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Revista informativa del Centro Médico Docente La TrinidadVolumen 1 No. 1 Junio 2009

En este número

Dar a luz en familiaLa Maternidad en un ambiente fraternal, cálido, de alta tecnología, con personal médico y paramédico bien capacitado, amable, dispuesto a ayudarla en ese momento determinante de la vida, amén de un escenario espacioso para recibir a su bebé.

Arterias TransparentesLa alta tecnología permite un diagnóstico de enfermedades coronarias, no invasivo y con gran definición

Lo quirúrgico en expansión La apertura de la torre de hospitalización “González Rincones” brindará a la comunidad la disponibilidad de quirófanos para cirugía general de envergadura.

Urología a cielo abiertoLas técnicas diagnósticas y quirúrgicas están en rápida evolución y se desarrollan aceleradamente con el perfeccionamiento tecnológico, para ayudar al cirujano en el cumplimiento de su misión.

Esperanza de vidaLa Medicina Crítica, especialidad multidisciplinaria dedicada fundamentalmente al diagnóstico y tratamiento de las situaciones que en determinado momento pueden poner en peligro la vida de un paciente.

PortadaDr. Rafael Galera, Neurocirujano implantando un Estimulador del Nervio Vago

Radiocirugía, Superar al bisturí Es un método neuroquirùrgico diseñado como alternativa terapéutica en enfermedades cerebrales

Corazón, Corazón El inicio de una nueva etapa dentro del Servicio de Cardiología, como es el funcionamiento pleno de todas las áreas de la especialidad

Consejo Editorial Econ. Eduardo Mathison, Lic. Kathy Power, Dr. Antonio Mogollón, Dr. Herman Scholtz, Lic. Blanca García Bocaranda (CNP 620)Diseño Gráfico y Fotografía: Rafael Rodríguez Carrero

Pediatría al día Cómo enfrentar los cambios que le esperan a la salud del venezolano en las próximas décadas y en concreto en la Pediatría en base a la explosión tecnológica, las alteraciones demográficas, y fórmulas de gestión clínica.

Centro Nacional de Atención para ACV El tiempo como aliado en el tratamiento de tan frecuente enfermedad

Nuevos Desafíos Modernización de los procedimientos del Laboratorio Clínico

Emergencia no es igual a urgenciaConocer las diferencias entre estos dos términos, no sólo es importante para el equipo médico sino para la comunidad. En nuestra vida diaria podemos enfrentarnos en cualquier momento a ambas situaciones y es fundamental estar preparados para saber afrontarlas.

Editorial

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EditorialEcon. Eduardo Mathison, Presidente

La Torre de Hospitalización “González Rincones” marca una nueva era en la evolución de la Institución. Después de muchos años de espera y grandes sa-crificios, en el Centro Médico Docente La Trinidad (CMDLT) los especialistas podrán realizar el acto médico completo, una deuda histórica con nuestros pacientes y la comunidad en general.

La implementación del denominado “Modelo Participativo La Trinidad” per-mitió a la Asamblea y Juntas Directivas del CMDLT hacer realidad La Torre de Hospitalización, el cual se apuntaló en factores claves para el éxito como son la participación del Cuerpo Médico activo del CMDLT con aporte de recursos que inyectaron el capital inicial necesario para reactivar las obras, las aso-ciaciones estratégicas en contratos de concesión (Grupo Gurve/radioterapia oncológica, e Idaca/Imágenes) y alquiler por uso en equipamiento médico (Meditec) sin comprometer la condición de Asociación Civil de la Institución. Todos ellos determinantes en la viabilidad del modelo que, por una parte, alivió las necesidades de endeudamiento del proyecto y por otra, garantiza-ron el equipamiento médico completo desde el inicio de las actividades con la tecnología más avanzada a nivel mundial a fin de construir un hospital de primer mundo y sentirnos orgullosos de ser referencia y ejemplo a seguir en Latinoamérica.

En cuanto al financiamiento recibimos el apoyo solidario del Banco Mercantil al otorgar sendos créditos en el área de construcción a la Inversora Centro Científico La Trinidad (ICCLT) y al CMDLT en el equipamiento, tecnología, mobiliario, remodelaciones, capital de trabajo, entre otros aspectos. Con-tamos con el respaldo financiero de Microfin y Banco Coro, los cuales han apoyado al cuerpo médico en sus préstamos individuales a objeto de obtener los Títulos de Afiliación Médica (TAM) instrumento requerido para el ejercicio de la profesión y la adquisición de acciones de la ICCLT. Por último, y no menos importante, el equipo multidisciplinario representado por todo el ca-pital humano de la Institución con vocación y amor al trabajo, que sumando esfuerzos hizo posible este maravilloso proyecto.

La Torre de Hospitalización no sólo nos convierte en una de las instituciones de salud más importantes sino que nos permite desarrollar con mejores re-sultados nuestros fundamentos institucionales, educación e investigación, para lo cual contaremos, entre otras bondades, con dos quirófanos Variop de Maquet para desarrollar Telemedicina y así fortalecer nuestros programas de docencia médica, sociales y de historia conocida como lo es Medicina Comunitaria.

Es para mí un orgullo y verdadero privilegio presidir el Centro Médico Docen-te La Trinidad en este momento histórico.

Eduardo Mathison Montserrat

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La urgencia, de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, es la aparición fortuita de cualquier actividad o de un problema de causa diversa y gravedad variable que genera la necesidad inminente de atención por parte del sujeto que lo sufre o de su familia. Quien decide la urgencia no es el médico sino la persona que acude al centro asistencial o el familiar responsable que traslada al paciente. Por su parte, la Asociación Médica Americana describe a la urgencia como toda condición que en opinión del paciente, su familia o la persona que asume la responsabilidad de la demanda requiere asistencia sanitaria inmediata. Bajo ese punto de vista, la urgencia la hace el familiar o el paciente.

“Emergencia es aquella situación urgente de salud que pone en peligro inmediato la vida del paciente o la función de algún órgano y lleva implícita una alta probabilidad de riesgo de vida”, describe la doctora Luisa Lira, Jefa del Servicio de Emergencia de Adultos. Ejemplos de posibles casos serían dolor torácico, pérdida súbita de conciencia o alteración del estado de conciencia, hemorragia masiva, dificultad respiratoria, obstrucción de la vía aérea y politraumatismo.

Una persona puede interpretar como urgencia una cefalea que ha sobrellevado por 3 meses con calmantes, pero un día se siente diferente, decide que no está bien y acude a la emergencia donde es interrogado al llegar, pero puede no clasificarse de emergencia en comparación con quien hizo de forma súbita una cefalea y pierde la conciencia al presentar un accidente cerebrovascular (ACV), que si compromete. Son dos situaciones que pueden interpretarse igual porque es un dolor de cabeza, pero uno de los pacientes está bien y el otro sufrió pérdida de conciencia o de la función de determinado órgano.

El tiempo marca la pautaEn la guerra se hace triaje para seleccionar a los pacientes a quienes priorizar la atención médica y a los que pueden esperar. Permite clasificar a los enfermos que acuden al Servicio de Urgencias antes de que reciban una prestación asistencial siguiendo los criterios de gravedad clínica que posibilita diferenciar lo realmente urgente de lo que no lo es.

Existe una clasificación etiquetada con un color a ser utilizada donde hay tiempos de espera de una o dos horas; pero, está claro que un paciente que ingresa con un dolor torácico y sensación de muerte inminente no va a esperar. En cambio un paciente que acusa síntomas respiratorios durante varios días y se siente mal quizás puede esperar algunos minutos para ser atendido.

Emergenciano es igual a Urgencia

Conocer las diferencias entre estos dos términos

no sólo es importante para el equipo médico

sino para la comunidad.

En nuestra vida diaria podemos enfrentarnos en cualquier momento

a ambas situaciones y es fundamental estar preparados

para saber afrontarlas.

Dra. Luisa LiraJefe de Emergencia Adultos

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El médico que ejerce en urgencias debe tener un perfil humano muy singular porque su vida transcurre enfrentada a pacientes sin diagnóstico, que dependiendo de su condición clínica pueden estar muy graves por lo cual ha de tomar decisiones muy rápidas. “Es un médico con alta capacidad de discriminar el nivel crítico del paciente para aplicar soluciones inmediatas que no permitan la muerte del paciente o que no pierda la función de algún órgano por pérdida de tiempo”, asevera la especialista. En muchos centros asistenciales cuentan con Unidades de Traumaschock en la Emergencia donde ingresan pacientes politraumatizados, por ejemplo y la atención a éstos la describen como “la hora dorada” por ser esos primeros 60 minutos en los cuales al paciente que tratan de recuperar será posible reintegrarlo de nuevo a la sociedad siendo útil.

Por ser las Emergencias las puertas de entrada de las instituciones donde ingresan pacientes sin diagnóstico, gente que solicita ayuda porque no sabe lo que le sucede y quisiera saber, ha sido necesario

crear un quinto Departamento. Todos los centros asistenciales tipo 4 tienen Departamentos de Medicina, Cirugía, Pediatría y Gineco obstetricia con el apoyo de los Servicios de Terapia Intensiva y Urgencias. A partir de 1983 fue creado el quinto Departamento por Gaceta Oficial, en la cual especifican que las personas idóneas para dirigir el Servicio de Emergencia han de ser profesionales con experiencia en áreas críticas y de urgencias como son los médicos de Terapia Intensiva y Emergencias al ser médicos generalistas, pero con grandes habilidades y destrezas en procedimientos especiales para aplicar a quienes ingresan en estado crítico.

Según Lira, “la permanencia del paciente en área de observación de Emergencia no puede superar las 24 horas, es el límite máximo”. Ciertos estudios hablan de pacientes que no son emergencias, sino urgencias de posible solución y no debería estar más de 2 horas en Emergencia, pero si ameritó un tratamiento médico para solventar la situación como un analgésico, hidratación o pruebas especiales

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diagnósticas exige decidir pronto si será hospitalizado. Inclusive en las Unidades de Traumaschock están consideradas apenas 6 horas porque allí ingresan pacientes críticamente enfermos y rápidamente han de ir a cirugía o a Terapia Intensiva.

