El trasplante de riñón2

7/24/2019 El trasplante de rin2

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El trasplante de rin: una alternativa detratamiento para la Enfermedad Renal Crnica

En el presente artculo la Doctora Karina Furaz, nefrlogo del Centro de Dilisis FRIAT

Los Llanos de Mstoles, hace una exhaustiva revisin del trasplante de rin comoalternativa de tratamiento para los pacientes con IRC terminal. A lo largo del texto la

doctora Furaz detalla el protocolo que se sigue en Espaa para ser candidato a

trasplante, analiza sus ventajas e inconvenientes y detalla sus contraindicaciones,

factores de riesgo y posibles complicaciones.TRASPLANTE RENAL

El primer trasplante de rganos exitoso fue el de rin, realizado entre gemelos idnticos en la

ciudad de Boston (EE. UU.) el 23 de diciembre de 1954. En los aos en que se desarroll la

tcnica del trasplante renal, entre 1965 y 1980, la supervivencia de los pacientes mejor

progresivamente hasta alcanzar el 90%, y la del injerto aument hasta ser mayor del 80% tras

la introduccin de la ciclosporina. Actualmente en receptores de primer trasplante (no

sensibilizados) ya sea de donante fallecido o vivo tienen expectativas de supervivencia al ao

del paciente del 95% y del injerto del 90%.

Varios grupos han comunicado excelentes resultados aun en trasplantes con incompatibilidad

de grupo ABO, pero incluso en pacientes hiperinmunizados debido a trasplantes previos, el

desarrollo de mejores protocolos de desensibilizacin y los programas de intercambio pareado

de riones ofrecen hoy verdaderas oportunidades de lograr un trasplante exitoso.

TRASPLANTE RENAL EN EL TRATAMIENTO DE LA ERC

Numerosos estudios han demostrado que: el trasplante renal es una terapia que mejora la

supervivencia a largo plazo cuando se compara con la dilisis de mantenimiento.

El trasplante en situacin de predilisis es una opcin atractiva, ya que mejora la supervivencia

del injerto y reduce los costos. Se asocia a una reduccin del 25% en el fallo del injerto y del16% en la mortalidad, en comparacin con los receptores que se trasplantan despus de

ingresar en dilisis; aunque no es posible realizarlo en todos los casos ya que va a depender

del grupo sanguneo del paciente y de la oferta de donantes.

El trasplante renal apropiadamente indicado es, por lo tanto, el tratamiento de eleccin para los

pacientes con IRC terminal debido a que ofrece una mejor evolucin de la enfermedad y a sus

menores costos.

Sin que existan reglas exactas, una vez presentada la naturaleza crnica del proceso de

enfermedad renal y establecida la disminucin de la funcin renal (generalmente cuando el

filtrado glomerular alcanza valores de alrededor de 30 ml/min) , se hace necesario presentar las

diferentes opciones de tratamiento renal sustitutivo (TRS) a las que habr que recurrir cuando

los valores de funcin renal propia estn prximos a ser verdaderamente insuficientes. En ese

momento el paciente deber ser evaluado por nefrlogos en consultas especficas de

predilisis o de nefrologa clnica, donde se presentarn las diferentes opciones de TRS. Entre

ellas, las dos tcnicas de depuracin (dilisis peritoneal y hemodilisis) y los dos tipos de

trasplante de rin (donante vivo y donante fallecido).

Existen a su vez diferentes sitios donde los enfermos pueden acceder a informarse: En Espaa,

este vehculo de informacin actualmente disponible en laOrganizacin Nacional de

Trasplantes (ONT)y en pginas oficiales de Fundaciones y Servicios de Salud de

Comunidades Autnomas (CCAA).

PROTOCOLO PARA INCLUSION EN LISTA TRASPLANTE RENAL EN ESPAA

Proceso de evaluacin inicial:

https://www.friat.es/la-enfermedad-renal/insuciencia-renal-cronica/el-trasplante-renal/el-trasplante-de-rinon-una-alternativa-de-tratamiento-para-la-enfermedad-renal-cronica/
http://www.ont.es/Paginas/Home.aspxhttp://www.ont.es/Paginas/Home.aspxhttp://www.ont.es/Paginas/Home.aspxhttp://www.ont.es/Paginas/Home.aspxhttp://www.ont.es/Paginas/Home.aspx


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Se valorar la competencia y grado de autonoma del paciente y se le entregar un

consentimiento informado.

