El Trauma en Los Trastornos Psicosomaticos
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TRAUMA: defecto fundamental de integración OBJETIVO TERAPÉUTICO: INTEGRACIÓN DIFERENCIACIÓN + CONEXIÓN En definitiva: HACER CONSCIENCIA INTEGRACIÓN ¿Qué se desintegra? ¿Cómo se expresa la desintegración? ¿Cómo verla y valorarla? ¿Cómo integrar?
Transcript of El Trauma en Los Trastornos Psicosomaticos
TRAUMA: defecto fundamental de integración
OBJETIVO TERAPÉUTICO: INTEGRACIÓN
DIFERENCIACIÓN + CONEXIÓN
En definitiva: HACER CONSCIENCIA
INTEGRACIÓN
¿Qué se desintegra?
¿Cómo se expresa la desintegración?
¿Cómo verla y valorarla?
¿Cómo integrar?
¿QUÉ? CARACTERÍSTICAS DE LA EXPERIENCIA VITAL NORMAL
INPUTS SENSORIALES
REACCIONES
MEMORIA
NARRACIÓN eficaz, integradora
Emociones Sensaciones Cogniciones Conductas
Recuerdos integrados
CARACTERÍSTICAS DE LA EXPERIENCIA VITAL TRAUMÁTICA
INPUTS SENSORIALES propios de un evento crítico
REACCIONES
MEMORIA
NARRACIÓN desintegrada, ineficaz
Emociones vehementes Conductas irracionales Cogniciones falsas Síntomas
Recuerdos fragmentados
DISOCIACIÓN
DISOCIACIÓN
¿CÓMO SE EXPRESA? Una Parte Emocional (P.E.), mediada por la
defensa
Una Parte Aparentemente Normal (P.A.N.), destinada a continuar con las acciones de la vida diaria
¿CÓMO LO VEMOS? Evaluación:
- Línea de vida
- Estilo de apego
- Capacidad de regulación emocional: “Ventana de tolerancia”
- Fobia a la reexperimentación
- Falsas cogniciones
- Memoria Implícita-Memoria Explícita y Tendencias de Acción
Vínculo:
- La relación terapéutica contribuye consistente y sustancialmente al éxito del paciente en todo tipo de psicoterapias (Anatomía de la Psicoterapia. M. Pérez Álvarez, 2013)
- El análisis de los factores influyentes indica:
*40% mejorías atribuibles a “remisión espontánea”: características personales y del medio (acontecimientos vitales, apoyo social, etc.)
*15 %, placebo: expectativas, sugestión, etc.
*30 % mejorías atribuibles a “factores comunes”: alianza terapéutica, terapeuta, encuadre físico...
*15 %, técnicas específicas
Factores que influyen en la eficacia de la psicoterapia
LÍNEA DE VIDA Procedimiento sencillo y eficaz para la recogida de
información sobre acontecimientos vitales importantes tanto positivos como negativos
Contribuye a la externalización, a la toma de perspectiva y al insight
Aporta datos sobre posible amnesia disociativa y sobre la narrativa vital dominante
Esclarece, acota y permite asociaciones (síntomas actuales-acontecimientos pasados)
Pacientes psicosomáticos Línea de vida:
- Pocos recuerdos del pasado
- Pocos detalles
- Todo “normal”
- Pocas asociaciones
ESTILO DE APEGO En 1988 Bowlby afirma que la resiliencia de eventos
estresantes en la vida adulta está influenciada por un patrón de apego desarrollado en los primeros años
El apego inseguro puede ser reorganizado después de una nueva experiencia positiva con una pareja o en psicoterapia (Fonagy 1995)
Representaciones de apego en adultos: Entrevista de Apego Adulto (AAI, Adult Attachment Inteview)
- George, Kaplan y Main (1985), correlacionan el patrón de narración, por parte de un adulto, de la historia de la vida familiar temprana, con la clasificación del hijo de ese progenitor en la Situación del Extraño
- Consiste en una narración autobiográfica semiestructurada en la que a un adulto (o adolescente) se le formulan preguntas sobre su niñez
- Implica una comunicación colaboradora + búsqueda activa de recuerdos
- Mide la representación actual de las experiencias de apego en presente y en pasado en base a las narrativas
- El objetivo: hasta qué punto el paciente es capaz de narrar su historia infantil de una manera espontánea, coherente, cooperativa e integrada
Pacientes somatizadores: Estado mental adulto descartante, desdeñoso o
negador:
- Minimizan la importancia del apego infantil como defensa
- Idealización de las figuras parentales
- Normalización de la historia
- Discurso alexitímico
- No aportan recuerdos específicos
REGULACIÓN EMOCIONAL
La capacidad de regulación es la base sobre la que se desarrolla el sentido funcional (operativo, adaptativo) de la propia identidad (Schore,1994, Stern, 1985)
La base de esta regulación es la relación diádica con el progenitor
