El Triangulo de La Muerte en Trauma, Control de Daños

8/16/2019 El Triangulo de La Muerte en Trauma, Control de Daños

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La filosofía del “control del daño” en trauma y pacientes enestado crítico

Implicancias para el área de Anestesia y Terapia Intensiva

Barbieri Pedro (∗), Pratesi Pablo (♦), Navarro Guillermo (∅).

(∗)Médico Anestesiólogo, Servicio de Anestesiología, os!ital Brit"nico de Buenos Aires.

(♦)Médico #ntensivista, $oordinador Servicio de $uidados #ntensivos, os!ital %niversitario Austral, Pilar.

(∅)Médico Anestesiólogo, Servicio de Anestesiología & 'eanimación del Gru!o Gamma,Sanatorio MAPA$# SA, 'osario.

Resumen:

l trauma eanguinante, a !unto de !artida de las cavidades cor!orales, con sus grandes

re*uerimientos de in+usión de lí*uidos & trans+usión de glóbulos roos, !lasma & +actores de

coagulación, en+renta al !aciente al llamado -tri"ngulo de la muerte, dado !or la /i!otermia,

coagulo!atía & acidosis. 0a estrategia de control del da1o !ermite una r"!ida /emostasia

inicial (generalmente con el em!a*uetamiento de la +uente de la /emorragia 2en no m"s de

34 minutos2, la estabili5ación en el "rea de cuidados intensivos2e!ansión, calentamiento,

trans+usión2, & la cirugía de+initiva (a las 67278 /oras del trauma inicial). l maneo del

!aciente crítico debe ser integral, desde el "rea de rece!ción inicial /asta la unidad de

cuidados intensivos, !asando !or el "rea *uir9rgica e im"genes, constitu&endo un todo. l

emergentólogo & el anestesiólogo son !ie5as +undamentales de este e*ui!o de cuidado, &a

*ue !ueden !rever o establecer la necesidad de instaurar el control del da1o en una

determinada víctima de trauma.

Palabras clave: trauma, control del da1o, acidosis, /i!otermia, coagulo!atía, síndrome

com!artimental abdominal, la!arotomía abreviada.

1



ummary: eanguinating trauma, +rom bod& cavities, :it/ its /ig/ re*uirements o+ +luids, red

blood !ac;ed cells, !latelets, and +res/ +ro5en !lasma trans+usion, +aces t/e !atient :it/ t/e

-deadl& triangle (/&!ot/ermia, coagulo!at/& and acidosis). <amage control strategies

!ermits a ra!id /emostasis (:it/ a -!ac;ing o+ t/e bleeding site into t/e +irst 34 minutes),

stabili5ation in t/e intensive care unit =+luid e!ansion, re:arming, and trans+usion2, and

de+initive surger& at 672 78 /s +rom t/e initial trauma). Management o+ t/e criticall& ill !atient

must be integral, +rom t/e emergenc& area, o!erating room and image room, to intensive care

unit. mergenc& !/&sicians and anest/esiologists are vital elements in t/e trauma team,

because t/e& can antici!ate and establis/ t/e needs to institute damage control strategies in

a victim.

!ey "ords: trauma, damage control, acidosis, /&!ot/ermia, coagulo!at/&, abdominal

com!artment s&ndrome, abbreviated la!arotom&

Introducci#n

0a +iloso+ía de -control del da1o /a sido em!leada durante décadas en di+erentes cam!os

del conocimiento, desde la abogacía a la economía, !asando !or las relaciones !9blicas, los

di+erendos internacionales, & todo con+licto con dos !artes involucradas donde no se llegar" a

una usta resolución >. l conce!to se originó en un !rotocolo de acción de las naves de la

marina de los %%, *ue ante un da1o in+lingido !or el enemigo, establecían la manera de

regresar a la seguridad del !uerto !ara re!arar de+initivamente la embarcación & lograr *ue

volviera al combate. ste conce!to de im!edir *ue se /unda el barco, !ara llevarlo a lugar

seguro & !ermitirle -restablecerse, +ue ado!tado !or la medicina de trauma, a!rovec/ando

los bene+icios de ésta estrategia & utili5"ndola en el tratamiento de lesiones en +orma

escalonada, comen5ando con un abordae inicial *uir9rgico, *ue si no logra el tratamiento en

su totalidad en un tiem!o establecido (menor a 34 minutos), se detiene !ara -re!arar las

averías en el "rea de cuidados intensivos, & una ve5 *ue el !aciente esté estabili5ado,

reali5ar la cura de+initiva en *uiró+ano.

