EMPRESAEMPRESA

SOLICITUD DE TARJETA DE TACÓGRAFO DIGITALSOLICITUD DE TARJETA DE TACÓGRAFO DIGITAL

NIF/CIF: NIF/CIF: ...........................................

DOMICILIO DOMICILIO FISCAL: FISCAL: .........................................................................................................................................................................................................

POBLACIÓN: POBLACIÓN: .............................................................................................

PROVINCIA: PROVINCIA: ..........................................................

C.P.: C.P.: .....................

TELEFONO: TELEFONO: ......................................................,....

E-MAIL: E-MAIL: ..................................................

DATOS DEL SOLICITANTEDATOS DEL SOLICITANTE

DETERIORO MAL FUNCIONAMIENTO CAMBIOS ADMINISTRATIVOS

SUSTITUCIÓN SUSTITUCIÓN

PERDIDA ROBO: DETERIORO

Fecha del robo: _ _ / _ _ / _ _ _ _

CAUSA DE LA SOLICITUD:CAUSA DE LA SOLICITUD:

Fecha de pérdida: _ _ / _ _ / _ _ _ _

NOMBRE / RAZÓN SOCIAL: NOMBRE / RAZÓN SOCIAL: ..............................................................................................................................

1ª EMISION1ª EMISION

RELLENAR CUANDO PROCEDA RELLENAR CUANDO PROCEDA

RENOVACIÓN RENOVACIÓN

SUSTITUCIÓN SUSTITUCIÓN

RETIRADA DE T. RETIRADA DE T. ANTIGUA ANTIGUA

1ª EMISION 1ª EMISION

ENTREGA DE LA TARJETA SOLICITADAENTREGA DE LA TARJETA SOLICITADA

DOMICILIO PARA ENVIO POR DOMICILIO PARA ENVIO POR CORREO: CORREO: ......................................................................................................................................................................(Si es distinto al indicado en DATOS DEL SOLICITANTE)POBLACIÓN: POBLACIÓN: ..............................................................................................................

PROVINCIA: PROVINCIA: ......................................…C.P.: C.P.: ...................

¿ ENVIO POR CORREO ?¿ ENVIO POR CORREO ? SISI NONO

INDICE CONSECUTIVO DE LA TARJETA:INDICE CONSECUTIVO DE LA TARJETA:

NÚMERO DE LA NÚMERO DE LA TARJETA: TARJETA:

RENOVACIÓN RENOVACIÓN

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Marcar las casillas que corresponden a las índices consecutivos de las tarjetas que se quieren renovar.

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V X Y ZW

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u w x y zv

NOMBRE / RAZÓN SOCIAL: NOMBRE / RAZÓN SOCIAL: .....................................................................................................................NIF/CIF: NIF/CIF: ......................................................

TELEFONO: TELEFONO: ....................................................

POBLACIÓN: POBLACIÓN: .............................................................................................................

PROVINCIA: PROVINCIA: ...................................................

C.P.: C.P.: ....................

E-MAIL: E-MAIL: ..................................................

GESTORIAGESTORIA ASOCIACION ASOCIACION PROFESIONALPROFESIONAL

REPRESENTANTEREPRESENTANTE

DOMICILIO: DOMICILIO: .....................................................................................................................................................................................................................

NUMERO DE TARJETAS QUE SOLICITA (con un máximo de NUMERO DE TARJETAS QUE SOLICITA (con un máximo de 62): ............62): ............

NÚMERO RAIZ DE LA TARJETA: NÚMERO RAIZ DE LA TARJETA: (primeros 13 caracteres)

(14º carácter)

(Sin devolución de tarjeta antigua)

(Nº completo)

CAUSA DE LA SOLICITUD:CAUSA DE LA SOLICITUD:

CADUCIDAD

Firma responsable de la empresa:En ..................................... a ............ de ................................. de.................

