•Empírico•Etiología•Mecanismo de acción de los tratamientos eficaces

•Con drogas antipsicóticas•Eficaz

•Multimodal•Más efectivo•Integra enfoques:

•Farmacológicos•Psicoterapéuticos•Ambientales

1. Hipótesis de la dopamina• Explica las propiedades terapéuticas• Postula que la esquizofrenia se debe a:

• Exceso de actividad de la dopamina• Número aumentado de receptores

dopamínicos hipersensibles en el cerebro

• Datos que la sustentan:• Las drogas que aumentan la dopamina

o son agonistas parciales de la misma, pueden inducir o agravar la psicosis

2. Efectos colaterales• Pueden ser comprendidos si se piensa en

las acciones que ejercen sobre:• Vías dopaminérgicas• Otros sistemas neurotransmisores

EFECTOS COLATERALES CLÍNICOS Y SU RELACIÓN CON EL BLOQUEO DE

NEUROTRANSMISORESANTIDOPAMINÉRGICOS •Extrapiramidales•Distonía•Acatisia•Parkinsonismo•Discinesia tardía•Hiperprolactinemia•Galactorrea•Ginecomastia•Disfunción menstrual y sexual

ANTIHISTAMÍNICOS (H1)•Sedación•Hipotensión•Aumento de peso

ANTI-ALFA1-ADRENÉRGICOS•Hipotensión postural•Mareos•Taquicardia refleja

(Continuación…)

COLINÉRGICOS ANTIMUSCARÍNICOSVisuales •Visión borrosa•Glaucoma de ángulo estrechoGastrointestinales•Sequedad bucal•ConstipaciónGenitourinarios•Retención urinaria•Eyaculación retrógrada/retardadaSNC•Disfunción de la memoria•DelirumCardiovascular•Taquicardia sinusalPiel •Disminución de la sudoración

(Continuación…)

MEDIADOS POR RECEPTORES NO CONOCIDOSHematológicos•Agranulocitosis Gastrointestinales•Anorexia•Náuseas y vómitosSNC•Convulsiones•DepresiónVisión•Retinopatía pigmentosa (tioridazina)Piel•Decoloración •Fotosensibilidad Sistema inmune•Reacciones alérgicas

3. Efectos cognoscitivos y conductivos• Sobre los síntomas

• Normalizan la conducta psicótica• Restauran la función cognoscitiva

global• Contrarrestan el retardo motor• Calman a los pacientes hiperactivos

• Curso temporal de la recuperación• Varia de acuerdo con los síntomas:

• Conductas violentas, invasoras y peligrosas

• Alucinaciones auditivas y trastornos del pensamiento

• Pensamiento delirante

•Antes de iniciar el tratamiento•Asegurarse del diagnóstico•Descartar:

•Trastorno orgánico mental •Intoxicación•Síndrome de abstinencia por drogas

•Definir los síntomas blanco

•Tener presente el tiempo esperado de la respuesta a cada uno de los síntomas•Elegir un antipsicótico sobre la base de:

•Edad•Condiciones médicas asociadas•Interacciones medicamentosas positivas•Respuesta previa•Perfil deseado de efectos colaterales•Preferencia del paciente

•Al iniciar el tratamiento•Considerar la profilaxis de los síntomas extrapiramidales si se utiliza un agente de alta potencia y el paciente corre un riesgo aumentado•Comenzar con dosis pequeñas y divididas de prueba a fin de evaluar respuestas idiosincrásicas•Aumentar la dosis hasta que el paciente responda o alcance la dosis máxima tolerada

•Utilizar la dosis mínima efectiva como guía

•Si aparecen síntomas extrapiramidales•Iniciar la administración de una droga antiparkinsoniana •Disminuirla gradualmente•Interrumpirla después de varias semanas

•Si recurren:•Disminuir la dosis del antipsicótico

•Si recurren nuevamente:•Utilizar un agente de menor potencia •Considerar la posibilidad de profilaxis de mantenimiento contra el parkinsonismo

•Si el paciente no responde:•Aumentar la dosis hasta la cantidad máxima tolerada•Reconsiderar el diagnóstico•Utilizar una clase de fármacos diferente•Considerar la adición de otros agentes psicotrópicos

•Terapéutica de mantenimiento•Disminuir gradualmente la dosis hasta el nivel mínimo efectivo•Si el paciente no coopera con la medicación oral iniciar la administración de preparados de depósito

•Fracaso terapéutico•¿Se ha llevado a cabo un diagnóstico correcto?•¿Son apropiados los síntomas blanco?•¿Es suficiente la dosis administrada?•¿Ha sido suficientemente prolongado el tiempo de administración del fármaco?•¿Es posible que el cuadro sea agravado por los efectos colaterales del fármaco?•¿El paciente se adhiere al régimen prescrito?

•Terapéutica electroconvulsiva (TEC)•Ineficaz•Eficaz, en pacientes con síntomas agudos, que a menudo se asocian con un componente afectivo•Considerarla cuando:

•Los síntomas del paciente no han respondido a un tratamiento más conservador y ponen en peligro su vida en un futuro inmediato•El paciente no puede tolerar los incrementos de la dosis de antipsicóticos necesarios para lograr el control sintomático•El paciente es resistente al tratamiento convencional

•Psicocirugía•Al igual que la TEC es de mayor utilidad para tratar la depresión •Los pacientes equizofrénicos que se benefician suelen padecer una enfermedad con un componente afectivo•Es conveniente reservar este tipo de procedimientos para casos más refractarios o resistentes de esquizofrenia

•Litio•Útil en el tratamento del componente afectivo pero no del cognoscitivo de la esquizofrenia

•Antidepresivos•Administrados en forma aislada son de escaso valoren el tratamento de la esquizofrenia, pero se recomienda un ensayo terapéutico con agentes antidepresivos en los pacientes con una sintomatología depresiva significativa

•Benzodiazepinas•Pequeño grupo de pacientes responden•Además pueden mejorar los síntomas de desorden del pensamiento•Los que no responden al tratamiento no muestran una disminución de la ansiedad:

•Los síntomas pueden agravarse •Es posible que se agregue desinhibición de impulsos sexuales y agresivos

•Instrumentos de investigación•Objetivos

•Evitar el riesgo de discinesia tardía•Beneficiar a los pacientes que no responden al tratamiento convencional

•Algunos empleados:•Propanolol•Antagonistas de los opiáceos naloxona•Carbamazepina

•Podría ser un coadyubante útil en el tratamiento de pacientes violentos