVO DESITUACIONES TRAUMATICAS: DUELOS, ABANDONOS, DELITOS
ESTRATEGIAS EN COMUNIDAD TERAPEUTICACON PACIENTES CON MULTIPLE DIAGNOSTICO:CONCEPTO DE ORGANIZACIÓN TERAPEUTICA
1) 1946 / 1949: Inglaterra. M. Jones
2) Década del 60: Comunidad terapéutica jerárquica basada en el
modelo de la auto ayuda. Surgimiento de movimientos antiinstitucionales
3) Actualmente: - Profesionalización - Trabajo sobre … - Menores / Sida y Droga - Prevención de recaídas - Cuadros crónicos - Articulada a una red de servicios - Fenómenos de desvalimiento social
“COMUNIDAD TERAPEUTICA”
“CONCEPTOS FUNDAMENTALES de las COMUNIDADES TERAPEUTICAS”
El equipo es la base de la comunidad terapéutica
Terapia grupal de autoayuda
Paciente parte activa del tratamiento
Trabajo permanente de la cotidianeidad
Participación de todos los miembros de la organización
Visión compartida de todos los miembros
La calidad del tratamiento lo produce el personal
Terapia a través del medio
La institución como una totalidad
Capacidad de negociar con la jerarquía(1)
“CONCEPTOS FUNDAMENTALES de las COMUNIDADES TERAPEUTICAS”
(2)
Practica de trabajo en grupos grandes
Cultura que enfrente a experiencias traumáticas
Holding (Apego)
Rituales que fomentan la experiencia de integración
Atmósfera de espistemofilia y afecto
Cultura organizacional
< Medicación
< Fugas
Abortar rápidamente incidentes graves
“BASES de una COMUNIDAD TERAPEUTICApara PACIENTES ADICTOS”
a) Construir una Organización Terapéutica: Concepto de cultura terapéutica (M. Jones)
b) Creación de un Espacio y VivenciaTransicional: Primera transacción entre dejar una dependencia y lograr cierta independencia de objetos buscados como necesarios (Ej.: las drogas)
c) Espacio calido, acogedor y estimulante distinto al espacio monótona de la vida activa – un refugio
d) Tiempo de espera y reflexión distinto al tiempo del (…) de la inmediatez y del masoquismo
e) Generar un sistema terapéutico estructuradof) Terapeuta e Institución: Ubicarse en el lugar del objeto excluido droga Funcionar a dúo con el paciente como este funcio…. con el productog) Terapeutas: - Aptos para recibir la catarsis
- Aptos para fomentar una prótesis del YO - Aptos para generar un espacio de elaboración psíquica
“OBJETIVOS de la COMUNIDADTERAPEUTICA en ADICCIONES”
1) Rehabilitar la Ley del Padre: Autonomización Acting-Out y del masoquismo
2) Generar un sistema terapéutico (un terapeuta solo no puede) que enfrente: discontinuidades cinéticas y emocionales típicas del adicto
3) Formalizar un contrato con el paciente, base de la 1° concesión que debe hacer para recuperarse: dejarle siempre una opción
4) Espacio simbólico y elaborativo de situaciones criticas terapéuticas: Duelos - Abandonos – Delitos – Abusos
5) Idea de programa terapéutico con fases
6) Factores terapéuticos: - Las instituciones desorganizadas aumentan la patología - La filosofía del tratamiento bien explícito es un factor terapéutico
Programadel
Apuntalamiento Terapéutico en
Adicciones
Programadel
Apuntalamiento Terapéutico en
Adicciones
Ética de una relación entre:
OperadorAcompañanteTerapeuta
Con un paciente adicto
1. El Paciente transfiere y/o idealiza y/o busca amparo: No Pervertir este Vínculo
2. El Técnico tiene que tener una disociación instrumental: Fluctuar entre Identificación con el Problema del Otro y Separarse para devolverle al otro lo que le sucede
3. Abstinencia de cualquier satisfacción personal 1. Sexo2. Poder3. Influencia
4. Relación Amorosa: entorpece cualquier relación terapéutica
5. Toda Acción terapéutica es Asimétrica: el riesgo es el Aprovechamiento de la asimetría
6. Tener cuidado con las Escalada con el paciente7. El paciente necesita Moderar su problema: El
apuro es un problema del terapeuta y/o una resistencia de la Familia, el Paciente o el terapeuta
Acompañamiento terapéutico Padrinazgo
Cuidado del Paciente Frente a Recaída de actitudes
Por ejemplo soberbiaCuidado del Paciente Frente a Recaídas Adictivas.