?a a !rinci!ios del siglo @@, la la!arotomía abreviada era una o!ción !ara el trauma

/e!"tico, donde se reali5aba un em!a*uetamiento (-!ac;ing) en el lec/o sangrante !ara

controlar la /emorragia 6, . Sin embargo el resangrado !roducido al retirar el -!ac;ing, así

como la necrosis del /ígado, & la se!sis subsiguiente ensombrecieron el uso de esta técnica.

Solo dos décadas atr"s se reinició la cirugía del control del da1o 7, , 3, C, 8, D, en un intento !or

disminuir las muertes tem!ranas durante el tratamiento de !acientes sangrantes *ue

2



/ubieran tenido lesiones de alta energía (colisiones con ve/ículos a motor, /eridas de armas

de +uego, etc). <urante la atención de estos !acientes se observó *ue el tratamiento del

s/oc; /emorr"gico con lí*uidos +ríos & la e!osición durante una cirugía !rolongada,

llevaban a ma&ores !érdidas de calor, con la consecuente /i!otermia, lo *ue se traducía en

acidosis & coagulo!atía dilucional. El paciente se enfriaba, se tornaba acidótico y sangraba.

ste cuadro clínico +ue llamado el -tri"ngulo de la muerte en trauma (+igura nE >), o -el

círculo vicioso de la /emorragia >4 (+igura nE 6), & su maneo cata!ultó el establecimiento de

la estrategia del control del da1o como alternativa de tratamiento.

3

Figura nE > l tri"ngulo de la muerte en trauma

i!otermia

Acidosis $oagulo!atía

Figura nE 6 l círculo vicioso de la /emorragia (Homado de re+erencia >4)

Hraumama&or de

torso

emorragia activa

S/oc;

celular I +unción inmunológica Arritmias cardíacasI gasto cardíacoJ'KSJJ a la derec/a curva b

i!otermiacentral

Acidosis metabólica

#nuriatisular

Hrans+usiónmasiva

emodilución

FactoresPreeistentes

<é+icitFactores

de coagulación

ActivaciónSistema

Fibrinolítico

$oagulo!atíaProgresiva

Factoresiatrogénicos



?a en los L84s, ur;ovic/ estableció *ue una tem!eratura central menor de 6 E$ se asocia

con una mortalidad del >44 en !acientes traumati5ados >>, & $osgri++ >4 determinó *ue un

! menor de C,>4, una tem!eratura menor de 7 E$, una tensión arterial sistólica (HAS)

menor de C4 mmg, & un índice de severidad de la inuria (#SS) ma&or de 6 son !redictores

de coagulo!atías con riesgo de vida. Karios estudios /an demostrado la tendencia de las

víctimas de trauma a disminuir la tem!eratura cor!oral, & /an mostrado *ue la incidencia de

/i!otermia se correlaciona con el índice de severidad de la injuria (ISS), el volumen de

fluidos intravenosos infundidos y la mortalidad . 0ittle & Stoner >6 (en su trabao sobre 86

!acientes admitidos a la %nidad de Hrauma de la %niversidad de Manc/ester) encontraron

*ue a ma&or #SS /abía una relación inversa con la tem!eratura central (tim!"nica). %n ma&or

#SS re!resenta ma&or n9mero de inurias, & m"s severas. A ma&or n9mero & severidad de

inurias, ma&or sangrado, & se re*uieren ma&ores vol9menes intravenosos de sangre &

lí*uidos (generalmente +ríos) !ara resucitación. Adem"s, la /emorragia severa genera

/i!o!er+usión tisular & menor entrega de oígeno a los teidos, lo cual disminu&e la

generación de calor. 0a menor entrega de O6 a los teidos, !or su !arte, inicia el metabolismo

anaeróbico, lo cual conduce a la acidosis l"ctica. 0a acidosis em!eora luego de una

trans+usión masiva & el uso de vaso!resores. 0a acidosis, adem"s, disminu&e la

contractilidad cardíaca, & la /i!otermia +avorece la a!arición de arritmias cardíacas mortales,

coagulo!atía & deterioro inmunológico >.

