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El trasplante de rin: una alternativa detratamiento para la Enfermedad Renal Crnica
En el presente artculo la Doctora Karina Furaz, nefrlogo del Centro de Dilisis FRIAT
Los Llanos de Mstoles, hace una exhaustiva revisin del trasplante de rin comoalternativa de tratamiento para los pacientes con IRC terminal. A lo largo del texto la
doctora Furaz detalla el protocolo que se sigue en Espaa para ser candidato a
trasplante, analiza sus ventajas e inconvenientes y detalla sus contraindicaciones,
factores de riesgo y posibles complicaciones.TRASPLANTE RENAL
El primer trasplante de rganos exitoso fue el de rin, realizado entre gemelos idnticos en la
ciudad de Boston (EE. UU.) el 23 de diciembre de 1954. En los aos en que se desarroll la
tcnica del trasplante renal, entre 1965 y 1980, la supervivencia de los pacientes mejor
progresivamente hasta alcanzar el 90%, y la del injerto aument hasta ser mayor del 80% tras
la introduccin de la ciclosporina. Actualmente en receptores de primer trasplante (no
sensibilizados) ya sea de donante fallecido o vivo tienen expectativas de supervivencia al ao
del paciente del 95% y del injerto del 90%.
Varios grupos han comunicado excelentes resultados aun en trasplantes con incompatibilidad
de grupo ABO, pero incluso en pacientes hiperinmunizados debido a trasplantes previos, el
desarrollo de mejores protocolos de desensibilizacin y los programas de intercambio pareado
de riones ofrecen hoy verdaderas oportunidades de lograr un trasplante exitoso.
TRASPLANTE RENAL EN EL TRATAMIENTO DE LA ERC
Numerosos estudios han demostrado que: el trasplante renal es una terapia que mejora la
supervivencia a largo plazo cuando se compara con la dilisis de mantenimiento.
El trasplante en situacin de predilisis es una opcin atractiva, ya que mejora la supervivencia
del injerto y reduce los costos. Se asocia a una reduccin del 25% en el fallo del injerto y del16% en la mortalidad, en comparacin con los receptores que se trasplantan despus de
ingresar en dilisis; aunque no es posible realizarlo en todos los casos ya que va a depender
del grupo sanguneo del paciente y de la oferta de donantes.
El trasplante renal apropiadamente indicado es, por lo tanto, el tratamiento de eleccin para los
pacientes con IRC terminal debido a que ofrece una mejor evolucin de la enfermedad y a sus
menores costos.
Sin que existan reglas exactas, una vez presentada la naturaleza crnica del proceso de
enfermedad renal y establecida la disminucin de la funcin renal (generalmente cuando el
filtrado glomerular alcanza valores de alrededor de 30 ml/min) , se hace necesario presentar las
diferentes opciones de tratamiento renal sustitutivo (TRS) a las que habr que recurrir cuando
los valores de funcin renal propia estn prximos a ser verdaderamente insuficientes. En ese
momento el paciente deber ser evaluado por nefrlogos en consultas especficas de
predilisis o de nefrologa clnica, donde se presentarn las diferentes opciones de TRS. Entre
ellas, las dos tcnicas de depuracin (dilisis peritoneal y hemodilisis) y los dos tipos de
trasplante de rin (donante vivo y donante fallecido).
Existen a su vez diferentes sitios donde los enfermos pueden acceder a informarse: En Espaa,
este vehculo de informacin actualmente disponible en laOrganizacin Nacional de
Trasplantes (ONT)y en pginas oficiales de Fundaciones y Servicios de Salud de
Comunidades Autnomas (CCAA).
PROTOCOLO PARA INCLUSION EN LISTA TRASPLANTE RENAL EN ESPAA
Proceso de evaluacin inicial:
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http://www.ont.es/Paginas/Home.aspxhttp://www.ont.es/Paginas/Home.aspxhttp://www.ont.es/Paginas/Home.aspxhttp://www.ont.es/Paginas/Home.aspxhttp://www.ont.es/Paginas/Home.aspx7/24/2019 El trasplante de rin2
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Se valorar la competencia y grado de autonoma del paciente y se le entregar un
consentimiento informado.
