Embarazo múltipleLuis Andres Luna Gonzales

Definición• Embarazo gemelar es la gestación simultanea de dos fetos en la cavidad uterina.• Embarazo multifetal es la gestación simultanea de tres o mas fetos en la cavidad

uterina• El embarazo general puede ser monocigoto o bicigoto, según se origine en uno o

en dos óvulos.

Frecuencia

• Incremento de los embarazos múltiples durante los últimos 30 años• Debido:

• Tecnología para la reproducción asistida• Aumento de la edad materna

• La tasa de embarazo aumento en 70% desde 1980 hasta el 2004• Entre el 2004-2006 una tasa de 32.1/1000 (Gemelar)• La tasa de embarazo triple aumento en mas del 400% desde 1980 y 1990• Tasa de trillizos 143,4/100 000• Tasa de cuatrillizos 9,89/100 000

Gemelos bicigóticos

• Se originan por la fecundación de dos óvulos por dos espermatozoides

• Desarrollo de dos hermanos diferentes• Son diferentes desde el punto de vista genético• Siempre existen

• Dos embriones• Dos placentas• Dos cavidades amnióticas

• De todos los embarazos gemelares el 65-75% son bicigoticos• Consecuencia de una ovulación doble y fecundación ulterior• La ovulación múltiple parece ser debida a una estimulación por gonadotropinas que

pueden estar influenciadas por:• Raza (1/20 en la Nigeriana, 1/100 en la raza blanca, 1/155 en Japón)• Edad materna ( Aumenta conforme los hace la edad materna hasta los 35-39 años)• Paridad ( Mayor en multigesta 26/1000 que en primigestas 21/1000)• Factores familiares (Trasmite por lado materno, la probabilidad es de 2-4 veces mayor)• Nutrición materna (Las mujeres con mayor talla y peso tienen una tasa de gemelos de 25-30%

mayor que las de menor talla y delgadas)• Agentes farmacológicos y técnicas de reproducción

• Citrato de clomifeno 6-15%• Gonadotropinas 18-50%• Técnicas de FIV es del 20-30%

Gemelos monocigóticos

• Resultan de la fecundación de un ovulo• Se divide en dos en una fase precoz del

desarrollo dando lugar cada mitad a un embrión

• Dependiendo del momento de la división se generan los tipos de gemelos monocigoticos

• Geneticamente idénticos y del mismo sexo

• Edad materna ( 3/1000 cuando es inferior a 20a 4,5/1000 cuando es superior a 40a)

Bicorionico-biamnioticos

• Antes de llegar al estadio de 8 células en las 72 primeras horas

• 2 embriones, 2 placentes y dos cavidades amnióticas

• Consituyen 1/3 de los gemelos monocigotos

Monocorionicos-biamnioticos

• División ocurre entre el 3 y 8 días postfecundacion

• Existen dos embriones, una placenta y 2 sacos amnióticos

• Constituyen 2/3 de las gestaciones monocigotas

• Muy frecuente la existencia de conexiones vasculares, que origina el síndrome de transfusión feto-fetal

Monocorionicas-monoamnioticas

• División ocurre entre el 8 y 13 dia posfecundacion

• 2 embriones, 1 placenta, 1 saco amniótico

• Constituye un 1-2% • Se asocia a una mortalidad próxima al

50%

Siameses

• La división se da tras la formación del eje embrionario, 13-15 días postfecundacion, produciendo una separación incompleta

Diagnostico del embarazo múltiple

• Limitado a la ecográfico• Diagnostico clínico es siempre tardío• Identificación de fetos• Cigosidad• A partir de las 5 ss, sacos gestacionales separados• A partir de las 6 ss embriones con actividad cardiaca• Evaluar corionicidad entre las 6-10 ss

Gestación bicorial biamniotica• Presenta tabique de separación ancho y se separa en la zona de

contacto con el trofoblasto• Generando una imagen triangular: Signo de lambda• Tipico de las gestación bicoriales (bi o monocigotas)

Gestacion monocoarial biamniotica

• Presenta un tabique fino• No existe signo lambda• Se visualiza una sola placenta• Signo T

Gestación monocorial monoamniótica• En los primeros días la imagen es igual a la de un embarazo único• Dos embriones ( una sola bolsa amniótica y una placenta)• No se visualiza tabique

Objetivos del control del embarazo gemelar o múltiple

1. Diagnóstico precoz del número de embriones y cigosidad

2. Control como embarazo de riesgo elevado

3. Detección precoz de las complicaciones

4. Prevención del parto prétermino

5. Control neonatal inmediato adecuado

Ultrasonografía: I trimestre, II trimestre y desde las 28 semanas cada 14-21 días

