Emergencias Toxicológicas en Discotecas

Intoxicación por Drogas de DiseñoDra. Marina Risso

Conjunto de drogas de abuso obtenidas con fines recreativos, sintetizadas en pequeños laboratorios ilegales que circulan clandestinamente junto con algunos psicofármacos derivados desde farmacias legales. Semejantes a sustancias controladas mediantes tratados internacionales, pero modificaciones en su estructura evitan controles gubernamentales.

Drogas de Diseño

Nuevas Sustancias Psicoactivas (NSP) Drogas de Diseño

Al no estar controladas resulta fácil ingresarlas a los países, inclusive declarándolas con nombre de insumos químicos habituales en numerosas industrias.

Comercializadas como “euforizantes legales”, “productos químicos de investigación”, “abono para plantas” y “sales de baño”

Cuando las leyes se actualizan, y esta nueva droga es incluida en la lista de “drogas ilegales” el ciclo comienza nuevamente.

Este tipo de drogas genera un nuevo problema para controlar su venta y distribución.

(UNODC, 2016)

Drogas de Diseño- NSP Drogas diseñadas en laboratorios clandestinos que

producen efectos estimulantes, inhibitorios o alucinógenos.

• Feniletilaminas (derivadas de anfetaminas)• Cannabimiméticos de diseño.• Catinonas de diseño• Benzodiacepinas de diseño• Arilhexilaminas (derivados de fenciclidina)• Otros (Acido Gamma Hidroxibutírico)• Opiáceos (derivados de fentanilo y meperidina)

• Éxtasis: MDMA(metilenodioxi-metanfetamina)

• MDA (metilendioxianfetamina)

• MDEA (metilendioxietilanfetamina).

• PMMA (parametoximetanfetamina)

Feniletilaminas (anfetamínicas)

Anfetaminas- MDMA (Éxtasis)

• Propiedades psicoestimulantes, euforizantes, anorexígenas, alucinógenas.

• Drogas entactógenas• Producen tolerancia y

dependencia física en uso crónico.

MDMA- (Éxtasis)FARMACODINAMIA:• Aumenta la liberación y disminuye la recaptación de

AD y NA en locus coeruleus (anorexia, estimulante).• Altas dosis estimula la liberación e inhibe la

recaptación SE (10 veces > ) y estimulo directo de receptores SE.

• Inhibe recaptación DA en caudado y putamen (conducta estereotipada).

• Los efectos de DA y serotonina en mesolímbico alteran la percepción y causan diferentes conductas psicóticas.

• Débil actividad IMAO.

KHAT

Catinonas de diseño“sales de baño”

CATINONA

La MDPV aumenta el nivel de DA en el cerebro, pero es al menos 10 veces más potente que la cocaína.

La mefedrona y la metilona, en ratas demostró que estas drogas aumentan los niveles de serotonina de una manera similar al éxtasis.

Los efectos alucinatorios que con frecuencia se informan, son similares a los de LSD o MDMA (éxtasis) .

Frecuentes adulterantes de esas sustancias

(Drugs facts, NIDANIH, 2013)

Feniletilaminas (psicodélicas)

• NBOMe, Bomba o smile.

Caso clínico 1• Masculino, 19 años que ingresa a guardia en

ambulancia del SAME desde fiesta electrónica por presentar deterioro del sensorio y mala mecánica ventilatoria

• Examen físico: coma, hipertermia, mala mecánica ventilatoria, taquicardia, hiperreflexia sin clonus, movimientos musculares involuntario

• Requirió IOT y sedoanalgesia.

Caso clínico 1, estudios complementarios

• Tac de encéfalo: sin hallazgos patológicos• Screening de drogas de abuso: THC,

metanfetamina y anfetamina • Laboratorio: Hb 14.2, GB 22300, plaquetas

412000, BT 0.77, got 92, got 20, fal 85, alcoholemia 6mg/dl, urea 39, crea 2.4, Na 147, k 4.6, cl 96, lactato 12.2, Tp 50%, Rin 1.65, Kptt 85 seg, ph 7.29, bic 20.7, Cpk 8540

• Movimientos musculares involuntarios, EEG con descargas generalizada.