“El cuidador primario modula la activación fisiológica de su hijo calmándolo cuando la activación es demasiado elevada y estimulándolo cuando es demasiado baja, ayudando así al bebé a permanecer en un estado óptimo” (Schore, 1994)
Es necesario que el cuidador sea por tanto receptivo y sintonice con las necesidades del bebé
Bion 1962, hablaba de “contención” y Winnicott 1990, de “entorno sostenedor”
En virtud de contener al niño y de brindarle un entorno sostenedor, la mamá puede sostener al niño tanto literalmente (físicamente) como mentalmente (dentro de la mente) de manera que así muestra su reconocimiento de los estados fisiológicos y afectivos del niño y su capacidad de abordarlos eficazmente
REGULACIÓN EMOCIONAL
Tras la ocurrencia del trauma, la integración del procesamiento de la información a nivel cognitivo, emocional y sensoriomotriz suele verse afectada
La desregulación de la activación fisiológica puede regir el procesamiento emocional y cognitivo haciendo que las emociones se intensifiquen, los pensamientos se rumien, y se malinterpreten los estímulos ambientales del presente confundiéndolos con los correspondientes al trauma del pasado
Para poder devolver el pasado al pasado, los pacientes deben procesar las experiencias traumáticas dentro de los márgenes de una “zona óptima de activación fisiológica”
Si bien los extremos pueden ser adaptativos en determinadas situaciones traumáticas, se vuelven desadaptativos cuando cuando persisten en contextos que no revisten ninguna amenaza
EL CEREBRO TRIUNO Mc Lean (1985): “un cerebro dentro de otro”
1. Cerebro reptiliano: regula la activación fisiológica, la homeostasis del organismo y los impulsos reproductores
2. Cerebro límbico: circunda al anterior e interviene en la emoción, la memoria, determinadas conductas sociales y el aprendizaje
3. Neocórtex: procesamiento cognitivo de la información
Un cerebro, tres mentes
CORTEX FRONTAL
SISTEMA LÍMBICO
TALLO CEREBRAL Cerebro Reptiliano: Activación autonómica Respuestas instintivas
Habla el lenguaje de las sensaciones e impulsos
Habla el lenguaje de las emociones
Cerebro mamífero: Memoria emocional y sensoriosomática Apego
Cerebro Homo Sapiens: Habilidades regulatorias Funcionamiento cognitivo y ejecutivo
Usa el lenguaje verbal y el Razonamiento analítico
Zonas de activación
Zona de hiperactivación 2. Respuesta simpática de “ataque o fuga”
Margen de tolerancia Zona de activación óptima 1. Respuesta vagal ventral de
“Conexión social”
Zona de hipoactivación 3. Respuesta vagal dorsal de “inmovilización”
Aumento de las sensaciones Reactividad emocional Hipervigilancia Imágenes intrusivas Desorganización del procesamiento cognitivo
ZONA DE HIPERACTIVACIÓN
MARGEN DE TOLERANCIA ZONA DE ACTIVACIÓN ÓPTIMA
ZONA DE HIPOACTIVACIÓN
Ausencia relativa de sensaciones Entumecimiento de las emociones Disminución de la capacidad de procesar cognitivamente Reducción de los movimientos físicos
Dentro de la zona de activación óptima se mantiene el funcionamiento cortical, lo que supone un prerrequisito para integrar la información en los niveles cognitivo, emocional y sensoriomotriz
Cada persona tiene una “amplitud” habitual dentro del margen de tolerancia que influye en su capacidad general de procesar información
Las personas con un margen muy estrecho viven las fluctuaciones en la activación fisiológica como algo incontrolable y desregulador
La mayoría de las personas traumatizadas tiene un margen de tolerancia estrecho y es más susceptible a desregularse a causa de las fluctuaciones en la activación fisiológica
Si, como ya sugería Janet (1907), la traumatización supone un defecto en la capacidad de integración, la primera prioridad en el tratamiento del trauma debe ser restablecer la capacidad, por parte de los pacientes, de tolerar e integrar sus propios pensamientos, emociones y sensaciones corporales, de tolerar ser testigos de sus propias vivencias, de poder procesar hechos vitales significativos (pasados y presentes, dolorosos y placenteros, corrientes y traumáticos) dentro de un margen de tolerancia
Pacientes somatizadores Dada la escasa experiencia de receptividad y sincronía
afectiva que ofrece un progenitor que favorece el apego evitativo, la regulación en estos pacientes sólo es posible a través del síntoma
Experimentan poca conexión con el lenguaje corporal a pesar de ser exhaustivos en la observación y prolijos en la descripción de sus “estados corporales”
