ELECTROCARDIOGRAMA

MIP José de Jesús Pérez Mata

Las cosas que deben ser analizadas en un Electrocardiograma son:

1) Polaridad 2) Voltaje o Amplitud 3) Duración 4) Morfología

Anatomía y Sistema Excitoconductor del Corazón.Anatomía y Sistema Excitoconductor del Corazón.

Nodo sinusal (70 – 80)Nodo sinusal (70 – 80)

Vías Vías internodalesinternodales

Nodo A-V (40 – 60)Nodo A-V (40 – 60)

Haz de HisHaz de His

Rama Rama derecha del derecha del Haz de HisHaz de His

Fibras de Fibras de Purkinje Purkinje (15 – 40)(15 – 40)

Anatomía y Sistema Excitoconductor del Corazón.Anatomía y Sistema Excitoconductor del Corazón.

Rama Rama izquierda del izquierda del Haz de HisHaz de His

Fibras de Fibras de PurkingePurkinge

Fascículo Fascículo Anterior Anterior RIHHRIHH

Fascículo Fascículo Posterior Posterior RIHHRIHH

1- Despolarización Auricular

• El impulso se origina en el nodo sinoauricular (NSA) y se propaga concéntricamente despolarizando las aurículas y produciendo la Onda P del electrocardiograma.

• Inicialmente se despolariza la aurícula derecha y posteriormente la aurícula izquierda.

2- Despolarización Ventricular

• La despolarización inicial ocurre en la porción medial del septum interventricular, en dirección de izquierda a derecha, luego se despolariza la región anteroseptal y posteriormente ocurre la despolarización principal que es la de los ventrículos (del endocardio al epicardio), con un vector resultante dirigido hacia la izquierda ya que la masa del ventrículo izquierdo es mayor que el derecho.

• Finalmente se despolarizan las bases ventriculares. La despolarización ventricular determina el complejo QRS del ECG.

3- Repolarización Ventricular

• La deflexión generada por la repolarización ventricular sigue la misma dirección, que la deflexión inducida por la despolarización ventricular, es decir, tiene el mismo sentido que el complejo QRS.

• Esta situaciónes debida a que en la repolarización ocurre el fenómeno eléctrico contrario al de la despolarización y orientada en sentido inverso (del epicardio al endocardio).

• Este fenómeno se visualiza en el ECG como una onda lenta llamada onda T.

LOS VECTORES DE DESPOLARIZACION NOS

DAN DIFERENTE MORFOLOGIA

DE LAS DERIVACIONES

De acuerdo a como ven al corazón:

Derechas (V1 yV2)

Transicionales (V3 y V4)

Izquierdas (V5 y V6)

Derivadas precordiales

Derivaciones precordiales QRS

1er. Vectorseptal

2o. Vectorseptal

3er vector

V6

V5

V4V3

V2

V1

2o. Vector

Derivaciones estándar

+

-

-

-

+ +

DI

DII

Triangulo de Einthoven

*CADA VECTOR NACERA DEL CENTRO DEL TRIANGULO

Electrocardiograma normal

Ondas• Onda P: Deflexión lenta producida por la despolarización auricular.• Onda Q: La deflexión negativa inicial resultante de la despolarización

ventricular, que precede una onda R.• Onda R: La primera deflexión positiva durante la despolarización

ventricular.• Onda S: La segunda deflexión negativa durante la despolarización

ventricular. • Onda T: Deflexión lenta producida por la repolarización ventricular.• Onda U: Deflexión (generalmente positiva) que sigue a la• Onda T y precede la onda P siguiente, y representa la repolarización

de los músculos papilares.

Intervalos• R-R: Distancia entre dos ondas R sucesivas.• P-P: Distancia entre dos ondas P sucesivas; si el ritmo es regular debe,

medir lo mismo que el intervalo R-R.• P-R: Distancia entre el inicio de la onda P y el inicio del QRS. Mide la• despolarización auricular y el retraso A-V. Valor normal : 120 - 200

mseg.• QRS: Es el tiempo total de la despolarización ventricular, desde el

inicio de la onda Q hasta el final de la onda S. Valor normal : 80 - 100 mseg.

• QT: Distancia desde el inicio de la onda Q hasta el final de la onda T. Mide la actividad eléctrica ventricular. El QT varia con la frecuencia cardíaca y por eso debeser corregido. Valor normal : 350 - 440 mseg.

• Punto J: Punto en el cual la onda S finaliza y empieza el segmento ST

Segmentos

• PR: Distancia entre el final de la onda P e inicio del QRS.

• ST: Distancia desde el punto J hasta el inicio de la onda T.

Ritmo Nos indica que estructura comanda la actividad eléctrica del

corazón. El ritmo normal es sinusal, es decir que el NSA está actuando

como marcapaso. Las características del ritmo sinusal son:• Siempre debe haber una onda P antes de cada QRS.• La onda P debe ser positiva en DII y negativa en aVR.• La Frecuencia Cardíaca deben estar entre: 60 - 100 lat/min.• Los Intervalos PR y RR deben ser regulares (variación menor

del 15%).

