Embarazo ectópico

EMBARAZO ECTÓPICOLuis E. Cruzado Dávila

Ginecología y Obstetricia

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINAESCUELA DE MEDICINA

22 de junio,2009Trujillo, Perú

EMBARAZO ECTÓPICO

DEFINICIÓN

El embarazo ectópico (EE) es la implantación de un óvulo fecundado en un sitio diferente al endometrio de la cavidad uterina normal.

• Puede ser complicado cuando se rompe u origina hemorragia, y no complicado en el caso contrario.

EPIDEMIOLOGÍA

1- 2 % de los embarazos. Es la principal causa de muerte materna en el primer

trimestre. Responsable del 10-15% mortalidad global materna. La incidencia es mayor en nulíparas entre los 25-34 años de

edad. En reproducción asistida, incluyendo fertilización in vitro, la

incidencia de EE es aproximadamente de 3 – 5 %.

EMBARAZO ECTÓPICO

EMBARAZO ECTÓPICO

Factores de riesgo para embarazo ectópico

Clasificación del embarazo ectópico Tubárico >95%

2,9%

Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology, Tenth Edition, 2007.

Incidencia del embarazo ectópico

tubárico por localización

ETIOPATOGENIA

Proceso que impida o retarde la migración del huevo fecundado: Enfermedad pélvica inflamatoria

Alteraciones congénitas : Divertículos Atresias Trompas accesorias

Compresiones o acodaduras: Salpingoplastias, tumores, miomas, quistes ováricos, operaciones

abdominales, histerosalpingografía

Alteraciones en la motilidad de la trompa: Espasmos, contracciones antiperistálticas, Aumento en la capacidad lítica del trofoblásto, Aumento en la receptividad (endometriosis tubárica)

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Blastocisto Trofoblasto

Penetra y Prolifera

Muerte del Producto Lesión vascular y tejidos

HemorragiaIrritación peritoneal

Shock Muerte materna

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EE tubáricoReabsorción

espontánea con escasa sintomatología

Es posible la

Ampular

Ístmico

Fímbrico

Intersticial

TIPO DURACIÓN SEMANAL

6 -12

6 -12

6 - 8

12 -14

MÉTODOS HABITUALES DE FINALIZACIÓN

Aborto Tubárico

Aborto Tubárico

Rotura Tubárica

Rotura Tubárica súbita

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Evolución

EE ovárico

Evoluciona hacia la rotura y

hemorragia.

Es posible la

EE ABDOMINAL

primario Fecundación y implantación en peritoneo y órganos pélvico abdominales

secundario Como evolución de un ectópico fímbrico u ovárico

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Evolución

CUADRO CLÍNICO

Anamesis: Dolor abdomino-pélvico

agudo (99%) Amenorrea de corta

duración (74%) Sangrado vaginal de

cuantía variable (56%)

Examen físico SV: cambios

ortostáticos, ocasionalmente fiebre baja.

Dolor a la palpación o al movimiento del cervix, masa anexial dolorosa y leve crecimiento uterino.

Tulandi T. Clinical manifestations, diagnosis, and management of ectopic pregnancy.UpToDate 2008

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Síntomas y Signos del Embarazo Ectópico

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CUADRO CLÍNICO

Pueden presentarse:• Signos de hipovolemia.• Signos de irritación peritoneal.

Un estudio identificó 4 factores que incrementan el riesgo de ruptura cuando se sospecha embarazo ectópico: (1) no haber utilizado anticonceptivos, (2) historia de lesión tubarica e infertilidad, (3) inducción de la ovulación, y (4) altos niveles de HCG ( ≥ 10,000 IU/L)

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RIESGO DE EMBARAZO ECTOPICO

Lozeau A, Potter B. Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy. Am Fam Physician 2005.

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TESTS DIAGNÓSTICOS

Lozeau A, Potter B. Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy. Am Fam Physician 2005

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ß-hCG

• ß-hCG aumenta al doble cada 48 Hrs

• Dosaje de subunidad ß-hCG, en cantidad mayor de 1,500 UI/ml y ausencia de saco intrauterino en la ecografía transvaginal.

• Dosaje de subunidad beta HCG que cada tercer día no se duplica como sucede en un embarazo normal (< 66% aumento / 48 Hrs Probable Ectópico)

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SOSPECHA DE EMBARAZO ECTOPICO

Vacuidad uterina Endometrio hipertrófico HCG superior a 1500 UI Tener presente el

seudosaco ovular intrauterino (localización, estructura, contenido)

Cuerpo amarillo ovárico Masa anexial Hemoperitoneo

Situaciones dudosas Malas condiciones de

examen: vía del examen, obesidad, útero grande o fibromioma

Huevo demasiado pequeño Saco ovular no evolutivo


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Ultrasonido

• Zona discriminatoria:TV: 1500-2000 mIU/mlTA: 6500 mIU/ml

• +EIU: Excluye Ectópico• La ecografía revela útero con decidua

hiperplásica. También se puede observar masa anexial y eventualmente saco gestacional fuera de la cavidad uterina y líquido (sangre) en el fondo de saco, en caso de complicación.