Se le informar sobre las posibilidades de trasplantarse un rin de un donante vivo o cadver,

sobre los riesgos de ciruga y rechazo, complicaciones de la inmunosupresin y sobre los

resultados globales del programa de trasplante de referencia.

Protocolo de evaluacin y requisitos para inclusin en lista de espera de trasplante:Depende de cada centro trasplantador (cada uno de ellos tiene sus propios protocolos) pero en

lneas generales se hace el siguiente procedimiento:

Revisin de historia clnica y psicosocial

Exploracin fsica rigurosa

Pruebas analticas, radiodiagnsticas y funcionales

Valoracin por otros especialistas, segn la historia clnica del paciente (digestivo,

urologa, psiquiatra, etc)

La historia clnica recoge: antecedentes personales y familiares sobre la enfermedad renal de

base y su afectacin extrarrenal, datos de enfermedad cardiovascular, infecciones y neoplasias.Tambin se valoran caractersticas psquicas del paciente, en particular grado de autonoma y

cumplimiento de los tratamientos prescriptos, y documenta posibles conductas de riesgo y de

adiccin a alcohol y/o drogas.

La enfermedad renal de base debe ser conocida y precisado su carcter familiar o no, para

valorar la pertinencia de trasplante de donante vivo o cadver y posibilidad de recidiva en el

injerto.

La agudizacin o reactivacin de infecciones como consecuencia de la inmunosupresin es una

de las principales causas de morbilidad y mortalidad en le trasplante. Por eso se realizan

pruebas para deteccin de infecciones, se analizan exposicin a tuberculosis, viajes a zonas

con infecciones endmicas, antecedentes de enfermedades infecciosas. Es importante conocer

la historia de vacunas, y actualizar las mismas si procede. Los pacientes en dilisis y lista de

espera deben estar vacunados de gripe, neumococo y hepatitis B.

CONTRAINDICACIONES PARA EL TRASPLANTE RENALAbsolutas

Neoplasia maligna reciente con actividad metastsica

Infeccin activa

Enfermedad extrarrenal irreversible sin rehabilitacin o con expectativas de vida inferior

a un ao

Enfermedad psiquiatrita con perdida de autonoma o competencia

Incumplimiento teraputico reiterado

Adiccin a drogas y/o alcohol sin posibilidades de rehabilitacin

Prueba cruzada positiva IgG frente a clulas T del donante

Hoy da no obstante es difcil hablar de contraindicaciones absolutas, y cada paciente debe ser

valorado de forma individual y segn su situacin particular.

Relativas

Edad avanzada > de 75 aos

Enfermedad cardiovascular

Hepatopata crnica avanzada

Anomalas de vas urinarias



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Tumores malignos previos

Enfermedad de base

FACTORES DE RIESGO LIGADOS AL RECEPTOR

Edad

No existe lmite formal de edad para excluir a un paciente como candidato para trasplante.La edad es uno de los criterios que ms se ha flexibilizado de acuerdo con el envejecimiento de

la poblacin general y la de dilisis. No existen muchos estudios que proporcionen pruebas

sobre los resultados en pacientes muy ancianos, por encima de 70 aos, pero los obtenidos en

receptores de ms de 60 aos, son mejores que los que lograran permaneciendo en dilisis

consiguiendo, en general, un grado aceptable de funcin renal a largo plazo.

Los pacientes ancianos tienen mayor morbilidad con tasas de hospitalizaciones ms altas a los

receptores ms jvenes y tambin mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, neoplasias e

infecciones, por lo que la evaluacin debe ser muy rigurosa. Sin embargo tambin

experimentan menos rechazo y precisan inmunosupresin menos agresiva.

Algunos grupos consideran a los pacientes muy ancianos como: candidatos preferentes a

recibir riones de donante cadver con criterios ampliados (edad avanzada, obtenidos en

asistolia, etc.) o ser receptores de doble trasplante con este tipo de donantes.

