El Trastorno por Estrés Postraumático y el DSM-5

Anuario Anxia Nº19- Año 2013 / 61

El Trastorno por Estrés Postraumático y el DSM-5Posttraumatic Stress Disorder and DSM-5

ANSIEDAD Y DSM-5

Dra. Alicia Andrea PortelaMédica especialista en psiquiatría, UBAMédica psiquiatra del Hospital José T. BordaVicepresidente de la Asociación Argentina de Trastornos de AnsiedadMagister en Psiconeurofarmacología Universidad Favaloro.Profesora adjunta Carrera de Médicos Especialistas en Psiquiatría, Universidad del [email protected]

Resumen: En el apartado de los trastornos de ansiedad en el DSM-IV se intentaba describir los trastornos basados en los circuitos del miedo. Fobias, trastorno por ansiedad generalizada, los trastornos vinculados al pánico y miedo sociales, trastornos relacionados a obsesiones y compulsio-nes, trastornos que surgen de las experiencias de trauma o estrés severo, y aquellos caracterizados por disociación.En DSM-5, el trastorno por estrés postraumáti-co (TEPT) y el trastorno por estrés agudo (TEA), fueron movidos del apartado de trastornos de ansiedad al capítulo trastornos relacionados con el trauma y estresores. La condición que requiere este capítulo es la exposición a un evento(s) trau-mático o estresante como criterio diagnóstico. La argumentación para la creación de esta nueva ca-tegoría dice basarse en el reconocimiento clínico de la variable de la expresión de “distrés” o ma-lestar psicológico como resultado de experiencias traumáticas, si bien se adicionan al capítulo reac-ciones a experiencias estresantes, aunque no trau-máticas (anteriormente trastornos adaptativos) y las condiciones de la infancia por disfunciones vinculares y trastornos por apego. Esto moviliza al TEPT de los trastornos de ansie-dad y se realizan en este trastorno una serie de cambios que están en discusión. Se expone una re-visión de cómo el grupo de trabajo del DSM-5 de trastornos relacionados con el trauma y trastornos disociativos discutieron y argumentaron para los cambios en los criterios diagnósticos del TEPT.

Palabras clave: DSM-5, Trastorno por estrés pos-traumático, criterios diagnósticos.

Abstract: In the section on anxiety disorders in DSM-IV tried to describe disorders based on fear circuits. Phobias, generalized anxiety disorder, panic disorder and fear related to social, disorders related to obsessions and compulsions, disorders arising from the experien-ces of trauma or severe stress, and those characterized by dissociation.In DSM-5, posttraumatic stress disorder (PTSD) and acute stress disorder (ASD) were moved from the anxie-ty disorders section to the chapter trauma and stressors related disorders. The whole condition required by this chapter is exposure to an event traumatic or stressful as a diagnostic criterion. The argument for the creation of this new category is based on the recognition of va-riable clinical expression of “distress” or psychological distress as a result of traumatic experience, but is added to chapter reactions to stressful but not traumatic ex-periences (above, adjustment disorder) and childhood conditions for relational dysfunctions, attachment di-sorders. This mobilizes the PTSD from the group of anxiety disorders and many changes were made that are being discussed. In the present review is exposed how the DSM-5 work group of trauma-related disorders and dissociative disorders discussed and argued for some changes in the diagnostic criteria for PTSD in DSM-5.

Keywords: DSM-5, Posttraumatic stress disorder, diagnostic criteria.

INTRODUCCIÓN

El trastorno por estrés postraumático va a ser incluido en un nuevo capítulo en el DSM-5 (APA, 2013). Fue movido del capítulo de trastornos de

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ansiedad a un nuevo capítulo titulado “trastornos relacionados con trauma y estresores”. Incluye trastornos en los cuales la exposición a un estresor o evento(s) traumático es un criterio diagnóstico explícito: trastorno de apego reactivo, trastorno de compromiso social desinhibido, trastorno por estrés postraumático (TEPT), trastorno por estrés agudo (TEA) y trastornos de la adaptación. La ne-gligencia social (ausencia de cuidados adecuados durante la infancia) es un requerimiento diagnós-tico de los dos primeros trastornos. A pesar de que estos dos trastornos comparten una etiología co-mún, el primero es expresado como un trastorno de internalización, con síntomas depresivos y con-ducta de retraimiento, mientras que el segundo es marcado por una conducta desinhibida y externa-lizada.

