El riñón en el seguimiento del RN de alto riesgo: HTA

Dra. Monica Morgues NudmanPresidente electo de SIBEN

Neonatólogo- Hospital San José- Prof. U de ChileComité de Seguimiento del RN de alto Riesgo, SOCHIPE

Generalidades• La neonatología se ha enfocado

principalmente en la sobrevida sinsecuela neurológica o pulmonar.

• Con el avance de la neonatología yla tecnología han cobradorelevancia otras morbilidades.

• Un importante antecedente para lasalud cardiovascular y renal es laHipertensión Arterial en el períodoneonatal y que se relaciona con:

• EG- Peso y Edad Postnatal• Ambiente intrauterino: RCIU• Exposición a nefrotóxicos• PEG• Cateter umbilical

• Aproximadamente un 47 % de losadultos con enfermedad isquémicatienen hipertensión arterial. Zubrow AB. Philadelphia Neonatal Blood

Pressure Study Group. J Perinatol 1995; 15(6): 470-9.

Medición de Presión Arterial• El Estandar de Oro en UCIN es la PA

invasiva en AU o Radial.• Si indica en general para vigilar

Hipotensión y tomar examenes enUCIN.

• En prematuros inicialmente puedeexistir espasmo arterial y falsear lamedición.

• La PA no invasiva o por oscilometríaes actualmente la práctica universalen neonatos, mide la PAM ( FlujoPulsatil) y la PAS y PAD soncalculadas. Se correlaciona bien conPA invasiva.

• En RNPEG subestima el valor de PAS• En RN enfermos sobrestima la PAS y

PAD.

Mistry K, Gupta C (2017) Neonatal hypertension. NeoReviews 18:e357

Zubrow AB. Philadelphia Neonatal Blood Pressure Study Group. J Perinatol 1995; 15(6): 470-9.

• La medición debe serestandarizada y se recomienda:

• Usar el brazo derecho• Tamaño de manguito

apropiado (0,45 a 0,7 deltamaño de la circunferenciadel brazo). Alinear con laarteria.

• En estado de alerta quieto odurmiendo.

• A lo menos 15 min. previoscon manguito suelto.

• La primera medición esmenos precisa, debe tomarseen cuenta desde la segundamedición (3 medidas que sepromedian)

• 1.5 h despues de la últimaalimentación o intervenciónde atención.

Determinantes de la PA• La PAM es proporcional a la

EG al nacer en los primeros30 días de vida. En algunosestudios también al peso.

• Aumenta durante los 3 a 7primeros días en aprox. 2,2 a2,7 mmHg al día en el RNT.Recién la 3ª semana de vidaun RNPT tiene la misma PAque un RNT.

• El uso de corticoidesantenatales aumenta la PASen las primeras 48Hr.

• En el PEG la relación esinversa en la primera semana.( a < peso para EG > PA)

• Luego la PAS subelentamente hasta el año devida.

Mistry K, Gupta C (2017) Neonatal hypertension. NeoReviews 18:e357

.Niñas .Niños

• .

Mistry K, Gupta C (2017) Neonatal hypertension. NeoReviews 18:e357

Que llamamos HTA en el período neonatal?

• RNT PAS > 90 mmHg y PAD >60mmHg

• RNPT PAS > 80 mmHg y PAD >50mmHg.

PA >P95 en multiples ocasiones o persistente .

• Incidencia 0,2 a 3%. La edad promedio del diagnóstico fue 2 meses.

• 1,3% en RN control comunitario, siendo el 74% de ellos RNPT.

• Es mas prevalente si existe:• RCIU o PEG• Corticoides antenatales.• HTA materna• DBP• DAP• HIV_PV• Antecedentes de Cateter en

A. Umbilical.• La PA invasiva es 3 a 5 mmHg más

baja que la medida con manguito.Samanta M, J Trop Pediatr 2015; 61: 197-205.Dionne JM, Pediatr Nephrol 2012; 27:17–32

Causas de HTA en RN •Lo más frecuente es alteraciones renales, cardíacas o endocrinológicas. Drogasmaternas. Tumoral. ECMO. Hipervolemia. Pero solo el 50% tiene explicación.

•El estuio AWAKEN encontro una fuerte asociación entre IRA ( AKI) e HTA neonatal.El tiempo que se mantiene elevada requiere más estudios. Tambien la Uropatíaobstructiva y riñones displásia renal mulcicistica.

•DBP en varios estudios se asocia a HTA por mecanismos no bien conocidos y esprobable que ocurra para proteger la perfusión pulmonar cuando existe HTTP.Secundario a Corticoides y/o diureticos ( Nefrocalcinosis?)