Se le informar sobre las posibilidades de trasplantarse un rin de un donante vivo o cadver,
sobre los riesgos de ciruga y rechazo, complicaciones de la inmunosupresin y sobre los
resultados globales del programa de trasplante de referencia.
Protocolo de evaluacin y requisitos para inclusin en lista de espera de trasplante:Depende de cada centro trasplantador (cada uno de ellos tiene sus propios protocolos) pero en
lneas generales se hace el siguiente procedimiento:
Revisin de historia clnica y psicosocial
Exploracin fsica rigurosa
Pruebas analticas, radiodiagnsticas y funcionales
Valoracin por otros especialistas, segn la historia clnica del paciente (digestivo,
urologa, psiquiatra, etc)
La historia clnica recoge: antecedentes personales y familiares sobre la enfermedad renal de
base y su afectacin extrarrenal, datos de enfermedad cardiovascular, infecciones y neoplasias.Tambin se valoran caractersticas psquicas del paciente, en particular grado de autonoma y
cumplimiento de los tratamientos prescriptos, y documenta posibles conductas de riesgo y de
adiccin a alcohol y/o drogas.
La enfermedad renal de base debe ser conocida y precisado su carcter familiar o no, para
valorar la pertinencia de trasplante de donante vivo o cadver y posibilidad de recidiva en el
injerto.
La agudizacin o reactivacin de infecciones como consecuencia de la inmunosupresin es una
de las principales causas de morbilidad y mortalidad en le trasplante. Por eso se realizan
pruebas para deteccin de infecciones, se analizan exposicin a tuberculosis, viajes a zonas
con infecciones endmicas, antecedentes de enfermedades infecciosas. Es importante conocer
la historia de vacunas, y actualizar las mismas si procede. Los pacientes en dilisis y lista de
espera deben estar vacunados de gripe, neumococo y hepatitis B.
CONTRAINDICACIONES PARA EL TRASPLANTE RENALAbsolutas
Neoplasia maligna reciente con actividad metastsica
Infeccin activa
Enfermedad extrarrenal irreversible sin rehabilitacin o con expectativas de vida inferior
a un ao
Enfermedad psiquiatrita con perdida de autonoma o competencia
Incumplimiento teraputico reiterado
Adiccin a drogas y/o alcohol sin posibilidades de rehabilitacin
Prueba cruzada positiva IgG frente a clulas T del donante
Hoy da no obstante es difcil hablar de contraindicaciones absolutas, y cada paciente debe ser
valorado de forma individual y segn su situacin particular.
Relativas
Edad avanzada > de 75 aos
Enfermedad cardiovascular
Hepatopata crnica avanzada
Anomalas de vas urinarias
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Tumores malignos previos
Enfermedad de base
FACTORES DE RIESGO LIGADOS AL RECEPTOR
Edad
No existe lmite formal de edad para excluir a un paciente como candidato para trasplante.La edad es uno de los criterios que ms se ha flexibilizado de acuerdo con el envejecimiento de
la poblacin general y la de dilisis. No existen muchos estudios que proporcionen pruebas
sobre los resultados en pacientes muy ancianos, por encima de 70 aos, pero los obtenidos en
receptores de ms de 60 aos, son mejores que los que lograran permaneciendo en dilisis
consiguiendo, en general, un grado aceptable de funcin renal a largo plazo.
Los pacientes ancianos tienen mayor morbilidad con tasas de hospitalizaciones ms altas a los
receptores ms jvenes y tambin mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, neoplasias e
infecciones, por lo que la evaluacin debe ser muy rigurosa. Sin embargo tambin
experimentan menos rechazo y precisan inmunosupresin menos agresiva.
Algunos grupos consideran a los pacientes muy ancianos como: candidatos preferentes a
recibir riones de donante cadver con criterios ampliados (edad avanzada, obtenidos en
asistolia, etc.) o ser receptores de doble trasplante con este tipo de donantes.