$ue pacientes pueden beneficiarse de la estrate%ia de control del daño&

#ndudablemente la estrategia de control del da1o no es una o!ción universal en el

tratamiento del !aciente traumati5ado, sino una alternativa tera!éutica !ara un gru!o de

!acientes altamente seleccionados >7. n general, cuando un !aciente se encuentra en s/oc;

/emorr"gico, todas las medidas de control *uir9rgico se /an intentado, antes de decidir

establecer un -!ac;ing como 9ltima alternativa 7, >. Sin embargo, el retraso en instaurar esta

estrategia !odría tener serias consecuencias !ara el !aciente con m9lti!les inurias. <e

/ec/o, cuando se lo utili5a como 9ltima alternativa, ya es tarde . <e inicio, los !acientes en

s/oc; /emorr"gico est"n en un estado de inestabilidad /emodin"mica. Ante este cuadro,

algunas variables +isiológicas deberían orientar al e*ui!o tratante /acia la o!ción de control

del da1o (tabla nE >). Asimismo, algunas situaciones clínicas también colaboran a establecer

un tratamiento en eta!as (Habla nE 6) >, >3, >C.

4

Habla nE > Kariables +isiológicas *ue avalan el em!leo de control del da1o

2/i!otermia ≤ 7 E$

2acidosis ! ≤ C,62bicarbonato sérico ≤ > m*0

2trans+usión de ≥ 7.444 m0 sangre

2trans+usión ≥ .444 m0 sangre & !roductos sanguíneos

2reem!la5o de volumen intrao!eratorio ≥ >6.444 m02evidencia clínica de coagulo!atía intrao!eratoria



Actualmente, el conce!to de control del da1o se etiende a !acientes *ue no tienen

coagulo!atía o /i!o!er+usión org"nica severa, !ero en los *ue el im!acto de la cirugía !odría

llevar a agravar la inuria cerebral, el síndrome de res!uesta in+lamatoria, el desarrollo de

inuria !ulmonar aguda o se!sis. Así, e*ui!os *uir9rgicos en neurocirugía, cirugía tor"cica u

orto!édica >8 /an comen5ado a utili5ar ésta estrategia, como un medio de estabili5ar al

!aciente antes del tratamiento de+initivo.

'etas del control del daño

Sus obetivos son

2control inicial de la /emorragia (-!ac;ing resucitativo)

2e!loración grosera del abdomen

2control de la contaminación (disminución de los tiem!os *uir9rgicos & clam!eo de asas

inuriadas)

2!ac;ing tera!éutico

5

Habla nE6 Situaciones clínicas *ue avalan el uso de control del da1o

>2trauma cerrado de alta energía62inuria !enetrante m9lti!le2/emorragia eanguinante *ue re*uiere -!ac;ing, o derivaciones vasculares tem!orarias72resecciones de intestino con reconstrucción gastrointestinal retardada2is*uemia mesentérica con segunda la!arotomía !lani+icada32contaminación intraabdominal masiva o edema visceral *ue im!ide el cierreC)2#nuria multivisceral, multicavitaria

8)i!otensión arterial !rolongada (J 34 minutos)D)Necesidad de toracotomía de emergencia>4)M9lti!les víctimas, con inurias *uir9rgicas.



2cierre abdominal r"!ido

()#mo establecer el proceso de control del daño&

Etapa cero: comien5a en la eta!a !re/os!italaria & en la resucitación inicial en el

de!artamento de emergencias (<)

>D

. sto inclu&e cortos tiem!os en la escena,

identi+icación de los !atrones de inuria en el < *ue re*uieran control del da1o, así como

maniobras de recalentamiento *ue comien5an en la rece!ción inicial.