Análisis del ritmo

• El ritmo normal del corazón es ritmo sinusal, el anormal se conoce como no sinusal, ritmo ectópico ó arritmia.

• Para ser considerado sinusal debe tener:

El ritmo no sinusal:

• La ausencia de ondas P indica un ritmo " no sinusal" (anomalías en la formación del impulso), que se ve en:

a).Bloqueo sino auricular b). Ritmo de la Unión c). Ritmo Idioventricular d). Fibrilación auricular

Medición Exacta de la distancia R-R.

Numero de Complejos QRS en 6 segundos

• Localice un QRS que se encuentra sobre una línea de división mayor del papel, localice ahora el siguiente QRS y cuente cuantos cuadros de 200 mseg los separa.

Numero de Complejos QRS en 6 segundos

De donde sale el "300" ?

A). Es necesario recordar la velocidad que normalmente es 25 mm/seg B). Si recorre 25 mm en un segundo, entonces

recorrerá 1500 mm en un minuto (en 60 segundos, desarrollando una simple regla de tres)

C). Pero como no estamos contando los cuadros pequeños que miden 1 mm, sino los grandes que miden 5, entonces dividimos 1500/5 = 300

• •

Método 300/150 /100

• 1 cuadro = 300• 2 cuadro = 150• 3 cuadro = 100• 4 cuadro = 75• 5 cuadro = 60• 6 cuadro = 50• 7 cuadro = 45 • 8 cuadro = 38• 9 cuadro = 33• 10 cuadro = 30

Eje eléctrico:

• El eje eléctrico es la representación de la magnitud y la dirección media de las fuerzas electromotrices, generadas por la actividad cardíaca, durante despolarización y repolarización.

• El eje eléctrico es un vector en el espacio tridimensional, pero nos referimos al plano frontal por ser éste el de mayor utilidad.

• Se debe considerar las derivaciones estándar y de los miembros, que se inscriben arbitrariamente en un gráfico conocido como triángulo de Einthoven. Dicho triángulo equilátero tiene sus vértices en brazo derecho (avR), brazo izquierdo (avL), y pubis que equivale a pierna izquierda (avF).

• Los lados de dicho triángulo cuyo centro está ocupado gráficamente por el corazón corresponde a DI, DII y DIII. Tomando como centro al corazón se traza imaginariamente una circunferencia (360°). Convencionalmente se determina que el 0° corresponde a las 3 hs de la esfera del reloj, los 180° a la hora 9, y los 90° a las horas 12 y 6

• La hemicircunferencia superior es negativa (de 0° a -180°), y la inferior es positiva (de 0° a +180°).

• El eje de DI se inscribe en la línea horizontal (3 a 9 hs), el eje de DII se inscribe en +60°, el de DIII en +120°, el de avF en +90°, el de avL en -30° y el de avR en -150°.

Eje Eléctrico

D1 D2 D3 EjePositivo Positivo Positivo + 90 o 0

Negativo Positivo Positivo Derecha

Negativo Negativo Positivo DERECHA

Positivo Positivo Negativo IZQUIERDA

BLOQUEOS

Bloqueo de rama derecha.

• En presencia de un bloqueo de la rama derecha del haz de His, se altera especialmente la parte final del QRS, de tal forma que en V1 tiene una pequeña onda positiva inicial (r) y luego una gran onda negativa (S), y además, como dato patológico, una segunda onda positiva (r´).

• Esta segunda onda positiva, localizada en la parte final del complejo QRS, es consecuencia del retraso de la despolarización del ventrículo derecho

BLOQUEORAMA IZQUIERDA

HEMIBLOQUEOANT. IZQ

HEMIBLOQUEOPOST.IZQ.

BLOQUEORAMA DERECHA

BLOQUEORAMA

DERECHA

• El bloqueo de rama derecha se considera incompleto cuando la anchura del QRS es inferior a 120 mseg, y completo cuando esta anchura es al menos de 120 mseg. En presencia de bloqueo de rama derecha, también puede alterarse la repolarización ventricular (ST y onda T), fundamentalmente en V1-V3.

• Bloqueo de rama derecha: BRD: se produce un retraso en la activación del ventrículo derecho. Criterios:– QRS ensanchado ≥012 segundos.– Morfología típica en V1 rSR’.– Sería bloqueo incompleto de rama derecha si hay

morfología rSR’ pero duración 0.10-0.12 segundos

Bloqueo Completo Rama Derecha

Patrón ECG rSR

Bloqueo Completo Rama Derecha

Bloqueo Completo Rama Derecha

rSR V1

BCRD : Significancia Clínica

> Su presencia no implica necesariamente cardiopatía, pudiendo observarse por tanto en sujetos sanos.