AbstinenciaAngustiaDeseos de Fuga
Acompañamiento terapéutico Padrinazgo
Transmisión del Problema y Poder Superarlo (Como poder superarlo) Transmitirle la posibilidad de una salidaAyudar a no Negar los Sentimientos.
Información no Prejuiciosani Negadora
Aprender a Respetar las Etapas del TratamientoEscucharEs básico en las Recaídas el Acompañamiento - Compañía- Soporte- Estar Ahí
Sobre el Alcohol y las Drogas
COMUNIDAD TERAPEUTICA Vs.
INSTITUCION TOTALPrivilegio del lazo socialPalabra del paciente:
cuestionada, escuchada y analizada.Amparo Institucional para la autonomización
Desculturización: ruptura del paciente con el mundo de relaciones significativas.Palabra del paciente: no escuchada.Institucionalización y mayor cronificación.
COMUNIDAD TERAPEUTICA
Orden que preexiste a cada uno de los individuos.Es un Orden Lingüístico, o sea Cultural, donde
cada uno queda insertado.La cultura no es un orden estático es una tarea
conjunta de todo el staff y los residentes.El análisis de la Cultura Terapéutica es una tarea
constante y que tiene que ver con el éxito o no del proceso terapéutico.
LA CULTURA TERAPEUTICA la hace la reunión diaria del equipo y una filosofía de trabajo y una visióninstitucional compartida.
ABORDAJE INTEGRAL EN PACIENTES CON PATOLOGIA DUAL
* Adecuar el tratamiento al estadio motivacional del sujeto
a. Intervenciones específicas según el estadio motivacional:
precontemplativocontemplativoacciónmantenimiento
b. Situación legal del paciente
PROGRAMAS DE MOTIVACION
PARA EL CAMBIO
PROGRAMAS DE MOTIVACION PARA EL CAMBIO
Trabajo continuo de motivación Fase de pre-contemplación: no hay pensamiento de cambioEl problema lo tienen los otrosutilizar técnicas indebidas en este momento estimula la resistencia solo responden a la presión social (familiares, juzgados, etc.)Fase de contemplación: hay ya un pensamiento de cambio en un futuro previsible, aunque todavía con ambivalenciaSe está abierto a la información y a la posibilidad de tomar decisionesEs muy importante el vínculo afectivo y lo cognoscitivo para tomar decisionesHay que tratar lograr un compromiso a través de un autoinforme y autoevaluación de las dificultades
Fase de acción: hay que ayudar a los pacientes en esta etapa a incrementar sus expectativas de autoeficacia y la focalización de las actividades exitosas.Fase de mantenimiento: lograr el sostenimiento a largo plazoLas distintas fases del cambio son niveles de mayor disponibilidad de conciencia que va de la menor a la mayor contemplaciónHay que adecuar las estrategias a las fases de cambio en cada nivelLA PREGUNTA ES: ¿no quieren cambiar? O no saben ¿que cambiar? o ¿cómo?
