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ACTUACIACTUACIÓÓN DE N DE ENFERMERENFERMERÍÍA ANTE EL A ANTE EL

DOLOR TORDOLOR TORÁÁCICOCICOEN URGENCIASEN URGENCIAS

Rocío Segura Ruizenero 2011

INDICEINDICE

1.1. ObjetivosObjetivos

2.2. EtiologEtiologíía del dolor tora del dolor toráácicocico

3.3. IntervencionesIntervenciones

4.4. Esquema de actuaciEsquema de actuacióónn

INTRODUCIINTRODUCIÓÓNN

Se define como dolor torSe define como dolor toráácico cualquier cico cualquier molestia o sensacimolestia o sensacióón ann anóómala presente mala presente en la regien la regióón del tn del tóórax situada en la zona rax situada en la zona comprendida entre el diafragma y la base comprendida entre el diafragma y la base del cuello, de instauracidel cuello, de instauracióón reciente. n reciente.

INTRODUCIINTRODUCIÓÓNN1.1. EsEs importante diferenciar entre el importante diferenciar entre el dolor somdolor somáático y el visceral.tico y el visceral.

2.2. MuchasMuchas estructuras torestructuras toráácicas generan dolor con la misma cicas generan dolor con la misma localizacilocalizacióón, dado que la n, dado que la inervaciinervacióón sensitivan sensitiva corresponde al corresponde al mismo segmento espinalmismo segmento espinal (C2 a D6). (C2 a D6).

3.3. SeSe localizan en el mismo sitio y con cllocalizan en el mismo sitio y con clíínica similar nica similar cuadros cuadros potencialmente graves y patologpotencialmente graves y patologíías banales.as banales.

4.4. NoNo siempre existe una buena correlacisiempre existe una buena correlacióón entre la n entre la intensidad del intensidad del dolor y la gravedad de la patologdolor y la gravedad de la patologííaa causante.causante.

5.5. DadaDada la frecuencia de las patologla frecuencia de las patologíías que lo originan as que lo originan pueden pueden coexistircoexistir, en algunos casos, en el mismo paciente , en algunos casos, en el mismo paciente varias causasvarias causasproductoras de DTA.productoras de DTA.

OBJETIVOSOBJETIVOS

Objetivo general:Objetivo general: Tratar con la mayor Tratar con la mayor rapidez al paciente con dolor de etiolograpidez al paciente con dolor de etiologíía a coronaria.coronaria.

Objetivo especObjetivo especíífico:fico: Diferenciar, en el Diferenciar, en el menor tiempo posible, si el dolor tormenor tiempo posible, si el dolor toráácico cico es realmente una urgencia o una es realmente una urgencia o una patologpatologíía leve.a leve.

ETIOLOGIA DEL DOLOR ETIOLOGIA DEL DOLOR TORTORÁÁCICOCICO

Cardiaco:Cardiaco: dolor opresivo, retroesternal, irradiado a MSI, dolor opresivo, retroesternal, irradiado a MSI, cuello o mandcuello o mandííbula. Se alivia con los nitritos. Se puede bula. Se alivia con los nitritos. Se puede acompaacompaññar de cortejo vegetativo (nauseas, var de cortejo vegetativo (nauseas, vóómitos, mitos, sudoracisudoracióón frn fríía).a).

Isquemia:Isquemia: angina estable, angina inestable, variante angina estable, angina inestable, variante e infarto agudo de miocardio.e infarto agudo de miocardio.

ValvulopatValvulopatíías:as: estenosis aestenosis aóórtica.rtica.MiocardiopatMiocardiopatíía Hipertrofia Obstructiva.a Hipertrofia Obstructiva.Pericarditis Pericarditis


Vascular:Vascular: similar al dolor cardiaco en la similar al dolor cardiaco en la localizacilocalizacióón, pero varn, pero varíía con la respiracia con la respiracióón, n, empeorando con el decempeorando con el decúúbito y mejorando bito y mejorando con la incorporacicon la incorporacióón del tn del tóórax.rax.

Tromboembolismo pulmonar.Tromboembolismo pulmonar.DisecciDiseccióón an aóórtica.rtica.HipertensiHipertensióón pulmonar.n pulmonar.


Pulmonar:Pulmonar: dolor punzante, irradiado a cuello. dolor punzante, irradiado a cuello. Aumenta con los movimientos respiratorios y Aumenta con los movimientos respiratorios y con la tos. Se suele acompacon la tos. Se suele acompaññar de disnea.ar de disnea.

NeumonNeumoníía.a.NeumotNeumotóórax.rax.Mediastinitos / tumores.Mediastinitos / tumores.Pleuritis.Pleuritis.TraqueobronquitisTraqueobronquitis


Gastrointestinal:Gastrointestinal: suele estar relacionado con suele estar relacionado con la ingestila ingestióón de bebidas frn de bebidas fríías, alcohol o as, alcohol o AINES. AINES.