La presencia del síntoma revela la hiperactivación constante y la escasa o nula capacidad de “traducción consciente”
FOBIA A LA REEXPERIMENTACIÓN FOBIA A LA REEXPERIMENTACIÓN
Es la responsable directa del mantenimiento de la disociación
Está vinculada a una Parte Emocional mediada por sistemas defensivos que reducen la sensación de amenaza
Toma el control activo ante las señales de peligro
Su reconocimiento es imprescindible por parte del terapeuta para conseguir la necesaria “Atención Dual”
FALSAS COGNICIONES El ser humano necesita narrarse para explicarse y obtener
esquemas mentales que le expliquen a sí mismo y al mundo
La desconexión entre estructuras superiores e inferiores que caracteriza a la experimentación de vivencias traumáticas genera la producción de ideas erróneas acerca de uno mismo, el acontecimiento externo y aquellos que nos rodean
Identificar la presencia y naturaleza de algunas de esas cogniciones nucleares que rigen y alimentan el día a día de nuestros pacientes es imprescindible
MEMORIA Es más que “aquello que podemos recordar sobre el
pasado”
Sería el modo en que los acontecimientos pasados influyen sobre la acción futura
Es decir el modo en que la experiencia afecta al cerebro y a continuación, consiguientemente, altera sus respuestas futuras
Las neurociencias nos han revelado que existen diferentes patrones de funcionamiento que son los que permiten que se produzca el aprendizaje
El aumento de la probabilidad de activación de un patrón similar es el modo en que “recuerda” la red
Por lo tanto, la memoria es un proceso basado en la alteración de las probabilidades de activación de neuronas
Donald Hebb, Axioma:“las neuronas que se excitan juntas en un momento determinado tenderán a excitarse conjuntamente en un futuro”
Nuestras memorias se basan en la combinación de varios aspectos de estos patrones de activación neural que ayudan a la creación de esquemas mentales que convierten el mundo en predecible
- Perceptual: imagen, aspecto de las cosas
- Somático: cómo estaba mi cuerpo en ese momento
- Emocional: estado anímico
- Conductual: qué hacía
- Semántica: conocimientos sobre diferentes aspectos
- Autobiográfica: uno mismo a lo largo del viaje
Tipos y características de memoria
Memoria Implícita:
- Agrupa los 4 primeros: perceptual, somático, emocional y conductual
- Disponible desde los primeros momentos de vida
- Cuando se recupera no hay sensación de que se está recordando algo porque implica partes del cerebro que no requieren el procesamiento consciente
Memoria Explícita:
- Engloba los otros dos componentes: semántico y autobiográfico
- Aproximadamente alrededor de los 2 años, con el desarrollo del lenguaje y la posibilidad de narrar lo que acontece y cómo nos afecta
- Coincide con el desarrollo del lóbulo temporal del córtex órbitofrontal y del hipocampo
Hacia la mitad del tercer año, un niño ya puede colaborar con sus progenitores en la construcción conjunta de relatos creados a partir de hechos reales de la vida y los imaginados
La conversación en la que participan niños y progenitores antes-durante-después de un acontecimiento sirve para organizar, integrar y, por tanto, facilitar su memorización en los niños
Así pues, la comunicación compartida fortalece la memoria
APRENDIZAJE PROCEDIMENTAL
Dependiente de la memoria implícita, basado en funciones:
- Habilidades: montar en bicicleta
- Aprendizaje condicionado: estímulo-respuesta
- Patrones de funcionamiento del SNA
- Comportamientos automáticos y hábitos físicos
- Tendencias afectivas
- Esquemas cognitivos
En los pacientes somatizadores…
Trabajamos con memoria implícita: somatosensorial
Aprendizaje procedimental: respuesta automática a través de estructuras dependientes del SNA
Esquemas y patrones de funcionamiento basados en esa respuesta automática completamente desconectados de la consciencia
Objetivo: convertir memoria implícita en explícita
EN RESUMEN: Trauma
desintegración
¿Qué debemos integrar?: los diferentes elementos de la experiencia:
- Emociones
- Sensaciones
- Cogniciones
- Conductas
Línea de vida: experiencias, amnesia, narrativa, estilo vincular, etc.
Regulación/Ventana de tolerancia
Fobia a la reexperimentación
Estilo de apego/Patrones vinculares
Memoria Implícita Esquemas/Patrones
¿CÓMO?