Etapa uno: luego de una r"!ida trans+erencia a sala de o!eraciones (SO), se contin9a con un

inmediato control de la /emorragia, control de la contaminación gastrointestinal con

resección o cierre del intestino, el uso de derivaciones intraluminales & !ac;ing abdominal

con cierre tem!orario de la !ared abdominal 3, >.

Etapa dos: comien5a con la trans+erencia a %nidad de $uidados #ntensivos (%$#), !ara tratar

de corregir la /i!otermia & la acidosis metabólica. l recalentamiento del !aciente es

!rioritario, &a *ue solo des!ués de mantener una tem!eratura normal, !uede corregirse la

acidosis & la coagulo!atía. Adem"s se identi+ican inurias no detectadas durante la

evaluación inicial.

Etapa tres: involucra el momento en el cual el !aciente recibir" el tratamiento de+initivo en

SO, lo cual usualmente sucede a las 782D3 /oras, cuando se est"n corrigiendo las

alteraciones metabólicas, !ero !uede estar desarroll"ndose un síndrome de res!uesta

in+lamatoria sistémica (S'#S). 0uego del tratamiento *uir9rgico de+initivo, el !aciente regresa

a %$# !ara ulterior cuidado.

()uando se debe rein%resar al *uir#fano&

Generalmente, la reversión de la /i!otermia, el maneo de la acidosis & la corrección de la

coagulo!atía establecen +ormalmente la !osibilidad de reo!erar al !aciente a +in de

establecer su tratamiento de+initivo. %n lactato sérico de 7 mmol0 indica la normali5ación de

la !er+usión tisular, unto con un estado "cidobase meor *ue =7 & coagulograma normal. Sin

embargo, el ciruano debe decidir el meor momento, &a *ue el desarrollo de un síndrome

com!artimental abdominal o un sangrado incontrolado !ueden !reci!itar una visita no

!laneada al *uiró+ano 64.

)omplicaciones

0a m"s +recuente es el síndrome de ipertensión abdominal , el cual se de+ine !or una

!resión intraabdominal ma&or de 64 mmg, &o !resión de !er+usión abdominal menor de 34

mmg asociada con el inicio de +alla org"nica m9lti!le 6>.l conce!to de *ue la cavidad

6



abdominal !uede considerarse como un solo com!artimiento, & *ue cual*uier aumento en el

volumen de un órgano intraabdominal elevar" la !resión intracavitaria no es nuevo. Sin

embargo, /a recibido !oca atención el /ec/o de *ue el aumento de la !resión intraabdominal

!uede com!rometer la +unción de diversos órganos durante el desarrollo de un síndrome

com!artimental abdominal (S$A). ste es una com!licación severa del trauma abdominal,

con distensión abdominal generali5ada & dis+unción multisistémica, *ue a+ecta

+undamentalmente al sistema cardiovascular, !ulmonar, renal, gastrointestinal, & el sistema

nervioso central. Sus causas !ueden a!reciarse en la tabla nE .

A menos *ue sea diagnosticado tem!ranamente en el curso de una inuria, el aumento de la

!resión intraabdominal incide negativamente sobre otros sistemas, conduciendo a la +alla

multisistémica. $uando la !resión abdominal su!era los 6 cm 6O, ocurre signi+icativa

dis+unción cardiovascular, res!iratoria, renal & cerebral. 0a com!resión de la Kena $ava

#n+erior !roduce disminución del retorno venoso al cora5ón. <isminu&e el gasto cardíaco

mientras aumentan la !resión venosa central (PK$), la !resión en la arteria !ulmonar

(Qedge), & la resistencia vascular sistémica. 0os !ar"metros res!iratorios se alteran

(aumento de la Pa$O6) ante la restricción de los movimientos dia+ragm"ticos, lo cual resulta

en aumento de la !resión intrator"cica & aumento de la !resión en vía aérea. 0a com!resión

de la vena & del !arén*uima renal generan oligoanuria. l SN$ también se a+ecta !or el

aumento de la !resión intracraneana, debido a *ue el aumento de la PK$ di+iculta un

adecuado drenae venoso desde el cerebro. ste cuadro debe sos!ec/arse ante un !aciente