Reflujo gastroesofReflujo gastroesofáágico.gico.Espasmo esofEspasmo esofáágico.gico.ÚÚlcera plcera pééptica / perforaciptica / perforacióón esofn esofáágica.gica.Colecistitis / Pancreatitis.Colecistitis / Pancreatitis.

ETIOLOGIA DEL DOLOR ETIOLOGIA DEL DOLOR TORTORÁÁCICOCICOMusculoesquelMusculoesquelééticas:ticas: de carde caráácter meccter mecáánico. Relacionado nico. Relacionado

con las posturas y los movimientos del tcon las posturas y los movimientos del tóórax. Se rax. Se reproduce al presionar la zona dolorosa.reproduce al presionar la zona dolorosa.

DiscopatDiscopatíías cervicales.as cervicales.Artrosis.Artrosis.Artritis.Artritis.Contracturas musculares.Contracturas musculares.Bursitis subacromial.Bursitis subacromial.

SSííndrome del hombro doloroso.ndrome del hombro doloroso.


NeurolNeurolóógicas:gicas:Neuralgia por compresiNeuralgia por compresióón.n.Herpes Zoster.Herpes Zoster.

Otras:Otras:Causas emocionales.Causas emocionales.Traumatismos.Traumatismos.

INTERVENCIONESINTERVENCIONES

AtenciAtencióón psicoln psicolóógica:gica: SerSeráá funcifuncióón de n de todo el personal que le atienda tener todo el personal que le atienda tener informado al paciente sobre la naturaleza informado al paciente sobre la naturaleza del proceso y explicar las medidas que del proceso y explicar las medidas que se van adoptando. se van adoptando.


Enfermera 1 (enfermera de triaje):Enfermera 1 (enfermera de triaje):

a)a) ValoraciValoracióón hemodinn hemodináámicamica::

Toma de tensiToma de tensióón arterial y frecuencia cardiaca.n arterial y frecuencia cardiaca.Frecuencia respiratoria.Frecuencia respiratoria.Temperatura.Temperatura.SaturaciSaturacióón de oxn de oxíígeno. geno. Registro de las constantes.Registro de las constantes.



b)b) Anamnesis: Anamnesis: Antecedentes personales:Antecedentes personales:

Factores de riesgo cardiovascular. Factores de riesgo cardiovascular. Antecedentes familiaresAntecedentes familiares (varones< 55 a(varones< 55 añños y mujeres < 65 os y mujeres < 65 aañños con enfermedad coronaria) y personales de cardiopatos con enfermedad coronaria) y personales de cardiopatíía a isquisquéémica. Antecedentes personales de enfermedad mica. Antecedentes personales de enfermedad aterosclerateroscleróótica a otros niveles (claudicacitica a otros niveles (claudicacióón intermitente, n intermitente, enfermedad carotenfermedad carotíídea).dea).Antecedentes de infecciAntecedentes de infeccióón.n.Uso de determinados fUso de determinados fáármacos.rmacos.Antecedentes de inmovilizaciAntecedentes de inmovilizacióón.n.

INTERVENCIONESINTERVENCIONESEnfermera 1 (enfermera de triaje):Enfermera 1 (enfermera de triaje):

b)b) Anamnesis: Anamnesis: CaracterCaracteríísticas del dolor:sticas del dolor:

ComienzoComienzoLocalizaciLocalizacióónnIrradiaciIrradiacióónnDuraciDuracióónnCausas desencadenantes:Causas desencadenantes:Circunstancias que alivian el dolorCircunstancias que alivian el dolorSSííntomas asociadosntomas asociados



c)c) Solicitar Historia antigua del pacienteSolicitar Historia antigua del paciente


Enfermera 2:Enfermera 2:

a)a) RealizaciRealizacióón de EKG de 12 derivaciones:n de EKG de 12 derivaciones:

Las tres alteraciones electrocardiogrLas tres alteraciones electrocardiográáficas elementales que ficas elementales que acompaacompaññan al SCACEST se ponen en relacian al SCACEST se ponen en relacióón con los distintos n con los distintos grados de afectacigrados de afectacióón isqun isquéémica del miocardio.mica del miocardio.