El sueño del emergencistaEmergencia es un área de tránsito, no para hospitalizar, sino para diagnosticar y estabilizar, desde donde el paciente puede egresar para su casa porque ingresa un porcentaje grande de pacientes con necesidad de consultar sin requerir ingreso a hospitalización. Especifica la especialista que, “el paciente con una patología que necesita tratamiento parenteral (endovenoso) intrahospitalario requeriría ser hospitalizado y aquel diagnosticado con dolor abdominal, por ejemplo, será hospitalizado y sometido a cirugía o viceversa. Lo ideal es que pase el menor tiempo en Emergencia para reducir los tiempos de espera de otras personas que van llegando”.

Cubículos de Atención PediátricaUnidad de Atención Médica Continua

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El sueño del médico emergencista en su labor diaria es lograr hacer el diagnóstico a la vez que recupera al máximo al paciente que ingresó a Emergencia para egresarlo a su casa, a los Servicios o al quirófano de crítico para que sobreviva la injuria que presenta y sean conservadas todas sus funciones a fin de reintegrarlo a la sociedad siendo útil y no una carga para su misma familia.

Es digno de destacar que el médico de emergencias aprende hacer el diagnóstico con la mínima información, en el menor tiempo posible porque ha de tomar decisiones rápidamente. Bastante diferente a lo que sucede con el paciente dentro de la consulta dirigida, inclusive después de haber sido examinado por el médico generalista y precisar que sus síntomas son cardíacos o arteriales con cuyos datos expide un buen diagnóstico. El emergencista es quien tiene la destreza para la toma de acciones oportunas capaces de aliviar el daño que pudiera quedar.

Sala de Trauma-Schock AdultosUnidad de Atención Médica Continua

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JustoaTiempo

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Los Servicios de Pediatría tendrán que superar la reválida del Siglo XXI. Debe-rán adaptarse a los cambios, introducir nuevos métodos de gestión y novedo-sas estructuras. Por ello, el Centro Médico Docente La Trinidad desarrolla los pilares que modificarán e influirán el trabajo con la población pediátrica.

A la hospitalización llegan casos de la consulta externa y casos de emergen-cia. Los casos que ingresan a la emergencia pueden ser casos quirúrgicos puros o casos producto de traumatismos, como por ejemplo heridos para su-turas, quemaduras que son de interés de cirujanos plásticos, sin dejar de serlo de los cirujanos pediatras y los casos que entran por emergencia con algún síntoma de abdomen agudo como apendicitis aguda, invaginación intestinal o casos más complicados tipo peritonitis.

La cirugía mayor es aquella donde puede haber un compromiso serio de la salud del niño y está relacionada con la apertura de una cavidad. En una ciru-gía mayor estamos abriendo el tórax o el abdomen, que son áreas donde está afectado un órgano de importancia y el abordaje requiere alta laboriosidad y tecnología de apoyo en un ambiente de mayor soporte.

Según el doctor Roberto Cardoso, Jefe del Departamento de Pediatría, “una cirugía mayor puede venir de una emergencia, como puede ser electiva”. Por ejemplo, un tumor no es una cirugía proveniente de una emergencia, pero puede ser una cirugía mayor, como un tumor abdominal o un tumor dentro del tórax o dentro del cráneo. Una cirugía mayor también puede provenir de una emergencia como una herida seria por una caída donde hay una herida abierta o un hundimiento que afecte a la masa encefálica, exposición de masa encefálica, una hemorragia intracraneana complicada requiere aborda-je de esas características en un pabellón especializado.

Las cirugías electivas, que no son emergencias, pueden deberse a malfor-maciones congenitas a nivel del ombligo, de la pared abdominal y el niño se queda hospitalizado. Cada vez se hace más corto el período de hospita-lización en términos de cirugía ambulatoria debido a cirugías menores, no complicadas como una hernia inguinal o una hernia umbilical no complicada o una fimosectomía (resección del prepucio o circunsición).

Cuestión de familiaCondiciones idóneas para la hospitalización infantil significa un ambiente suficientemente limpio e higiénico, lo cual no se refiere sólo a los niños sino también a los adultos para prevenir al máximo los contagios e infecciones intrahospitalarias. Debe existir un ambiente amable para el niño y sus padres que ayude a disminuir la tensión, la angustia que genera la hospitalización para el niño y su familia.

Los tremendos cambios que le esperan a la salud

del venezolano y en concreto a la Pediatría en las próximas décadas,

pueden ser atisbados levemente.

Están fundamentados en la explosión tecnológica,

las alteraciones demográficas y fórmulas de gestión clínica.

Dr. Roberto CardosoDirector Médico

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“El niño hospitalizado tiene a su alrededor por lo menos 5 a 10 personas entre el papá, la mamá, la madrina, el tío, los abuelos. Todo el entorno familiar estará presente porque él es el móvil de ese hogar por lo tanto hay que estar preparados para enfrentar la presencia de un grupo familiar numeroso porque en Venezuela y Latinoamérica la familia extendida es un concepto completamen-te diferente a como lo es en los países del primer mundo (EEUU, Europa, etc) ”, explica el doctor José Levy, Jefe del Servicio de Pe-diatría. La presencia de esa numerosa familia es parte de lo que debemos estar acostumbrados a manejar y nuestro ambiente tam-bién debe responder a esas necesidades de la familia. No basta con el ambiente físico sino contar con el personal de apoyo, además de los profesionales que brindarán la atención; el personal paramédi-co debe estar concientizado y educado bajo una filosofía definida para poder responder a las exigencias de la atención pediátrica.

El lema del área pediátrica en nuestra institución es formar, capa-citar y tener el personal especializado en atención a la población pediátrica, porque es muy difícil que una persona, bien sea enfer-mero o técnico, en la parte respiratoria que viene de tener una ex-perticia de manejar este problema en adultos tenga la oportunidad de mostrarse también capaz en el área pediátrica. “Es vital poseer calma, entrenamiento y paciencia en el manejo particular de los problemas en el niño, materia a la cual nos hemos abocado desde hace tiempo y este detalle marca la diferencia con otras institucio-nes”, asegura Levy.

Hasta el personal de limpieza tiene que estar capacitado para en-tender que las condiciones ambientales deben ser óptimas y es-tar preparados porque ocurrirán accidentes muy particulares en atención al paciente pediátrico y han de asumir una realidad muy particular de estas áreas como es que el niño vomita o evacua, por lo cual hay que recoger el pañal o limpiar el vómito de manera inmediata. De no estar capacitado para estas actividades, quizás vivirá frustrado porque no se sentirá en un ambiente acorde a su trabajo.

El esmero en la atención médica pediátrica marca la tradición. Nuestro ejercicio siempre actualizado, aunque antiguo en tiempo y muy voluminoso. Contamos con estupendo personal médico y pa-ramédico especializado, como por ejemplo el caso del anestesiólo-go que ha de estar especializado en esa área. “Estamos listos para satisfacer lo que se presente en el ámbito de las especialidades para la atención del niño, el adolescente y el adulto joven porque eso también trae un moderno concepto de la práctica pediátrica según el cual la pediatría se extiende hasta el adulto joven”, ase-guran los pediatras.

De Pediatría a Medicina InternaExiste una diatriba entre lo que sería el territorio médico del adulto, pero las organizaciones que dictan pauta en el mundo con res-pecto a la atención pediátrica llámese la Academia Americana de Pediatría o la Asociación Española de Pediatría siguen insistiendo en que después de la adolescencia cuando se terminan los “teens” posterior a los 19 años viene una fase entre 19 y 21 años cuando estamos atendiendo en el ámbito de la medicina del adulto joven al paciente que estuvo en control con su pediatra, que se siente

cómodo al ser atendido por su pediatra quien lo conoce desde niño, domina sus problemas de salud, lo entiende y puede comuni-carse con él. Eso es relevante para que haya una adecuada relación médico paciente y es un aspecto que hemos acentuado también al preocuparnos por ese grupo de pacientes que pueden tener afinidad con nosotros y su voluntad es continuar atendiéndose con nosotros. No trascendemos a extender la pediatría hasta cualquier edad, pero si respetar esa decisión del grupo de la población a que siga manteniendo vínculos con los médicos que le han brindado apoyo al cuidado de su salud en los primeros 20 años de la vida.

El mensaje del Servicio de Pediatría del CMDLT es que han desarro-llado esa filosofía de atención al niño y a su familia en el momento en que ese grupo familiar sienta que tiene un equipo de salud dispuesto atenderle todos sus problemas. Es fácil percibir que en el tiempo quieren seguir vinculados al grupo médico que le ofrece la solución de sus patologías.

Lo idóneo es que el Servicio de Medicina Interna acoja a las fami-lias que acudieron al Servicio de Pediatría para que los atiendan como adultos jóvenes con los respectivos integrantes de la familia (padres, tíos, abuelos).

Terapias Intensivas en acciònAnuncia, Cardoso, la puesta en funcionamiento de las Unidades de Terapia Intensiva Neonatal y Terapia Intensiva Pediátrica a fin de responder a las necesidades de alto volumen previsto relacionado con los embarazos de alto riesgo por toda la actividad de fertilidad asistida que se realiza en la actualidad. La Unidad de Terapia Inten-siva Neonatal es de apoyo base para el trabajo en Obstetricia en atención a los bebés prematuros, los embarazos múltiples que re-quieren este circuito de apoyo y todo lo que representa el momen-to del nacimiento con las posibles complicaciones que van a referir el soporte de una medicina especializada del neonato. “Tenemos una Unidad con tecnología de punta, en un ambiente adaptado a los requerimientos del futuro, pocas veces vista en Latinoamérica, de ambientación única con oportunidad de entrada de luz natural directa a través de un gran ventanal para que el niño sepa cuan-do es de día o de noche, cosa que no sucede en ninguna Unidad de Terapia Neonatal donde sólo tienen iluminación artificial”. Los equipos de profesionales están altamente preparados para el ma-nejo de estos problemas.

