Eliana Castañeda Marín Residente de Anestesiología y reanimación UDEA

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR

PEDIÁTRICA2010

Eliana Castañeda MarínResidente de Anestesiología y

reanimación UDEA

• EPIDEMIOLOGÍA• FASES DEL PARO CARDIACO EN PEDIATRÍA• CADENA DE SUPERVIVENCIA• PRINCIPALES CAMBIOS RCP PEDIÁTRICA 2010• ALGORITMOS FV/TVSP- ASISTOLIA• CONCLUSIONES

CONTENIDO

EPIDEMIOLOGÍA

Causas respiratorias, shockArritmias Menos frecuenteTraumaE

TIO

LOG

ÍAD

EF

INIC

IÓN

«Cese de actividad mecánica cardiaca, incapacidad de palpar pulso, apnea, falta de respuesta»

Anaesth Intensive Care Med 2008, 10: 76-80

Pronóstico global del paro

Epidemiología

RESULTADOS MEJOR QUE EN ADULTOS

Resuscitation 2004 ,63: 311–320JAMA. 2006; 295:50-57

Relación entre el tiempo para iniciar RCP y mortalidad

Paro cardiaco intrahospitalario

Incidencia: 1,06x1000UCI: 2-6%95% monitorizados

Epidemiología

40%

14%

24%

22%

Asistolia FV/TVAESP No reportado

Pediatrics. 2008; 122(5): 1086–1098Pediatr Crit Care Med 2009, 10(5): 544 –553

ETIOLOGÍAAsfixia: 67%Isquemia: 61%Arritmia: 10%

PRONÓSTICOROSC 66%33% sobrevive al alta65% buen resultado neurológico

Paro cardiaco extrahospitalario

Incidencia: 8-20/100.000Lactantes > niños > adolescentesRCP primer respondedor: 35%Causas: SMSL, trauma, enfermedad crónica

Epidemiología

Crit Care Med 2011; 39:1-9Circulation. 2009;119:1484-1491

71%

15%

4%

10%

Asistolia AESP FV/TV

No determinado

PRONÓSTICOROSC 30%, >20 min: 25%9.6% sobrevive al alta30% buen resultado neurológico

• Incidencia: 2,6 /10.000. • Mortalidad: 26%

Paro cardiaco intraoperatorio

Anaesth Intensive Care Med 2008, 10: 76-80Pediatric Anesthesia 2004 14: 412–416

Eventos antecedentes: BradicardiaHipotensiónAlteración de la SaO2

Imposibilidad de medir la PA

Causas identificables más frecuentes: Hipovolemia, hiperkalemiaRespiratorio Laringoespasmo

Epidemiología

FASES DEL PARO CARDIACO PEDIATRIA

Pediatr Clin N Am 2008, 55: 589–604Advances in Pediatrics 2009, 56: 359–385

PREPARO

RECONOCIMIENTO

NO FLUJO

TIEMPO

BAJO FLUJO

RCP-ROSC

POST RCP

PREVENCIÓN DE

LESIONES

EDADES: LACTANTES (2 Kg-1 año) HASTA LA PUBERTAD

Circulation. 2010;122[suppl 3]:S862–S875

CADENA DE SUPERVIVENCIA

CAMBIOS RCP 2010

Verificar el pulso1

Iniciar con compresiones2

Compresiones torácicas3

Ventilación4

Intubación5

Acceso medicamentos6

Desfibrilación7

Medicamentos 8

9 Cuidados post paro

VERIFICAR EL PULSO

• NUEVO: Se puede intentar encontrar el pulso (máx 10 seg)

2005: Palpar pulso (máx 10 seg)

Resuscitation 81S (2011) e213–e259Circulation. 2010;122[suppl 3]:S862–S908

MOTIVO: No es confiable

VERIFICAR EL PULSO

Resuscitation 81 (2010) 671–675

TIEMPO PROMEDIO PARA VERIFICAR: 30 SEG

La RCP comienza con compresiones

• NUEVO: Se cambia la secuencia de reanimación: ABC por CAB

2005: Secuencia ABC- Ventilaciones de rescate

MOTIVO: Facilidad de aprendizajeRetardo ventilación: 18 seg Resuscitation 81S (2011) e213–e259


RCP con sólo manos?

