Actas Esp Psiquiatr 2015;43(3):122-4122

Cartas al editor

El sntoma en el cuerpo. Psicosis monosintomtica e hipocondra: a propsito de dos casos

Irene Snchez-Rivero1

Beatriz Rodrguez-Salgado1, 2

Jernimo Saiz-Ruiz1

1Servicio de Psiquiatra, IRYCIS, CIBERSAM, Hospital Ramn y Cajal, Madrid2Centro de Salud Mental de San Blas, Madrid

Correspondencia: Irene Snchez Rivero

Servicio de PsiquiatraHospital Ramn y Cajal

Ctra. de Colmenar Viejo, km. 9,10028034 Madrid.

Correo electrnico: irene.sanchez.rivero@gmail.com

Estimado Editor

Introduccin

Los sntomas corporales de naturaleza psictica cons-tituyen un cajn de sastre en la nosologa actual, generan dudas diagnsticas y controversias, de modo que terminan encuadrados en entidades de diversa naturaleza, como el trastorno de ideas delirantes, la dismorfofobia delirante o la esquizofrenia1,2. En este contexto, presentamos dos casos cl-nicos aparentemente dispares con un denominador comn: el cuerpo como sntoma. Un breve repaso histrico nos lleva a considerar la hipocondra como un trastorno con entidad propia e independiente de su gravedad y nos ayuda a funda-mentar la diferencia entre la duda, incluso sin introspeccin, y la certeza delirante.

Casos clnicos

Mujer de 56 aos, casada, con tres hijos, trabaja como administrativa. Hace diez aos, desde su menopausia, pre-senta ideas obsesivas acerca de sufrir una enfermedad, auto-observacin continua de signos fsicos banales y consultas a especialistas. Realiza conductas evitativas en relacin a la higiene personal, tales como ducharse a oscuras para no ver su cuerpo. La vivencia de absurdidad de estas ideas es prime-ro parcial y luego desaparece, siempre con escasa resisten-cia. El cuadro supone una gran interferencia funcional, con apenas relaciones sociales y cese de prcticamente todas sus actividades. Se desarrolla en el contexto de una personalidad previa tmida, miedosa y dependiente, as como de falleci-mientos en su entorno.

Varn de 53 aos, casado, con dos hijos, trabaj como arquitecto hasta ser despedido. Sometido a tiroidectoma por carcinoma tiroideo tras un proceso diagnstico difcil en el que precis buscar segundas opiniones. Personalidad previa analtica y meticulosa. En consulta se ponen de mani-fiesto vivencias corporales angustiosas. El cuadro comienza

con sensacin de asimetra facial, paresia y parestesias en hemicuerpo ipsilateral. Convencido de sufrir una enferme-dad degenerativa, es imposible reducir tal creencia a pesar de la normalidad de las sucesivas pruebas y de las consultas a especialistas. Los sntomas evolucionan a vmitos, vrtigo, algias generalizadas, astenia, macroglosia, prdida de tur-gencia cutnea, anhidrosis y alteracin del ritmo intestinal. Muestra diferentes partes de su cuerpo y aporta fotos pre-vias al inicio del cuadro para dar veracidad a los sntomas, que no se objetivan. Busca con insistencia la confirmacin de los sntomas en sus allegados.

Discusin

La primera descripcin de hipocondra se atribuye al discpulo de Hipcrates Diocles de Caristo. A partir de enton-ces, mltiples autores debatirn durante siglos si es somtica o mental su etiopatogenia. Boissier de Sauvages de la Croix abre por primera vez el debate entre hipocondra simple y delirante. Cotard, en 1880, calific el sndrome con su ep-nimo como delirio hipocondriaco, entendindolo como la acentuacin de la hipocondra3,4.

El trmino Psicosis monosintomtica hipocondriaca fue acuado por Munro y Riding en 19755. En la escuela france-sa, el delirio hipocondriaco se relaciona estrechamente con el concepto de delirio crnico. Morel postul que el desarrollo natural del delirio sigue una sucesin de temticas, de forma que el temor hipocondriaco constituye la primera fase, que deriva en un delirio de persecucin y culmina en una mega-lomana. El paciente, a partir de ver comprometidas primero su salud y posteriormente su vida, asume ser alguien impor-tante6. En contraposicin a la idea de sucesin de temas de-lirantes, Bleuler considera que esta lgica corresponde a un pensamiento sano, no a uno paranoide, y adems postula la existencia de la hebefrenia hipocondraca7,8. Grente, siguien-do a Cotard, subraya la hiperalgesia psquica, y la autoob-servacin patolgica de los hipocondriacos; tambin separa nuevamente la hipocondra simple de la delirante3,6.

Desde que Dupr y Camus crearan el trmino cnestho-paties en 1907, diversos autores han abordado las sensa-ciones corporales alucinatorias9. En la psicopatologa de la escuela alemana, prepondera el papel atribuido a las alte-raciones sensoperceptivas sobre aqul de los delirios hipo-condriacos. Schneider incluye las sensaciones corporales alucinatorias como sntomas de primer rango de la esquizo-frenia10 y Kraepelin integra los sntomas delirantes hipocon-driacos, las alucinaciones cenestsicas y las ideas de influen-cia corporal en la Parafrenia Fantstica11. Con el concepto de Parafrenia Hipocondriaca de Leonhard, adquiere la con-sideracin de entidad nosolgica diferenciada, caracterizada por cenestopatas6,12.