En cuanto a los cambios generales del DSM-5 respecto al DSM-IV se refleja un reagrupamiento de las distintas categorías diagnósticas. Aquellos que tienen en común una personalidad o rasgos premórbidos o que tienden a co-ocurrir se los ubi-ca en un orden de proximidad. Por ejemplo, el ca-pítulo de trastornos de neurodesarrollo va segui-do en forma inmediata por esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. El trastorno bipolar ocupa una posición intermedia entre esquizofrenia y otros trastornos psicóticos y todos los trastornos por internalización o emocionales. Ya que el tras-torno bipolar además de alto afecto negativo pre-senta altos niveles de desinhibición y psicoticismo; los trastornos por internalización tienden en for-ma especial a alto afecto negativo. Entre ellos se incluyen a los trastornos depresivos, los trastornos de ansiedad, los trastornos obsesivo compulsivos y trastornos relacionados, los trastornos relaciona-dos con el trauma y estrés y los disociativos. Los trastornos somáticos tienden a co-ocurrir con los trastornos por internalización o emocionales que incluyen también los trastornos de la alimentación y el comer, trastornos del sueño y vigilia, y de dis-funciones sexuales. Los trastornos por externali-zación incluyen trastornos disruptivos del control de los impulsos y conducta, y los relacionados con sustancias y adictivos, se presentan en capítulos siguientes. El criterio sería que “no se asumiría que cada categoría de los trastornos mentales sean una entidad discreta con límites absolutos que la diferencie de los otros”(2, 4). Las condiciones son conceptualizadas en un continuo de normal a pa-tológico sin un umbral singular que distingue la presencia o ausencia de enfermedad. El DSM-5 in-cluye aspectos dimensionales del diagnóstico jun-to con las categorías. Si bien sigue dependiendo un

diagnóstico de una respuesta dicotómica “sí o no”, los especificadores, subtipos, índices de severidad y evaluaciones de síntomas transversales, sirven a los clínicos a capturar gradientes de un trastorno a otro, que estarían ocultos por una aproximación estrictamente categorial.

CAMBIOS EN EL TEPT

Criterio A: Exposición a evento traumático

En el criterio A los cambios son sustanciales, se habla de evento o eventos.

En DSM-IV-TR (3) el criterio A que se refiere a las características del evento traumático, conside-ra que la persona ha estado expuesta a un evento traumático si:A1. Ha experimentado, presenciado o confronta-

do acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás.

A2. Responde con temor, desesperanza u horror intensos. En los niños, estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructura-dos o desorganizados.

Criterio A1Los cambios del DSM-5, se focalizan en que el

evento sea más explícito en lo que constituye un evento traumático. Se refieren a eventos en que la persona:

■ Experimenta directamente el evento traumáti-co, realidad o amenaza de muerte, heridas se-rias, o violencia sexual

■ Es testigo del evento traumático en otra persona■ Se entera que el evento traumático ocurrió a un

miembro cercano (familia o un amigo, muerte real o amenaza de la muerte, ya sea violenta o accidental)

■ Tiene experiencias de exposiciones repetidas o extremas a detalles aversivos del evento trau-mático (ej. socorristas con exposición a restos humanos o agentes expuestos en forma repe-tida a detalles de abuso sexual). No se incluye que sea a través de los medios de comunica-ción, imágenes, televisión o películas

Comparado con DSM-IV, los criterios diagnósticos para el DSM-5 trazan una línea clara al detallar lo que constituye un acontecimiento traumático. Los criterios son claramente más explícitos. Implican una vivencia directa, ser testigo o una experiencia indirecta.

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Ansiedad y DSM-5

Matthew Friedman (31) presidente del grupo de trabajo de trastornos relacionados con el trau-ma, estrés y disociativos, dice que son muchos los temas conceptuales que guiaron los criterios para redefinir el evento traumático. Dice que el aspec-to más controvertido es “haberse enterado acerca de” exposición traumática de un ser cercano, lo que daría lugar a una cualificación demasiado am-plia del trauma.

Dentro de algunas de las discusiones propues-tas para definir un cambio, y que requieren aún una respuesta a través de suficientes estudios y datos poblacionales en torno al trauma y sus con-secuencias, el grupo de trabajo introduce: ■ ¿Podemos diferenciar eventos traumáticos de

no traumáticos?■ ¿Se puede establecer una línea entre estresores

que caracterizan el criterio A y estresores que no?