PROGRAMA DE PREVENCION DE
RECAIDASEmpieza a operar luego de la fase de acción como parte del mantenimiento de la abstinencia que ya se ha alcanzado. Mantener la abstinencia es mantener en alto la MOTIVACION Los elementos más presentes en las recaídas son: estados de animo negativos (25%) y la presión social negativa (65%)
a) Psicoterapia individual intensiva
b) Trabajo terapéutico sobre familia y redes
c) Inclusión en una organización terapéutica con normas y una filosofía determinada (Comunidad Terapéutica)
d) Tratamiento Aspectos médico-terapéutico Aspectos educativos Aspectos cognitivo - comportamentales
EL PROBLEMA ES EL SUJETO,NO SOLO LA SUSTANCIA
Basado en: Modelo de abstinencia Modelo de riesgo de hábitos continuados Modelo de reducción del perjuicio
Estado Adictivo = Estados de recompensa inmediata
Esto conduce a secuencias negativas Esto conduce a secuencias negativas
PREVENCION DE RECAIDAS
- a) Proceso diagnóstico y de inclusión en un proceso terapéutico individual e institucional
- b) Proceso ligado a la privación y a la abstinencia
- c) Trabajo sobre la estructura de personalidad predominante
- d) Proceso terapéutico familiar
- e) Proceso de incorporación social
MOMENTOS CRITICOS DE UN TRATAMIENTO
e) El tratamiento en sus resultados depende de la Calidad del Terapeuta y del Equipo Mc Lellan: El resultado depende del Terapeuta.
f) Los beneficios Obtenidos aumentan con el tiempo que se permanece en el Programa.
Los Pacientes que terminan el Tratamiento obtienen Mejores Resultados.
g) Los Tratamientos que Incluyen la Prevención de Recaídas tienen Mejores Resultados.
IDEAS IMPORTANTES PARA LOS TRATAMIENTOS
FASES DEL TRATAMIENTO
1. ADMISION
a). COMIENZO VINCULO TERAPEUTICOb). PROCESO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL / INDIVIDUAL Y FAMILIARc). INCORPORACION AL PROCESO TERAPEUTICO INSTITUCIONALd). DESINTOXICACION / CUIDADOS INTENSIVOSe). PROCESO DE ACEPTACION DE LA ENFERMEDADf). INICIACION DE ESTUDIO DE LOS PROBABLES PROBLEMAS LEGALESg). ASIGNACION DE UN PADRINO COMUNITARIO
2. ESTABILIZACION: ORGANIZACIÓN DE UN PROGRAMA COTIDIANO COMUNITARIO. INCLUSION EN:
* GRUPOS TERAPEUTICOS* ASAMBLEAS* REUNIONES FAMILIARES* REUNIONES MULTIFAMILIARES* PREVENCION DE RECAIDAS* GRUPOS CONVIVENCIALES* EDUCACION FISICA* TALLERES EXPRESIVOS - LITERARIOS - EDUCATIVOS - ESTIMULACION NEUROCOGNITIVA
PROCESOS PSICOTERAPEUTICOSGRUPOS DE 12 PASOSFARMACOTERAPIA
3. INSERCION SOCIAL
* ASUNCION DE PADRINAZGOS
* MAYOR LIBERTAD DE MANIOBRA
NO TUTELADA
* PROFUNDIZACION DEL PROCESO
TERAPEUTICO
“CRISIS de lasCOMUNIDADES TERAPEUTICAS”
a) Patología de los liderazgos en la organización
b) Burn Out de los integrantes
c) La delegación
d) Escasa profesionalización
e) No existen supervisiones y auditorias
f) Grupos homeostáticos (no se permite la aparición de las crisis)
g) Ausencia de empatía entre pacientes y terapeutas
h) Sufrimiento escondido
i) Beneficios del consumo
Artesanía del Terapeuta y del operador Social
Madurez y Análisis PersonalOperar sobre el “Burn-Out” de los Terapeutas y Preventores – supervisar las acciones permanentemente con personal Técnico externoTrabajar permanentemente la disociaciónInstrumental: Empatía y separación para devolver Vida
Artesanía del Terapeuta y del operador Social
Riesgos: perversión de los vínculosSexoPoderEscaladas SádicasDepresiones
Apostar a la Madurez, al tiempo y al cuidado Variable Regenerativa de los
procesos entrópicos Adictivos
Juegos de Poder en la Relación terapéutica
Poder de la UrgenciaPoder de la DramatizaciónPoder de la Delegación Poder del Pseudo acuerdoPoder del Ausente
Fases de la TerapiaMantener el Foco sobre la persona problemática y no sobre las Rs. FamiliaresLa normalización del Paciente va seguida de una desestabilización de la familiaLas recaídas estabilizan la familia