El trasplante de donante vivo en mayores de 65 aos plantea problemas especiales que deben

ser resueltos con estricto respeto a factores ticos subyacentes.

Retrasplantes e hipersensibilizacin HLA

Los restrasplantes (2,3,4,5 trasplante), son cada vez ms frecuentes, y se asocian a

mayores tasas de prdida del injerto sobre todo cuando existe historia de rechazos previos.

Haber recibido inmunosupresin aumenta la incidencia de complicaciones infecciosas o

neoplsicas, por lo que se reforzar las medidas destinadas a buscar cualquier eventualidad de

este tipo antes de la reinclusin.

Los pacientes hipersensibilizados por transfusiones, embarazos, o trasplantes previos, sedeben trasplantar con la mayor compatibilidad HLA posible dada sus caractersticas. En

Espaa y Portugal existe una lista nica estatal de receptores hipersensiblizados a los que se le

da preferencia para trasplante con donante cadver, pero a pesar de tener preferencia el tiempo

en lista de espera se suele alargar.

Obesidad

Pacientes con ndice de masa corporal superior a 30 kg/m2 tienen mayor incidencia de

complicaciones quirrgicas, de retraso de cicatrizacin, lo que motiva estancias hospitalarias

ms prolongadas.

Hay resultados controvertidos respecto a la asociacin de obesidad con disminucin de la

supervivencia de los injertos. Sin embargo la obesidad es un factor de riesgo para el desarrollode diabetes, enfermedad cardiovascular e hiperfiltracin post trasplante.

Por lo que se recomienda una prdida de peso significativa antes de inclusin en lista de

espera.

Enfermedad cardiovascular

La cardiopata isqumica es la principal causa de muerte en los pacientes trasplantados y de

prdida del injerto con funcin adecuada.

El riesgo de padecer enfermedad cardiovascular es mayor en: pacientes con enfermedad

cardiovascular previa, diabticos, fumadores, obesos (IMC superior a 30), portadores de

factores de riesgo cardiovascular clsicos, edades mas avanzadas, evolucin de insuficiencia

renal muy prolongada, y en los que tienen hipertensin arterial mal controlada e hipertrofia

ventricular izquierda.



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La evaluacin de la cardiopata isqumica es muy importante sobre todo en diabticos, en los

cuales la enfermedad coronaria con frecuencia es asintomtica. Lo pacientes asintomticos y

de bajo riesgo se le deben tratar los factores modificables antes de incluirles en listas, Los de

alto riesgo (infarto previo, edad avanzada diabetes,) aunque estn asintomticos, se les

realizar pruebas de tolerancia de stress(ergometra, ecografa con dobutamina, gamagrafia

con talio dipiridamol, RNM o TAC. Lo paciente con pruebas no invasivas positivas y los

sintomticos se estudiarn con coronariografa.

Pacientes con enfermedad coronaria grave y difusa no susceptible de revascularizacin o con

insuficiencia cardaca grave, no son buenos candidatos para trasplante renal, y segn el caso

se puede valorar el doble trasplante corazn rin.

Si existe historia previa o presencia de factores de riesgo de enfermedad cerebrovascular se

realiza dopler de cartidas y ciruga si precisa. Tambin se usa el dopler para evaluar

circulacin perifrica en pacientes diabticos o con claudicacin intermitente.

Infecciones

Se tratan las infecciones activas antes de meter en lista a un paciente.

Los pacientes con HIV: pueden ser incluidos siempre que tengan carga viral indetectable,recuento de clulas T normales y buena tolerancia al tratamiento antiviral.

La infeccin por Citomegalovirus es una de las principales causas de morbilidad en el

trasplante por lo que es imprescindible detectar la presencia de anticuerpos CMV en todos los

pacientes en lista de espera y realizar posteriormente una profilaxis adecuada.

Varicela Zoster: se les debe hacer serologa antes de la inclusin en lista, y los pacientes que

no tengan anticuerpos IgG especficos antes del trasplante sern vacunados y se administrara

inmunoglobulinas especficas a los expuestos al virus despus del trasplante, para evitar

desarrollo de enfermedad fulminante.