La Terapia Intensiva Infantil albergará a pacientes mayores de 1 mes de vida que a partir de esa edad entran en el rango de TII bajo la atención del equipo conformado para responder a las necesi-dades creadas en pacientes politraumatizados, con dificultad res-piratoria producto de una infección, pacientes postoperados bien por cirugía mayor o complicaciones producto del ingreso a una emergencia, politraumatizados, etc. Cada uno de esos espacios estará adecuado al manejo del paciente pediátrico en lo referido al entorno físico. Los conceptos modernos imaginables serán el esce-nario del ejercicio profesional de los pediatras del Centro Médico Docente La Trinidad.

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Será un laboratorio de diseño y tecnología con una visión futurista capaz de procesar altos volúmenes de muestras y apto para cubrir las altas expectativas del médico y paciente como una de las principales Unidades de apoyo al pre-star atención esmerada e incondicional, calidad en los resultados para lo cual contamos con un capacitado equipo de trabajo y profesionales del Bioanálisis capaces de asumir los nuevos retos.

El sistema de Laboratorio Clínico enfrenta los nuevos tiempos de lo que sig-nifica su rol, para lo cual el personal recibirá entrenamiento especializado para optimizar el flujo de trabajo en aras de brindar mayor eficacia en los procesos y educación en los cambios que imperarán a futuro.

Aumentarán el número de equipos, lo cual genera mayor capacidad de pro-ceso y respaldo a la demanda segura que está en puertas. Nuevas tecnologías serán anexadas para el desarrollo de nuevas pruebas como son el perfil neo-natal, el cálculo de riesgo del primer trimestre (ya en funcionamiento) y todo lo necesario para la subsección de Microbiología en: Biología Molecular (pro-ceso de carga vital para virus VPH ya existente), HIV, hepatitis, citomegalovi-rus, enterovirus. Como meta a mediano plazo está la extracción de plasmidios (caracterización de las nuevas cepas). Otras nuevas pruebas a introducir en el ejercicio diario del Laboratorio Clínico son las drogas terapéuticas, antibióti-cos y drogas de abuso, PTH de emergencia en 15 minutos.

Agiles seccionesEl cambio en el Laboratorio Clínico supone la división en secciones de trabajo como son la toma de muestras, recepción de muestras, a la cual llegarán las muestras a través de un sistema de transporte neumático ubicado en la Seroteca, inmunoquímica con el proceso del 70 por ciento de pruebas, inmu-noserología con la unión de las pruebas especiales y serología con proceso del 11.7 por ciento, uroanálisis con proceso del 4,4 por ciento, coprología con proceso del 3,9 por ciento y microbiología con el 1,9 por ciento, además de anexar Micología y Biología Molecular.

Vale destacar el estricto control de calidad en cada prueba de la sección in-munoquímica que será extendido a todas las secciones del Laboratorio con los controles de Randox de forma interna y externa (internacional). Está con-templada a mediano y largo plazo una mayor automatización del Laboratorio Clínico del CMDLT, así como su certificación y posterior acreditación Norma ISO 15189

La apertura de la torre de hospitalización supone la modernización de todos los procedimientos del Laboratorio Clínico, que es el lugar donde se realizan los análisis clínicos que contribuyen al estudio, prevención, diagnóstico y tratamiento de los problemas de salud de los pacientes.

Lic. Miriam BenarrochJefe de Laboratorio Clínico

Nuevos Desafíos

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ACVAnte esa realidad es una necesidad el funcionamiento de un Cen-tro de Accidentes Cerebrovasculares como el implementado en el Centro Médico Docente La Trinidad en respuesta a las acciones que debe tomar quien sufre un ACV isquémico en Venezuela, el cual puede ser generado por hipertensión arterial, niveles altos de colesterol, triglicéridos elevados, émbolos, trombos, malformacio-nes congénitas de corazón y condiciones de arterioesclerosis del cerebro.

Centro Nacional de Atención para ACVSegún la doctora Vivian Hernández, radióloga intervencionista del Departamento de Imágenes, “los síntomas del evento que han de motivar la consulta inmediata son dolor de cabeza, adorme-cimiento de la mano, mitad de la cara y cuello, dificultad para hablar, convulsiones”. Lo recomendado a nivel mundial es acudir sin pérdida de tiempo a un centro de salud referencial de eventos isquémicos que no había en el país. Ha de contar con especialistas disponibles las 24 horas del día, el equipamiento de diagnóstico y tratamiento en la misma área, como serían el TAC, RMN, equi-po de hemodinamia, terapia intermedia, quirófano con todos los fármacos y materiales endovasculares, helipuerto y centro de re-habilitación. Ello corresponde a la serie de requisitos exigidos para conformar el Centro de ACV (stroke) de rápidos mecanismos res-paldados por tecnología de punta que colaboren en ganar tiempo, lo cual es crucial para el tratamiento. De ese vital detalle depende la recuperación inmediata y completa del paciente, amén de deter-minar el protocolo adecuado al paciente.

Insiste Hernández en lo vital que es tener en el mismo piso los equipos de tomografía, resonador, servicio de hemodinamia don-de ejecutar el procedimiento, área de terapia intensiva intermedia donde hospitalizar al paciente que no puede perder tiempo. Los ACV isquémicos pueden tratarse antes de las 6 horas de evolución para destaparlos. Si hay un trombo, un émbolo, un ACV isquémico y es detectado antes de esas 6 valiosas horas es posible penetrar un micro catéter para llevar a cabo una especie de cateterismo se-lectivo a nivel del sistema nervioso y colocar una sustancia que di-suelve la lesión, o colocar un balón que dilate la arteria a ese nivel. Toda la acción descrita puede evitar al paciente vivir hemipléjico el resto de la existencia, o con un déficit neurológico el resto de la vida que le obligue acudir a rehabilitación, aunque muchos nunca recuperan su habilidad completa.

Accidente Cerebro Vasculargánele tiempo al

Si hay una máxima que se repite en todas las especialidades médicas

es la necesidad del diagnóstico y tratamiento precoz. Sin embargo, si tuviésemos que seleccionar una en-fermedad en la cual, literalmente, el tiempo es oro, ésta tendría que ser el accidente cerebrovascular (ACV). Lo ideal es tratar al paciente en esa ventana de las seis primeras horas que, usualmente escapan entre la

detección por parte del enfermo, el traslado urgente, el examen médico y

el comienzo del tratamiento.

Dra. Vivian HernándezRadióloga Intervencionista

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Si el paciente llega al Centro luego de las 6 horas estimadas ame-ritará un procedimiento de dilatación de la aorta abdominal supra e infrarrenal con un balón dilatado que hace la estenosis de un 70 por ciento, aproximadamente, en la aorta liberando el sistema renina angiotensina responsable de distender todos los vasos del cuerpo, entre ellos los vasos cerebrales y permite que el área de penumbra en el sistema nervioso sea menor y los vasos colaterales revascularicen la parte del ACV isquémico cerebral.

Es posible que el paciente muestre síntomas menores o pasar inad-vertidos, pues pueden ser eventos isquémicos transitorios. Depen-diendo de la ubicación del territorio del vaso que irriga la lesión y del tamaño de ésta puede dormírsele la mitad de la cara, manos, brazos o dolor de cabeza y convulsiones. Estos pacientes también podrían haber tenido problemas de coagulación, presentar fosfolí-pidos altos, anticardiolipina, sin importar ser muy joven.

Ciudades preparadas para la emergenciaSalvador Malavé, del Departamento de Imágenes, destaca la im-portancia de educar a la comunidad para que todos podamos re-conocer al ACV, que no es una indigestión ni un dolor de cabeza banal. Es aprender a diferenciar entre una mano dormida por pro-blemas en el Túnel del Carpo y otra como síntoma del evento. “Es esencial que en cada ciudad exista un Centro de asistencia rápida”, dice. Si la persona ya sabe que está ante un ACV debería contar con un teléfono de acceso rápido a los Servicios de Emergencia del Municipio. Quienes trabajan en los Centros de Atención deben saber - basado en lo que explica el paciente o quien lo acompaña- donde lo llevarán. Suele ocurrir que el paciente supo reconocer sus síntomas, buscó auxilio a tiempo, pero lo trasladaron a un centro no equipado para salvarlo antes de las 6 horas estimadas, por lo cual hay que recurrir a otras medidas no tan efectivas porque lo eficaz es atender rápido al paciente que ingresa a fin de realizarle la tomografía y demás procedimientos ya explicados. Debe crearse un sistema de traslado rápido formado para lograr que el paciente llegue a tiempo de hacerle algo todavía. En las emergencias hasta el portero debe entender que a ese paciente no pueden detenerlo en la sala de espera y saber que, inclusive un niño puede sufrir un ACV por causas cardíacas o por traumatismos en la carótida o razones inmunológicas, entre otras.

AneurismasLa terapia endovascular está dirigida al diagnóstico y tratamiento de lesiones vasculares en todo el organismo (cabeza, cuello, tórax, abdomen y periférico). Es la navegación endovascular con micro catéteres y microguías mediante la visualización por una pantalla de fluoroscopia y para ello debe hacerse una incisión de 2 mm en la región inguinal para penetrar al sistema vascular. Con este procedimiento es posible tratar aneurismas o sea las dilataciones vasculares de venas o arterias, malformaciones arteriovenosas que son dilaciones anómalas de arterias y venas que se unen confor-mando tumores, fístulas, estenosis, etc.

El 5 por ciento de los aneurismas es diagnosticado de manera inci-dental como por ejemplo, en pacientes que acuden a hacerse una tomografía indicada por su médico debido a un dolor de cabeza o un dolor retrocular y visualizan la imagen de la lesión en el sistema nervioso y comienzan a estudiarlo de inmediato.