En la tercera edicin revisada de la clasificacin DSM, el concepto de trastorno delirante sustituye al trastorno pa-

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ranoide de su predecesora DSM-III, establecindose, entre otros cambios, la introduccin del subtipo somtico13. Bajo la nomenclatura de trastorno delirante crnico, el subtipo somtico se reafirmara en la sucesora DSM-IV14. Por el con-trario, en la CIE-10 no se especifican subtipos, aunque los sntomas somticos son aceptados como temtica delirante1. En la actual DSM-5 se mantiene invariable dicho subtipo, cuyas temticas ms frecuentes son las creencias de defor-midad, desprender un olor desagradable, estar infestado por organismos diversos, y el no funcionamiento de los rga-nos15; sin embargo, otros autores aseguran que la hipocon-driasis constituye la temtica delirante ms caracterstica16. La conceptualizacin del subtipo es compleja y a veces resul-ta arduo distinguirlo de trastornos somatomorfos16,17.

Respecto a la hipocondra, fue separada de los trastor-nos psicticos ya en la DSM-II al incluirse en las neurosis18. En posteriores ediciones de la clasificacin americana -as como en la actual CIE-10- se mantendra en la misma lnea, conservando su identidad nosolgica dentro del grupo de los trastornos somatomorfos1,13,14, hasta finalmente ser elimina-da en la DSM-515.

Actualmente esta entidad y el resto de trastornos so-matomorfos son englobados en el Trastorno de sntomas somticos (TSS) de la DSM-5, definido por la existencia de sntomas somticos no explicados mdicamente, que aso-cian gran repercusin funcional, excesivas creencias, pen-samientos, y/o comportamientos relativos a la salud. Dentro del grupo de TSS y relacionados, el Trastorno de ansiedad por enfermedad incluye los casos de hipocondra en los que no existen sntomas somticos que provoquen la preocupa-cin desproporcionada por sufrir o adquirir una enfermedad, o si los hay son muy leves15,19,20. En cualquier caso debe reali-zarse el diagnstico diferencial con un trastorno delirante15.

Para Lpez Ibor, la corporalidad es la experiencia vivi-da, el cuerpo como realidad fenomenolgica21. En esta lnea, creemos que los sntomas somticos sin explicacin orgnica pueden ser el inicio o el fin de una sucesin psicopatolgi-ca22: pueden constituir la denominada somatizacin, como culminacin de un relato de estrs23, o pueden adquirir una cualidad interpretativa ulterior que fundamente un tras-torno hipocondriaco, obsesivo o incluso delirante2,24,25. Las quejas somticas estn presentes tambin como fenmenos alucinatorios no nucleares en ciertos trastornos psicticos, lo que exige un diagnstico diferencial. No obstante, en la hipocondra grave una sensacin inespecfica genera unos temores excesivos, sin atisbo de crtica, que remedan un trastorno delirante17. Ms nos parece esto una duda repe-titiva, con conductas de comprobacin para la salud que nacen de una interpretacin exagerada de alguna sensacin corporal19, que un trastorno somatomorfo tal y como est clasificada en la CIE-101 y la DSM-IV14, dejando en segundo plano el mbito cognitivo de duda y miedo19, para nosotros fundamental. Esta situacin, ilustrada con el primero de los

casos clnicos, nos hace considerar si la hipocondra debe clasificarse como un trastorno somatomorfo, pues cuando adquiere gravedad en trminos de interferencia, falta de crtica o resistencia, pasa a perder su denominacin propia y llamarse trastorno delirante1,15. Si, como algunos autores aconsejan, se hubiera incluido en la clasificacin DSM-5 dentro de los trastornos obsesivos y trastornos relaciona-dos18,26,27, podra utilizarse la especificacin con ideas deli-rantes, hacindose hincapi en los aspectos cognitivos de la enfermedad ms que en las sensaciones corporales. De esta manera, existira la posibilidad de que la gravedad de la enfermedad transitara entre la neurosis y la psicosis, sin que por ello viera alterada su naturaleza, idea latente en el hecho de que los trastornos obsesivos (y relacionados) hayan sido separados en la DSM-5, tal y como algunos autores han defendido26,28,29.

Por su parte, el segundo caso representa una tpica psi-cosis monosintomtica de tipo hipocondriaco, en la que el enfermo se encuentra convencido de que padece una enfer-medad grave en base a multitud de sensaciones corporales, algunas de las cuales podran parecer incluso cenestopa-tas. A pesar de las conductas repetitivas en bsqueda de la aquiescencia, lo esencial del cuadro es la certeza delirante con la que se manejan diferentes sntomas, muchos de ellos verdaderamente presentes, aunque inespecficos, para con-cluir que padece una enfermedad degenerativa que ni los mdicos ni las pruebas complementarias detectan.

Estos casos nos parecen ilustrativos de una diferen-cia fenomenolgica en los trastornos mentales referidos al cuerpo que no es captada en las clasificaciones actuales: la certeza delirante y la duda sin introspeccin en la temtica hipocondriaca.

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