■ ¿Podemos operacionalizar un evento que ca-racterice trastorno adaptativo pero no un TEPT o TEA? (21)

Hay dos posturas respecto a la amplitud de la definición de un evento traumático en relación a TEPT. Quienes proponen una definición amplia argumentan que el criterio A1 debe incluir cual-quier evento que produzca síntomas de TEPT. Y quienes prefieren un criterio más restrictivo temen que ampliarlo aliviane demasiado el diagnóstico de TEPT. Estos últimos sostienen que es poca la probabilidad de desarrollar TEPT a no ser que los eventos sean extremadamente estresantes. Kilpa-trick y col. (27), replicaron hallazgos en dos estu-dios cohorte independientes, estudio del huracan Katrina (FHS) y National Survey of Adolescents (NSA). Encontraron muy poca gente con criterios TEPT sin haber sido expuestos a criterios severos. Se argumentó que la amplificación tan amplia de las características del evento en DSM-IV diluyó los constructos básicos del TEPT. Sostienen que esto habría permitido diagnósticos realizados a perso-nas con formas subclínicas, que deberían haberse ajustado mas al diagnóstico de trastorno adapta-tivo o trastorno de ansiedad no especificado. Esta expansión se llamó criterio creep o criterio de fluencia (32) y parece tener un impacto fuerte en las pericias judiciales y temas vinculados a discapaci-dad, con exigencias de compensaciones o atribu-tos para beneficios sociales exagerados. Cuando el criterio A1 se expandió para incluir 5 eventos tales como enterarse de un evento traumático de perso-nas cercanas, la prevalencia en vida de exposición a trauma aumentó al 89,6%. Por lo tanto hubo un aumento del 59,2% de prevalencia de exposición

en vida a experiencia traumáticas. Estos criterios contribuían al 38% del total de casos de TEPT.

Más jugada en relación a los cambios en este criterio fue la discusión en torno a si el criterio A1 debería o no eliminarse. Se propuso que no es im-portante una definición amplia o estrecha sino que lo que realmente importaba era si la gente tenía los criterios B, C, D, E, y F para TEPT. Sosteniendo incluso que los casos y prevalencia de TEPT cam-biarían poco si el criterio A fuera completamente eliminado. El grupo de trabajo consideró eliminar completamente el criterio A. Están quienes sostie-nen que, por un lado, no hay una relación única entre el criterio A y TEPT ya que la exposición a un evento también puede estar seguida de depresión, ansiedad o trastorno por abuso de sustancias; y por otro hay casos donde los síntomas de los crite-rios B a F son precedidos por ejemplo por exposi-ción repetida a situación amenazante pero menos intensa, y que en los estudios no se considera trau-ma previo. Quienes proponen eliminar el criterio A y focalizarse en los síntomas B a F, argumentan que el TEPT es más comparable a trastornos ansio-sos y afectivos donde se focaliza completamente en los síntomas. Esto por un lado eliminaría la ne-cesidad de delinear entre estresores traumáticos y no traumáticos, y los desacuerdos entre la impor-tancia etiológica versus temporal del criterio A, pero lo más interesante sería que incorporaría to-dos los conceptos aprendidos acerca de la interac-ción genes-ambiente y las diferencias individuales en torno a la resiliencia. Pero toda esta argumen-tación fue rechazada por la preocupación de que esta liberación del criterio daría lugar a una exten-sión excesiva y liviana del concepto. Brewin y col. (12) sugirieron eliminar completamente el criterio A1. Pero la mayor razón por lo que el criterio A1 es retenido es que, en la mayoría de los casos, el TEPT no se desarrolla sin la exposición previa a un evento o una serie de eventos intensamente estresantes, y que estos individuos son profunda-mente conscientes del significado que este tiene de discontinuidad en sus propias vidas debido a la preocupación con las memorias, sentimientos y comportamientos a los que se asocian. Brewin y col. (11) observan que al evaluarse por una entre-vista clínica estructurada son pocos los casos de personas con criterios que no cumplen el criterio A, lo que sugiere que éste debe estar presente (11). Mc. Nally (32) argumentó que la memoria del trau-ma es el corazón del diagnóstico y el eje alrededor del que se pueden comprender los síntomas B a F con una coherencia. Uno no puede tener memo-rias intrusivas en lo abstracto. Una memoria intru-

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siva debe ser una memoria de algo y ese algo es un evento traumático. Por esto el grupo de trabajo decidió preservar el criterio como indispensable para la caracterización del TEPT. Sostienen que intrusión y evitación son incomprensibles sin la exposición previa a un evento traumático. El even-to traumático es generalmente una línea divisoria que marca la discontinuidad en la trayectoria de la vida de un individuo de una persona con TEPT a no ser que el inicio sea retrasado.

