Eliana Castañeda MarínResidente de Anestesiología y

ReanimaciónUdeA

Anestesia para cirugías de cadera

• Generalidades• Tiempo de la cirugía y desenlaces• Técnica anestésica• Complicaciones intraoperatorias

Sangrado Síndrome de Cementación

• Analgesia Postoperatoria• Conclusiones

Contenido

GeneralidadesPrótesis de cadera

Cementadas

No cementadas

Híbridas

De superficie

Indicaciones:• Osteoartrosis• Necrosis

avascular• AR• Luxación

congénita• Fractura cadera • Parcial

(hemiartroplastia) - total

• Primaria - revisión

76.759/año

Epidemiología

>500.000 mundial36% cementadas43% no cementadas58%≥65 añosASA 3-4: 20%

375.000/año

10.000/año

Prótesis de cadera

Complicaciones

Prótesis de cadera

The Journal of Bone & Joint Surgery. 2007; 89:526-533Anesthesiology 96 (5) 2002: 1140-6.

Las más comunes:

Mortalidad 30 días: 0.32%, revisión: 0.98%

Cardiacas: 8%

Pulmonares: 4% Infecciones:

1.2%TVP: 1.5%TEP: 0.7%

Factores de riesgo mortalidad:

Edad >85 añosHombresDemencia, ECV, DMFalla renal

GeneralidadesFracturas de cadera

Edad promedio: 80 añosMortalidad hospitalaria: 4-6%Mortalidad 1 año: 36%Muerte por: IAM, neumonía, TEP

>75 a: 622/100.000

Latinoamérica: >75 a: 327/100.000

Ann Intern Med. 2011;155:267-268Anaesthesia, 2010, 65, 243–248.

Fractura de caderaRelación del tiempo a cirugía con

desenlaces

CMAJ 2010, 182 (15): 1609-1616

Davie et al

RR 1 año (IC 95%)

Favor Cx temprana

Favor Cx tardía

1 10

0.1 0.2 0.5 2 5

24hHarries et alSmektala et alMoran et alRae et alTotal

48h Davis et alDorotka et alOrosz et alTotal

Total

72h Zuckerman et alBeringer et alElliot et al

Siegmeth et al

Razón más común de retraso:Organizacional<72 h:Riesgo neumonía 41% Riesgo TVP

¡¡¡Cirugía Urgente!!!

¿Qué técnica anestésica elegir?

Neuroaxial vs GeneralDiferencias en:MortalidadEventos adversosPérdida sanguínea

Técnica anestésica

Primer meta análisis1977-1997 Mortalidad por todas las causas 30%TVP 44%, TEP: 55%, transfusión 50%

Anaesthesia 2008; 63(3):250-258

Técnicas preferidas para reemplazo de cadera (2008)

Espinal 41%Epidural 24%General 22%Regional 13%

¿Hay realmente diferencia en el resultado?

Técnica anestésica

The Cochrane Library 2009, Issue 1

Desenlace Hallazgo RR Diferencia IC 95%Mortalidad 1 mes

Neuroaxial 0.69 0.5-0.95%

Mortalidad 3 meses

No diferencia 0.92 0.71-1.21

TVP Neuroaxial 0.64 0.48-0.96Pérdida sanguínea

Neuroaxial 85 cc 9-162

Confusión POP Neuroaxial 0.5 0.26-0.95

Mortalidad22 estudios2567 pacientes

Técnica anestésicaEventos

trombóticos

J Bone Joint Surg [Br] 2009;91-B:935-42.

21 estudios1483 pacientes

Sin profilaxis: OR=0.27Con tromboprofilaxis OR=1.97

TVP TEP

Sin profilaxis: OR=0.26Con tromboprofilaxis OR=1.66

Técnica anestésicaPérdida sanguínea

18 estudios: 1239 pacientesNeuroaxial disminuyó pérdida sanguínea 275

cc Transfusiones 20%

56 referencias, 18715 pacientes

No afectado por la técnica anestésica

Técnica anestésicaMorbilidad POP

Cardiovascular

Pulmonar

International Journal of Gerontology 2010; 4(1): 37–42

J Bone Joint Surg [Br] 2009;91-B:935-42.

Neuroaxial mayor hipotensión y bradicardia

General (+4.8%): mayor atelectasias, hipoxemia

POP

Técnica anestésicaInfección POP

Anesthesiology 2010; 113:279 – 84

2002-2006: 3081 pacientesISO 30 días: 1.8%AG: 2.8%AR: 1.2%

Técnica anestésicaAnestesia

neuroaxialAnestesia General

• Tendencia a Mortalidad temprana

• TEP fatal• Confusión POP• Complicaciones pulmonares

POP

• Menor hipotensión (exc. Inducción)

• No cooperación-posición• Anticoagulación

J Bone Joint Surg [Br] 2009;91-B:935-42The Cochrane Library 2009, Issue 1

Br. J. Anaesth. (2009) 103 (3): 335-345.No suficiente evidencia para recomendación definitiva

• Sangrado• Síndrome de Cementación• Embolia grasa• TVP-TEP• Hipotermia• Lesiones nerviosas

Complicaciones intraoperatorias

TVP-TEP

  

TVP TEPTotal Proximal Total Fatal

Artroplastia cadera

42-57% 18-36% 0.9-28% 0.1-2%Fractura cadera

46-60% 23-30% 3-11% 0.3-7.5%

CHEST 2008 133 (6 )suppl 381S-453S

Alto riesgo: QT, ICC, antecedente TVP, TRH

Embolia grasa

Anesthesiology Clinics 27 (3) 2009: 533-550Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 277-281

Criterios mayores Criterios menoresRash petequial FiebreDistrés respiratorio Taquicardia >120 /minCompromiso neurológico – confusión, coma

Cambios retinianos (grasa o petequias)

Anormalidades gases arterialesPaO2< 60 mmHg, PaCO2 >55 mmHg

Cambios renalesIctericia

Macroglobulinemia grasaAnemia hemolítica

Embolia grasa- Síndrome embolia grasaInicio Súbito-12-36hMortalidad 20%

Pérdida sanguínea¿Qué pacientes tienen riesgo

de transfusión?