Frecuente en patologías que determinen sobrecarga de cavidades derechas.

comunicación interauricular cardiopatías y neumopatías que determinen

hipertensión arterial pulmonar

BLOQUEO COMPLETO DE

RAMA IZQUIERDA

BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA

• En presencia de un bloqueo de rama izquierda, el ventrículo derecho se despolariza según su dirección habitual, pero la parte izquierda del tabique interventricular y el ventrículo izquierdo no se despolarizan normalmente, sino desde el ventrículo derecho, por lo que la despolarización del ventrículo izquierdo origina un gran vector dirigido hacia la izquierda y arriba.

• En el BRIHH se realiza al revés de Derecha a Izquierda.

• El bloqueo de rama izquierda se considera incompleto cuando la anchura del complejo QRS es inferior a 120 mseg, y completo cuando es 120 mseg o más.

• Así, la morfología del QRS está formada por una gran onda positiva (R) en derivaciones precordiales izquierdas y negativa (S) en precordiales derechas. Por tanto, en el bloqueo de rama izquierda no existe la pequeña onda r positiva inicial en V1 ni la primera onda negativa q en V6.

BCRI

Criterios electrocardiográficos de bloqueo derama izquierda

a. Complejo QRS mayor de 0.12 segundos.b. Complejo QRS ancho y mellado

predominantemente positivo en DI, V5 y V6. Predominantemente negativo en V1.

c. Ausencia de ondas Q en precordiales izquierdas.

d. Desplazamiento del segmento ST u onda T en dirección opuesta a la dirección del QRS.

Bloqueo Completo Rama Izquierda

BCRI

BCRI : Significancia Clínica

• Suele constituir un signo de cardiopatía.• Enfermedad degenerativa del sistema de

conducción.• HTA• Valvulares• Miocardiopatías.

• Insuficiencia Cardiaca aguda• Cardiopatía Reumática• Coronariopatía valvular• Infarto del miocardio• HVD• Hipopotasemia• Ateroesclerosis del sistema de conducción• Embolia pulmonar• Anomalías congénitas

ALTERACIONES ELECTRÓLITICAS

• La alteración más característica es la existencia de una onda U prominente, con pseudoalargamiento del intervalo QT.

• Además, puede haber otras anomalías, como un aplanamiento de la onda T, alargamiento del PR y descenso del ST.

• En pacientes con hipopotasemia severa, pueden aparecer arritmias ventriculares graves.

HIPOPOTASEMIA

CAUSAS FRECUENTES • uso de diuréticos • corticoides • hiperémesis • diarrea • hiperaldosteronismo

• EKG (alterado en muchas derivaciones) Extrasístole Aplanamiento y ensanchamiento de la T depresión

del ST Onda U prominente Re polarización en *ese itálica* Alargamiento del QT PR alargado

HIPERPOTASEMIA

• Lo más característico es la aparición de una onda T alta, simétrica y puntiaguda.

• Además, otras alteraciones posibles son aplanamiento de la onda P y ensanchamiento del complejo QRS.

• En casos de hiperpotasemia grave, pueden aparecer alteraciones de la conducción auriculoventricular y arritmias ventriculares.

HIPERPOTASEMIA

• T picudas y simétricas de base estrecha ,sobre todo de V2 a V5 (diferenciarlo de la isquemia)

• QRS ensanchado por bloqueo interventricular • P aplanada hasta desaparecer (ritmo nodal) • alargamiento del PR (bloqueos AV) • QT acortado • disociación AV ,• FV • Paro cardiaco por asistolia

CAUSAS

• Insuficiencia renal aguda y crónica • Necrosis hística (traumatismos) • hemólisis • iatrogénico, banco de sangre , diureticos , IECAS..... • cetoacidosis diabética • parálisis periódica familiar de Gamstorp • hipoaldosteronismo hiporeninemico (diabetes)

ALTERACIONES POTASIO

HIPOCALCEMIA:

Se produce, como dato más característico, un alargamiento del QT a expensas del segmento ST.

HIPERCALCEMIA:

• Puede aparecer un QT corto, y el intervalo PR puede alargarse ligeramente, produciendo un ABV de primer grado.

• Además, la hipercalcemia puede asociarse a elevación del ST.

LESIONES

Lesión: Se evidencia electrocardiograficamente por desviación de la línea basal, cambios en el contorno del segmento ST.Lesión subendocárdica: hay un descenso del segmento ST.Lesión subepicárdica: hay una elevación del ST. La elevación puede tener un contorno convexo o cóncavo.

INFARTO

El músculo infartado es eléctricamente inerte . La pérdida de fuerzas eléctricas en la región infartada deja al miocardio “disbalanceado” con fuerzas dirigidas en sentido opuesto al área infartada (ONDA Q).Las manifestaciones mas precoces en ECG de infarto son las ondas T picudas, ocurriendo estas en los primeros minutos. Después existe elevación del ST en la zona infartada: horas o días.