Uno de los medios de los que se ha dotado la psicologa para tratar de acercarse a la metodologa de otras disciplinas como la medicina, es el famoso Manual de Trastornos Mentales (DSM) elaborado en los Estados Unidos, que contiene la definicin de todos esos problemas de salud mental que tanto nos gusta usar, como el TDAH, el TOC y un largo etctera. A simple vista una robusta herramienta para clasificar y estudiar clnicamente los trastornos y sus tratamientos. Pero, es esta Biblia Psiquitrica realmente un elemento confiable? Para entrar en esta cuestin creo que es interesante conocer de dnde viene, porque como su homlogo teolgico, sus oscuros orgenes parecieran inspirados por algo etreo cuando no es en absoluto as.En 1972, la salud mental en Estados Unidos llevaba ya dcadas en manos de la influyente APA American Psychiatric Association que gestionaba los hospitales mentales. El modelo bajo el que se determinaba la salud psicolgica de las personas era de orientacin psicoanaltica, pues era en el que se haban formado la mayora de los psiquiatras. Lo cual no deja de ser algo paradjico si tenemos en cuenta la alergia de este modelo hacia las clasificaciones, por otra parte.David Rosenhan, que era psiclogo y estaba por tanto al margen de la institucin psiquitrica, tena importantes dudas con respecto a la fiabilidad de los diagnsticos que se realizaban en dichos centros. De hecho, intua que el contexto del examinador y por tanto, tambin la cultura predominante determinaba el juicio clnico, que era asistemtico y poco cientfico. As que dise un curioso experimento para comprobarlo: instruy a ocho personas entre amigos y conocidos de diversa formacin desde amas de casa a psiclogos, pasando por pediatras o pintores para que acudieran a hospitales mentales a pedir el ingreso refiriendo un nico sntoma: or una voz que les deca plaf!, otras fuentes dicen que zas! o incluso thud!, los estudiosos no se ponen de acuerdo. Nada ms. La segunda parte, una vez dentro, implicaba comportarse normalmente, tomar notas de todo lo que vieran y avisar de que las voces haban desaparecido.Siete de los voluntarios fueron diagnosticados de esquizofrenia, y el restante de un cuadro manaco-depresivo: todos fueron ingresados. A pesar de aplicar la consigna, tardaron entre siete y cincuenta y dos das el propio Rosenhan en ser dados de alta con la etiqueta de esquizofrenia en remisin. Algunas de las observaciones ms curiosas incluyen el hecho de que fueran en muchas ocasiones los propios internos los que s se dieran cuenta de que los infiltrados no eran enfermos mentales, treinta y ocho pacientes reales los detectaron, mientras que nadie del personal supo verlo.Las conclusiones del experimento fueron finalmente publicadas en la prestigiosa Science On being sane in insane places en 1973 y crearon el revuelo que se pueden imaginar. En un intento de contrarrestar los efectos del hoy mtico estudio, uno de los hospitales ret a Rosenhan a repetir el experimento envindoles pseudopacientes durante tres meses, reto que este acept. Al finalizar el plazo, el hospital refiri haber detectado cuarenta y un casos de falsos intentos de ingreso, a lo que Rosenhan respondi afirmando que no haba mandado a nadie. Hoy en da se dira que Rosenhan trolle al estamento psiquitrico.La oposicin al mtodo analtico, formada por psiclogos conductuales y algunos psiquiatras de formacin fenomenolgica, no dej pasar la oportunidad. Con todo el edificio de la psiquiatra estadounidense tambalendose despus de semejante epic fail apareci en escena un curioso personaje, el psiquiatra Robert Spitzer, a pescar en el ro revuelto. Este profesor de Columbia era un irreductible enemigo de la psicodinmica de inspiracin freudiana, as que aprovech el escndalo para propinarle el golpe de gracia a la titubeante disciplina y asaltar su castillo, lo que no le impidi criticar con saa la metodologa de Rosenhan, una vela a Dios y otra al Diablo.Cmo lo hizo? Pues se vali de una herramienta insignificante, el menguado DSM-II. Por entonces, un intrascendente breviario clnico de tan solo ciento trentaicuatro pginas empleado en algunos hospitales como orientacin y que sin ir ms lejos, identificaba la homosexualidad como un trastorno mental. Precisamente a raz de esta controversia, Spitzer aprovech para colocarse del lado de los activistas gais, cogi impulso y se postul para el puesto vacante de redactor del DSM-III, que obtuvo al ser el nico candidato.Desde aqu puso en marcha su plan de eliminar el juicio humano de la psiquiatra. Se trataba de redactar un manual clnico basado en conductas observables desde la fenomenologa vamos, la