Caso clínico 2• Masculino de 23 años en ambulancia desde

fiesta electrónica por episodio convulsivo.• Al ingreso se encontraba con deterioro del

sensorio, midriasis, clonus, hiperreflexia, disautonomia, fiebre 38,1°C y taquicardia

• Requirió IOT y ARM

Caso clínico 2Estudios complementarios

• Laboratorio al ingreso: GB 23300, Hto 38, plaquetas 259000, TP 56.5%, KPTT 23seg, BT 0.91, GOT 46, GPT 14, CPK 175, glucemia 127, urea 39, creatinina 1, NA 142,K 4.3, Cl 102, pH 7.27, pCO2 45.9, HCO3 21, EB -5.9, calcio 0.82, alcoholemia neg

• Screening de drogas de abuso en orina: anfetamina y MDMA +

• Laboratorio a las 6hs: CPK 1038• Laboratorio a las 24hs: CPK 3510

Caso clínico 3Mujer de 25 años de edad encontrada en el baño de un boliche con deterioro del estado de conciencia con restos de material que impresionaba como vómito y dificultad respiratoria y rigidez muscular con movimientos involuntarios.

Es llevada a un centro asistencial donde se verifica un Glasgow de 7/15, rigidez generalizada, trismus, midriasis, clonus patelar y clonus ocular espontáneo y mala mecánica respiratoria con utilización de músculos accesorios. Se constata hipertermia de 39ºC.

Requiere IOT y sedoanalgesia

Formas de Presentaciones clínicasde la intoxicación por drogas de diseño

Hipertermia por drogas de abuso Entidades clínicas• Hipertermia por esfuerzo con o sin rabdomiolisis• Sindrome serotoninérgico • SNM• Delirio Agitado por cocaína• Sindrome anticolinérgico• Sindrome abstinencia alcohólico

(Critical Care 2008, Review Major consequences of illicit drug consumptionRobert J Devlin and John A Henry)(N Engl J Med 1993; Hyperthermia. Harvey B. Simon)

Hipertermia asociado MDMAEtiology of hyperthermia associated with MDMA

• Prolonged exertion• Warm environmentAmphetamine-like effects Promotion of repetitive activity (dancing) Disregard for body signals (thirst, exhaustion)Mood-enhancing effects Euphoria EnergySerotonin effects Increased muscle tone Heat productionSecondary effects of hyperthermia Increased muscle tone Further heat production

British Journal of Anaesthesia 2006 A. P. Hall1* and J. A. Henry . Acute toxic effects of ‘Ecstasy’ (MDMA) and related compounds

Hipertermia por MDMA

Droga +

Circunstancias del consumo.(ambiente cálido + ejercicio + deshidratación)

Sin rigidez y c/s >>>CPK

British Journal of Anaesthesia 2006 A. P. Hall1* and J. A. Henry . Acute toxic effects of ‘Ecstasy’ (MDMA) and related compounds.Pharmacol 2005. Green : Studies on the effect of MDMA (‘ecstasy’) on the body temperature of rats housed at different ambient room temperatures.

Síndrome serotoninérgico Exceso de agonismo SE del sistema nervioso central y

periférico

• Espectro del mismo cuadro?• No requiere de ambientes cálidos ni de ejercicio• Rápido aumento del tono muscular. (dentro de las 6hs)

• Asociación de drogas (5-HT1A subtipo 5HT2A ) (> riesgo)– MDMA, IRSS, COC, OP (meperidina, tramadol, metadona,

dextrometorfano , propoxifeno) – IMAO (isoniazida)

Síndrome Serotoninérgico● Cambios del estado mental ● Hiperactividad autonómica● Anormalidades neuromusculares

Desde síntomas leves e inadvertidos como diarrea y temblor hasta delirio, rigidez e hipertermia.

Fisiopatología ● Neuronas SE del SNC (N del Rafe) Regulan ciclo sueño vigilia, conductas afectivas y sexuales, apetito,

termorregulación, emesis, tono motor, etc.● Neuronas SE del SNPRegulan tono vascular y motilidad gastrontestinal.

Agonismo 5HT2A y otros 5HT +

hiperactividad NA, antagonismo MNDA y DA

Tratamiento

● Remover droga ● Soporte hemodinámico● Control de agitación ● Control de la hipertermia (sedación evitar usar

despolarizantes)● Antagonistas 5HT2A: Ciproheptadina, etc. ● No recomendados bromocriptina y dantroleno.

Tratamiento

Ciproheptadina ● Dosis inicial: 12mg y 2mg c/2h hasta los 32mg o

que mejoren los síntomas● Dosis de mantenimiento: 6mg c/6hs

Bloqueo de 85 a 95% de los receptores.Eficacia no rigurosamente establecida.

OTRAS PRESENTACIONES POR MDMA

• Eventos CV y Neurológicos

Menor frecuencia de arritmias y eventos isquémicos que la cocaína.