En cuanto a la descripción de formas de exposi-ción, se revisó para enfatizar la exposición directa real o amenaza de muerte, lesión severa o amena-za a la integridad de otros. Enterarse de la muerte o exposición traumática de un ser querido ha sido visto precediendo el inicio de síntomas en un nú-mero alto de miembros de la familia, en especial en casos severos como homicidio o muerte violen-ta. Exposición repetida a restos humanos y otras consecuencias grotescas de eventos traumáticos entre los profesionales que deben soportar dicha exposición en el ejercicio de sus funciones también puede conducir a la aparición de trastorno de es-trés postraumático. Por eso, enterarse sobre expe-riencias traumáticas de terceros también incluye la exposición relacionada con el trabajo como con el personal de la policía, bomberos, y técnicos de emergencias médicas. Por último, la exposición a estos eventos por televisión u otros medios es poco probable que provoquen el trastorno.

Criterio A2Cuando se propuso el TEPT en el DSM-III en

1980, el primer modelo era que se trataba de un trastorno de ansiedad basado en el miedo. El cri-terio se fue ampliando en las distintas versiones del DSM y en el DSM-IV (2) el criterio A2 pide una reacción basada en el miedo para la experimenta-ción del evento. Lo define en el criterio A2 como miedo, desamparo u horror. También se conside-ró que la imposición del criterio A2 minimizaría o alivianaría el diagnóstico de TEPT como los aspectos ya comentados del criterio A1. El gru-po de trabajo para el DSM-5 elimina este criterio sosteniendo la gran variabilidad en cómo la gente reacciona inicialmente a un evento traumático o estresante. Muchos trabajos evidencian que si bien muchas personas tienen reacciones muy intensas a un evento traumático y desarrollan TEPT, esta re-acción tiende más a ser disforia o anhedonia. Esto en especial en profesionales que están entrena-dos para hacer frente a estos eventos. Un aspecto adicional es que mucha gente reconoce síntomas de TEPT sin haber tenido alguna emoción en el

momento del evento. El personal militar entre-nado puede no experimentar miedo desamparo u horror inmediatamente después del trauma, a causa de su entrenamiento. Pueden experimen-tar emociones luego de ser retirados de la zona de guerra, que puede ser muchos meses después. Por otro lado muchas personas que desarrollan un TEPT reportan no haber tenido una reacción emocional completa al momento del hecho. Mu-chos estudios han demostrado el desarrollo de TEPT en personas con lesión cerebral traumática, en casos en que la persona puede no ser conscien-te de las reacciones emocionales peri traumáticas por la pérdida de conciencia transitoria (13). Hay evidencia de TEPT luego de lesión cerebral trau-mática, en que los individuos son completamente no conscientes durante el tiempo de las eventuales reacciones emocionales (15). Por esto consideran que la gente puede desarrollar TEPT sin el criterio A2. En base a ensayos de campo del DSM-IV (32) se esperaba que pocas personas expuestas a eventos no traumáticos fueran a presentar el criterio A2 y no ser calificadas con el diagnóstico de TEPT. La utilidad de este criterio fue cuestionada (44) ya que se encontró que niveles altos, inmediatos a la ex-posición al evento, de miedo desamparo u horror, fueron poco predictivos de TEPT 6 meses después. También encontraron evidencia de que otras reac-ciones como ira o vergüenza también predecían TEPT. Sin embargo, fue escaso el número de per-sonas que negaban emociones del criterio A2 y que después de 6 meses desarrollaban TEPT. O’ Don-nel y col. (35) reportaron en una muestra de indi-viduos expuestos con criterios A1 que de aquellos que desarrollaban los criterios B a F, un número minoritario, 23 %, no tenían TEPT por la ausencia del criterio A2. No había diferencias en relación a la severidad e impacto funcional entre las cohortes positivas o negativas para A2. Tres estudios encon-traron resultados negativos respecto a la prevalen-cia del criterio A2 sobre la prevalencia de TEPT (9). También está presente la pregunta del marco de tiempo en que se evalúa A2. En la mayoría de los casos de TEPT la evaluación es realizada años des-pués del evento y se requiere una evocación retros-pectiva de cómo la persona respondió al trauma. Estos recuerdos son generalmente poco confiables, o influenciados por sesgos del ánimo asociados al TEPT en el momento de la evocación (14).

Por otro lado hallazgos consistentes de 5 estu-dios (26, 9, 10, 25, 40) hacen referencia a la preocu-pación por el valor predictivo negativo de A2. Es decir que sería más útil para detectar personas que no van a desarrollar TEPT que las que sí.

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Entonces, el lenguaje que utilice el individuo para describir la experiencia, tales como miedo intenso, desamparo u horror se eliminó por con-siderarse como no predictivo en la aparición de síntomas de TEPT.