observacin de sntomas, pensamientos y emociones asociados con la psicopatologa, una herramienta que pudiera ser universalmente utilizada y que eliminara los diagnsticos subjetivos. Incluso usted, querido lector, podra utilizarlo en su casa. De hecho, puede hacerlo. Eso s, cuando se encuentre veinte trastornos en una tarde tonta luego no se asuste demasiado, es lo habitual.El nuevo DSM prescinda de describir las causas de cada cuadro clnico, al considerar que era el motivo de tanto fallo diagnstico. Cmo se agruparon los sntomas para identificar cada trastorno? Tal como explica el propio Spitzer a Jon Ronson, juntando decenas de psiquiatras de similar lnea terica en una sala y proponindolos a grito pelado mientras se pasaban las sugerencias a mquina a duras penas; quien ms insista y ms alto hablaba era el que se impona. El nico trastorno que no se admiti fue el Sndrome del Nio Atpico, caracterizado por sntomas indefinibles pero atpicos. No, no parece tampoco excesivamente cientfico, verdad?Por si se lo estaban preguntando, tambin elimin la homosexualidad como trastorno, lo que le vali un demoledor comentario de Paul Watzlawick, padre del constructivismo: Eso ha constituido el mayor xito jams alcanzado, pues millones de personas se curaron de golpe de su enfermedad. Despus de tanta gloria, en 2001 Spitzer trat de introducir su revolucionario mtodo para el cambio de orientacin sexual de homo a hetero, por supuesto sin mucho xito salvo en crculos ultramontanos del Bible Belt, entre los cuales es una autoridad en la materia. Lo cual parece dar la razn a Rosenhan sobre los factores sociales y culturales como determinantes para decidir lo que es o no enfermedad mental; si an no acaban de creerlo siempre pueden acudir a las investigaciones ejem realizadas en los cuarenta por el militar y psiquiatra espaol Vallejo-Njera para encontrar la cura del marxismo.El DSM-III, con cuatrocientas noventa y cuatro pginas y doscientos sesenta y cinco trastornos, se convirti en un xito, supuso una revolucin en la psiquiatra americana y mundial y se institucionaliz como herramienta diagnstica rpidamente. Pero consigui sus objetivos de imparcialidad y eficacia? Ha contribuido realmente a mejorar la prctica clnica? Pues podra decirse que algunos beneficios tuvo, pero a costa de unos efectos indeseados realmente preocupantes. Es indiscutible que dot de un lenguaje comn a los profesionales de la salud mental independientemente de su formacin, lo que contribuy a unificar e institucionalizar conocimientos, pero tambin que convirti el medio en un fin por s mismo: hoy en da pareciera que el principal objetivo de la carrera de Psicologa est orientado a realizar diagnsticos como si fueran sudokus y poco ms.Al dar un manual estandarizado paradjicamente se perdi la tradicin fenomenolgica para qu ir ms all de los criterios ya indicados, que adems son unos mnimos y con ello la riqueza particular de cada caso. Las personas con problemas psicolgicos pasaron a ser uniformizadas y etiquetadas con los riesgos que eso conlleva. Es un dilema habitual en psicoterapia, si es til o no un diagnstico DSM ms all de hospitales y administraciones varias; a algunos les puede tranquilizar saber que su problema no es algo rarsimo sino que sale en los libros de texto. Pero a la mayor parte una etiqueta DSM les asusta, les hace creer que son enfermos mentales y sobre todo les da una herramienta para resistirse al cambio, profundizando en su problema: hago, pienso y me siento as porque soy obsesivo y como soy obsesivo, hago estas cosas. De esta trampa circular tautolgica es complicado salir. Quitarse la etiqueta cuesta mucho trabajo y tiempo de terapia.Es ms, la pretendida objetividad del manual no es tal. Cojan un criterio cualquiera y traten de determinar cundo se traspasa el umbral; segn dnde pongamos el listn, y eso depende del observador. Se evidencia claramente en los del Eje II personalidad, los que corresponderan a rasgos estables ms que a estados transitorios recogidos en el Eje I, en los que el lmite de lo patolgico es una frontera difusa. Algunos trastornos se superponen y es difcil diferenciarlos, otros muchos pueden presentarse a la vez comorbilidad, existe una buena cantidad de trastornos tipo ninguno-de-los-anteriores para cuadros no insertables en ninguna categora. No es extrao encontrar diagnsticos errneos y eso que an no hemos hablado de la discutida decisin de eliminar las causas.Si bien parece facilitar la labor diagnstica, esto implica eliminar una variable muy importante: una persona puede ser perfectamente diagnosticada de depresin sin atender a situaciones