Lancet 2010; 375(9723): 1347-1354

CAUSA CARDIACA: RCP sólo con manos igual de efectivoCAUSA RESPIRATORIA: Mejor RCP convencional

COMPRESIONES TORÁCICAS

• NUEVO: Compresiones de Alta calidad2005: Suficiente fuerza, continuas, 100 por minuto


Fuerza: Al menos 1/3 de la pared AP del tórax: 4 cm lactantes, 5 cm niñosFrecuencia: Al menos 100/minMínimas interrupcionesCompresión=DescompresiónNo hiperventilarRotar cada 2 minutos


Por qué el énfasis?

Pediatrics 2008;122:1086–1098

Bomba cardiaca Bomba torácica

Flujo sanguíneo miocárdico y cerebral dependen de la calidad de las compresiones


Niños: Una versus dos manos

Lactantes: Circunferencial vs 2

pulgares

Optimum location for chest compressions during two-rescuer infant cardiopulmonary resuscitationResuscitation 2009, 80 (12), 1378-1381

RELACIÓN COMPRESIÓN: VENTILACIÓN

Se reafirma: 30:2 con 1 reanimador15:2 con 2 reanimadores

MOTIVO: No diferencia en resultados. Facilidad de aprendizaje


Recomendación:• Ventilación de 1 seg• 1 ventilación cada 6-8 seg

(VA asegurada)

Problemas:• Interrupción

compresiones• Hiperventilación: Presión intratorácica Insuflación gástrica Vasoconstricción cerebral

Ventilación en paro

Circulation 2005;111;428-434Curr Opin Crit Care 2008; 15:228–233

Interrupción

VENTILACIÓN

• NUEVO: Se recomienda en el ámbito extrahospitalario si tiempo de transporte es corto

Ventilación con bolsa-máscara vs intubación

2005: Alternativa a intubación pero no mejor o igual a ella

MOTIVO: No diferencia en resultados.


VENTILACIÓN

Se puede considerar la máscara laríngea para rescate de la VA

Dispositivos supraglóticos


No se recomienda de rutinaInterfiere con visualización

Presión cricoidea

VENTILACIÓNOxígeno suplementario

• NUEVO: Titular oxígeno suplementario, evitar hiperoxia

2005: No recomendación específica

MOTIVO: Estudios adultos-neonatos: Riesgo de hiperoxia


INTUBACIÓNTubos con balón vs sin balón

• NUEVO: Se pueden utilizar ambos. Con balón: pobre distensibilidad pulmonar, resistencia alta de la VA

2005: No recomendación de usar TOT con balón en <8 años

MOTIVO: No efectos adversosMenor riesgo de aspiración


DI mayorEvita estenosis subglótica??


Pediatric Anesthesia, 2004, 14:38–42

Menor riesgo aspiraciónTamaño más adecuado


Br J Anaesth 2009; 103: 867–73

Tubo con balón Tubo sin balón

2.10%

30.80%

Cambio de tubo

Serie 1En niños < 5 años los TOT con balón proporcionan mejores presiones de sello y disminuyen necesidad de intercambio de tubo sin aumento de complicaciones

INTUBACIÓNTamaño del tubo traqueal

• NUEVO: Se actualizó la fórmula para TOT con y sin balón


SIN BALÓN CON BALÓN

Lactantes 3,5-4,0 3,0-3,5

Niños 1-2 años 4-4,5 3,5-4,0

Niños >2 años (años/4)+4,0 (años/4)+3,5

INTUBACIÓNCapnografía: Verificación de

intubación y calidad de la reanimación

• NUEVO: Recomendación de verificar intubación, monitoreo continuo

Resuscitation 81S (2011) e213–e259N Engl J Med 1997;337:301-6.