Resumiendo cambios en torno al criterio ALos criterios se hacen más estrechos. El aspec-

to más controvertido es “haberse enterado acer-ca de exposición traumática de un ser cercano”, basándose en que daría lugar a una cualificación demasiado amplia del trauma. En DSM-5 los cri-terios son claramente más explícitos. El criterio A2 se elimina fundamentalmente sosteniendo que “reacciones muy diversas frente a un evento traumático desarrollan TEPT, y que esta reacción tiende más a ser disforia o anhedonia. Y muchas personas que desarrollan un TEPT reportan no haber tenido una reacción emocional completa al momento del hecho.”

Entre las consecuencias de estos cambios, más allá de aquellos sobre la prevalencia del TEPT, es-tarán las consecuencias a discutir sobre el efecto de la reducción de “ambigüedad” que disminuya la manipulación en procesos judiciales y reclamos sociales y de discapacidad.

ESTRUCTURA DEL TEPT. DE TRES A 4CRITERIOS.

El DSM-5 presta más atención a los síntomas conductuales que acompañan TEPT. El DSM-IV define tres grupos de síntomas requiriendo distin-to umbral según el grupo:

■ Criterio B: Reexperimentación del trauma (uno o más)

■ Criterio C: Síntomas de evitación y embota-miento (3 o más)

■ Criterio D: síntomas de hiperactivación auto-nómica (2 o más)

En el DSM-5, numbing o embotamiento es recon-ceptualizado en un nuevo grupo: alteraciones ne-gativas de las cogniciones y el estado de ánimo. Pensamientos y ánimo o sentimientos negativos. Por ejemplo: sentimientos que pueden variar de un sentido persistente y distorsionado de culpa propia o de los otros, alejamiento de los otros o interés marcadamente disminuido en activida-des, a incapacidad de recordar aspectos claves del evento. Entonces el criterio C (evitación/embota-miento) queda dividido en dos grupos (evitación y alteraciones negativas en ánimo y cogniciones). Sostienen esta división en estudios de análisis fac-

torial que los definirían como fenómenos diferen-tes. Él grupo nuevo consiste en: 1. Ánimo disfórico como culpa , vergüenza, ira y

disgusto2. Cogniciones negativas que son síntomas blan-

co, como la autoculpa y expectativas negativas persistentes respecto a uno y al futuro

Resumiendo, quedan 4 grupos de síntomas: intru-sión, evitación, alteración en el aumento de la ac-tividad (arousal) y reactividad, y alteraciones ne-gativas de las cogniciones y del estado de ánimo. Los criterios son:

Criterio B: Síntomas intrusivosPresencia de uno (o más) de los siguientes sín-

tomas intrusivos asociados con el evento(s) trau-mático, que inician después de que el evento(s) ha ocurrido:

1. Memorias perturbadoras, recurrentes, invo-luntarias e intrusivas del evento(s) traumático.

Nota: Los niños mayores de 6 años pueden expresar este síntoma en juego repetitivo, durante el cual son expresados temas o aspectos del evento(s) traumático.

2. Sueños perturbadores recurrentes, en los cua-les el contenido y/o las emociones del sueño están relacionadas al evento(s) traumático.

Nota: Los niños pueden tener sueños aterradores sin contenido relacionado con el evento(s) traumático.

3. Reacciones disociativas (ej. flashbacks, sensa-ción de que el evento traumático está ocurrien-do en el presente, asociada con perturbación significativa), durante las cuales el individuo siente o actúa como si el evento(s) traumático estuviese ocurriendo. Estas reacciones pueden ocurrir en un continuum, desde breves intru-siones sensoriales (visuales, olfativas, etc.) de partes del eventos traumático, sin perder la orientación en la realidad presente, hasta la pér-dida total de conciencia de la realidad presente.

Nota: Los niños pueden recrear el evento(s) traumático en juegos.

4. Intensa o prolongada perturbación psicológica ante la exposición a señales internas o externas que simbolizan o se asemejan a algún aspecto del evento(s) traumático.

5. Marcadas reacciones fisiológicas a señales in-ternas o externas que simbolizan o se asemejan a algún aspecto del evento(s) traumático.

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Criterio C: EvitaciónPersistente evitación de estímulos asociados

con el evento(s) traumático, que inicia después que el evento(s) traumático ha ocurrido, eviden-ciado por uno o ambos de los síntomas siguientes:

1. Evitación de, o esfuerzos por evitar memorias perturbadoras, pensamientos, o sentimientos acerca de, o estrechamente relacionados con el evento(s) traumático.

Nota: Paradójicamente, las estrategias de evitación tienden a incrementar la ocurrencia de los síntomas de re-experimentación.

2. Evitación de, o esfuerzos para evitar recorda-torios externos (personas, lugares, conversa-ciones, actividades, objetos o situaciones) que despierten memorias, pensamientos o emocio-nes perturbadoras acerca de, o estrechamente relacionadas con el evento(s) traumático.