El trasplante de donante vivo en mayores de 65 aos plantea problemas especiales que deben
ser resueltos con estricto respeto a factores ticos subyacentes.
Retrasplantes e hipersensibilizacin HLA
Los restrasplantes (2,3,4,5 trasplante), son cada vez ms frecuentes, y se asocian a
mayores tasas de prdida del injerto sobre todo cuando existe historia de rechazos previos.
Haber recibido inmunosupresin aumenta la incidencia de complicaciones infecciosas o
neoplsicas, por lo que se reforzar las medidas destinadas a buscar cualquier eventualidad de
este tipo antes de la reinclusin.
Los pacientes hipersensibilizados por transfusiones, embarazos, o trasplantes previos, sedeben trasplantar con la mayor compatibilidad HLA posible dada sus caractersticas. En
Espaa y Portugal existe una lista nica estatal de receptores hipersensiblizados a los que se le
da preferencia para trasplante con donante cadver, pero a pesar de tener preferencia el tiempo
en lista de espera se suele alargar.
Obesidad
Pacientes con ndice de masa corporal superior a 30 kg/m2 tienen mayor incidencia de
complicaciones quirrgicas, de retraso de cicatrizacin, lo que motiva estancias hospitalarias
ms prolongadas.
Hay resultados controvertidos respecto a la asociacin de obesidad con disminucin de la
supervivencia de los injertos. Sin embargo la obesidad es un factor de riesgo para el desarrollode diabetes, enfermedad cardiovascular e hiperfiltracin post trasplante.
Por lo que se recomienda una prdida de peso significativa antes de inclusin en lista de
espera.
Enfermedad cardiovascular
La cardiopata isqumica es la principal causa de muerte en los pacientes trasplantados y de
prdida del injerto con funcin adecuada.
El riesgo de padecer enfermedad cardiovascular es mayor en: pacientes con enfermedad
cardiovascular previa, diabticos, fumadores, obesos (IMC superior a 30), portadores de
factores de riesgo cardiovascular clsicos, edades mas avanzadas, evolucin de insuficiencia
renal muy prolongada, y en los que tienen hipertensin arterial mal controlada e hipertrofia
ventricular izquierda.
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La evaluacin de la cardiopata isqumica es muy importante sobre todo en diabticos, en los
cuales la enfermedad coronaria con frecuencia es asintomtica. Lo pacientes asintomticos y
de bajo riesgo se le deben tratar los factores modificables antes de incluirles en listas, Los de
alto riesgo (infarto previo, edad avanzada diabetes,) aunque estn asintomticos, se les
realizar pruebas de tolerancia de stress(ergometra, ecografa con dobutamina, gamagrafia
con talio dipiridamol, RNM o TAC. Lo paciente con pruebas no invasivas positivas y los
sintomticos se estudiarn con coronariografa.
Pacientes con enfermedad coronaria grave y difusa no susceptible de revascularizacin o con
insuficiencia cardaca grave, no son buenos candidatos para trasplante renal, y segn el caso
se puede valorar el doble trasplante corazn rin.
Si existe historia previa o presencia de factores de riesgo de enfermedad cerebrovascular se
realiza dopler de cartidas y ciruga si precisa. Tambin se usa el dopler para evaluar
circulacin perifrica en pacientes diabticos o con claudicacin intermitente.
Infecciones
Se tratan las infecciones activas antes de meter en lista a un paciente.
Los pacientes con HIV: pueden ser incluidos siempre que tengan carga viral indetectable,recuento de clulas T normales y buena tolerancia al tratamiento antiviral.
La infeccin por Citomegalovirus es una de las principales causas de morbilidad en el
trasplante por lo que es imprescindible detectar la presencia de anticuerpos CMV en todos los
pacientes en lista de espera y realizar posteriormente una profilaxis adecuada.
Varicela Zoster: se les debe hacer serologa antes de la inclusin en lista, y los pacientes que
no tengan anticuerpos IgG especficos antes del trasplante sern vacunados y se administrara
inmunoglobulinas especficas a los expuestos al virus despus del trasplante, para evitar
desarrollo de enfermedad fulminante.