•Cardiovascular. CoA y trombo o embolos desde el CAU al territorio renal.Trombosis vena renal y estenosis de arteria renal.

•Asociada a enfermedades endocrinológicas. HSRC, Hipertiroidismo.Hiperaldosteronismo primario. Hemorragia suprarenal.

•Drogas Maternas: Cocaina y Heroina

•Además reciben diferentes medicamentos: Cafeina, Dexametasona,Aminoglicósidos, etc.

•La Prematuridad per sé se asocia a alteraciones en la estructura renal conresultado de HTA

Jetton JG,(2017) Incidence and outcomes of neonatal acute kidney injury (AWAKEN): a multicentre, multinational, observational cohort study. Lancet Child Adolesc Health 1:184–194

• El riñón produce orina realizando dosprocesos:

• La ultrafiltración glomerular: VFG(Flujo renal ; presión hidrostáticaglomerular; área y conductividadhidráulica del glomérulo).

• Modificación de concentración,mediante reabsorción y secrecióntubular.

• A las 25 semanas el riñón tiene unacorteza muy delgada sin una cantidad denefrones fuertes y son los yuxtamedularespequeños aún los que suman unasuperficie de filtración disponible que esmuy pequeña.

• El Nº total de nefrones se vecomprometido en RNPT <de 34 sem en queaún no alcanza nefrogénesis completa,sobre todo si es además PEG.

• A las 36 semanas se obtiene el Nº final denefrones, los cuales van disminuyendo alo largo de la vida, deteriorándose así lafunción progresivamente.

• El volumen renal absoluto aumenta enforma exponencial con la EdadGestacional.

Ajustes de la función de Filtración

Pediatr Nephrol (2013) 28:1791–1796

• En prematuros de 23 a 32 sem. alajustar por peso corporal, losriñones resultaron de mayorvolumen en prematuros con másde 40 días vs RNT.

• En los < de 32 semanas al nacer seobservó una hipertrofia de cadaglomérulo existente encompensación al aumento dedemanda de filtración al nacer.Ocurre por lo tanto hiperfiltración.Concordante con el mayorvolumen al ser corregido por peso.La hiperfiltración no ocurre deinmediato.

• Los > 32 semanas no alcanzanesta compensación y tendríanriñones más pequeños.

Shah MM . Branching morphogenesis and kidney disease. Development 131:1449–1462 (2004)

Huang HP, Early postnatal renal growth in premature infants. Nephrology. 12(6):572–575. (2007)

Ajustes de la Función de Filtración

Ajustes en la función de filtración• Brenner postuló que al existir un menor Nº

de nefrones en los prematuros, inicialmentepueden mantener una función normal porhipertrofia glomerular compensatoria, peroque al aumentar la superficie glomerularexistiría con el tiempo retención de sodio eHTA sistémica y/o proteinuria.

• Los nefrones modificados se volverían másprecozmente escleróticos, insuficientes ysenescentes que en los no prematuros.Existe fuerte asociación con la incidenciade enfermedad renal crónica.

• En la nefrogénesis postnatal del prematurose ha demostrado un cese precoz en las 31semanas y una acelerada maduraciónpostnatal. Un 13 % de los glomérulos sonhistológicamente anormales. Carmody JB. Pediatrics 131: 1168- 1179 ( 2013)

Silverwood RJ, Kidney Int 84:1262-70, 2013

.• El resultado sería una menor

capacidad de excretar sodioaumentando la susceptibilidad a laHipertensión y a una disminuciónen la reserva renal.

• En 1512 sujetos con peso al nacer< 3050 g se vió un incremento de2,48 mmHg ( IC 0,4 a 4,52) por cadagramo de ingesta de sal.

• La Hiperfiltración va ocurriendo progresivamente. Si semide precozmente reflejaría el área real de filtraciónglomerular y por cáculo indirecto se podría saber el Nº denefrones.

• Desnutrición en los primeros días de vida, especialmenteen los prematuros en nefrogénesis. Existe menor VFG alos 6-7 años. Esta frecuencia fue 33% menor en casos demejor ganancia de peso postnatal.

• El Catch- up en crecimiento se relaciona con mayor PA enel adulto y adolescente. Se han observado diferencias de2,5 mmHg. (CI95 1,7 a 3,3) y caída en el Cl(in) a los 6 a 7años.

• En estudios de reserva renal funcional en adultos jóvenesfrente a un estímulo (carga oral de aminoácidos) se vióque la TFG tendía a ser más baja en BPN y el FPREtambién era menor. Esto sería consistente con lapropuesta etiolpatogénica de disminución del Nº denefrones.