Criterio D: Alteraciones negativas en cogni-ciones y estado de ánimo

Alteraciones negativas en cogniciones y es-tado de ánimo asociadas al evento(s) traumático, que inician o empeoran después del que el evento traumático ha ocurrido, evidenciadas por dos (o más) de los siguientes:

1. Incapacidad para recordar un aspecto impor-tante del evento(s) traumático (típicamente debido a amnesia disociativa; no atribuible a lesión en la cabeza, alcohol o drogas).

2. Creencias negativas persistentes y exageradas, o expectativas (persistentes y exageradas) acerca de sí mismo, otros, o del mundo (ej: “soy malo,” “no se puede confiar en nadie,” “el mundo es completamente peligroso,” “todo mi sistema nervioso está completamente arruinado”).

3. Cogniciones persistentes y distorsionadas, acerca de la causa o las consecuencias del evento(s) traumático, que llevan a la persona a culparse a sí misma o a otros.

4. Estados emocionales negativos persistentes (ej: miedo, horror, ira, culpa o vergüenza).

5. Disminución importante del interés o de la par-ticipación en actividades que antes del inciden-te eran significativas.

6. Sentimientos de desapego o extrañamiento de otros.

7. Persistente incapacidad para experimentar emociones positivas (ej: incapacidad para ex-perimentar felicidad, satisfacción, o sentimien-tos de amor).

Criterio E: Alteraciones en aumento de la ac-tivación (arousal) y reactividad

Marcada alteración en aumento de la activa-ción (arousal) y reactividad asociada al evento(s) traumático, que inicia o empeora después de que el evento(s) traumático ha ocurrido, evidenciada por dos (o más) de los siguientes:

1. Comportamiento irritable y arrebatos de enojo (con poca o sin ninguna provocación), típica-mente expresados como agresión física o ver-bal hacia personas u objetos.

2. Comportamiento autodestructivo o impruden-te-temerario.

3. Hipervigilancia. Preocupación y alerta exage-rada a posibles peligros.

4. Sobresalto exagerado. 5. Problemas para concentrarse. 6. Problemas del sueño (por ejemplo, dificultad

para dormirse o quedarse dormido; o sueño inquieto).

El número de los síntomas que se deben identifi-car depende del clúster.

La pregunta que se discutió es cuál es la estruc-tura latente del TEPT (21):■ ¿Existen 3 o 4 grupos diferentes de síntomas?■ ¿Están estos grupos ordenados en un construc-

to jerarquizante? La mayoría de los estudios sostienen el mode-

lo de 4 factores, entre los cuáles reexperimenta-ción, evitación y activación emergen como grupos distintos en todos. Ha habido cierto desacuerdo respecto al grupo vinculado a la alteración nega-tiva de emociones y cogniciones. En la mayoría, numbing, o embotamiento afectivo aparece como un grupo aparte (45), y en pocos de los modelos de 4 factores aparece la disforia como una com-binación de síntomas de embotamiento afectivo e hiperactivación combinados con depresión, en vez de embotamiento afectivo. Un metanálisis (45) sugiere que el modelo de disforia tiene ciertas ventajas respecto a embotamiento afectivo, parece relacionarse más con las emociones negativas tan frecuentemente observadas en las personas con TEPT. Brewin (12) ha sugerido que por el solapa-miento existente en los síntomas TEPT asociados con el factor disforia, y síntomas similares obser-vados en otros trastornos depresivos y de ansie-dad, deberían ser eliminados del TEPT. En general la mayoría de los análisis factoriales sostienen el modelo de 4 factores. Muchos estudios sugieren serias consideraciones en cuanto a incluir el fac-tor embotamiento emocional en DSM-5. Evitación y embotamiento emocional son consistentemen-

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te diferentes uno de otro tanto en el modelo de 2 como de 4 factores.

SUBTIPOS

Se incluyen dos subtipos: TEPT en niños me-nores de 6 años y TEPT con síntomas disociativos importantes. Los criterios se basan en síntomas re-currentes o persistentes de:

1. Despersonalización: persistente o recurren-te experiencia de sentirse desapegado de uno mismo, como si uno fuera un observador ex-terno de su propio cuerpo o procesos mentales. Por ejemplo: sentir como si uno estuviera en un sueño; tener una sensación de irrealidad de sí mismo, o de su cuerpo, o del tiempo movién-dose lentamente.

2. Desrealización: persistente o recurrente expe-riencia de irrealidad de los alrededores. Por ejemplo, el mundo circundante se vive como irreal, como si fuera un sueño, distante o dis-torsionado.