Virus C: no es contraindicacin para el trasplante. Se les determina RNA VHC y se les efecta
biopsia heptica. Los pacientes con fibrosis en puente o cirrosis se excluyen como candidatos
o se les propone valorar para trasplante hepato-renal.
Virus B: Los resultados en pacientes con antgeno de superficie positivo son inferiores a los
obtenidos en otros pacientes. Los pacientes con datos de replicacin viral, coinfeccin por virus
C o D y los que tienen elevacin persistente de transaminasas tienen peor pronstico.
La mayora de los grupos propone la realizacin de biopsia heptica. Los pacientes sin datos
de replicacin viral y sin datos de hepatitis crnica activa son candidatos.
La inmunosupresin favorece la reactivacin de la tuberculosis y su diseminacin. Todos los
pacientes se les deben descartar enfermedad y ser portadores de una RX de trax. Los
pacientes con infeccin activa deben recibir tratamiento completo, y los que han tenido una
infeccin previa quimioprofilaxis.
DiabetesEl trasplante renal en pacientes diabticos se puede realizar siempre que no exista una grave
enfermedad vascular que contraindique esta teraputica. La morbimortalidad de estos
pacientes es mayor que la de la poblacin no diabtica. En los pacientes con diabetes tipo I, se
puede indicar el doble trasplante de pncreas-rin y en los diabticos tipo II, el trasplante de
rin. En ambos grupos de pacientes el estudio pretrasplante debe ser muy riguroso, haciendo
especial nfasis en el estado cardiovascular.
Tumores malignos
Los receptores que padezcan o que hayan presentado un tumor maligno recientemente deben
ser excluidos de la lista de espera para trasplante renal. Si el tratamiento del tumor ha sido
efectivo y han transcurrido entre 2 y 5 de seguridad sin recidiva (dependiendo del tipo yextensin del tumor), se puede replantear la posibilidad del trasplante renal, siempre que el
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paciente conozca y acepte que la probabilidad de reactivacin tumoral existe y que la
inmunosupresin la puede favorecer.
En la tabla quedan reflejadas las probabilidades de recidiva de diversos tumores malignos tras
el trasplante renal.
Anomalas del tracto urinario
Los pacientes con problemas urolgicos precisan evaluacin especfica por urologa. La
mayora de las veces la ciruga del trasplante no precisa de nefrectoma previa de los riones
del paciente. Las indicaciones de nefrectoma previas al trasplante se reflejan en la siguiente
tabla:
Enfermedad pulmonar
Se debe evaluar la existencia de cualquier enfermedad pulmonar que complique la anestesia y
la ciruga en el trasplante por infeccin y dependencia ventilatoria o que pueda comprometer su
evolucin, ya que la inmunosupresin incrementa la frecuencia y gravedad de las infecciones.
No hay protocolos estandarizados de estudio y manejo de pacientes con enfermedad pulmonar,
aunque es imprescindible realizar una espirometra.
Enfermedad gastrointestinal
Los pacientes con antecedentes de diverticulitis son evaluados cuidadosamente y en ocasiones
necesitan colectoma parcial previo al trasplante.
La colelitiasis es frecuente en los pacientes en lista de espera principalmente los diabticos .La
colecistectoma est indicada si hubo episodios previos de colecistitis para evitar su
recurrencia.
En los pacientes con historia de pancreatitis se controlan los factores de riesgo modificables
como: la hipercalcemia, consumo de alcohol, colelitiasis y dislipemia.
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Los pacientes con lcera pptica activa no pueden trasplantarse hasta ser tratados
adecuadamente, debido al alto riesgo de perforacin por el uso de altas dosis de esteroides.
Los pacientes sintomticos se les estudia para descartar infeccin por Helicobacter pylori y se
les realiza endoscopia.
Trastornos de coagulacin
Los pacientes con historia de trombosis (incluida las trombosis recurrentes de fstulas) se
estudian para descartar estados de hipercoagulabilidad, que pueden provocar prdida del
injerto.
Cuando existan anomalas tratables se decide con hematologa la mejor opcin teraputica.