!olitraumati5ado con s/oc; !ersistente. Así, el cuadro clínico es /i!ertensión abdominal,

aumento de la !resión en vía aérea, di+icultad en la ventilación & oligoanuria. ste es un

!roceso de todo o nada, *ue !uede graduarse de cero a 7 seg9n los valores de !resión

intraabdominal. Normalmente la !resión intraabdominal es de cero cm de 64. (Habla nE 7)

7

Habla nE $ausas de aumento de la !resión intraabdominal en el trauma

2Sangrado intraabdominal severo2Hrans+usión masiva de cristaloides, con edema intestinal im!ortante2$oagulo!atía & sangrado no *uir9rgico2-Pac;ing intraabdominal2$ierre de !iel o +ascia a tensión2#n+ección severa *ue causa íleo o distensión intestinal



l monitoreo de la !resión intraabdominal se logra a través de un cateter urinario

es!ecialmente dise1ado, con salida !ara medición de !resión.

l síndrome de /i!ertensión abdominal usualmente es tratado !or medio de la!arotomía &

cierre tem!orario del abdomen 66, 6. 0a descom!resión abru!ta !uede !roducir una reducción

de la !recarga, & !uede incluso sobrevenir un -bolo de !otasio & otros !roductos del

metabolismo anaeróbico /acia la circulación sistémica, lo cual !uede !roducir asistolia

cardíaca (conocida como síndrome de re!er+usión).

0a infección y deiscencia de la erida son comunes a causa de la alta tasa de

contaminación. l riesgo de +ormación de fístula aumenta con la inuria !ancre"tica, inuria

del intestino !roimal & e!osición del intestino al aire luego de la de/iscencia de la sutura.

Infecciones de vías centrales, tromboflebitis, sinusitis y neumonías son +recuentes. Se reali5a

!ro+ilais de la trombosis venosa profunda ante inurias de la médula es!inal, !elvis o

etremidades, cuando se /a controlado la coagulo!atía.

Anestesia para ciru%ía del control del daño

l anestesiólogo est" en una !osición 9nica como inter+ase entre la rece!ción en sala de

emergencias & la unidad de cuidados intensivos, lo cual le eige destre5as de maneo vitales,

& donde deber" decidir -/asta cuando continuar con el acto o!eratorio. s +undamental !ara

un !aciente /emodinamicamente inestable mantener una vía aérea !ermeable & segura, con

buena oigenación tisular, con control del sangrado a través de la re!osición con +luidos &

!roductos de la sangre, e*uilibrio del medio interno & normali5ación de la tem!eratura, &

+inalmente con una técnica de!urada de sedo2analgesia.

'ane+o de la vía a,rea

8

Habla nE 7 grados de la /i!ertensión intraabdominal

4 (normal) I>6# >62>## >3264### 6>26#K J 6



l !aciente traumati5ado grave se bene+iciar" de la colocación de un tubo tra*ueal a +in de

asegurar la oigenación & ventilación 67, 6. sto !ermitir" evitar la as!iración !ulmonar de

contenido g"strico, a la ve5 *ue !ermite una oigenación adecuada a !esar de !ro+unda

sedación & analgesia, o aun anestesia. ste !rocedimiento reali5ado en eta!as tem!ranas de

atención !ermitir" la instauración de un régimen de control del da1o en +orma !reco5,

evitando la segunda inuria. <urante el !rocedimiento de intubación con inducción de

secuencia r"!ida, un asistente debe lograr mantener la estabili5ación bimanual en línea,

mientras el !rinci!al o!erador (anestesista) coloca el tubo en la tr"*uea (con la a&uda de la

maniobra de Sellic; & de drogas /i!nóticas & relaantes musculares) (+igura nE ).

<osis reducidas de tio!ental (titulando su e+ecto) & succinilcolina (>, mg;g) +acilitan la

maniobra de intubación. $ada intento +allido de intubación debe ser seguido !or ventilación

con m"scara & bolsa (KMB), en n9mero de tres, luego de lo cual se debe solicitar a&uda a

alg9n colega entrenado, o cambiar la técnica. lementos de ventilación su!raglóticos (0MAR,

as&tubeR, $ombitubeR) !ermiten ganar tiem!o /asta *ue se asegure la vía aérea en +orma

de+initiva.