Onda Q patolOnda Q patolóógicagica (anchura superior a 40 (anchura superior a 40 msms y profundidad y profundidad superior al 25% de la R subsiguiente) como expresisuperior al 25% de la R subsiguiente) como expresióón de n de necrosis.necrosis.ElevaciElevacióón del segmento STn del segmento ST relacionada con lesirelacionada con lesióón celular.n celular.InversiInversióón de la onda Tn de la onda T, consecuencia de la isquemia. , consecuencia de la isquemia.



b)b) MonitorizaciMonitorizacióón del paciente.n del paciente.c)c) En caso de disnea, administraciEn caso de disnea, administracióón de n de

oxoxíígenogeno al paciente con gafas nasales al paciente con gafas nasales entre 2entre 2--4 l/m.4 l/m.



CanalizaciCanalizacióón de n de acceso venoso perifacceso venoso perifééricorico de grueso de grueso calibre y extraccicalibre y extraccióón de bioqun de bioquíímica, hemograma y mica, hemograma y coagulacicoagulacióón.n.

GasometrGasometríía arterial:a arterial: se realizarse realizaráá ante la sospecha de ante la sospecha de tromoembolismotromoembolismo pulmonar. pulmonar.

Preparar Preparar medicacimedicacióón.n.


Enfermera 3; medicaciEnfermera 3; medicacióón:n:

Nitroglicerina:Nitroglicerina: efectos hemodinefectos hemodináámicas favorables mediante la micas favorables mediante la dilatacidilatacióón de las arterias coronarias y, en menor grado, de las arterias n de las arterias coronarias y, en menor grado, de las arterias perifperifééricas.ricas.

A los pacientes con dolor precordial pueden recibir hasta A los pacientes con dolor precordial pueden recibir hasta 3 3 dosis de nitroglicerina (0,4 dosis de nitroglicerina (0,4 mgmg)) mediante comprimidos o mediante comprimidos o spray sublinguales con intervalos de 3 a 5 minutos hasta que cedspray sublinguales con intervalos de 3 a 5 minutos hasta que ceda a el dolor aparezca hipotensiel dolor aparezca hipotensióón arterial. No debe utilizarse en n arterial. No debe utilizarse en pacientes con hipotensipacientes con hipotensióón, bradicardia o taquicardia.n, bradicardia o taquicardia.

La administraciLa administracióón por n por vvíía intravenosaa intravenosa ssóólo estarlo estaríía indicada a indicada en los casos con persistencia del dolor precordial, presencia deen los casos con persistencia del dolor precordial, presencia de hipertensihipertensióón arterial o signos cln arterial o signos clíínicos de congestinicos de congestióón pulmonar n pulmonar debida a un cuadro de insuficiencia cardiaca.debida a un cuadro de insuficiencia cardiaca.



Acido acetilsalicAcido acetilsalicíílico (lico (A.A.SA.A.S.):.): La administraciLa administracióón precoz de n precoz de aspirina se asocia con una reducciaspirina se asocia con una reduccióón de la mortalidad en los n de la mortalidad en los pacientes con SCASEST. La dosis habitual oscila entre 160pacientes con SCASEST. La dosis habitual oscila entre 160--325 325 mgmg. .

ClopidogrelClopidogrel:: se debe administrar a pacientes con cambios se debe administrar a pacientes con cambios isquisquéémicos en el EKG (descenso del segmentos ST u ondas T micos en el EKG (descenso del segmentos ST u ondas T negativas), asnegativas), asíí como en aquellos con incrementos de los como en aquellos con incrementos de los marcadores bioqumarcadores bioquíímicos de necrosis. La dosis de carga es de 300 micos de necrosis. La dosis de carga es de 300 mgmg, seguida posteriormente de una dosis de 75 , seguida posteriormente de una dosis de 75 mgmg al dal díía.a.



Morfina:Morfina: Es el analgEs el analgéésico de eleccisico de eleccióón en caso de dolor persistente n en caso de dolor persistente tras la nitroglicerina. Ademtras la nitroglicerina. Ademáás de analgs de analgéésico, es un potente sico, es un potente vasodilatador venoso. Tambivasodilatador venoso. Tambiéén posee un importante efecto n posee un importante efecto ansiolansiolíítico. Debe administrarse por vtico. Debe administrarse por víía intravenosa lenta para a intravenosa lenta para evitar depresievitar depresióón respiratoria, en dosis de 3n respiratoria, en dosis de 3--5 5 mgmg repetidos cada 5repetidos cada 5--15 minutos si fuese necesario.15 minutos si fuese necesario.

MetalyseMetalyse®®:: Su principio activo es la Su principio activo es la tenecteplasatenecteplasa, la cual activa el , la cual activa el plasminplasminóógeno recombinante especgeno recombinante especíífico para la fibrina, fico para la fibrina, contribuyendo a la disolucicontribuyendo a la disolucióón de los con de los coáágulos en los vasos gulos en los vasos coronarios. Se utiliza en las 6 horas siguientes a la aparicicoronarios. Se utiliza en las 6 horas siguientes a la aparicióón de n de los slos sííntomas.ntomas.