Los tumores intracraneales hipervascularizados - como los me-ningiomas - en el pasado eran operados, pero sangraban mucho durante actos quirúrgicos largos y cruentos. “Hoy esos pacientes son embolizados, es retirada la vasculatura al tumor y van a ciru-gía avasculares, sin ramas que les sangren durante la operación”, describe Hernández. Es la combinación de embolización y cirugía a cielo abierto. Es la misma técnica para los aneurismas cerebrales, antes tratado sólo con cirugía para colocarles un clip quirúrgico. Ahora no se abre la cabeza del paciente, sino que es trombozado el flujo interno del aneurisma ocluyéndole la luz.

“Neurocirujano y radiólogo intervencionista actúan juntos en to-dos los procedimientos de cabeza y cuello, mientras que el trata-miento posterior lo realiza el neurocirujano. En el CMDLT trabaja-mos con equipos de última generación con arco en C biplanares y con pantallas planas de alta resolución”, asegura Hernández. En los equipos de hemodinamia proceden al abordaje de la arteria femoral superficial de cualquiera de los dos lados, con mínima in-cisición, sin necesidad de puntos de sutura. El abordaje es a través de la arteria femoral superficial con un catéter, pasando por la arteria abdominal, llega a las arterias intracraneales y entra en las arterias carótidas responsables de irrigar el cerebro.

El paciente recibe sedación consciente para la intervención. Previo ha cumplido con hacerse una batería de exámenes igual que para cualquier cirugía (placa de tórax, pruebas de coagulación, evalua-ción preoperatoria). Al momento de la embolización estará presen-te el anestesiólogo por si ocurriese algún sangrado que soluciona el neurocirujano, aunque las complicaciones son inferiores al uno por ciento en tratamientos endovasculares. Luego de 48 horas hospitalizado, el paciente es dado de alta sin tener que retirarle puntos. La cirugía abierta de cráneo es de más lenta recuperación y por ello son notables los beneficios de la práctica endovascular en hospitales al compararlo con el costo significativo de largas hos-pitalizaciones, pero no tienen recursos para aplicarlos. Los Seguros cubren los procedimientos.

Lo congénitoAdvierte Hernández que “no todos los aneurismas pueden re-solverse desde el punto de vista endovascular ni tampoco por vía quirúrgica, por lo cual existen tratamientos en conjunto. Las mal-formaciones arteriovenosas conceptuadas como lesiones, en las cuales las venas y arterias durante la embriogénesis del ser huma-no no se separan generando las malformaciones arteriovenosas cerebrales que, por lo general, son patologías congénitas. En esos casos los radiólogos intervencionistas los embolizan y lo residual es objeto de radiocirugía o los operan. El proceso se cumple cuando la radiocirugía los quema, los cirujanos los extraen y la radiología intervencionista cierra los vasos por dentro.

Los casos oncológicos de cabeza y cuello son tumores a los cuales les retiran la vasculatura y los cirujanos los operan. Por ejemplo, el glomus yugular es un tumor muy vascularizado con componente intracraneal y en cuello, al cual le suprimen la irrigación completa para que el neurocirujano y el cirujano de cabeza y cuello lo retiren. Aneurismas de aorta abdominal, arterias aortoilíacas y estenosis de arterias renales son sujetas a tratamientos periféricos con los mismos monitores del equipo de hemodinamia, pero el software cambia a periférico.

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Corazóncorazón...

Denn / Matters of the Heart / Creative Commons

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CateterismoHoy en día un gran porcentaje de los pacientes que antes requerían cirugía para solucionar los problemas cardíacos, pueden resolverlos de manera satisfactoria por medio del cateterismo cardíaco, método también denominado “endovascular”. Esta modalidad de tratamiento es menos invasivo, con menos morbimortalidad, estadías más cortas y más apetecibles para el paciente y familiares. En el tratamiento de la enfermedad cardiovascular la más frecuente es el tratamiento de la cardiopatía isquémica, que se trata de la patología de las arterias coronarias responsables del Infarto Agudo del Miocardio, primer res-ponsable de la mortalidad en el mundo. El procedimiento denominado Angioplastia es la eliminación de las obstrucciones de estas arterias por medio de balones muy pequeños colocados en tubos plásticos de-nominados catéteres y la colocación de tubos de acero denominados Stents en el interior de las arterias para mantenerlas abiertas.

“Más del 50 por ciento del tratamiento de la obstrucción de las arte-rias coronarias se puede resolver satisfactoriamente con el cateterismo cardíaco, sin embargo, el tratamiento de elección en la fase aguda del infarto del miocardio siempre debe ser efectuada por la angioplastia primaria, mientras más breve el tiempo después de iniciado los sín-tomas mejor, a objeto de lograr un beneficio sustancial y recuperar músculo isquémico”, asegura el cardiólogo. También se ofrecerá el tra-tamiento de las enfermedades estructurales del corazón, como el co-rrespondiente a la patología valvular y de las patologías congénitas.

Asevera el Dr. Villoria,“Estaremos en capacidad de resolver todo el espectro de cardiopatías congénitas que sean susceptibles del trata-miento endovascular”. Entre las más frecuentes son el cierre de los defectos de los tabiques ínterauriculares e interventriculares, el cierre del conducto arterioso y la apertura de válvulas obstruidas congénita-mente como la obstrucción de la estenosis pulmonar valvular y de la estenosis aórtica valvular.

Cirugía CardiovascularUn porcentaje importante de pacientes deberá resolverse a través de la cirugía cardiovascular por su complejidad. Dependiendo del tipo de intervención al paciente deberá hacérsele utilizando la circulación extracorpórea o una técnica que ha ido ganando adeptos por la simpli-ficación del procedimiento como es la cirugía coronaria sin bomba.

En la nueva etapa la mayoría de los especialistas estarán a tiempo completo, compartiendo el tiempo y organizando entre los miembros el cuidado de los pacientes en hospitalización, en Terapia Intensiva cardiovascular realizando exámenes, el cateterismo cardíaco y los pro-cedimientos no invasivos como la electrocardiografía, las pruebas de esfuerzo, los estudios de arritmias, amén de otros que se hacen en forma integrada con otros Servicios como son las pruebas de isquemia con radioisótopos y el TAC coronario de 64 cortes que se hace en con-junto con el Servicio de Imágenes.

La cirugía cardiovascular se ha simplificado de tal manera en la última década que el paciente permanece en Terapia Intensiva por períodos más cortos con un tiempo de hospitalización tan breve como 4 días, en algunos casos. Los avances tecnológicos y la experiencia profesional ha simplificado de manera importante todos estos procedimientos.

Corazóncorazón...La apertura de la

Torre de Hospitalización lleva implícito el comienzo

de la hemodinamia, de la cirugía cardiovascular

y el inicio de otra etapa nueva dentro del Servicio de Cardiología como es el funcionamiento pleno

de todas las áreas de la especialidad.

“Nuestra atención irá desde la consulta inicial del paciente hasta lo más complejo como son la cirugía

cardiovascular y la hemodinamia o Cateterismo Cardíaco, que es el estudio de la dinámica de la

circulación de la sangre”, anuncia el doctor Guillermo Villoria, del Servicio de Cardiología. Se refiere

básicamente a los estudios realizados con introducción de catéteres (tubos plásticos muy finos ) en los brazos

o a través de la ingle hasta el corazón para estudiar las presiones y concentraciones de oxígeno, así como

realizar inyecciones de contraste para observar la circulación a fin de diagnosticar las cardiopatías.

Dr. Guillermo VilloriaServicio de Cardiología

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La radiocirugía entra dentro de esos grandes aportes a la salud de la humanidad. Es un método neuroquirùrgico diseñado como alterna-tiva terapéutica en enfermedades cerebrales, sobre todo en pacien-tes que por la localización de dichas patologías de la neurocirugía convencional, bien sea con microcirugía, o la neurocirugía clásica, significaban un riesgo muy alto para el paciente, de manera que no tenía sentido llevar el paciente a quirófano pues los resultados de la cirugía podían ser mucho peores que no hacer absolutamente nada.

Las personas que presentan pequeños tumores cerebrales y malfor-maciones arteriovenosas tienen buen motivo para aumentar sus es-peranzas de curación con radiocirugía, gracias a la cual es posible aplicar altas dosis de radiación en un área determinada del cerebro donde estén localizados tumores menores de 3 centímetros de diá-metro con la ventaja de ir a dosis mucho más altas que las suministra-das en radioterapia convencional en ciertas y determinadas lesiones del sistema nervioso central. “Ello se logra porque el sistema concen-tra todos los rayos que van por diferentes áreas del cerebro en un sólo punto y es lo conocido como LINHC o gamma knife”, explica el neurocirujano Herman Scholtz.

Lesiones vasculares, como las malformaciones arteriovenosas y tu-mores benignos y malignos como los tumores del nervio acústico, metástasis cerebrales, astrocitomas, meningiomas y gliomas (tumo-res malignos del sistema nervioso) son tratadas con resultados signifi-cativos. Desde el punto de vista funcional la radiocirugía está indica-da en neuralgia del Trigémino y en ciertos casos de Parkinson, sobre todo en pacientes que no responden al tratamiento médico tradicio-nal luego de haber sido tratados con medicamentos y no mejoran.

Advierte Scholtz, que “por tratarse de altas dosis de radiación, al pa-ciente le indican un tratamiento con esteroides para efectos secun-darios que, usualmente, es la inflamación del área radiada”. Otros efectos secundarios pueden ocurrir en base a las dosis de radiación. El paciente siempre estará bien informado. La radiocirugía estereo-táxica implica una sola sesión y en Venezuela utilizamos equipos de última generación.

Superar al bisturíComo siempre, en Medicina

no hay mal que dure 100 años porque surgen tecnologías

capaces de optimizar diagnósticos y tratamientos con el consiguiente

fortalecimiento de la esperanza en recuperaciones posibles.