Virus C: no es contraindicacin para el trasplante. Se les determina RNA VHC y se les efecta

biopsia heptica. Los pacientes con fibrosis en puente o cirrosis se excluyen como candidatos

o se les propone valorar para trasplante hepato-renal.

Virus B: Los resultados en pacientes con antgeno de superficie positivo son inferiores a los

obtenidos en otros pacientes. Los pacientes con datos de replicacin viral, coinfeccin por virus

C o D y los que tienen elevacin persistente de transaminasas tienen peor pronstico.

La mayora de los grupos propone la realizacin de biopsia heptica. Los pacientes sin datos

de replicacin viral y sin datos de hepatitis crnica activa son candidatos.

La inmunosupresin favorece la reactivacin de la tuberculosis y su diseminacin. Todos los

pacientes se les deben descartar enfermedad y ser portadores de una RX de trax. Los

pacientes con infeccin activa deben recibir tratamiento completo, y los que han tenido una

infeccin previa quimioprofilaxis.

DiabetesEl trasplante renal en pacientes diabticos se puede realizar siempre que no exista una grave

enfermedad vascular que contraindique esta teraputica. La morbimortalidad de estos

pacientes es mayor que la de la poblacin no diabtica. En los pacientes con diabetes tipo I, se

puede indicar el doble trasplante de pncreas-rin y en los diabticos tipo II, el trasplante de

rin. En ambos grupos de pacientes el estudio pretrasplante debe ser muy riguroso, haciendo

especial nfasis en el estado cardiovascular.

Tumores malignos

Los receptores que padezcan o que hayan presentado un tumor maligno recientemente deben

ser excluidos de la lista de espera para trasplante renal. Si el tratamiento del tumor ha sido

efectivo y han transcurrido entre 2 y 5 de seguridad sin recidiva (dependiendo del tipo yextensin del tumor), se puede replantear la posibilidad del trasplante renal, siempre que el



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paciente conozca y acepte que la probabilidad de reactivacin tumoral existe y que la

inmunosupresin la puede favorecer.

En la tabla quedan reflejadas las probabilidades de recidiva de diversos tumores malignos tras

el trasplante renal.

Anomalas del tracto urinario

Los pacientes con problemas urolgicos precisan evaluacin especfica por urologa. La

mayora de las veces la ciruga del trasplante no precisa de nefrectoma previa de los riones

del paciente. Las indicaciones de nefrectoma previas al trasplante se reflejan en la siguiente

tabla:

Enfermedad pulmonar

Se debe evaluar la existencia de cualquier enfermedad pulmonar que complique la anestesia y

la ciruga en el trasplante por infeccin y dependencia ventilatoria o que pueda comprometer su

evolucin, ya que la inmunosupresin incrementa la frecuencia y gravedad de las infecciones.

No hay protocolos estandarizados de estudio y manejo de pacientes con enfermedad pulmonar,

aunque es imprescindible realizar una espirometra.

Enfermedad gastrointestinal

Los pacientes con antecedentes de diverticulitis son evaluados cuidadosamente y en ocasiones

necesitan colectoma parcial previo al trasplante.

La colelitiasis es frecuente en los pacientes en lista de espera principalmente los diabticos .La

colecistectoma est indicada si hubo episodios previos de colecistitis para evitar su

recurrencia.

En los pacientes con historia de pancreatitis se controlan los factores de riesgo modificables

como: la hipercalcemia, consumo de alcohol, colelitiasis y dislipemia.



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Los pacientes con lcera pptica activa no pueden trasplantarse hasta ser tratados

adecuadamente, debido al alto riesgo de perforacin por el uso de altas dosis de esteroides.

Los pacientes sintomticos se les estudia para descartar infeccin por Helicobacter pylori y se

les realiza endoscopia.

Trastornos de coagulacin

Los pacientes con historia de trombosis (incluida las trombosis recurrentes de fstulas) se

estudian para descartar estados de hipercoagulabilidad, que pueden provocar prdida del

injerto.

Cuando existan anomalas tratables se decide con hematologa la mejor opcin teraputica.