2005: ETCO2 para verificar posición del tubo

MOTIVO: ETCO2 <15 mmHg: Mejorar calidad RCP

Acad Emerg Med. 2006;13(5):525-9.

DESFIBRILACIÓNFV niños

Frecuencia aumenta con la edadMás común: Paro presenciado (colapso súbito)


DESFIBRILACIÓN

• NUEVO: Dosis 2-4 J/kg. Se puede aumentar:No exceder 10 J/kg

Dosis de energía

2005: 2 J/kg primer intento, 4 J/kg los siguientes

Pediatr Crit Care Med 2011; 12: 14–20

Desfibrilación

2J/kg > 2J/kg

88.60%

42.90%

>1 descarga

Dosis eficaz 3-5 J/kgNúmero de dosis por paciente: 2,4

48 pacientes FV/TVSP

Dosis mayores pueden ser segurasDisminuye la necesidad de mayor cantidad de descargas


DESFIBRILACIÓN

• NUEVO: Lactantes: Desfibrilador manual> DEA con atenuador de dosis> DEA sin atenuador

USO DE DEA EN NIÑOS

2005: No uso de DEA en lactantes

MOTIVO: No efectos perjudiciales aparentes

Anesth Analg. 2010;111(3):825-6Resuscitation 81S (2011) e213–e259

Acceso para medicamentos

• REAFIRMACIÓN: IVIO. Se desenfatiza vía traqueal

INTRA ÓSEAEn escenario prehospitalario.Alternativa fácil, segura y confiableDosis igual

TRAQUEALEn caso de no acceso vascular. Medicamentos liposolubles: LEAN


Medicamentos

• Epinefrina: No en dosis altas

• Atropina: Sale del algoritmo Asistolia/AESP

• Calcio: No de forma rutinaria

Vasopresina: No evidencia de beneficioAmiodarona: En FV/TV refractaria (Lidocaína 2ª opción)Magnesio: Hipomagnesemia, Torsade de PointesBicarbonato: No de forma rutinaria


CUIDADOS POST PARO

Hipotermia terapéutica

• Considerar en adolescentes paro súbito presenciado

• Niños-Lactantes??

ECMO

• Enfermedad cardiaca causa reversible conocida

• Sitio y experiencia


Paro cardiaco pediátrico

Iniciar RCPDar O2

Monitor/desfibrilador

Ritmo desfibrilable?

FV/TV

RCP 2 minutosAcceso IO/IV


RCP 2 minutosAdrenalina c/3-5 min

Vía aérea avanzada

RCP 2 minutosAmiodarona

Tratar causas reversibles

Asistolia/AESP*

SÍ NoDESCARGA

No

SÍ


SÍ

No

Asistolia /AESPRitmo organizado:

Verificar pulsoROSC: Cuidados post-

paro

Asistolia/AESP*

RCP 2 minutosAcceso IO/IV

Adrenalina c/3-5 min


SÍ

RCP 2 minutosTrate causas reversibles


SÍ

FV/TV

No

No

Ritmo organizado: Verificar pulso

ROSC: Cuidados post-paro

HipoxiaHipovolemiaHipo/ Hiperkalemia, HidrogenionesHipotermia – Hipo/Hiperglicemia

Neumotórax a TensiónTaponamiento cardíaco – Tromb. CoronariaToxicidad por fármacosTromboembolia/ Trauma

CAUSAS REVERSIBLES

CONCLUSIONES

• El paro pediátrico no es súbito• Principal factor determinante de

supervivencia RCP de alta calidad• La capnografía permite monitoría y evaluar

calidad• Tubos con balón sin balón• Evitar dosis altas de adrenalina

GRACIAS

Eliana Castañeda Marín Residente de Anestesiología y reanimación UDEA

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