Dr. Herman ScholtzNeurocirujano

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Efecto acumulativoTodo tratamiento tiene entre 80 y 90 por ciento de efectivi-dad, ninguno es 100 por ciento efectivo. La efectividad en las malformaciones está registrada en un 88 a 90 por ciento de los pacientes en quienes se obliteró la malformación a los 2 años de aplicarle la radiocirugía porque el efecto de la radioterapia no es inmediato, sino acumulativo y actúa hasta un año después de haber sido aplicada.

El procedimiento comprende la colocación de un marco de estereotaxia similar a una corona que se ancla en la cabeza con anestesia local, sin dolor y apenas una pequeña mo-lestia. “Durante el procedimiento el paciente permanece despierto, gran parte de los pacientes tolera la colocación del marco estereotáxico sin problema y el rango de edad va desde los 5 años hasta los 90 años”, explica Scholtz. Con este implemento en la cabeza el paciente va a la sala de imágenes para hacerle la tomografía de alta resolución que

permite planificar el tratamiento en base a imágenes muy nítidas y cálculos de la cantidad de rayos a suministrarle. Posteriormente, proceden a la radiocirugía y al concluir le retiran el marco estereotáxico y egresa para su casa. Las in-dicaciones entregadas al momento del egreso comprenden la toma de algún analgésico si hubiese dolor, un antiinfla-matorio o un anticonvulsionante si tuviese epilepsia.

La cirugía estereotáxica es útil en el tratamiento de lesiones cerebrales como el Parkinson, lo cual se practica en forma precisa en una sola sesión con altas dosis de radiación enfo-cadas hacia un área específica del cerebro para lograr cierta normalidad. La radiocirugía comenzó a aplicarse en Vene-zuela desde hace 10 años aproximadamente, sólo que aho-ra contamos con equipos más modernos. El procedimiento lo aplican conjuntamente el radioterapeuta, neuroradiólo-go, el físico y el neurocirujano.

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Dar a luz en familiaCuando una mujer va a dar a luz espera encontrar en la Maternidad un ambiente

fraternal, cálido, de alta tecnología, con personal médico y paramédico bien capacitado, amable, dispuesto ayudarla en ese momento determinante de la vida,

amén de un escenario espacioso para recibir a su bebé.

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Lo novedoso de nuestro Servicio de Maternidad es poder hacer el trabajo de parto y el parto en la misma habitación porque en el presente ya no se considera que deba hacerse en áreas tan estéri-les como lo amerita una cirugía mayor, así es que en las habitacio-nes contaremos con áreas semiestériles donde será posible estar acompañada todo el tiempo por su marido, su madre, sus hijos y algún otro familiar sin ser trasladada de la habitación a sala de parto específicamente.

En opinión del doctor Juan Rivero Carrano, del Servicio de Mater-nidad, “la presencia de la familia durante el parto hace más grato el esperado momento, menos largo para quienes la acompañan y menos tormentoso porque nunca se sentirá sola”. En Venezuela ya las pacientes están preparadas para compartir el parto con los familiares más cercanos o con quien ella decida y no necesaria-mente tendrán que visualizar las partes íntimas de la mujer que pudieran impresionar a quienes estén en el cuarto preparado para un parto.

La modalidad de compartir la llegada del bebé con los seres que-ridos es positiva en todos sus aspectos. La habitación cuenta con una cama especial dotada con equipos de anestesia, instrumental obstétrico y ubicada muy cerca de una sala de cesárea. Si se pre-senta alguna emergencia, en cuestión de minutos, es posible resol-verla sin ninguna limitación, bien sea un parto instrumental que se puede realizar en la misma habitación porque está equipado para ello y el personal está capacitado, o como si es una cesárea cuan-do simplemente se traslada a la paciente a la sala completamente destinada a una cirugía como es la cesárea y localizada a escasos metros de su cuarto.

No estará permitida la presencia de más de 3 personas en el am-biente del parto. Existe un grupo de pacientes a quienes no se les atendería de esa novedosa manera, como en los casos cuando se adelanta el parto y nacerá un bebé prematuro o si ya el obste-tra sabe que el parto será difícil que exige el uso de instrumentos como un vacuum o un fórceps, motivos justificados para no hacer-lo tan público.

Del 80 al 90 por ciento de los partos llevan un curso normal, sin mayores complicaciones, por lo tanto casi todos pueden ser com-partidos y es más natural para la paciente que permanecer sola-mente rodeada de enfermeras y su médico tratante.

Las normas imperantes en un área de Maternidad comenzarán por el respeto a las pacientes, al personal y evitar ruidos molestos. Los familiares o acompañantes de las pacientes estarán dispuestos a obedecer las sugerencias del médico si en un momento dado les pide que salgan de la habitación porque tiene que practicar una maniobra o instrumentación, que es preferible hacerla sin presen-cia de familiares o si es notorio que la paciente no maneja bien el estar acompañada, detalle que les llevará a esperar el nacimiento del bebé fuera de la habitación. El personal paramédico está en-trenado para permitir dentro del cuarto a personas no médicas ni vinculadas a la profesión porque usualmente la gente pregunta o está pendiente de los detalles que van sucediéndose. A veces los familiares se ponen algo impertinentes por la curiosidad que los domina.

Rutina del primer mundoLa experiencia mundial ha sido cien por ciento positiva. Copiamos el nuevo proceso del parto como se realiza en otros países del primer mundo (EEUU y Europa) con la seguridad de ser un estilo muy esperado por muchas mujeres en nuestro país. La torre de hospitalización cuenta con 19 habitaciones en el piso Obstétrico donde funcionan las 4 salas de parto o cuartos donde la paciente dará a luz y 2 salas de cirugía para cesáreas, curetajes o cualquier otra intervención quirúrgica de la especialidad.

Definitivamente a las pacientes les gusta mucho más este estilo y quien no se sienta lista para esta experiencia siempre estará lista a su disposición una sala de partos donde no accesa ninguno de los familiares.

Casi 30 médicos obstetras ejercen ahí. Retenes de niños sanos, terapia intensiva neonatal, salas de parto, salas de cesárea, sala de lactancia materna, sin la incomodidad ni riesgos de transitar de un piso a otro. Tener todos los requerimientos en el mismo piso significa una ventaja para las madres.

Impondremos el estilo de un parto con la calidez del hogar con to-dos los instrumentales de alta tecnología (ultrasonido, monitoreo fetal, personal altamente calificado) que da un buen pronóstico.

Dr. Juan Rivero CarranoServicio de Maternidad

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La llegada del TAC de 64 cortes, un escáner de última genera-ción, revoluciona el diagnóstico de patología cardíaca y permite ver los vasos coronarios de forma incruenta en sólo cinco se-gundos y con gran definición. Los médicos ya tienen práctica-mente el corazón de los pacientes en sus manos, sin necesidad de tocarles, ingresarles o hacerles pasar por la sala de hemo-dinamia. La alta tecnología ha desarrollado un nuevo aparato diagnóstico por imagen en tres dimensiones, mucho más po-tente que los anteriores.

Con esta tecnología multicorte existen múltiples filas de de-tectores que captan y registran la cantidad de radiación que penetra al paciente. Ello se traduce en estudios muy rápidos y con alta resolución espacial y temporal con mejoría importante de la calidad de imagen. Entre sus aplicaciones clínicas están las arteriografías de varios segmentos anatómicos con una sola inyección de contraste o estudios dinámicos en varias fases vasculares (arterial y venosa) imprescindibles en la evaluación del paciente con patología tumoral o se pueden hacer estudios muy rápidos con mucho detalle en imagen, como en la evalua-ción cardíaca, siendo ésta la más importante aplicación del CT coronario.

Según el doctor Ramón Franco, Jefe del Departamento de Imá-genes, “la angiografía coronaria por TM es un método diag-nóstico que estudia principalmente el estado de las coronarias, si tienen zonas de estrechez o alguna patología a la vez que informa de una manera bastante certera sobre las cavidades cardíacas, especialmente el aspecto funcional de ventrículo y la aurícula izquierda, las válvulas mitral y aórtica si están estenosa-das o calcificadas”. Las imágenes ofrecen información extracar-díaca si la aorta estuviese dilatada, disecada o aneurismática; también sobre el estado de los pulmones si acaso hubiese un problema coexistente traducido como una sintomatología car-díaca similar a lo que sucede con el enfisema o pacientes que respiran o se oxigenan mal.

transparentesLa alta tecnología

permite un diagnóstico de enfermedades coronarias

no invasivo y con gran definición

Dr. Ramón FrancoJefe del Departamento

de Imágenes

arterias

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Otros problemas localizados en el tórax y abdomen superior que al hacer cortes en el procedimiento son visualizados por los especialistas en los casos de hernia hiatal, tumores en la parte superior de los riñones o en el hígado porque las imágenes abarcan esos órganos y algunos tumores de huesos.

ContraindicacionesLos estudios se adquieren sincronizados con electrocardio-gramas. La información es obtenida en diástole cuando el corazón está dilatado y hay más sangre dentro de las co-ronarias, con lo cual se llena de material de contraste para ver la lesión estenosante. Al paciente le colocan un material de contraste (yodo), pero las personas alérgicas a éste son

estudiadas con otro contraste (gadolinio). Pacientes con calcificaciones en las coronarias, arritmias incontrolables e insuficiencia renal tienen contraindicación para el CT coro-nario. Los radiólogos deben conocer la cantidad de creatini-na en sangre del paciente para definir si le inyectarán yodo o gadolinio, aunque ambos son tóxicos para el riñón.

El Dr. Franco, recuerda que “la patología coronaria es pro-gresiva y sistémica, reflejo de la enfermedad arterioescleró-tica en todo el cuerpo porque al tener las arterias tapadas en otro lugar que no sea el corazón están igual de obstrui-das en el noble órgano”. Es progresiva porque avanza con el tiempo, amén de tener factores genéticos, nutricionales, emocionales, del medio ambiente y ritmo de vida. Existen

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personas con poco riesgo de presentar la patología, aunque a los que acusan mediano y alto riesgo les favorece el CT coronario quienes deben conocer el estado de sus coronarias; si tienen un dolor epigás-trico han de solicitar esa información porque no pueden someterse a procedimientos invasivos (cateterismos) todo el tiempo, sino apoyar-se en exámenes no invasivos como el CT coronario, el cual permite escoger a los pacientes a quienes indicarles el otro procedimiento en una especie de despistaje.