The Journal of Arthroplasty Vol. 22 No. 8 2007Orthop Clin N Am 40 (2009) 417–425

Sangrado promedio: 850 ccRevisión: 1-2 LTransfusión 19% 1 factor de riesgoFactores de riesgo

transfusión:Hb inicial < 12Peso <60 KgEdad >65 añosCx revisiónASA >IIEnf cardiovascular mayor

Pérdida sanguíneaPapel del ácido tranexámico

11 ensayosDosis variable: 10-30 mg/kgDosis única- múltiples Pérdida sg intraOP 104.4 cc Pérdida sanguínea total 289.4 cc Transfusión 20%

J Bone Joint Surg [Br] 2011;93-B:39-46.

Efecto en pérdida sanguínea POP

Dos

is d

e AT

X (m

g)Pérdida

sanguíneaPapel del ácido tranexámico

• Dosis 15-20 mg/Kg bolo

• Dosis única?• Administrar en la

inducción

J Bone Joint Surg [Br] 2011;93-B:39-46.J Bone Joint Surg [Br] 2009;91-B:776-83.

BJA 104 (1): 23–30 (2010)Anesthesiology; 2006:105(5) 1034-1046

Útil en pacientes con alta tasa de sangrado:

ELEGIR AL PACIENTE

Síndrome de Cementación

DefiniciónHipoxia, hipotensión y/o pérdida de la concienciaCementación, inserción prótesis, reducción articulaciónClasificación

Grado 1: Hipoxia o hipotensión moderada Grado 2: Hipoxia o hipotensión severa o pérdida súbita de la concienciaGrado 3: colapso cardiovascular que requiere RCP.

Arch Orthop Trauma Surg (1995) 114 : 335-339Br. J. Anaesth. (2009) 102 (1): 12-22.

Síndrome de CementaciónFisiopatología

EmbolizaciónVasodilatación periféricaLiberación histamina Arch Orthop Trauma Surg (1995) 114 : 335-339

Br. J. Anaesth. (2009) 102 (1): 12-22.

Síndrome de CementaciónFactores de riesgo

Enfermedad cardiaca NYHA 3-4, HTPMetástasisFractura patológica, intertrocantéricaCanal no instrumentado previamenteVástago femoral largo

Arch Orthop Trauma Surg (1995) 114 : 335-339Br. J. Anaesth. (2009) 102 (1): 12-22.

TratamientoAumentar FiO2LEVVasopresoresSucción cavidad medularAbertura femoral

Analgesia POP¿Cuál es la mejor

opción?

Analgesia POP

The Cochrane Library 2010, Issue 1

Epidural vs analgesia sistémica13 estudios: 4 Artroplastia caderaEpidural: mejor analgesia 4-6h18h no diferencia

Analgesia epidural

Analgesia POPBloqueos de nervio periférico

Preferir técnicas continuasBloqueo plexo lumbar posterior: el más efectivo pero más efectos adversosAlternativas: Bloqueo nervio femoral, Bloqueo ciático

J Bone Joint Surg Am. 2009;91(1):29-37Reg Anesth Pain Med 2007;32:393-398

Analgesia POPAnalgesia multimodal

Reg Anesth Pain Med 2008;33:510-517.

• Casos y controles• 100:100• Protocolo

analgesia• Mejoría

desenlaces• Menores eventos

adversos

PreOP

Oxicodona 20 mg VORofecoxib 50 mg VO

IntraOP

Catéter plexo lumbar posterior continuoBloqueo nervio ciático punción única

UCPA Acetaminofén 1g+Oxicodona 10 mgBNP: Bupi 10 cc 0.2%, infusión 0.2 10 cc/h

POP Ketorolac 15 mg c/6h x 4 dosisAcetaminofén 1 g c/8hBNP: Infusión 0.1% 12 cc/h por 24h

Analgesia POPAnalgesia multimodal

Anaesthesia, 2005, 60, 1189–1202.

Valoración preOP

Infiltración local herida

Analgesia sistémica: COX-2 + opioide

Morfina espinal

Bloqueo periférico continuo

Analgesia epidural

Continuar técnica usando

PCA

Continuar técnica usando

PCAAcetaminofén + AINEs

Considerar PCA IV

Acetaminofén+ COX-2/AINEs± opioide débil

• Procedimiento frecuente• Fractura de cadera: urgencia• No demostrado superioridad de

anestesia neuroaxial sobre general• Complicaciones intraoperatorias:

TEP, Embolia grasa, Sd cementación, sangrado

• ATX: En alto riesgo de transfusión• Analgesia multimodal

Conclusiones