Aborto

• Alrededor del 40-50% de los embarazos gemelares, antes de las semana 8, se vuelven gestaciones únicas

• La reabsorción silente, sin manifestaciones clínicas de uno de los gemelos se conoce como vanishing twin

Anomalías cromosómicas

• El riesgo esta aumentado en embarazos múltiples• La traslucencia nucal durante el primer trimestre puede ser un buen

método, ya que estudia cada feto por separado• Asociado al screening bioquímico pueden llegar a detectar el 80% de

los casos de síndrome de Down

Bajo peso al nacer

• Parto pretermino• Complicacion mas frecuente de las gestaciones gemelares y multiples• 20-50% en gemelos, 68-100% en trillizos y el 93-100% en cuatrillizos• Es 5,9 veces mayor en gemelares y 10,7 veces mayor en triples• La mitad de los casos por aparición espontanea de DU y la otra mitad por

RPM

• RCIU• Incidencia 12-47%• Relacionado a una mayor frecuencia de insuficiencia placentaria• Gemelos discordantes

Muerte fetal después de la semana 20 de gestación

• Incidencia: 0,10-7,8%• Sindrome de transfusión feto-fetal• Sindrome de embolizacion gemelar• Anomalias congénitas o cromosómicas• RCIU severo• Anomalias del cordon o de la placenta

• Riesgo fetal del sobreviviente: Lesiones del SNC, intestino delgado y riñón

• Riesgo materno: CID ( Rara no justifica la interrupción)• Manejo

• 26 ss conducta expectante• 26-32 ss individualización de casos• 32-34 ss extracción fetal

Transfusión feto-fetal

• Se observa en 5-15% de gestaciones Monocoriales – biamnioticas ocasionalmente en las bicorionicas

• Patologías opuestas para el "donante" y el "receptor".

• La secuencia para el donante es: Hipovolemia - anemia - oligoamnios - retraso de crecimiento

intrauterino - hipoxia - muerte.

• Para el receptor es: Hipervolemia - policitemia - hipertensión arterial - insuficiencia cardíaca -

hidrops - muerte.

Discordancia fetal

• Se considera que existe discordancia entre los

tamaños fetales ante:

• Diámetro biparietal: diferencia ≥ 5 mm

• Circunferencia cefálica: diferencia ≥ 15%

• Circunferencia abdominal: diferencia ≥ 20 mm

• Peso fetal estimado: diferencia ≥ 15%

• Doppler umbilical: diferencia ≥ 15%.

• Diagnostico: • Diferencias de Hb. en 5 gr. 20% en Hcto.• Pesos y volumen de liquido diferentes polihidramnios y oligohidramnios

• Opciones terapéuticas• Amniocentesis seriadas: Mantener el volumen de LA los mas cercano a la

normalidad• Ablación con laser: Separar las dos circulaciones fetales para evitar el traspaso

masivo de sangre

Parto del embarazo GemelarConsideraciones generales

• Diagnosticar la presentación de los fetos al inicio del parto

• Inducción no esta contraindicada, con 1er feto cefálico y conBishop favorable.

• Maduración cervical es controversial• Monitoreo fetal pre e intra parto• Analgesia Epidural• Tiempo entre el 1er y 2do feto no debe ser excesivo (30 min)

aumentan complicaciones: DPP, Prolapso de cordón

• La mínima mortalidad perinatal se ha observado de 37-38 s.• Comparado con 39-40 de la gestación simple

Tener presente:•Numero de fetos•Presentaciones fetales •Edad gestacional•Peso estimado de cada feto•Patología materna y/o fetal•Capacidad del medio Hospitalario

Parto del embarazo GemelarVía del parto

1. Ambos fetos cefálicos (40.9%)Vía vaginal , si ocurre algún accidente: DPP o desaceleraciones, extracción fetal rápida vaginal o cesárea

2. Primero cefalico y 2do otra presentacion (35.7%)A. Grupo menor de 32 sem o peso menor de 1500:

Cesárea para evitar traumatismo del parto.B. Grupo mayor de 32 sem o >=1500:

vía vaginal, ante extracción fetal difícil, realizar cesárea

Parto del embarazo Gemelar

3. Primer feto No cefálico y 2do cualquiera otra (23.4%)Parto por cesárea

Cesárea : • Placenta o tumor previo• Antecedente de cicatriz uterina• Pelvis insuficiente• Gemelar monoamniótico• Siameses

Parto del embarazo Gemelar