• Hepática: Representó el 20% de todas las insuficiencias hepáticas (luego de los tuberculostáticos) y el 36% de las no virales en pacientes < 25 años de edad en EEUU.

British Journal of Anaesthesia 2006 A. P. Hall1* and J. A. Henry . Acute toxic effects of ‘Ecstasy’ (MDMA) and related compounds

Henry JA, Hill IR. Fatal interaction between ritonavir and MDMA. Lancet

J Hepatol 1998; 29: 394–7. Andreu V, Mas A, Bruguera M, et al. Ecstasy: a common cause of severe acute hepatotoxicity.

Hiponatremia asociada con MDMA. Etiología

• “Reducción de daño” mensaje a beber líquidosEfectos anfetamínicos• Sequedad en la boca y la garganta• Conductas repetitivas que pueden llevar a la ingesta de agua Efecto sobre el ánimo • Reducción de las inhibiciones y alteraciones en el juicio que puede dar lugar a toma compulsiva de aguaEfectos serotoninérgicos• El exceso de producción de ADH que conduce a disminución de la respuesta renal a la carga de aguas (SIADH)Polimorfismo COMT (> HMMA)

British Journal of Anaesthesia 2006 A. P. Hall1* and J. A. Henry . Acute toxic effects of ‘Ecstasy’ (MDMA) and related compounds

SIHAD ASOCIADO A MDMA

RABDOMIOLISIS ASOCIADA A MDMA

Rabdomiolisis N Engl J Med 361; july 2, 2009 Rhabdomyolysis and Acute Kidney Injury

• Excesiva contracción muscular. • Agravada por hipertermia ( < requerimiento de Ca para

la contracción muscular). • Ca intrasarcoplásmico esta regulado por la disponibilidad de ATP y

la integridad del sarcolema. (por hipoxia o alt Na)• Sólo un 20% son sintomáticas .• Puede presentarse con hipocalcemia, hiperkalemia (c/4hs con CPK

> 60.000U/L) , hiperuricemia e hiperfosfatemia.• Débil correlación entre valores de CPK e IRA ( bajo riesgo con

niveles < a 20.000 U/L)

Rabdomiolisis + IRAIncidencia de IRA entre 13 y 50%

de las rabdomiolisis

• Umbral renal de mioglobina de 0.5- 1.5mg/dl

• Umbral sérico de 100 mg/dl

• > frecuente FE Na< 1%

• Túbulos distales: Lesión por obstrucción al precipitar con prot. Tamm-Horsfall (> en orinas ácidas)

• Túbulos proximales: Lesión directa oxidativa

• Vc intrarrenal.(secuestro de fluidos a nivel muscular y

activación del SRA, SNS, ADH)(Mediadores vasculares: > endotelina-1,

tromboxano A2, factor de necrosis tumoral, y F2-isoprostanes y < ON)

Manejo de la rabdomiólisis • Examinar el sto orina con tira reactiva. (80% sensibilidad)• Reposición precoz de volumen hasta producción de 3ml/k/h (200 ml /h).• Monitoreo de K frecuente. • Corregir hipoCa sólo si es sintomática o si se produce hiperK grave. • Si PH orina < 6,5 : Reposición Bicarbonato. (monitorear Ca. K y bic)

(Beneficios en modelos animales) • Considerar Manitol (hasta 200 g por día y la dosis acumulativa de hasta 800 g).

Monitorear la osmolaridad y el osmol gap.• Considerar la terapia de reemplazo renal si hay hiperK resistente de más de

6,5 mmol/ L sintomática (Evaluada por el electrocardiograma), rápido aumento de K, oliguria (<0,5 ml/k/h durante 12 h), sobrecarga de volumen o acidosis metabólica resistente (pH <7.1).

• Hemofiltración venovenosa continua cierta eficacia en eliminar mioglobina pero hasta la realización de estudios randomizados no puede ser recomendada.

CONCLUYENDO ….

“Cada vez más adolescentes y jóvenes frecuentan este tipo de eventos, en los cuáles el consumo de sustancias se encuentra asociado al estímulo de los sentidos y el disfrute de la música. El consumo de sustancias psicoactivas, se consume abiertamente e incluso está bien visto. La fiesta es vivida como una gran fiesta, una experiencia única en la cual se dejan de lado los prejuicios, reina un espíritu donde se deja de lado la vida cotidiana, los roles, los prejuicios, etc…”

Las consecuencias del consumo de estas sustancias elaboradas clandestinamente y diseñadas para producir determinados efectos psicoactivos son frecuentemente adversas, imprevisibles y a menudo letales en los usuarios.

(UNODC, 2016)