Bacchetta J, Kidney Int 76:445-452, 2009Silverwood RJ, Kidney Int 84:1262-70, 2013Schreuder MF, Clin J Am Soc Nephrol 4: 1774-8, 2009

.

• La única vía de producción de PCr es la degradación de lacreatina y fosfocreatina muscular y se excreta exclusivamentepor la orina, haciéndola un excelente biomarcador de funciónrenal.

• En el adulto la depuración de Creatinina es diferente que el deinulina (sustancia externa inyectada) porque en un % lacreatinina es secretada en los túbulos por lo que Ccr/Cin >1(20%).

• El riñón neonato en estudios de laboratorio es capaz dereabsorver la creatinina en los túbulos, dando un resultadoinusual de Ccr/Cin <1, aprox. 0,84, en los primeros días de vida.Esto explicaría que el RN tenga niveles más altos que su madredurante la primera semana, en ausencia de falla renal.

• Los niveles de Creatinina se comprometen tardíamente, cuandola función renal ya ha caído bajo el 50% de su potencial, por loque se han estudiado otros biomarcadores que logrendiagnóstico más oportuno.

Vieux R. Pediatrics 2010;125:e1186–e1192

Creatinina alta al nacer

Guinard JP. Pediatrics 1999;103;e49Why Do Newborn Infants Have a High Plasma Creatinine?

ReabsorciónTubular de Cr

• Durante las primeras semanas devida existe un aumento progresivode la PA, mejorando paulatinamenteel Flujo renal y la VFG.

• Las sustancias vasoactivas quemodulan la función renal estánelevadas en el RN y disminuyen en eltiempo, mejorando la VFG en lasprimeras 2 semanas. En el muyprematuro puede durar hasta 6semanas.

• La Angiotensina II produce vaso-contricción de la arteriola eferenteen condiciones de baja VFG parafavorecer la filtración en laadaptación inicial. Hiperfiltración.

Bacchetta J, Kidney Int 76:445-452, 2009Silverwood RJ, Kidney Int 84:1262-70, 2013Schreuder MF, Clin J Am Soc Nephrol 4: 1774-8, 2009

Ajustes Circulatorios Postnatales

Ajustes Circulatorios Postnatales

• El riñón inmaduro del RN hay predominio alfa adrenérgico, tiende a lavasoconstricción principalmente en los nefrones de la corteza renal. Laprostaciclina también es alta al nacer y por su acción vasodilatadora enarteriola aferente aumenta el flujo renal pero con predilección a lamédula renal.

• Luego del nacimiento y de la vasocontricción inicial, la acción deRenina disminuye y va aumentando el flujo hacia la corteza renal,reclutando nuevas unidades nefronales y duplicando la función renal alfinal del primer mes. En esto colabora el aumento de la PA y la mejoríaen área total de filtración y el tamaño de los poros de filtración.

• El aumento en la VFG y el flujo renal medido por depuración tiende a sermenor si el prematuro es además PEG y los niveles plasmáticos deCreatinina también aumentan, probablemente por riñones menospoblados de nefrones.

• Muchos estudios sugieren que el catch–up nutricional en peso se asociaríaa HTA y enfermedad cardiovascular en la edad adulta. Ocurre maduraciónacelerada y senescencia de los nefrones remanentes?.

J Am Soc Nephrol 21: 898–910, 2010

• Los neonatos prematuros y de BPN son susceptibles amayor IRA la que se estima en una UCIN entre 12,5% a 71%dependiendo de la población estudiada. Esto aumenta elriesgo de muerte y de IRC.

• Al nacer puede ocurrir daño renal si se producencomplicaciones que lleven a IRA: Hipoperfusión renal;asfixia; SDR; Exposición pre o post natal a nefrotóxicos( Antibióticos, AINES, Anfotericina B, Contraste Hypaque).

De Jong F. Hypertension 2012; 59: 226–34.Whorwood CB. Endocrinol 2001; 142:2854-2864.

Proteinuria• La microalbuminuria es uno de los signos más

precoces de hiperfiltración. El OR para albuminuriaen BPN resultó de 1,81 (IC 95% 1,19- 2,77). Esto esmayor en aquellos sometidos a crecimientorecuperacional rápido.

• Existe una estrecha relación entre BPN - HTA eIRC

.• Estimación de Función renal en IRA

The RIFLE (risk, injury, failure, loss, and end-stagerenal disease) classification

Talla (cm)

mg/dl

De Jong F. Hypertension 2012; 59: 226–34.Whorwood CB. Endocrinol 2001; 142:2854-2864.

IRA al nacer en prematuros

De Jong F. Hypertension 2012; 59: 226–34.Whorwood CB. Endocrinol 2001; 142:2854-2864.