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ECOGRAFIA TRANSVAGINAL

Embarazo ectópico

Fluido en el útero es llamado un “saco pseudogestacional"

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ECOGRAFIA TRANSVAGINAL

Útero vació y endometrio hipertrófico

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EMBARAZO ECTÓPICO DIAGNÓSTICO INICIAL DE SOSPECHA EMBARAZO ECTÓPICO

DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA EMBARAZO ECTÓPICO SEGUIDO POR US TRANSVAGINAL

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PROGESTERONA

< 5 ng/mL (15.9 nmol/L) se asociarion altamente con embarazos no viables: solo 5 de los 1615 pacientes (0.3%) con un embarazo uterino viable tuvieron un nivel de progesterona por debajo de este valor. Sin embargo no es probable distinguir embarazos ectópicos de embarazos uterinos no viables.

> 20 ng/mL (63.6 mmol/L) excluye la posibilidad de un embarazo ectópico: solo 29 de 1107 pacientes (2.6%) con embarazos ectópicos tuvieron niveles de progesterona por encima de este valor.

El dosaje de progesterona solamente confirma la impresión diagnóstica ya obtenida por el dosaje de hCG y la sonografía trabsvaginal.


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El uso del curetaje como herramienta diagnóstica es limitado por ser potencial disruptor de un embarazo viable.Se debe hacer solamente cuando se diagnostica un embarazo no viable (por ausencia de progresión de la βHCG después de 48 horas o concentración de progesterona menor de 5 ng/mL)

CURETAJE

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Punción del fondo del saco de Douglas. Revela la presencia de sangre, que es constante en el EE complicado.

CULDOCENTESIS

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Embarazo normotópico o heterotópico. Aborto: completo o incompleto. EPI, salpingitis aguda Hemorragia intraperitoneal: folículo ovárico roto, cuerpo

lúteo hemorrágico. Torsión tumoral: quistoma ovárico, mioma. Apendicitis aguda. Pielonefritis.

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Tratamiento

• Observación• Laparoscopía• Laparotomía• MTX

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MANEJO EXPECTANTE

Cuando se sospecha un embarazo ectópico, pero USTV no revela datos sugestivos de embarazo extrauterino y

Concentración de hCG es <1000 mIU/mL y esta disminuyendo

En casos donde la evaluación por imágenes y de laboratorio no distinguen claramente entre una resolución espontánea de un embarazo intrauterino y un embarazo ectópico, el manejo expectante es una opción para las mujeres clínicamente estable con un mínimo de síntomas (C)

Tulandi T. Expectant management of ectopic pregnancy. UpToDate 2008

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TRATAMIENTO MEDICO

INDICACIONES

Hemodinámicamente estable

hCG ≤ 5000 mIU/ml No actividad cardiaca

fetal. Una masa ectópica < 3-4

cm.

CONTRAINDICACIONES Hemodinámicamente inestable Signos de ruptura de masa ectópica

(severo o persistente dolor abdominal o liquido libre en peritoneo >300 mL)

Anormalidades en valores hematológicos, renales o hepáticos

Immunodeficiencia, enfermedad pulmonar activa, ulcera péptica.

Embarazo intrauterino viable Lactancia

Tulandi T. Methotrexate treatment of tubal and interstitial ectopic pregnancy. UpToDate 2008

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Tasa de éxito con el tratamiento médico en relación a la HCG

Adapted from: Menon, S, et al. Establishing a human chorionic gonadotropin cutoff to guide methotrexate treatment of ectopic pregnancy: a systematic review. Fertil Steril 2007.

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TIPOS DE TERAPIA

Monoterapia 1: MTX 1mg/kg IM. Dosis

única 4: hCG de control 7: hCG y ECO TV Si el nivel de HCG disminuye

menos del 15% del título inicial entre el día 4 y 7 se indica segunda dosis de MTX (1 mg/kg de peso).

Multiterapia MTX (1 mg/kg IM los dias 1, 3,

5, y 7, y leucovorina oral (0.1 mg/kg) los días 2, 4, 6 y 8.

Se mide los niveles de hCG los días 1,3,5,7 hasta que decline mas del 15% del control previo.

Se para el tratamiento después de la cuarta dosis de metotrexate

Tulandi et. al. sugiere el uso de una sola dosis sobre el régimen múltiple (2B). Sin embargo, se sugiere usar un régimen con multidosis para embarazo intersticial.

Tulandi T. Methotrexate treatment of tubal and interstitial ectopic pregnancy. UpToDate. 2008

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CONSIDERACIONES EN EL TRATAMIENTO MEDICO

Evaluación pre-tratamiento: Hto, Hb, Hma, test de función renal y hepática

Reacciones adversas: Usualmente son leves y autolimitadas. Las mas comunes son

estomatitis y conjuntivitis. Raros efectos adversos incluyen gastritis, enteritis, dermatitis, neumonitis, alopecia, elevación de enzimas hepáticas, supresión de medula ósea.

Precauciones: Evitar nueva concepción hasta que hCG sean indetectables. Evitar exposición solar para limitar los riesgos de dermatitis por MTX Evitar consumo de AINEs por su interacción con MTX puede

incrementar la supresión de medula ósea, anemia aplásica o toxicidad gástrica.