ETAPAS DEL TRATAMIENTO DEL TRAUMA
Janet, 1898:
1. Reducción de síntomas y estabilización
2. Tratamiento de los recuerdos traumáticos
3. Integración de la personalidad y rehabilitación
Si bien las formulamos secuencialmente, en su aplicación clínica tienden a evolucionar en espiral
Francine Shapiro
EMDR: Eye Movement
Desensitization
and Reprocessing
Un famoso paseo en 1987
“Cuanto más original es un descubrimiento más obvio parece después”. Arthur Koestler
El curso de la historia… 1987. Descubrimiento de los efectos de los
movimientos oculares espontáneos (Francine Shapiro). Se desarrollan los procedimientos acerca de los efectos de los movimientos oculares
1989. Primer estudio controlado publicado en el Journal Traumatic Stress
1990. Se descubrió que también otras formas de estimulación bilateral (toques, tonos auditivos) tenían efectos positivos
De EMD a EMDR La historia del desarrollo de la técnica EMDR puede
resumirse en cuatro etapas:
1. Descubrimiento e investigación de una técnica sencilla: movimientos oculares (1987- 1988)
2. Definición y comprobación de la técnica EMD (1989-1991)
3. Evolución, aclaración y validación del protocolo EMDR estándar como tratamiento para el TEPT y síndromes relacionados (1991- 2001)
4. Ampliación de la teoría y construcción de un marco teórico para su aplicación en otros síndromes clínicos (2001-actualidad)
¿POR QUÉ FUNCIONA?
La estimulación bilateral produce:
- Resincronización de la actividad de los 2 hemisferios cerebrales
La reinicialización de las células marcapasos septales determina la resincronización de la conectividad funcional de los hemisferios cerebrales
Claramente aumentada en neuroimagen la actividad del cíngulo
- Aumento, claramente observado a través de neuroimagen, de la actividad talámica. En concreto de los núcleos ventro-lateral y centro-lateral
El tálamo es descrito como “la puerta de entrada a la corteza cerebral” y por ende a la conciencia. Es la piedra angular de la integración tanto perceptiva como cognitiva, memorística o somatosensorial
Aumento de la atención plena (Mindfulness)
- Los movimientos oculares provocan una respuesta condicionada de relajación al activarse el parasimpático (a través de la liberación de acetilcolina), inhibiendo la respuesta de lucha-huída y favoreciendo una respuesta exploratoria-orientadora más adaptativa
La reducción del ritmo cardíaco y aumento de la temperatura corporal apoya la hipótesis de la activación del parasimpático
Favorece la “Posición del observador”
EFICACIA DE EMDR La eficacia de EMDR en el tratamiento del trauma ha sido
demostrada en diferentes estudios controlados en los cuales se comparaba con tratamientos farmacológicos y diversos métodos de psicoterapia
La Sociedad Internacional de Estudios de Estrés Traumático (ISTSS): en 2003, valoró EMDR como método de categoría A/B. En revisión 2009: A
APA (2004): “EMDR parece ser efectivo en la mejora de los síntomas del TEPT agudo y crónico”. Situándolo en la categoría de más alta eficacia y aval empírico
Departamento de asuntos de Veteranos y de Defensa (2004): la misma calificación
Centro Australiano de Salud Mental Postraumática (2007): las mismas conclusiones
Comité Directivo Holandés para Salud mental (2007): las mismas conclusiones
Instituto Nacional de Excelencia Clínica (2005): las mismas conclusiones
En 2010 reconocido como una “psicoterapia basada en la evidencia” por el National Registry of Evidence-based Programs and Practices (NREPP), integrado en el U. S. Department of Health and Human Services.