Impacto Clínico

Luycks V. The Lancet Vol 382 July 20, 2013Nephron Clin Pract. 136(1): 3-49” ( 2017)

.Impacto Clínico: Futuros estudios

“The Low Birth Weight and Nephron Number Working Group”“The Impact of Kidney Development on the Life Course: A Consensus Document for

Action”.Nephron Clin Pract. 136(1): 3-49” ( 2017)

Global Action Plan for the Prevention and Control on NCDs 2013-2020. “ La insuficienciarenal crónica es la principal causa de HTA y a su vez por ello la principal causa deenfermedad cardiovascular. El Nº de personas que estarán en diálisis para el 2030 seduplicará de 2,6 Millones a 5,4 millones.

• HTA en RNMBP: PA sist > P95• Curbas de Zubrow en MBPN ( Philadelfia en los 1ºs 100 días de vida)

• P95 a las 40 sem = 90 mmHg

• Curvas de Dione en Prematuros después de los 14 días de vida.• PA sist a las 40 sem P95 =9% mmhg y P99 =99mmhg

• Prematuridad y BPN además de RCIU /RCEU son los mayores factoresde riesgo llegando a comprometer hasta el 16 a 40% de estos niños.

• Los Prematuros tienen en promedio mayor PA a las cumplir 40semanas que los RNT admitidos a la UCI.

• El reporte de HTA en ellos es relativamente baja 0,2 a 3 %. En unestudio con 3000 RN en UCIN se encontró 0,81%. Esto aumenta a 9%en DBP, portadores de CAU, DAP, HIVPV.

• También en el RNT críticamente enfermo existe mayor riesgo deinjuria renal por asfixia periparto, drogas,y desnutrición que tambiénafecta el Nº de nefrones o su desarrollo funcional. Por lo tantotambién deben ser vigilados en este sentido si ha existido IRA.

Global Action Plan for the Prevention and Control on NCDs 2013-2020. Nephron Clin Pract. 136(1): 3-49” ( 2017)

• Recomendaciones de 1 a 6: Salud materna y nutrición sana.Prevención de factores sociales y de Enf. Cronicas que seasocian a BPN. Diabetes y obesidad Materna. HTA. Evitarconsumo de Tabaco, Cafeina y Alcohol. Dg precoz de RCIU.Prevención del parto prematuro.

• Desnutrición materna, anemia ferropriva y déficit de ac. Fólico se asocia aRCIU. Déficit de Vit A se asocia a < Nº de nefrones. Dieta sana con consumode pescado, Calcio, Yodo y Vit B12.

• Recomendación 7 y 8: Calificación del RN al nacer obligatoria(PEG y prematuros)

• Recomendación 9: Prevención y manejo de IRA ( 16% en RNPt;40% en asfixia; 60% en CEC). Mantener un adecuado volumencirculante.

• Recomendación 10: Prevención del daño secundario a drogas.Especialmente en RN prematuros, BPN y PEG.( 87% de los RNen UCI han sido expuestos a lo menos a 1 nefrotóxico).

Global Action Plan for the Prevention and Control on NCDs 2013-2020. Nephron Clin Pract. 136(1): 3-49” ( 2017)

• Recomendación 11: Nutrición Fetal y Neonatal concentrandose en los primeros 1000 días desde la concepción:

• Pecho materno a los menos 6 meses.• En RNPT introducir suplementos y vigilar estrechamente la curva de

crecimiento, velando que no cambie de canal una vez estabilizado en rangos normales en forma progresiva y adecuada.

• Privilegiar dieta mediterranea con verduras y frutas fescas, pescado, aves de corral, lacteos y aceite de oliva. Baja en sodio, carbohidratos y grasas saturadas.

• Estilos de vida saludable con ejercicio físico.

Recomendación 12: Seguimiento de poblaciones con:• RCIU; PEG y BPN• Nacidos de embarazos patológicos: Diabetes e HTA maternas.• IRA

• La HTA es un problema que puedeaparecer después del egreso deUCIN en niños de alto riesgo.

• Estudiar el tamaño renal con Ecorenal previo al alta de UCIN y enseguimiento

• Debemos crear conciencia y tenerprogramas claros de seguimientoque estén orientados a la pesqiza ydiagnóstico oportuno.

• La vigilancia debe durar durantetoda la infancia controlando losfactores que aumentan suprevalencia:

• Obesidad• Ingesta de sal

• Favorecer los estilos de vidasaludables y dieta sana.

• Gracias por cuidarme!!

Quedan invitados a XVI Congreso de Neonatología de SIBEN en Quito.

• www.siben.net

mimorgues@gmail.com