La disociación es considerada en este contexto como una estrategia de evitación, para reducir la conciencia de las emociones aversivas como ansie-dad extrema. En víctimas recientes de secuestros se tiende a ver una tendencia alta a la disociación peritraumática, con baja frecuencia cardíaca y conductancia en piel, mientras hablan del trauma. Estas características neurofisiológicas no se ven en quienes no presentan disociación peritraumática. En estudios de neuroimágenes se ven diferencias en la activación prefrontal frente a la exposición a memorias traumáticas, que diferencia las formas disociativas de las no disociativas. Por ejemplo, en pacientes con alta respuesta frente a narraciones traumáticas con reactividad emocional se asocia a disminución de la actividad frontal bilateral, me-dial y corteza cingulada izquierda (CCI) con rela-ción a controles (30). Las formas disociativas tienen aumento en actividad en corteza prefrontal dorsal medial (CPFD) y corteza cingulada anterior (CCA) (22) en relación a controles. También se ve falta de activación amigdalina asociada a memorias trau-máticas y aumento actividad amigdalina en el grupo reactivo. O sea aumento actividad en CPF se asocia a disociación, más regulación emocional e inhibición de vías emocionales límbicas. En la disociación hay aumento de actividad prefrontal ante caras amenazantes, con aumento de actividad amigdalina insular y talámica derecha en relación a caras no amenazantes en relación a TEPT no di-sociativo. Otros estudios han puesto en cuestiona-

miento el hecho de que los disociativos tengan una respuesta suprimida. Los conocimientos actuales en relación a la disociación y el arousal son aún limitados y no se puede concluir aún que la forma disociativa corresponda a una forma particular de respuesta emocional.

En cuanto al otro subtipo incluido, se refieren al TEPT de forma preescolar, en niños menores de 6 años. Se resalta o considera una mayor vulne-rabilidad al TEPT ligada al neurodesarrollo, con criterios y umbrales similares a los de los adultos, con formas de expresarse que son expuestas en cada criterio B a E.

Criterio F: DuraciónConsideraciones respecto a estos criterios

discutidas en el grupo de trabajo: En DSM-IV se exige un mes de tiempo entre el evento y el inicio de síntomas para ser considerado el diagnóstico del trastorno. Es racional con la ventana necesaria para la recuperación normal del TEA. Esta venta-na ha sido útil en la práctica, con mucha evidencia a favor (39). Estudios longitudinales de víctimas de abuso no sexual (37) y sobrevivientes de acci-dentes automovilísticos (8), indican que los niveles iniciales altos de TEPT tienden a declinar aproxi-mándose a lo asintomático en tres meses. Como hay pocos hallazgos en este punto, la utilidad de esta distinción no ha sido establecida. Por esto en DSM-5 se elimina la distinción entre la forma agu-da y crónica. Se han visto formas subsindrómicas con un desarrollo del cuadro en forma retrasada, posiblemente por la ruptura de un mecanismo muy efectivo previo de evitación para suprimir la reexperimentación de síntomas y emociones (6). Es claro que el TEPT demorado existe (14, 42, 44). No está claro si sucede más frecuentemente en trau-mas militares que civiles (6, 7), pero parece poco frecuente en desastres naturales (34). Hay dos as-pectos a considerar en torno al TEPT demorado, los casos serán mejor expresados como expresio-nes demoradas que inicio demorado que sugiere que el trastorno no existía previamente a presentar todos los criterios. Luego hay preguntas sobre la utilidad de considerarlo. Desde una perspectiva clínica uno trata la condición desde que hay sín-tomas y de la demanda de asistencia del paciente, donde una etiqueta de inicio demorado no altera el tratamiento. Pocas condiciones hablan sobre este aspecto de inicio demorado o no, y establecer el curso de tiempo exacto puede estar afectado por la poca confiabilidad de la trayectoria de estudios retrospectivos de los síntomas. Algunos estudios sostienen esta diferencia entre inicio demorado

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o no por la presunción de factores o mecanismo etiológicos diferentes (7). Por todo esto, la expre-sión “con inicio demorado” se modifica por “ex-presión demorada” si los umbrales de síntomas para el diagnóstico exceden al menos por 6 meses al trauma, aunque se entiende que el inicio y ex-presión de algunos síntomas puede ser inmediata.

Resumiendo, el DSM-5 solo requiere que una perturbación continúe durante más de un mes y elimina la distinción entre aguda (si los síntomas duran menos de tres meses) y crónica (si los sín-tomas duran más de tres meses). En cuanto a la expresión de inicio demorado, se expresa en el DSM-5 con expresión demorada, que se considera cuando los criterios diagnósticos no se cumplen hasta después de 6 meses, aunque algunos sínto-mas puedan ocurrir inmediatamente.