Enfermedad de base
En todos los enfermos candidatos a trasplante renal hay que plantearse la posibilidad de
recidiva de la enfermedad original que caus la insuficiencia renal terminal. Afortunadamente,
menos del 5% de los injertos fracasan por recidiva de la enfermedad primaria. En la tabla
queda reflejada la posibilidad de recidiva de nefropatas primarias y secundarias tras el
trasplante renal. En la prctica, el problema se plantea con la oxalosis, ya que la recurrencia es
del 100%; el tratamiento adecuado es el doble trasplante heptico y renal. Tambin con laglomerulosclerosis focal de rpida evolucin, fundamentalmente cuando ya ha presentado una
recidiva precoz y grave en el primer trasplante. En estos casos el segundo trasplante debe
valorarse cuidadosamente dado que la probabilidad de recurrencia es del 80%.
POSIBLES COMPLICACIONES TRAS EL TRASPLANTE
Complicaciones quirrgicas
Estas suelen ocurrir en los primeros das post trasplante, y pueden ser:
Del parenquima Rotura renal
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Traumatismo renal
Urolgicas
Fstulas
Estenosis de urter
Reflujo vesicoureteral
Litiasis
Hematuria
Infeccin urinarias
Vasculares
Estenosis de la arteria renal
Trombosis arterial
Trombosis venosa
Fistula artriovenosa
Aneurisma de la arteria renal
Hemorragia
Linfocele
De la herida quirrgica
Seroma
Infeccin
Hematoma
Evisceracin
Eventracin
Complicaciones mdicas
Agudas
Necrosis tubular aguda (NTA): La NTA es la principal causa de disfuncin aguda del injerto
renal en el post- operatorio inmediato, afectando entre un 15 y un 40% de los trasplantes de
donante cadver y a menos de un 5% de los de donante vivo.
Rechazo agudo: Los nuevos inmunosupresores principalmente micofenolato mofetil y
tacrolimus han reducido considerablemente su incidencia (inferior al 20%) y gravedad. Aparece
habitualmente a partir de la primera semana, en general, durante los 3 primeros meses. No
obstante, puede aparecer en cualquier momento evolutivo, inclusive en fases tardas (muchas
veces a consecuencia de un mal seguimiento del tratamiento por parte del paciente).Rechazo hiperagudo (RHA): Se diagnostica en el mismo acto operatorio en el que el rin no
adquiere la consistencia normal, aparece edematoso y de coloracin azulada, como
consecuencia de coagulacin intravascular en el injerto. Es, hoy en da, excepcional desde que
se generalizara la prueba cruzada pretrasplante; sin embargo, cuando se produce es
habitualmente intratable e irreversible.
Rechazo acelerado
Toxicidad renal por tacrolimus o ciclosporina
Infecciones: constituyen las complicaciones agudas con mayor impacto en trminos de
morbilidad y mortalidad en el paciente trasplantado. Se relacionan con: edad del paciente,
situacin nutricional y urmica (p. ej., adecuacin de la dilisis pretrasplante) y presencia de
diabetes mellitus; patologas infecciosas sobreaadidas (p. ej., infeccin por el virus de la
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hepatitis B o C); protocolo de inmunosupresin administrado ; presencia de complicaciones
quirrgicas ; necesidad de sondajes o cateterismos; grado de funcin renal; presencia de
leucopenia y exposicin epidemiolgica a diversos agentes (p. ejemplo, serologa CMV de
donante y receptor; agentes nosocomiales, etc.).
Complicaciones cardiovasculares: las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal
causa de mortalidad a largo plazo en el paciente trasplantado renal, destacando la elevada
prevalencia de hipertensin arterial y de hiperlipidemia en los pacientes nefrpatas y
trasplantados renales. No menos del 75% de los pacientes trasplantados muestran hipertensin
arterial. Los esteroides y anticalcineurnicos, ciclosporina y tacrolimus, que estn presentes en
la mayora de protocolos de inmunosupresin contribuyen asimismo al desarrollo de HTA.