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TRATAMIENTO QUIRURGICO

INDICACIONES Hemodinámicamente inestable. Inminente o ruptura de masa ectópica en curso. Contraindicaciones para el uso de metotrexate Coexistencia de embarazo intrauterino Deseo de anticoncepción permanente Enfermedad tubarica conocida y con planes de

fertilización in vitro para un futuro Falla de la terapia médica.

Tulandi T. Surgical treatment of ectopic pregnancy and prognosis for subsequent fertility. UpToDate 2008

EMBARAZO ECTÓPICO

LAPARASCOPIA VS LAPARATOMIA

Un abordaje laparoscópico para el tratamiento quirúrgico de embarazo tubárico, en el paciente hemodinámicamente estable, es preferible a una operación abierta (Ia)

Los procedimientos laparoscópicos fueron asociados con tiempos operatorios mas cortos, menos pérdida de sangre intraoperatorio, tiempos hospitalarios mas cortos y requerimientos anestésicos menores.

El manejo del embarazo tubárico en presencia de inestabilidad hemodinámica debe ser por el método más conveniente. En la mayoría de los casos debe ser por laparotomía (C)

The management of tubal pregnancy. RCOG Guideline No. 21

EMBARAZO ECTÓPICO

SALPINGOSTOMIA VS SALPIGECTOMIA

En mujeres que están hemodinámicamente estables y parecen tener una probabilidad razonable de una futura función normal de las trompas en el tubo afectado, se sugiere el uso de salpingostomía en lugar de salpingectomía (Grado 2C)

Se sugiere la salpingectomía en las siguientes situaciones: sangrado no controlado, embarazo ectópico recurrente en la misma trompa, severo daño tubárico, embarazo tubárico > 5 cm, y mujeres que no sean tener más hijos (Grado 2C).

Tulandi T. Surgical treatment of ectopic pregnancy and prognosis for subsequent fertility. UpToDate 2008

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TRATAMIENTO DEL EE ABDOMINAL

En contraste con el embarazo ectópico, la terapia médica con metotrexate en edad gestacional temprana han tenido mínimo éxito.

Si el embarazo abdominal es diagnosticado a una temprana EG (primer trimestre), la laparoscopía es una buena opción. La embolización arterial selectiva preoperatoria puede ayudar a prevenir la hemorragia durante la remoción de la placenta .

Se sugiere evitar la laparoscopía cuando el embarazo abdominal se ha implantado en superficies vasculares, debido al riesgo de hemorragia incontrolable durante el procedimiento.

El rápido control de la hemorragia es más fácil de establecerla en la laparotomía.

Molinaro T. Abdominal pregnancy, cesarean scar pregnancy, and heterotopic pregnancy. UpToDate 2008

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Medidas generales y terapéutica

• Identificar signos de peligro y factores asociados.• Sospecha diagnóstica: estabilizar y referir

inmediatamente.• Referencia oportuna con las siguientes medidas:

– Vía segura con con ClNa 9‰ catéter endovenoso N°18.– Vía aérea permeable, si tiene O2 con catéter nasal 3 L/min.– Posición decúbito dorsal.– Abrigo adecuado.– Monitoreo estricto de funciones vitales. – Acompañante potencial donante de sangre.– Comunicar al sitio de referencia.Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad

resolutiva. MINSA 2007

EMBARAZO ECTÓPICO

Signos de alarma

• Sangrado vaginal.• Dolor pélvico abdominal.• Distensión abdominal.• Palidez marcada.• Alteración del estado de conciencia.

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• Hospitalizar.• Establecer vía endovenosa segura.• Valorar el estado hemodinámico:

– Estable: Realizar pruebas para confirmar el diagnóstico.– Inestable: Laparotomía exploratoria.

• Realizar exámenes auxiliares: Hemoglobina, grupo sanguíneo y factor RH, sub unidad Beta -HCG.

• Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la intervención a realizar y sus posibles complicaciones.

• Embarazo ectópico no complicado: Tratamiento médico, o laparotomía exploratoria de requerirse.

• Embarazo ectópico complicado: Laparotomía.

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• Tratamiento médico: Aplicable en paciente bajo control, asintomática, con embarazo ectópico íntegro, saco gestacional menor de 40 mm, sin actividad cardiaca embrionaria y niveles de sub unidad Beta HCG menor de 5,000 UI/ml con Metrotexate 50 mg/m2 de superficie corporal vía intramuscular.

• Técnica quirúrgica de laparotomía: Lo primordial es cohibir la hemorragia con el mínimo daño a los órganos reproductivos ante la expectativa de nuevos embarazos.

• Asimismo es importante:– Lavado de la cavidad abdominal con solución salina.– Dejar, si es necesario, drenajes intraabdominales.

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Pronóstico

• En general es favorable. Es reservado ante la expectativa de nuevas gestaciones, y por eso es importante que la mujer conozca los resultados de la cirugía y que la historia clínica esté adecuadamente documentada.

• Shock hipovolémico.• Pelviperitonitis.

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Complicaciones

Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva. MINSA 2007

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