INTERVENCIONESINTERVENCIONESMMéédico:dico:

a)a) ExploraciExploracióón fn fíísica:sica:

Pulsos central y perifPulsos central y perifééricos:ricos:Diferencias entre pulsos y TA de los miembrosDiferencias entre pulsos y TA de los miembros sugieren sugieren

diseccidiseccióón an aóórtica.rtica.Pulso Pulso carotcarotíídeodeo saltsaltóónn: insuficiencia a: insuficiencia aóórtica.rtica.IngurgitaciIngurgitacióón yugular:n yugular: hipertensihipertensióón pulmonar, estenosis n pulmonar, estenosis

pulmonar o pulmonar o trictricúúspideaspidea, pericarditis constrictiva y , pericarditis constrictiva y taponamiento cardiaco, asma, enfisema, derrame pleural y taponamiento cardiaco, asma, enfisema, derrame pleural y neumotneumotóórax, obstruccirax, obstruccióón de la vena cava superior.n de la vena cava superior.

Pulso paradPulso paradóójicojico ((↓↓TATA > 10 > 10 mmHgmmHg en la inspiracien la inspiracióón): n): taponamiento cardiaco, TEP, EPOC grave, insuficiencia taponamiento cardiaco, TEP, EPOC grave, insuficiencia cardiaca derecha grave, pericarditis constrictiva. Examinar cardiaca derecha grave, pericarditis constrictiva. Examinar signos de TVP en MMII.signos de TVP en MMII.

AuscultaciAuscultacióón cardiacan cardiaca: debe hacerse en dec: debe hacerse en decúúbito y bito y sedestacisedestacióónn. En . En busca de soplos, roce pericbusca de soplos, roce pericáárdico y tercer o cuarto ruido (audible en IC rdico y tercer o cuarto ruido (audible en IC e IAM).e IAM).


MMéédico:dico:

AuscultaciAuscultacióón pulmonar:n pulmonar:

Crepitantes unilateralesCrepitantes unilaterales: posible neumon: posible neumoníía.a.Crepitantes bilateralesCrepitantes bilaterales: edema agudo de pulm: edema agudo de pulmóón.n.HipoventilaciHipoventilacióónn: derrame pleural o neumot: derrame pleural o neumotóóraxraxHipofonHipofonííaa:: derrame pleural.derrame pleural.

PalpaciPalpacióón abdominal:n abdominal: pancreatitis.pancreatitis.


MMéédico:dico:

b)b) Pruebas complementarias:Pruebas complementarias:

RxRx ttóórax: rax: buscando infiltrados, derrame pleural, lbuscando infiltrados, derrame pleural, líínea de nea de neumotneumotóóraxrax……

EnzimasEnzimas: si hay sospecha de SCA o en caso de DT no : si hay sospecha de SCA o en caso de DT no claro se determinarclaro se determinaráá la troponina y la CKla troponina y la CK--MB masa al MB masa al ingreso, y repetir, en caso de negatividad, a las 6ingreso, y repetir, en caso de negatividad, a las 6--9 h. de 9 h. de prioridad). Dprioridad). Díímero D < 500 mero D < 500 mcgmcg/L casi descarta un TEP./L casi descarta un TEP.

Eco cardiografEco cardiografííaa para diagnpara diagnóóstico y valoracistico y valoracióón de la n de la severidad del taponamiento cardiaco.severidad del taponamiento cardiaco.

ESQUEMA DE VALORACION DEL ESQUEMA DE VALORACION DEL DOLOR TORDOLOR TORÁÁCICOCICO

Dolor torDolor toráácicocico

¿¿Se modifica con los movimientos?Se modifica con los movimientos?

SISI NONO

Perfil Perfil ¿¿Aumenta con la respiraciAumenta con la respiracióón?n?OsteomuscularOsteomuscular

SI SI NONO

Perfil PleurPerfil Pleuríítico tico Perfil IsquPerfil Isquéémicomico


Perfil IsquPerfil Isquéémicomico

DuraciDuracióónn

> 30 minutos> 30 minutos < 20 < 20 -- 30 minutos30 minutos

IAMIAMPatologPatologíía aa aóórtica aguda rtica aguda AnginaAngina


AnginaAngina

¿¿Desencadenado por esfuerzo o estrDesencadenado por esfuerzo o estréés?s?

NONO SISI

Angina de Angina de PrinzmetalPrinzmetal ¿¿Aparece tambiAparece tambiéén en reposo?n en reposo?

SISI NONO

¿¿Ha progresado en Ha progresado en los los úúltimos 2 meses?ltimos 2 meses?

SISI NONO

ANGINA INESTABLEANGINA INESTABLE ANGINA ESTABLEANGINA ESTABLE

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