En 2012, el Comité Revisor de los Protocolos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) aprobó formalmente la recomendación para emplear el protocolo EMDR en adultos y niños con Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT)
EMDR es una técnica terapéutica estructurada y estandarizada
“Es mejor dotar a los clínicos con un marco conceptual o modelo que les sirva de guía para su práctica clínica que darles únicamente un procedimiento paso a paso para llevar a cabo el EMDR”. Francine Shapiro, 2001
EMDR es una técnica que debe inscribirse dentro de un abordaje psicoterapéutico que contemple de forma profunda y exhaustiva el correcto tratamiento del trauma
Basado en la constatación de la existencia de un sistema innato en todas las personas, fisiológicamente orientado a elaborar las informaciones con el objetivo de la auto-curación. Este sistema se orienta fisiológicamente hacia la salud:
La patología se crea cuando el sistema innato de procesamiento de la información se bloquea y el recuerdo del hecho traumático queda aislado del resto de las redes neuronales y no se integra
Los tres principios del PAI
1. Existe un sistema de procesamiento de la información intrínseco que ha evolucionado para permitir al ser humano reorganizar sus respuestas ante acontecimientos perturbadores de la vida partiendo de un estado inicial de desequilibrio y llegando a un estado de resolución adaptativa
2. Un acontecimiento traumático o el estrés cronificado durante una fase de desarrollo vital pueden interrumpir ese sistema de procesamiento de la información y como resultado producirse el almacenamiento de la información relacionada con el hecho traumático (o con el factor de estrés) en una forma de “estado específica” y no lograr alcanzar una resolución adaptativa
La investigación indica que los recuerdos traumáticos se mantienen en un sistema de memoria implícito y a corto plazo que mantiene las impresiones sensoriales y las respuestas emocionales y fisiológicas globales al estrés
3. La combinación de las fases del procedimiento estándar de EMDR y los movimientos oculares bilaterales restaura el equilibrio del sistema de procesamiento adaptativo de la información que pasa a ser capaz de proceder normalmente hasta alcanzar una resolución adaptativa para el individuo
A pesar de que las experiencias traumáticas se hayan mantenido durante años o décadas, el proceso de reorganización resultante en ocasiones puede ser extremadamente rápido y completo
La base del EMDR: la estimulación alternada de los dos hemisferios cerebrales implicaría el uso simultáneo de:
- Input sensorial
- Cognición negativa
- Emociones perturbadoras
- Sensaciones físicas
Las ocho fases del protocolo EMDR
1. Historia del paciente
2. Preparación del paciente
3. Medición
4. Desensibilización
5. Instalación
6. Examen corporal
7. Cierre
8. Reevaluación
Protocolo en tres vertientes:
Pasado: historia de acontecimientos traumáticos
Presente: disparadores actuales
Futuro: ansiedad anticipatoria
Elementos básicos para el buen funcionamiento de EMDR
Atención dual
“Ventana de tolerancia”,
Fobia a la reexperimentación
Impulsos no actuados
TERAPIA SENSORIOMOTRIZ
La Psicoterapia Sensoriomotriz es una modalidad de terapia verbal, orientada en el cuerpo, desarrollada en la década de 1980 por Pat Ogden, inspirada en el trabajo de Ron Kurtz
Mezcla enfoques cognitivo y emocional, diálogo verbal e intervenciones físicas, que tratan directamente la memoria implícita y los efectos neurobiológicos del trauma; todo ello mediante el uso de la experiencia corporal como punto de entrada principal en la terapia del trauma
TERAPIA SENSORIOMOTRIZ
“Si bien el hecho de relatar la historia (traumática) ofrece una información crucial acerca del pasado y de la experiencia vital actual del paciente, el tratamiento debe abordar la vivencia en el aquí y el ahora del pasado traumático, más que su contenido o su narrativa, con objeto de poder cuestionar y transformar el aprendizaje procedimental”
Pat Ogden
El cuerpo se convierte en un aliado en la tarea de superar la derrota o el fracaso postraumático, dejando de vivirlo como una fuente de vulnerabilidad y humillación, y de omitirlo de la atención terapéutica
“Dado que las tendencias físicas y mentales asociadas al aprendizaje procedimental se manifiestan en el momento actual, las reacciones corporales “en este momento” (en el aquí y el ahora) relacionadas con el trauma, que emergen espontáneamente en la sesión de terapia se convierten en los puntos focales de exploración y cambio” Pat Ogden
El estudio del momento presente conduce a aumentar el conocimiento y la comprensión de las tendencias de acción físicas y mentales, y ampliar el repertorio de opciones a la hora de cambiarlas
El tratamiento comienza observando, nombrando y estudiando la organización de la experiencia del cliente
“En colaboración, terapeuta y cliente estudian lo que sucede, no como una enfermedad o algo de lo que deshacerse sino como un esfuerzo para ayudar al paciente a tomar conciencia de cómo la experiencia se maneja y cómo la capacidad para la experiencia se puede ampliar. Todo el esfuerzo es más diversión y juego que trabajo y está motivado por la curiosidad, en lugar del miedo” Kurtz, 1990
La herramienta que se utiliza para descubrir y cambiar la experiencia es la Conciencia Plena
MINDFULNESS, CONCIENCIA PLENA
“Conciencia plena consiste en… prestar atención de una manera determinada; a propósito, al momento presente y sin juzgar” J. Kabat-Zin
Practicar “el ser”: crear una isla en el mar del hacer constante en que nuestras vidas suelen estar inmersas, un tiempo para permitirnos que todo “el
hacer”, se detenga”