Al ingresar una persona con dolor epigástrico a la emergencia lo in-dicado es hacerle el electro que pudiera arrojar resultados normales, evaluarle las enzimas cuyos valores también podrían estar dentro de lo normal 7 u 8 horas después, pero en ese espacio de tiempo podría sucederle algo, que de ser un infarto el tratamiento es obligatoria-mente inmediato. Si le practican un CT coronario y asegura la inexis-tencia de un problema coronario es así, pues tiene un valor predictivo negativo de casi 98 a 100 por ciento.

Visualización de arterias“Inicialmente las arterias coronarias eran visualizadas sólo en autop-sias, luego mediante cateterismos y ahora a través de la angiografía por Tomografía de 64 cortes, procedimiento no invasivo”, explica la doctora Olga Román. Con la tomografía multicorte además de iden-tificar las arterias se determina la presencia de placas ateromatosas, sus características, ubicación y si produce una obstrucción en forma significativa.

La Dra. Román describe el procedimiento como “algo sencillo y am-bulatorio”. Uno de los requerimientos importantes es la frecuencia cardíaca, la cual debe ser inferior a 65 pulsaciones por minuto, de allí que el cardiólogo premedicará al paciente con un betabloquean-te y en el Servicio de Imágenes le tomarán la vía en el brazo para la inyección automática del medio de contraste. Posteriormente, lo acuestan en la camilla del tomógrafo donde le colocan electrodos para el estudio sincronizado con el electrocardiógrafo. Es un pro-cedimiento diagnóstico muy breve con suspensión de la respiración por 10 ó 12 segundos. Primero se adquieren imágenes sin contraste en pacientes no operados para determinar si hay o no presencia de calcio coronario que estima el riesgo del paciente para preservar el riesgo del paciente de sufrir un evento coronario y después realizan el estudio mediante la administración de medio de contraste que dibujará las arterias.

Al referirse a los usos del TC coronario, el Dr. Franco, señala que “se practica también en pacientes operados de coronarias a quienes les colocan un stent para dilatarlas y permitir el paso de la sangre”. Con el procedimiento es posible ver dentro del stent a fin de determinar si está permeable u obstruido y observar si los puentes coronarios (venoso y arterial) están ocluidos en la parte inicial o en la parte distal del puente o si acaso no pegó el puente arterial en la aorta. No hay otro método no invasivo de la calidad de información obtenida con el CT coronario e inclusive el ultrasonido intracardíaco coronario es un procedimiento invasivo practicado al hacer la angiografía coronaria por cateterismo, pero eso no es no invasivo.

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Es estupendo para detectar la composición y evolución de una placa de ateroma como el descrito.

El tomógrafo de 64 cortes lo diseñaron para ver el corazón a fin de ayudar a descartar los casos en los cuales no haya necesidad de so-meterse a una angiografía invasiva que no permite evaluar la compo-sición de la placa porque informa sobre la estenosis en determinado porcentaje, pero más allá no puede orientar sobre las características de la placa. Hasta ahora los tomógrafos de 64 han sido aceptados por la Food and Drugs Administration, aunque aún no ha aprobado a los 200 y más cortes que están en progreso.

Hasta el año 2007 existen valiosas referencias a la sensibilidad del CT coronario para detectar un problema, como es de un 90 a 100 por ciento. El valor predictivo negativo –que el estudio salga con resultado normal porque no hay nada malo- es 97 a 100 por ciento en posibili-dades de encontrarlo . Así, el valor predictivo positivo en caso de pa-decer alguna patología coronaria es de 90 a 100 por ciento. “Es una prueba de oro al permitir detectar la enfermedad coronaria a tiempo y tan importante para la vida como el aporte de la mamografía”, apun-ta el especialista del CMDLT.

Estos tomógrafos son utilizados para la evaluación de cualquier región anatómica en estudios de rutina, como por ejemplo, una tomografía de cráneo, pero también contamos con estudios especiales que ameri-tan la transferencia de las imágenes axiales obtenidas a computadoras con software médicos especializados para procesarlas y manipularlas presentándolas en diferentes planos bidimensionales o crear imágenes tridimensionales, efectos angiográficos, urográficos o mielográficos e inclusive navegar dentro de la anatomía de cualquier estructura hueca como bronquios, laringe o colon mediante las llamadas endoscopias virtuales sin necesidad de introducir algún instrumento.

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E X P A N S I Ó NE X P A N S I Ó N

E X P A N S I Ó N

lo quirúrgico en

La apertura de la torre de hospitalización “González Rincones” brindará a la comunidad la disponibilidad de quirófanos

para cirugía general de envergadura

E X P A N S I Ó N

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E X P A N S I Ó NE X P A N S I Ó N

E X P A N S I Ó NEl Servicio de Cirugía está conformado por cirujanos de distintas subespecialidades capacitados para reali-zar cirugía general y específica de cada órgano y siste-ma. La institución cuenta con subespecialidades como las cirugías oncológica, de vías biliares y páncreas, cirujanos de trasplante hepático, cirujanos de mama, cirujanos endocrinológicos, cirujanos de colon, recto y demás subespecialidades. Realizarán cirugía mínima-mente invasiva (cirugía por laparoscopia) según cada especialidad con los equipos más modernos; cirugía que brinda la ventaja de poder realizarse de forma ambulatoria o de corta estancia hospitalaria, menor disconfort para el paciente al evitar grandes incisiones, con menor complicación de heridas y menor uso de analgésicos.

“La torre de hospitalización del CMDLT dispondrá de quirófanos de última tecnología dotados de equipos de punta tanto para cirugía ambulatoria como para cirugías complejas que requieran hospitalización, con servicios de apoyo como Banco de Sangre y Unidad de Terapia Intensiva”, explica el doctor Mauro Carretta DiStasi, Jefe del Departamento Quirúrgico y del Servi-cio de Cirugía General.

Dos de los nuevos quirófanos del CMDLT serán únicos en el país al estar preparados para activar la “teleme-dicina” , lo cual significa que cualquier cirugía podrá ser observada por cirujanos de otros centros asisten-ciales del exterior y de Venezuela. Los pabellones están interconectados con todos los servicios del hospital, lo cual favorece las interconsultas inmediatas y la toma de decisiones por los diferentes médicos.

El Departamento Quirúrgico, además del Servicio de Cirugía General, cuenta con el Servicio de Traumato-logía con sus diferentes subespecialidades, médicos capacitados para resolver emergencias y casos de ci-rugía electiva que se requiera en cada caso. El Servicio de Oftalmología ya conocido por su alta calidad de trabajo, así como Otorrinolaringología, Neurocirugía y Urología aprovecharán también parte de este espacio físico para ofrecer óptima atención y resolución de los problemas de salud de la comunidad. El Servicio de Ginecología y Obstetricia ahora cuenta con la Mater-nidad de última generación, salas de parto y la sala de Terapia Neonatal más grande de un centro de atención privada.

“El Servicio de Anestesia aportará al ejercicio quirúrgi-co estupendos profesionales de la especialidad entre-nados en cirugía cardiovascular, neurocirugía, terapia del dolor y otras especialidades”, anuncia el cirujano.

Los Servicios de Anatomía Patológica, Radiología y un moderno Laboratorio de Bioanálisis serán un gran res-paldo a la práctica quirúrgica.

El concepto del CMDLT no es sólo brindar atención con la última tecnología sino el disfrute de los amplios espacios en nuestros edificios y extensas áreas verdes que contribuyen con el confort del paciente y personal que labora dentro de la institución.

Dr. Mauro Carretta DiStasi Jefe del Departamento

Quirúrgico y del Servicio de Cirugía General.

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En el presente la urología está en condiciones de proveer de datos suficientes para hacer estimaciones de cara al futuro, sobre todo en lo que a cirugía se refiere. Es una especialidad quirúrgica por-que muchas de las enfermedades que trata lo hace mediante la cirugía, el urólogo es un cirujano.

Existe una variedad de procedimientos quirúrgicos, muchos de los cuales se realizan en forma ambulatoria (sin necesidad de hospi-talización) y otros son cirugías que por su complejidad deben per-manecer en el hospital por uno o varios días. Existen cirugías para el tratamiento de enfermedades benignas y malignas. Los procedi-mientos quirúrgicos en urología se realizan mediante técnicas qui-rúrgicas clásicas, cirugía a “cielo abierto” con incisiones o por téc-nicas de cirugía laparoscópica, es decir, introduciendo instrumental a través de pequeñas incisiones realizadas en el organismo.

“El diagnóstico y tratamiento de los tumores malignos del sistema genitourinario es responsabilidad de la urología oncológica apoya-da en criterios y procedimientos muy especializados, entre ellos la nefrectomía radical (extirpación del riñón), prostatectomía radical (extirpación de la próstata), cistectomía radical (extirpación de la vejiga)”, explica el doctor Gastone Valongo, Jefe del Servicio de Urología. Cualquiera de esos procedimientos pueden ser practica-dos por técnicas abiertas, clásicas o por vías laparoscópicas. Hoy, se ha agregado al arsenal terapéutico la cirugía robótica en la cual el instrumental laparoscópico es asistido o manejado con ayuda de un robot comandado por el cirujano especialista.

Los procedimientos urológicos realizados con instrumental endos-cópico, donde el abordaje del paciente es a través de los orificios naturales del organismo y generalmente sin incisiones o con míni-mas incisiones, es campo de la endourología. Este tipo de cirugía se utiliza usualmente para el tratamiento de la litiasis (cálculos de las vías urinarias) del riñón y la vejiga. Mediante la endurología también se pueden tratar casos seleccionados de tumores de uré-ter y de la pelvis renal, así como resolver obstrucciones por diferen-tes causas de las vías urinarias y la colocación de catéteres o tubos de drenaje de las vías urinarias.