Complicaciones digestivas y hepticas. Con la administracin de dosis bajas de esteroides con
los actuales protocolos de inmunosupresin y la generalizacin del empleo de antihistamnicos
H2, especialmente en pacientes con sintomatologa o historia previa de ulcus, en las primeras
semanas postrasplante, las complicaciones ppticas son actualmente poco frecuentes.
La pancreatitis aguda es una complicacin grave, cuya incidencia en la poblacin trasplantada
oscila entre el 0,5 y el 4%, habindose relacionado con la toma de esteroides y ciclosporina,con la infeccin por CMV, enfermedad hepatobiliar y con la ingesta de alcohol.
Entre las complicaciones del colon destaca la aparicin de colitis en el seno de enfermedad
invasiva por CMV, as como el riesgo de perforacin en pacientes afectados de diverticulitis
aguda.
Las complicaciones hepticas derivadas de la infeccin por el virus de la hepatitis B o C
aparecen en evoluciones a medio y largo plazos. Cabe, no obstante, la posibilidad de que en el
seno de tratamientos inmunosupresores enrgicos puedan acelerar el curso de la hepatopata
o incluso desarrollar una hepatitis fulminante. Asimismo, en este grupo de pacientes se ha
sealado un riesgo de morbilidad y mortalidad aumentada debida a complicaciones infecciosas,
lo que se ha relacionado con la capacidad inmunomoduladora de los citados virus.
Resulta ms frecuente, en la fase aguda del postrasplante, la aparicin de elevaciones
enzimticas autolimitadas (hepatitis) por toxicidad de frmacos, fundamentalmente ciclosporina,
o en el seno de la infeccin por CMV.
Neoplasias en fase precoz: pueden estar en relacin con neoplasias latentes en el receptor que
se ponen de manifiesto tras el trasplante o con la transmisin del donante con el injerto.
Tambin pueden desarrollarse procesos linfoproliferativos o sarcomas de Kaposi en el primer
semestre postrasplante, por lo que debern tenerse presente estas posibilidades.
Hiperparatiroidismo secundario: se sigue frecuentemente de hipercalcemia e hipofosfatemia, en
la mayora de los casos autolimitadas.
Alteraciones hematolgicas. Suelen verse con frecuencia en las etapas precoces postrasplante,
anemia y/o leucopenia, fundamentalmente. Las alteraciones hematolgicas pueden ser tambinconsecuencia de infecciones ,tales como el CMV o linfoma.
Recidiva de nefropatas originarias: Ya explicado anteriormente.
Complicaciones crnicas:
HTA grave: la hipertensin arterial (HTA) postrasplante se presenta entre un 60-80% de los
casos, segn las series. Tras el trasplante renal, la HTA incrementa la morbimortalidad
cardiovascular del receptor y empeora la supervivencia del injerto a largo plazo.
Osteopata post trasplante: en gran parte ocasionada por el uso crnico de esteroides.
Hipercalcemia
Hipofosfatemia
Prdida de masa sea
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Ocurre de forma ms acusada durante los 6 a 18 primeros meses postrasplante. Los estudios
en pacientes trasplantados ms a largo plazo ofrecen, sin embargo, resultados ms
contradictorios. El factor fundamental en el desarrollo de osteopenia es el uso de
glucocorticoide.
Osteonecrosis
Sindromes linfoproliferativos. Los sndromes linfoproliferativos (SLP) son los cnceres de novo
ms frecuentes en los receptores de trasplante renal, despus de los tumores de piel y labios
(no melanomas). Tienen su mayor incidencia en el primer ao del perodo postrasplante.
ESTADSTICA DEL TRASPLANTE RENAL
El nmero de trasplantes realizados han aumentado a lo largo de los aos hasta 2.551,
fundamentalmente debido al aumento del trasplante de donante vivo (14,15%) y del donante
fallecido en parada cardaca (asistolia)(7,88%).
Los pases que han realizado mayor nmero de trasplantes son EEUU, China, Brasil e India,
mientras que el mayor acceso de la poblacin a este tratamiento se registra en Austria, EEUU,
Croacia, Noruega, Portugal y Espaa.
El 50,78 % de los pacientes con ERC estn trasplantados.
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