Enfermedad de base

En todos los enfermos candidatos a trasplante renal hay que plantearse la posibilidad de

recidiva de la enfermedad original que caus la insuficiencia renal terminal. Afortunadamente,

menos del 5% de los injertos fracasan por recidiva de la enfermedad primaria. En la tabla

queda reflejada la posibilidad de recidiva de nefropatas primarias y secundarias tras el

trasplante renal. En la prctica, el problema se plantea con la oxalosis, ya que la recurrencia es

del 100%; el tratamiento adecuado es el doble trasplante heptico y renal. Tambin con laglomerulosclerosis focal de rpida evolucin, fundamentalmente cuando ya ha presentado una

recidiva precoz y grave en el primer trasplante. En estos casos el segundo trasplante debe

valorarse cuidadosamente dado que la probabilidad de recurrencia es del 80%.

POSIBLES COMPLICACIONES TRAS EL TRASPLANTE

Complicaciones quirrgicas

Estas suelen ocurrir en los primeros das post trasplante, y pueden ser:

Del parenquima Rotura renal



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Traumatismo renal

Urolgicas

Fstulas

Estenosis de urter

Reflujo vesicoureteral

Litiasis

Hematuria

Infeccin urinarias

Vasculares

Estenosis de la arteria renal

Trombosis arterial

Trombosis venosa

Fistula artriovenosa

Aneurisma de la arteria renal

Hemorragia

Linfocele

De la herida quirrgica

Seroma

Infeccin

Hematoma

Evisceracin

Eventracin

Complicaciones mdicas

Agudas

Necrosis tubular aguda (NTA): La NTA es la principal causa de disfuncin aguda del injerto

renal en el post- operatorio inmediato, afectando entre un 15 y un 40% de los trasplantes de

donante cadver y a menos de un 5% de los de donante vivo.

Rechazo agudo: Los nuevos inmunosupresores principalmente micofenolato mofetil y

tacrolimus han reducido considerablemente su incidencia (inferior al 20%) y gravedad. Aparece

habitualmente a partir de la primera semana, en general, durante los 3 primeros meses. No

obstante, puede aparecer en cualquier momento evolutivo, inclusive en fases tardas (muchas

veces a consecuencia de un mal seguimiento del tratamiento por parte del paciente).Rechazo hiperagudo (RHA): Se diagnostica en el mismo acto operatorio en el que el rin no

adquiere la consistencia normal, aparece edematoso y de coloracin azulada, como

consecuencia de coagulacin intravascular en el injerto. Es, hoy en da, excepcional desde que

se generalizara la prueba cruzada pretrasplante; sin embargo, cuando se produce es

habitualmente intratable e irreversible.

Rechazo acelerado

Toxicidad renal por tacrolimus o ciclosporina

Infecciones: constituyen las complicaciones agudas con mayor impacto en trminos de

morbilidad y mortalidad en el paciente trasplantado. Se relacionan con: edad del paciente,

situacin nutricional y urmica (p. ej., adecuacin de la dilisis pretrasplante) y presencia de

diabetes mellitus; patologas infecciosas sobreaadidas (p. ej., infeccin por el virus de la



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hepatitis B o C); protocolo de inmunosupresin administrado ; presencia de complicaciones

quirrgicas ; necesidad de sondajes o cateterismos; grado de funcin renal; presencia de

leucopenia y exposicin epidemiolgica a diversos agentes (p. ejemplo, serologa CMV de

donante y receptor; agentes nosocomiales, etc.).

Complicaciones cardiovasculares: las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal

causa de mortalidad a largo plazo en el paciente trasplantado renal, destacando la elevada

prevalencia de hipertensin arterial y de hiperlipidemia en los pacientes nefrpatas y

trasplantados renales. No menos del 75% de los pacientes trasplantados muestran hipertensin

arterial. Los esteroides y anticalcineurnicos, ciclosporina y tacrolimus, que estn presentes en

la mayora de protocolos de inmunosupresin contribuyen asimismo al desarrollo de HTA.