Urología a cielo abierto

Las técnicas diagnósticas y quirúrgicas están en rápida evolución y se desarrollan

aceleradamente, de la mano con el perfeccionamiento tecnológico, en el cual los recursos instrumentales

son cada día más sofisticadosy precisos para ayudar al cirujano en el cumplimiento de su misión.

Dr. Gastone ValongoJefe del Servicio de Urología

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Láser de luz verdeCon la cirugía endoscópica o transuretral (a través de la uretra) es posible realizar procedimientos para el tratamiento de la hiper-plasia benigna de la próstata para mejorar la obstrucción urinaria. También se practican por esta vía la extirpación de tumores malig-nos superficiales de la vejiga, la extracción de cálculos vesicales y cuerpos extraños. El tratamiento de estrecheces de la uretra y el uréter son practicadas también por este abordaje.

Uno de los procedimientos endoscópicos más repetidos en el hom-bre es la resección transuretral de la próstata, en la cual a través de la uretra y sin incisiones se realiza un canal en el interior de la glándula prostática para facilitar el vaciamiento de la orina en casos de obstrucción urinaria. En el presente, el láser de luz verde (Green Light Laser) ha agregado grandes ventajas a la recuperación y simplificación de ese procedimiento.

Lo urológico en niñosLa cirugía urológica pediátrica es muy extensa y se encarga del tratamiento de las patologías urológicas infantiles. Abarca desde las complejas cirugías por enfermedades congénitas que requieren de especializadas técnicas reconstructivas hasta procedimientos simples o rutinarios de patología del conducto inguinal (hernias, hidrocele, testículo no descendido). “Los tumores de riñón o vejiga requieren también del criterio oncológico especializado del urólo-go infantil” sugiere Valongo.

La cirugía laparoscópica se ha insertado ampliamente en el trata-miento de las enfermedades urológicas pediátricas utilizándose en el tratamiento de tumores, obstrucciones congénitas de las vías urinarias, cirugía reconstructiva, exploraciones laparoscópicas y cálculos, entre otros.

Existen procedimientos percutáneos, mediante punciones o míni-mas incisiones que se practican, por lo general para tratamiento de grandes cálculos del riñón, el drenaje de obstrucción de vías urinarias, tratamiento de tumores de las vías excretoras, colocación de catéteres o tubos de drenaje, entre otros. Los mencionados pro-cedimientos se llevan a cabo muchas veces mediante el auxilio y ayuda de técnicas radiológicas o tomográficas.

Dedicado a lo femeninoLa urología femenina abarca la evaluación y tratamiento de la pa-tología uroginecológica y del piso pélvico, por lo general referida al tratamiento de la incontinencia urinaria, prolapso genital, tras-tornos miccionales entre otras. Es una especialidad en la cual en los procedimientos quirúrgicos están involucrados ambos especia-listas. En esta subespecialidad urológica, en los últimos años, han surgido notables avances en el diagnóstico y en las técnicas quirúr-gicas, especialmente en el tratamiento de la incontinencia urinaria femenina con la colocación de cinchas o cabestrillos (malla), en conjunto con la resolución de defectos del piso pélvico donde la cirugía mínimamente invasiva ha dado resultados extraordinarios.

“La cirugía urogenital reconstructiva resuelve malformaciones del aparato urogenital tanto en adultos como en niños”, explica el Dr. Valongo. Va desde la resolución de alteraciones en los geni-tales como la hipospadias, curvatura peniana, cirugía de malfor-maciones genitales, cirugía de intersexos (sin definición clara de los genitales) hasta la colocación de esfínteres o dispositivos arti-ficiales para la corrección de la incontinencia urinaria, colocación de prótesis penianas para tratar la disfunción sexual masculina, corrección de desviaciones o curvaturas del pene, reconstrucción o realización de una nueva vejiga (resecada por cáncer) mediante la utilización del intestino del mismo paciente.

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Enfermos terminales y ancianos no son indicación de cuidados intensivos. Personas con fallas multiorgánicas, grandes traumas, cirugías grandes que les mantienen en situación crítica ameritan vigilancia constante y son parte del día a día en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) atendida por especialistas en Medicina Crítica, que es una especialidad multidisciplinaria dedicada fundamentalmente al diagnóstico y tratamiento de las situaciones que en determinado momento pueden poner en peligro la vida de un paciente

“El paciente es atendido integralmente por un equipo médico multidisciplinario especializado en Medicina Crítica que a través de sistemas tecnológicos de apoyo como modernos monitores, sistemas de vías de soporte básico y avanzado junto al equipo especializado de enfermería, paramédicos de diferentes tipos y médicos de otras especialidades”, explica el doctor José Besso, Jefe de Terapia Intensiva, del Centro Médico Docente La Trinidad.

El paciente críticamente enfermo presenta una situación en la cual hay un alto riesgo de fallecer o de presentar complicaciones médicas. Por lo general, cursan con disfunción o fallas de órganos dentro de los cuales los más afectados son el corazón, los pulmones, el riñón y el hígado.

Habitualmente, estos pacientes presentan cambio agudo del estado coronario que va desde angina inestable hasta infarto al miocardio. También, insuficiencia respiratoria aguda, insuficiencia respiratoria crónica pura o bien crónica agudizada, infecciones severas (sepsis), politraumatizados, quemados, postoperatorios de cirugías mayores o sin cirugías grandes, pero con enfermedades médicas importantes asociadas (diabéticos, hipertensos, con enfermedad respiratoria crónica o insuficiencia renal) que pueden ser considerados como pacientes de alto riesgo.

Sin miedo a la UCIEs frecuente que los familiares del paciente con indicación de permanecer en la Unidad de Cuidados Intensivos se alarmen ante esta decisión médica porque el concepto habitual que se venía manejando era que el paciente moribundo era el atendido en la UCI. En la actualidad, como ya señaló Besso, ese concepto ha cambiado porque no sólo se atienden los pacientes muy graves con una mortalidad muy alta, sino también los pacientes que, si bien en ese momento no tienen una mortalidad muy alta, ingresan a la UCI con el objeto de disminuir los riesgos potenciales.

Esperanza de vidaen cuidados intensivos

La Medicina Crítica,especialidad multidisciplinaria dedicada fundamentalmente al diagnóstico y tratamiento

de las situaciones que en determinado momento pueden poner en peligro

la vida de un paciente

Dr. José BessoJefe de Terapia Intensiva

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Quien se encuentra en esta área no necesariamente está muy grave, sino fundamentalmente porque necesita una observación cuidadosa, meticulosa y dirigida esencialmente a prevenir complicaciones. Es necesario que este concepto sea entendido por los pacientes y los familiares.

Vida en UCIHabitualmente, la mortalidad en la UCI de tipo multidisciplinaria está por debajo del 10 por ciento. Por supuesto, esto varía mucho de un paciente a otro dependiendo de su enfermedad. En el caso de los politraumatizados, depende del número de sistemas comprometidos. La morbilidad y mortalidad es diferente para una misma enfermedad, de allí que no sean comparables jóvenes con sepsis en relación a otros de la tercera edad. No es lo mismo tampoco, si el paciente tiene enfermedades preexistentes importantes como diabetes, hipertensión, infarto previo, insuficiencia respiratoria crónica o insuficiencia renal crónica previa, que aquel paciente que tiene pocos o ninguno de esos condicionantes. Por eso hay que individualizar.

Ahora las UCIs son mucho más humanizadas, como la del CMDLT, donde cada paciente se encuentra en un ambiente no compartido, evitando a él y a sus familiares la vivencia del sufrimiento de los otros pacientes. Este nuevo concepto donde cada paciente descansa en un cuarto con una vista agradable y un televisor, les permite sentirse como si estuviese en un cuarto de hospitalización convencional, pero con una atención de cuidados intensivos.

Los médicos intensivistas usualmente tienen una especialidad primaria y una subespecialidad que es Terapia Intensiva, a la cual pueden concurrir diferentes tipos de especialidades primarias, aunque originalmente son internistas con subespecialidades médicas, más terapia intensiva; otras veces son anestesiólogos o cirujanos que tienen subespecialidad en Terapia Intensiva. En el área pediátrica son, obviamente, inicialmente pediatras y después intensivistas.

Las UCIs usualmente en hospitales públicos y privados, tienen estándares altos. Para que funcionen tienen muchos más recursos y mejores estándares que el resto del hospital. A nivel mundial, empezamos a sentir que hay déficit de médicos en la especialidad, por ser una especialidad cuyo ejercicio es muy sacrificado, y relativamente mal remunerado, en comparación con otras especialidades médicas o quirúrgicas. Se espera que esa visión y actitud cambie con el tiempo. Ese mismo fenómeno ocurre con las enfermeras a nivel mundial, donde se observa un déficit importante en la especialidad.

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Anatomía PatológicaTlf. 949.6440Arean, CarolinaCirac Contreras, AlbertoDíaz, María ValentinaGarcía de Barriola, VictoriaParada Domínguez, DavidRomero, Sandra

Banco de Sangre Tlf. 949.6301Di Stefano, Marcos

AnestesiologíaTlf. 949.6208/6615/6616Anchieta, EnriqueDos Santos, JoaoFernandez, José AndrésGaudio G., FerdinandoGonzález, JuliaLustgarten, DanielMedina, PabloMuñoz Sánchez, José RamónRosillo, HugoSalazar Merchán, AlejandroSosa, HumbertoVelásquez R., Ramón A.Villegas P., Tomás E.Wulff L., Leopoldo A.