personales que explicaran coherentemente ese estado de tristeza, no siendo por tanto patolgico sino adaptativo. No se puede ignorar el contexto de cada persona, aunque esto pase por aceptar un grado de subjetividad. Por otro lado, ni siquiera la neuropsicologa con todos sus avances ha logrado identificar ni una sola causa indiscutible de cualquier trastorno, esquizofrenia incluida, aunque sea una imagen tentadora concebir el cerebro humano como una computadora, esto es incorrecto. El cerebro es plstico, por lo que estaramos ante un ordenador cuyo hardware puede cambiar en funcin del software que usemos; en estas condiciones, es imposible determinar si es la funcin o el soporte el que determina el comportamiento humano. Ningn DSM ha podido incluir ninguna evidencia biolgica como criterio diagnstico.Por no hablar de que el espritu de Rosenhan segua bien vivo. estamos ante un manual estadounidense hecho por estadounidenses sobre poblacin estadounidense. Puede resultar bastante azaroso el intentar diagnosticar con l, qu s yo, en Bangladesh o Zambia, etiquetando como trastorno mental usos culturales bien asentados. Y ahora piensen en emigrantes de culturas distintas. En definitiva, no es que el manual no sirva para nada, pero parece claro que tiene graves limitaciones a la hora de cumplir la funcin para la que fue concebido.Por ltimo, tambin haba muchos intereses econmicos detrs, concretamente de la industria farmacutica. La redaccin de la cuarta versin del texto es un buen ejemplo; treinta y dos nuevos trastornos fueron aadidos en un plis. Uno de los ms crticos con ella es precisamente su responsable, Allen Frances, lamentando la tremenda explosin de casos de TDAH, autismo o trastorno bipolar infantil a raz de su publicacin. Que ha conllevado un no menos explosivo aumento de la medicacin farmacolgica y los balances contables de algunas empresas del sector.Para acabar de arreglarlo, rodeada de secretismo llega la quinta edicin recin salida del horno y la polmica se ha disparado cual prima de riesgo griega. La idea subyacente en el DSM-V es en teora extender el rango de los trastornos a lo que se conoce como cuadros subclnicos es decir, los que no llegan a cumplir los criterios para ser trastorno por poco y evitar diagnosticar de menos. Pero claro, a costa de aumentar exponencialmente los falsos positivos. As que una buena parte de la poblacin va a verse de golpe y porrazo etiquetada con algn sndrome sacado de la chistera: los adultos inquietos el TDAH se ampla a los mayores, los nios rebeldes y sus pataletas, las comilonas de fin de semana, el duelo independientemente del motivo, las personas que presenten cualquier tipo de aficin desmesurada que pueda ser calificada de adiccin, sin ir ms lejos.No es sorprendente que esta extensin artificial de los problemas de salud mental haya terminado por hartar a los profesionales de la psiquiatra y la psicologa, que se han declarado en abierta rebelda ante esta indiscriminada ampliacin de la psicopatologa, paso previo a su medicalizacin, que sanciona algunos comportamientos ya no como delito, confrontacin o disidencia, sino como enfermedad mental. La tentacin de ver la sombra de un Gran Hermano proveedor de soma es grande. Algunas de las crticas son de gran calado; la Asociacin Britnica de Psiquiatra llega a considerar los defectuosos diagnsticos del DSM como la causa de aos de estudios con resultados contradictorios y por tanto de escaso valor. Y no carece de fundamento: leer un experimento con una poblacin de n=20 sujetos con un trastorno lmite de personalidad es para echarse a temblar. No solo es uno de los trastornos ms difciles de diagnosticar, sino que no hay dos personas en las que se manifieste de la misma manera. En estas condiciones las conclusiones se han de coger con pinzas en el mejor de los casos.El DSM se ha convertido en un instrumento orientado a poder incluir a cualquiera en el cada vez ms extenso colectivo de enfermos mentales; como el Anillo nico, parece destinado a someternos a todos a golpe de frmacos. No deja de ser una sarcstica metfora de una sociedad donde lo normal parece ser tener problemas de salud mental. Sin embargo, el futuro de las sagradas escrituras se presenta incierto y por ello, apasionante. Estaremos en el punto de partida de algo nuevo o se impondr la cura por pastilla mgica? Se refundar la psiquiatra? Sobre qu bases? Se avecinan tiempos ieresantes.Tags Allen Frances ciencia ciencias destacada DSM Jon Ronson Manual de Trastornos Mentales medicina neuropsicologa new Paul Watzlawick psicologa psicopatologa psiquiatra Robert Spitzer salud mental Vallejo-Njera