Complicaciones digestivas y hepticas. Con la administracin de dosis bajas de esteroides con

los actuales protocolos de inmunosupresin y la generalizacin del empleo de antihistamnicos

H2, especialmente en pacientes con sintomatologa o historia previa de ulcus, en las primeras

semanas postrasplante, las complicaciones ppticas son actualmente poco frecuentes.

La pancreatitis aguda es una complicacin grave, cuya incidencia en la poblacin trasplantada

oscila entre el 0,5 y el 4%, habindose relacionado con la toma de esteroides y ciclosporina,con la infeccin por CMV, enfermedad hepatobiliar y con la ingesta de alcohol.

Entre las complicaciones del colon destaca la aparicin de colitis en el seno de enfermedad

invasiva por CMV, as como el riesgo de perforacin en pacientes afectados de diverticulitis

aguda.

Las complicaciones hepticas derivadas de la infeccin por el virus de la hepatitis B o C

aparecen en evoluciones a medio y largo plazos. Cabe, no obstante, la posibilidad de que en el

seno de tratamientos inmunosupresores enrgicos puedan acelerar el curso de la hepatopata

o incluso desarrollar una hepatitis fulminante. Asimismo, en este grupo de pacientes se ha

sealado un riesgo de morbilidad y mortalidad aumentada debida a complicaciones infecciosas,

lo que se ha relacionado con la capacidad inmunomoduladora de los citados virus.

Resulta ms frecuente, en la fase aguda del postrasplante, la aparicin de elevaciones

enzimticas autolimitadas (hepatitis) por toxicidad de frmacos, fundamentalmente ciclosporina,

o en el seno de la infeccin por CMV.

Neoplasias en fase precoz: pueden estar en relacin con neoplasias latentes en el receptor que

se ponen de manifiesto tras el trasplante o con la transmisin del donante con el injerto.

Tambin pueden desarrollarse procesos linfoproliferativos o sarcomas de Kaposi en el primer

semestre postrasplante, por lo que debern tenerse presente estas posibilidades.

Hiperparatiroidismo secundario: se sigue frecuentemente de hipercalcemia e hipofosfatemia, en

la mayora de los casos autolimitadas.

Alteraciones hematolgicas. Suelen verse con frecuencia en las etapas precoces postrasplante,

anemia y/o leucopenia, fundamentalmente. Las alteraciones hematolgicas pueden ser tambinconsecuencia de infecciones ,tales como el CMV o linfoma.

Recidiva de nefropatas originarias: Ya explicado anteriormente.

Complicaciones crnicas:

HTA grave: la hipertensin arterial (HTA) postrasplante se presenta entre un 60-80% de los

casos, segn las series. Tras el trasplante renal, la HTA incrementa la morbimortalidad

cardiovascular del receptor y empeora la supervivencia del injerto a largo plazo.

Osteopata post trasplante: en gran parte ocasionada por el uso crnico de esteroides.

Hipercalcemia

Hipofosfatemia

Prdida de masa sea



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Ocurre de forma ms acusada durante los 6 a 18 primeros meses postrasplante. Los estudios

en pacientes trasplantados ms a largo plazo ofrecen, sin embargo, resultados ms

contradictorios. El factor fundamental en el desarrollo de osteopenia es el uso de

glucocorticoide.

Osteonecrosis

Sindromes linfoproliferativos. Los sndromes linfoproliferativos (SLP) son los cnceres de novo

ms frecuentes en los receptores de trasplante renal, despus de los tumores de piel y labios

(no melanomas). Tienen su mayor incidencia en el primer ao del perodo postrasplante.

ESTADSTICA DEL TRASPLANTE RENAL

El nmero de trasplantes realizados han aumentado a lo largo de los aos hasta 2.551,

fundamentalmente debido al aumento del trasplante de donante vivo (14,15%) y del donante

fallecido en parada cardaca (asistolia)(7,88%).

Los pases que han realizado mayor nmero de trasplantes son EEUU, China, Brasil e India,

mientras que el mayor acceso de la poblacin a este tratamiento se registra en Austria, EEUU,

Croacia, Noruega, Portugal y Espaa.

El 50,78 % de los pacientes con ERC estn trasplantados.


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