9

Figura nE intubación de se*uencia r"!ida en !aciente traumati5ado (tomado deStene , Grande $. >DD4).



0a ventilación inicial debe !roteger al !ulmón & evitar sobreinsu+larlo !ara no disminuir el

retorno venoso & !ro+undi5ar la /i!o!er+usión !eri+érica. %na estrategia !r"ctica es comen5ar

con 23 ml;g de Kolumen Hidal, con PP de cm6O, & una +recuencia res!iratoria de

entre 8 & >4 !or minuto, & luego adecuarla seg9n determinaciones de gases sanguíneos

arteriales.

)ontrol del san%rado

n la +ase inicial el !rinci!al evento es la /emorragia & su inestabilidad asociada, !or lo cual

todos los tratamientos se dirigen a evitar el sangrado, /aciendo una correcta resucitación

inicial, tratando de evitar el resangrado. ste !unto tiene algunas di+icultades de

im!lementación, &a *ue estudios en animales /an mostrado meor sobrevida evitando las

grandes cargas de volumen. sto re*uiere un maneo uicioso de los lí*uidos, administrando

!e*ue1os vol9menes de entre 644 & 44 cc de soluciones cristaloides asta lograr la

reparación de los sitios de sangrado 63. stos !e*ue1os vol9menes disminu&en la incidencia

de /i!otermia, & evitan la dilución de los +actores de coagulación, !la*uetas & glóbulos roos.

0os accesos intravenosos (!or lo menos 6 cortos & gruesos, a ambos lados del dia+ragma)

deben asegurar la reanimación uiciosa del !aciente (reanimación /i!otensiva), lo cual /a

mostrado bene+icios en estudios e!erimentales 6C. 0a restricción /ídrica +acilita el control de

la /emorragia, &a *ue la caída de la !resión arterial +acilita la vasoconstricción de lec/os

!eri+éricos & la +ormación & estabili5ación del co"gulo. Sin embargo, eiste el riesgo de

magni+icar la /i!o!er+usión, con ma&or acidosis a9n. 0os com!onentes de la sangre

+recuentemente son diluidos !or la reanimación inicial, !or lo cual debe !restarse es!ecial

atención a la com!osición sanguínea, & reem!la5ar las !érdidas con glóbulos roos

des!lasmati5ados & !la*uetas, así como +actores de la coagulación, en la medida *ue el

laboratorio de /emotera!ia lo determine. La presencia de acidosis- o de trauma de cráneo

o m,dula espinal- contraindican formalmente la instalaci#n de .ipotensi#n controlada

por períodos prolon%ados- ya *ue esto incrementa el ries%o de un se%undo trauma al

/) 0in+uria secundaria1. l control /orario de los !ar"metros de laboratorio es la regla si

!ersiste la /emorragia.

l calcio sérico ioni5ado !uede disminuir durante la trans+usión masiva, &a sea !or los

e+ectos *uelantes del citrato de sodio administrado a los !roductos del banco de sangre, o

!or la acidosis. Por esta ra5ón, debe su!lementarse en !acientes *ue reciban entre 7 a 3

unidades de glóbulos roos em!a*uetados !or /ora 68. Otros electrolitos como sodio, !otasio,

10



magnesio o cloro !ueden verse alterados durante la resucitación, & necesitan ser

com!ensados. Poco bene+icio se /a visto con la administración de bicarbonato de sodio, !or

lo cual no se lo !re+iere a la in+usión de lí*uidos intravenosos. l uso del +actor K## activado

(NovosevenR), como agente !rocoagulante, est" generando ade!tos ante la !ersistencia de

la /emorragia a !esar de la trans+usión de m"s de 3 % de glóbulos roos des!lamati5ados, o

la a!arición de coagulo!atía !ostraum"tica. Sin embargo, se re*uiere un estado de

coagulación basal !ara desarrollar sus e+ectos (!or lo menos >44 de +ibrinógeno & 644

mil !la*uetas). Se re*uieren ma&ores estudios clínicos *ue demuestren bene+icios claros

sobre el riesgo !otencial de trombosis en la !oblación de !acientes traumati5ados.