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SOLICITUD DE TARJETA DE TACÓGRAFO DIGITALSOLICITUD DE TARJETA DE TACÓGRAFO DIGITAL

DOCUMENTACION NECESARIADOCUMENTACION NECESARIA

Obligaciones del titular u organización de titulares de tarjetas:

a)Proporcionar información completa a la autoridad española emisora de tarjetas, particularmente con respecto a datos de registro.b) Usar claves y certificados solamente en el sistema de Tacógrafo.c) Usar la tarjeta solamente en el sistema de Tacógrafo.d) Evitar usos no autorizados del equipo, la clave privada y la tarjeta.e) Usar solamente las claves, la tarjeta y los certificados propios.f) Un titular (sólo bajo circunstancias especiales y debidamente justificadas) podrá poseer una tarjeta de empresa y otra de centrode

ensayo.g) Si se trata de un trabajador acogido al Régimen de Autónomos podrá disponer de una tarjeta de empresa y su correspondiente de

conductor.h) Notificar a la autoridad española emisora de tarjetas, tan pronto como sea posible, si antes del fin de período de validez ha ocurrido

alguna de las siguientes circunstancias:1. Robo de la tarjeta de empresa, conductor o de centro de ensayo.2. Pérdida o deterioro con resultado de destrucción de la tarjeta de empresa, conductor o de centro de ensayo.

GLOSARIOGLOSARIO

MANDATO DE REPRESENTACION: Documento firmado por el titular o reMANDATO DE REPRESENTACION: Documento firmado por el titular o responsable de la empresa que faculta a la gestoría o representantsponsable de la empresa que faculta a la gestoría o representante a e a actuar en su nombre.actuar en su nombre.

Los datos personales recogidos, serán tratados con su consentimiento informado en los términos del artículo 5 de la Ley Orgánica15/1999, y de conformidad a los principios dispuestos en la misma y en la Ley 8/2001, pudiendo ejercer el derecho de acceso,

rectificación, cancelación y oposición ante el responsable del fichero.

INSTRUCCIONESINSTRUCCIONES

DOMICILIO: Se especificará el domicilio fiscal de la empresa.DOMICILIO: Se especificará el domicilio fiscal de la empresa.

NOMBRE / RAZON SOCIAL: Si se trata de un trabajador autónomo, esNOMBRE / RAZON SOCIAL: Si se trata de un trabajador autónomo, especificará sus nombres y apellidos. Asimismo, incluirá su NIF. Apecificará sus nombres y apellidos. Asimismo, incluirá su NIF. Ambosmbosconceptos deberán ser iguales a los especificados en la solicituconceptos deberán ser iguales a los especificados en la solicitud para tarjeta de conductor, si se solicita. En este caso, marcad para tarjeta de conductor, si se solicita. En este caso, marcará la opción de rá la opción de

Trabajador autónomo”Trabajador autónomo”

NUMERO DE TARJETAS: Se especificará un número de tarjetas para lNUMERO DE TARJETAS: Se especificará un número de tarjetas para la empresa que no exceda de 62, para la primera emisión.a empresa que no exceda de 62, para la primera emisión.En el caso de una renovación, se detallarán los números de las tEn el caso de una renovación, se detallarán los números de las tarjetas que desean renovarse, del total de tarjetas concedidas aarjetas que desean renovarse, del total de tarjetas concedidas ala empresa. la empresa.

Para ello, se especificará:Para ello, se especificará:

1.1. El número raíz de las tarjetas, que para todas las de la empresaEl número raíz de las tarjetas, que para todas las de la empresaserá el mismo. Consiste en los 13 primeros caracteres.será el mismo. Consiste en los 13 primeros caracteres.2.2. El índice consecutivo de las tarjetas que desean renovarse, que El índice consecutivo de las tarjetas que desean renovarse, que consiste en el 14º carácter de cada una de las tarjetas. Se marcconsiste en el 14º carácter de cada una de las tarjetas. Se marcará ará

con un aspa (x) los índices posibles que se proponen en el formucon un aspa (x) los índices posibles que se proponen en el formulario.lario.En el caso de una sustitución se especificará el número exacto (En el caso de una sustitución se especificará el número exacto (con 16 caracteres) de la tarjeta que se sustituye.con 16 caracteres) de la tarjeta que se sustituye.

Renovación

1ª Emisión Sustitución

(robo/pérdida/ deterioro)

Canje (Cambio de país)

Mal funcionamiento/

deterioro

Cambio datos

administ. Caducidad

CIF y formulario Documento tasas abonadas (si no Internet) Mandato de representación acreditado (si

hay representación o gestoría)

Denuncia robo o declaración jurada pérdida o destrucción

Formulario Mandato de representación

acreditado (si representación o gestoría)

Justificante tasas abonadas (si no Internet)

NO APLICA

Tarjeta antigua y formulario

Igual que 1ª emisión

Igual que 1ª emisión

Tarjeta antigua y formulario

Igual que 1ª emisión