Criterio G: Impacto funcionalEl DSM-IV agregó impacto o deterioro funcio-

nal significativo, lo que significa que una persona que cumple los criterios A a E no tiene diagnóstico a no ser que exista este malestar o impacto funcio-nal significativo. Pero el malestar psicológico ya es parte de los síntomas del TEPT. Se cuestionó si se debe asociar a deterioro funcional o perturbación clínica significativa (en dominios social, interper-sonal, ocupacional, educacional, de desarrollo y de salud física), y si debe ser evaluado en forma independiente. El criterio es que el trastorno, in-dependientemente de su activación, provoca ma-lestar clínicamente significativo o deterioro en las interacciones sociales de los individuales, la capa-cidad de trabajar o de otras áreas importantes de la actividad.

Criterio HNo es el resultado fisiológico de otra condi-

ción médica, medicamentos, drogas o alcohol.Consideraciones sobre impacto en prevalen-

cias del TEPTFriedman (31) sostiene que la epidemiología del

trastorno es poco probable que cambie a no ser por un descenso leve en la prevalencia. Sostiene que la prevalencia probablemente seguirá siendo mayor en mujeres que hombres.

Pero se sugiere, por estimaciones nacionales. prevalencias menores de TEPT en DSM-5 atribui-bles a tres cambios:

■ El estrechamiento del concepto de trauma al eliminar a eventos como muerte inesperada de un familiar o amigo por causas naturales, que no es más incluido

■ La división del criterio 2C en dos, hace que el TEPT requiera al menos un síntoma de evitación

■ El criterio A2, al retirarse las características de miedo, desesperanza u horror, como aspectos subjetivos del evento, reducirá la prevalencia de trauma

CONSIDERACIONES FINALES

Pareciera que este nuevo agrupamiento del TEPT con otros trastornos provocados por situa-ciones de estrés, pero no traumáticas, como los trastornos adaptativos, y los vinculados con el es-trés muy temprano, como los vínculos de apego inadecuados, puede dar lugar a mucho debate, en relación a discernir de qué hablamos cuando hablamos de memoria traumática. Sin explayarme sobre todos los trastornos del grupo, ya que excede las pretensiones de esta revisión, los cambios del perfil que le dan específicamente al TEPT, basados en estudios de análisis factoriales, parecen preten-der ubicarlo en un punto más intermedio entre los circuitos del miedo o ansiedad y de la depresión. Si repasamos la fisiopatología del TEPT podemos encontrar algún sentido. Están implicados tanto los circuitos del miedo y el eje HPA por un lado, con alteraciones estructurales del hipocampo, pro-pias de los trastornos afectivos severos, relaciona-do con esta disfunción compleja del eje HPA. Pero el TEPT parece ser una forma diferente de falla en el procesamiento de los eventos al que vemos en la depresión, su reverso con un eje hiperreactivo y no hiporreactivo, y un sistema del miedo mal go-bernado o no amortiguado por la corteza prefron-tal, más propio de los trastorno de ansiedad. Todo esto hace que la fenomenología sea compleja aún en nuestra comprensión para agruparla con otros trastornos, y puede ser positivo que tome su ca-mino propio. El DSM-5, al momento actual no ha sido traducido al español, y ha generado muchas discusiones, muchas vinculadas con aumento de diagnóstico de enfermedades. En el caso particu-lar del TEPT, no parece ser el caso, ya que los nue-vos criterios diagnósticos parecen apuntar más a un cambio descendente en la prevalencia de diag-nóstico. Habrá que ver qué impacto pueda tener esto en aspectos no asistenciales como son los re-clamos judiciales y sociales, donde entran en juego otros intereses económicos y es difícil el equilibrio justo entre las justas compensaciones y los abusos.

Esperemos que más allá de todas las argumen-taciones y criterios, los clínicos no dejen de per-cibir las formas subsindrómicas, las complejas y comórbidas con tantos otros trastornos, para dar

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Ansiedad y DSM-5

la asistencia apropiada que requiera cada caso in-dividual.

Como consideración final, todavía falta y siempre va a faltar mucho por saber del trauma y la memoria traumática, pero nadie que quiera aproximarse a asistir en salud mental, y entender el padecimiento humano puede pasar por alto el intento de comprensión el trauma y sus conse-cuencias. Aquí debemos borrar y delimitar al mis-mo tiempo los límites entre los apartados de los manuales como dimensiones que atraviesan al ser humano para aproximarnos a una asistencia más cuidadosa y comprensiva.

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El Trastorno por Estrés Postraumático y el DSM-5

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