Preservaci#n de la .omeostasis

%na ve5 *ue se /a logrado llegar a las metas de resucitación durante la cirugía de control del

da1o, se debe continuar con los lí*uidos intravenosos /asta *ue el !aciente normalice la

volemia, & una HAS ma&or de >44 mmg. sto se logra cuando se normali5a el lactato sérico

& meora la acidosis metabólica (controlada !or gases sanguíneos arteriales), lo cual indica la

vuelta al metabolismo aeróbico meora el gasto cardíaco en res!uesta a la in+usión de

lí*uidos, meora la tonometría g"strica o sublingual, o el !aciente tolera ma&ores niveles de

anestesia.

0a /i!otermia en trauma es deletérea, &a *ue !otencia la coagulo!atía & aumenta la

!osibilidad de in+ección del !aciente 6D. 0os lí*uidos intravenosos !ueden ser calentados con

di+erentes sistemas de in+usión los sistemas de calentamiento !or aire +or5ado (de

su!er+icie) & el mantener la tem!eratura de *uiró+ano !or encima de 67 E$ a&udan a lograr la

normotermia 4.

Anal%esia y sedaci#n

El tratamiento del dolor es una parte vital del tratamiento del paciente traumati!ado , & como

con otras +ormas de dolor, se basa en el !rinci!io de *ue -mantener al !aciente libre de dolor

es m"s +acil *ue tratar de aliviar el dolor cuando este ocurre >. l maneo e+ectivo del dolor

!uede reducir alguno de sus e+ectos +isiológicos adversos. Sin embargo, eiste cierto temor

de *uitarle el estímulo doloroso al !aciente, & la !osibilidad de magni+icar los e+ectos de la

inestabilidad /emodin"mica. 0as drogas sedativas &o analgésicas #K !ueden !roducir

/&!otension, tanto !or sus e+ectos vasodilatadores e inotró!ico negativos, como !or la

disminución de la liberación de catecolaminas. Sin embargo, esto no debería ser una

contraindicación !ara el tratamiento e+ectivo del dolor en el !aciente traumati5ado. l

11



segura, sin intubación tra*ueal, o en estados de /i!ovolemia. Su uso como ad&uvante de la

analgesia o!ioidea a dosis baas (4,>24, mg;g) est" ganando terreno, venciendo vieos

tab9es.

)onclusi#n

n trauma, la estrategia de -o!erar /asta morir, im!lementada a +ines de los 84Ls, /o& día

/a mutado a un nuevo !aradigma, *ue es la cirugía del control del da1o. sta re*uiere de un

abordae multidisci!linario, con un cuidadoso maneo en el "rea de cuidados críticos

(tomando a los de!artamentos de emergencias, anestesia & cuidados intensivos como una

continuidad de cuidado médico).

0a resucitación uiciosa luego de asegurar la vía aérea & la ventilación, el control de la

tem!eratura & del medio interno, & la analgesia desde el momento *ue el !aciente arriva al

/os!ital, +acilitan el cuidado del !aciente traumati5ado, & o+recen una !osibilidad tem!rana de

establecer una cirugía abreviada !ara evitar las consecuencias adversas del s/oc;

/emorr"gico !ersistente, /i!otermia & coagulo!atía con riesgo de vida, /asta lograr el

tratamiento de+initivo.

2iblio%rafía

>)O!!en/eimer A. Oos vendados. P"g 68C. d. Sudamericana. Buenos Aires. 644>.

6)Sc/roeder Q. H/e !rocess o+ liver /emostasis. 'e!orts o+ cases (resection, sutures, etc).

Surg G&necol Obstet >D43 6 627

)alsted QS. H/e em!lo&ment o+ +ine sil; in !re+erence to catgut and t/e advantages o+

trans+iing tissues and vessels in controlling /emorr/age. Also an account o+ t/e introduction

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El Triangulo de La Muerte en Trauma, Control de Daños

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