CardiologíaTlf. 949.6288 943.0849Burger, Bruno M.Condado R., JoséCuriel C., RobertoLinares P., Gustavo R.López Nouel, RobertoLópez V., José A.Milanés, Julio CésarMuñoz R., Juan S.Pulido M., Moisés A.Pulido M., Pablo A.Rodríguez H., Heliodoro A.Villoria, Guillermo

CirugíaTlf. 949.6373 / 6374 / 6376Angarita A., Luis H - Coloproctología

Ayala, Luis ArturoBaquero A., GustavoBarriola D., Jon A.Carretta DiStasi, Mauro A.Chocrón B., FortunatoDoval G., RaúlFernández C., Carlos FelipeLeón Ponte, OdoardoMárquez Berti, Enrique ArturoMartínez Millán, Sergio A. - Coloproctología

Mijares Briñez, Alirio J.Moreno, Orlando - Cardiotoráxica

Pacheco Soler, CarlosPappe V., Peter H. - Coloproctología

Pellegrino Falcone, AntonioRivas G., Gustavo A.Sigala, HonorioTejada Pérez, Augusto O.

Cirugía Ortopédicay TraumatologíaTlf. 949.6278 / 6355Abenante, AlvaroAñez, WilliamBajares, GuillermoBelloso, DanielBriceño, Leonardo - ManoCarvallo, Pedro IgnacioDíaz, Ernesto Guédez, Miguel A. - Mano

Pérez Oliva, AlejandroPosadas, AlfredoRestrepo, CésarRomero Reverón, RafaelSalas Núñez, EnriqueSánchez, José ManuelSánchez-Rubio, Miguel A.Verratti B., GabrielleViso R., Rafael - Mano

Cirugía PlásticaTlf. 949.6292 - 945.8335Casanova Duarte, RafaelFortoul R., TomásGoncalves F., AntonioGordon, ManuelLazzaro E., Manuel J.Martínez Balda, AlejandroMeneses Imber, Pedro G.Morales Bello, DavidPérez M., Alberto

Conducta, Desarrolloy NeuropediatríaTlf. 949.6230/945.7142Conducta y DesarrolloSalmen de Mondolfi, TamaraGenéticaFernández de Bracho, IsabelNeuropediatraCañizales, ElizabethContreras de Coll, GuilcaRavelo Goya, María ElenaSaínz Costa, ValentínPsiquiatra InfantilFlores, Jenny

Cuidados Intensivos AdultosBesso, JoséMartinelli, Antonio Narváez, MoisésPacheco Tovar, Clara

DermatologíaTlf. 949.6292/945.8335Medina, IrmaPérez M., LizbethSánchez Moreno, Marta V.Sanín B., ConstanzaSayegh Carreño, Ricardo

EmergenciaTlf. 949.6244/6343Bonsanto, Juan CarlosLira, Luisa E.

EndocrinologíaTlf. 949.6296/945.8235Brajkovich, ImperiaCarrera Boada, CarlosColl Martínez, Jesús EnriqueHaiek, PaulMarante, DanielPérez Monteverde, ArmandoSilva de Casanova, María Inés

Enfermedades InfecciosasTlf. 949.6300/6304Istúriz, RaúlRodríguez A., Libsen

FertilidadTlf. 949.6420 al 6424Palacios, AnselmoReyes, IbrahimRísquez, FranciscoTrías, Alexis

Directorio Médico

Mayo 2009

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GastroenterologíaTlf. 949.6275/945.8531Bandres, DervisBracho, VíctorBrewer, Olaya Carvajal, ÁlvaroDib, JacoboGarasinni Ch., Miguel E.Louis Pérez, César E.Ruiz Curiel, Ramón EduardoSosa Valencia, LeonardoYanes Lecuna, EduardoHepatologíaDagher A., Lucy

GinecologíaEdif. MAPM, Piso 3Bajares de Lilue, MariellaGarcía de Córdova, AliciaHulett, EllsyeMarraoui K., JuliaRodríguez Armas, Otto

Gineco - ObstetriciaTlf. 949.6243/6245/945.9980Arias Álvarez, AlfonsoArias B., EdwardBermúdez G., CarlosBosque G., VicenteBrandt Graterol, FranciscoCáceres, MarcosCohen, JoséFerro Machado, EnriqueFranco Gundberg, Carlos A.Gil Salazar, EduardoGómez B., RicardoGonzález, FreddyLilue, Mariela Lema Ferrio, MarisolLevy B., AlfredoLuengas, OswaldoMaguhn, AmaloaMajano , RafaelMillán, ÁngelMontilla, José AlejandroRivero, Juan AlbertoRivero S., JuanRodríguez Capriles, Iván A.Silva, Carmen Rosa Teppa, José

HematologíaTlf. 949.6332/945.7053Desenne, Jean J.Di Stefano, Marcos - Oncología

Inmunología y Alergias Tlf. 949.6297/6262/941.6347Caballero, Fernán - Adultos y niñosCapriles Hullet, Arnaldo - PediatraSánchez B., Mario - Adultos y niños

Medicina Física y RehabilitaciónTlf. 949.6226/6416/945.9168Ichaso de Schall-Emdem, CarolTorres Lara, SandraWeber W., Christine AnnClínica del DolorKamel, María CarolinaRodríguez B., Ariadna

Medicina InternaTlf. 949.6332 - 945.7053Adjounninian, HaroutionCongedo de Uva, EduvigisDesenne, Jean J.Herrera R., César J.Morón Torres, Orlando A.

Narváez, MoisésSalas, AquilesSimonovis, NelsonStern, RonaldTristano R., Antonio GValladares, Alonso J.Willson, María de LourdesZabala, CarlosZinger, Zimbul

Medicina NuclearTlf. 949.6254/6314Chaparro Petit, Marjorie Manzo, Aisa

NefrologíaTlf. 949.6300/6304Infante, MirnaPru G., César E.Sanánez F., Ana María

NeumonologíaTlf. 949.6425/6426Acuña I., Agustín A.Herrera D., LorenzoIsea Dubuc, José A.Olivares, DouglasPalmero, Verónica

NeurocirugíaTlf. 949.6300/6304Abadi A., José RamónAlvarado R., Manuel A.Galera, RafaelLustgarten, LeonardoMogollón C. AntonioRojas, RafaelSacchettoni, SergioSancevic Z., Radovan T.Scholtz G., Herman

Neurología Tlf. 949.6300/6301/6304Armas, ElizabethFuenmayor Arcia, VladimirGallardo, MarisolLander D., RafaelMogollón C., AntonioSoto, Arnaldo

OdontologíaTlf. 949.6441/945.6090Behrends Dimas, Ana DellaniraDib, Jacobo - InfantilGarcía-Arocha, Raúl A.Groszman Waler, JulietaMadureri Mijares, Víctor LuisMartínez G., Juan C.Mathison M., Graciella J.Maurette, PaulPiras, VivianaRincón, Carlos LuisRiera, MeryVon Einem Müller, Bernhard

OftalmologíaTlf. 949.6400 (citas)949.6401 Ext. 119/120/124 Benavides, María AlejandraCarstens G., Gustavo A.Colombo Rengel, Fernando L.Estribí, MargaritaGiral Michelangely, CésarGómez C., Rosa M.Guerrero Cortéz, Pablo J.Karam Aguilar, Emely Z.Molina Z., JavierMorales Stopello, JuliánMoreno C., Mitzi del CarmenRamírez R., Ernesto

Ramos Caldera, ArturoRodríguez Torres, Luis AlbertoSalas León, Olga M.Sanabria, ÁlvaroSouchon de Triolet, María C.Spagarino C., ManuelaSuárez Cabrera, EnriqueTorres Lozada, FranciaVieira, Juan Carlos Villalba V., Simón J.Yebaile de Pérez, Evlyn

OtorrinolaringologíaTlf. 949.6203/945.8035Cohen, RamEmmanuelli, Juan L.Iturriaga Casanova, EnriqueLarrazábal L., Armando J.Miklos E., MagdaPalacios Torrealba, Wilmer A.Pérez Olivares, FranciscoViña Urbina, Omar

PediatríaTlf. 949.6297/6262/941.6347Pediatría GeneralCárdenas Rivero, NicolásCardoso, RobertoLevy Mizrahi, JoséLobo, DavidManrique G., TonyMondolfi Vásquez, AlejandroNouel Perera, AlfredoAlergología/InmunologíaCaballero, FernánCapriles, ArnaldoSánchez, MarioCirugía Ortopédica InfantilRupcich G., MarcelVieira R., Juan A.Cirugía PediátricaGamboa, FreddyOrdaz H., Irian / UrologíaPrada Silvy, Carlos E.Ramón A., Alfredo L.Endocrino InfantilCapriles de Fernández, CeciliaMerino de Méndez, GiselaGastroenterologíaJaén D., Domingo J.Sosa V., GabriellaGinecología Infanto-JuvenilEscobar, MarianellaInfectologíaNatera A., IvelisseMedicina del AdolescenteMontiel Parra, RicardoRísquez Thielen, Jorge F.Nefrología InfantilLópez, MichelleNeonatologíaCárdenas Rivero, NicolásNouel, AlfredoPérez G., Carmen I.Sánchez B., Yolanda E.Neumonología PediátricaUrdaneta P., Rubén E.Nutricionista ClínicoSandoval, CarmenOncología PediátricaRuiz, FrancisTerapia Intensiva PediátricaCastillo B., Rubén E.Rodríguez, Blanca Nieves

PsiquiatríaTlf. 949.6220/941.5087Calderón F., MinervaCarvajal, CeciliaLafont C., LilianOropeza H., Pastor A.Ortiz, Teresita Rodríguez L., WadalbertoSilva Aparicio, Carmen Elena

Radiología, TomografíaAxial por Computadoray UltrasonografíaTlf. 949.6213/6255Ávila P., Eleana J.Cabello, VictorianoFranco, RamónGuinand, CarlosHernández B., Vivian A.Malavé, SalvadorRocha, MiguelRodríguez, Ivonne

Radioterapia OncológicaTlf. 942.2027Ott Itriago, SaraRuán Santander, LauraUrdaneta Lafee, Nelson

ReumatologíaTlf. 949.6332/945.7053Tristano R., Antonio GZabala, Carlos

UrologíaTlf. 949.6300/6304Abitbol, JosephKaufman, Ariel – Adultos y niñosLópez Martín, Miguel ÁngelPérez López, Hermes V.Pérez Pereira, María CarolinaValongo, Gastone

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