ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVALa emergencia hipertensiva por excelencia es la encefalopatía hipertensiva es un síndrome de hipertensión severa caracterizado por disfunción cerebro - vascular y compromiso neurológico, que es un compromiso múltiple o sea no se caracteriza solamente por una manifestación neurológica, se caracteriza por muchas manifestaciones neurológicas. Es un síndrome de hipertensión severa. La Encefalopatía Hipertensiva puede presentarse con presiones muy altas o puede presentarse con presiones relativamente altas como 140/80 mmHg respectivamente en mujeres con eclampsia o en niños con glomerulonefritis. Respecto a la fisiopatología de la encefalopatía hipertensiva se asumió que la fisiopatología se debe fundamentalmente a una vasoconstricción excesiva en el lecho vascular cerebral ¿Por qué se asumió esto? Porque cuando se hicieron autopsias de pacientes que habían fallecido por encefalopatía hipertensiva se encontraron que los vasos tenían una forma de rosario como partes dilatadas y partes estrechas y se asumió que las partes dilatadas eran el real diámetro de los vasos u que las partes estrechas eran vasoconstricción. Cuando en realidad después se asumió que era lo contrario las partes dilatadas eran los segmentos dilatados realmente a fuerza de presión de los vasos sanguíneos y las partes estrechas eran el verdadero lumen del vaso. Como al inicio se asumió eso se pensó que la encefalopatía hipertensiva se debía a isquemia cerebral por vaso constricción, posteriormente se sabe que la encefalopatía hipertensiva si se debe en parte a isquemia pero también se debe en parte a edema cerebral a ruptura de la barrera encefálica que ocasiona edema cerebral y la ruptura de la barrera hematoencefálica se debe fundamentalmente a un incremento de presión que produce vasodilatación a fuerza de los vasos sanguíneos como consecuencia de presión arterial y como consecuencia de que la presión arterial a superado largamente el mecanismo de autorregulación del lecho vascular cerebral. Entonces en la encefalopatía hipertensiva hay ruptura de la barrera hematoencefálica como ya les he explicado. Las respuestas normales de las arteriolas cerebrales a incrementos agudos de la presión arterial es vasoconstricción eso se llama autorregulación y cuando baja la presión la respuesta normal es vasodilatación todo esto mantiene el flujo cerebral constante es decir previene el incremento de flujo sanguíneo durante la elevación aguda de la presión arterial y además previene la isquemia cerebral mediante vasodilatación arterial durante las caídas de la presión arterial. Se dice que para que se produzca encefalopatía hipertensiva la PA debe ser mayor a 250/150 pero existen excepciones a esta regla sobre todo en pacientes con eclampsia y niños con glomerulonefritis por eso el nivel de presión arterial asociados a encefalopatía varia entre los pacientes. El flujo sanguíneo cerebral es relación directa de la presión de perfusión cerebral y la resistencia vascular cerebral. Finalmente la autorregulación cerebral normal esta entre 50 y 150 de presión arterial media, mientras que en el paciente hipertenso este flujo se desplaza a la derecha. Si en el paciente normal el flujo sanguíneo cerebral funciona en este límite, en el paciente hipertenso se desplaza hacia la derecha es decir el limite inferior de la presión arterial media para que se produzca isquemia cerebral es mayor que el limite superior de la presión arterial media para que se produzca ruptura de la barrera

hematoencefálica también es mayor por tanto, no conviene que nosotros bajemos la presión al imites inferiores de la presión arterial media de 50 por que vamos a producir isquemia. Una presión de perfusión cerebral por debajo del límite inferior produce hipoperfusión con isquemia, y sobre el límite superior produce vasodilatación, pseudoespasmos segmentarios y edema cerebral. Si bajamos demasiado la presión vamos a producir isquemia y si permitimos que suba demasiado la presión vamos a producir edema cerebral. ¿entonces que ocurre en la encefalopatía hipertensiva? Ocurre que este mecanismo de autorregulación se rompe. La presiona arterial es tan alta que la presión de perfusión cerebral a aumentado tanto que el paciente desarrolla vasodilatación, pseudoespasmo y edema cerebral. Y la ruptura de la barrera hematoencefálica ocurre inicialmente a nivel de las vénulas por que las vénulas no tiene capa muscular su pared es muy débil y su diámetro es mucho mayor que el de las arteriolas entonces se produce a ese nivel inicialmente la ruptura de la barrera hematoencefálica, ello no quiere decir que no se produzca a nivel arteriolar , también se produce, lo que pasa es que inicialmente se produce a nivel venular . También se produce alteraciones y cambios a nivel de iones locales y de los iones transmisores también. Se produce también vaso constricción simpática como consecuencia de la descarga nerviosa simpática y esto nos va a ocasionar un cambio en el pulso de la autorregulación y una disminución del flujo sanguíneo cerebral. Hay activación de los canales de potasio calcio dependiente, todo eso contribuye al edema, hay aumento en la producción de la angiotensina II y un subsecuente estrés oxidativo lo que ocasiona una función vascular anormal. Esto hace importante el uso de antagonistas de los receptores de angiotensina en el paciente con encefalopatía hipertensiva.

CUADRO CLÍNICO:

A parte de la hipertensión podemos tener signos de disfunción cerebral multifocal y resolución rápida, luego del tratamiento electivo, esto es lo que caracteriza a la encefalopatía hipertensiva, hay manifestaciones de disfunción cerebral multifocal, a diferencia de, por ejemplo un infarto de cerebral, en el infarto cerebral tenemos hemiplejia, entonces las manifestación es focalizada. En la encefalopatía hipertensiva hay manifestaciones de disfunción cerebral multifocal. Nausea, Vomito, Ceguera, Cefalea y esto se resuelve rápidamente luego que el tratamiento es efectivo. Dentro de las manifestaciones la más común es el dolor de cabeza, a parte hay nauseas, vómitos explosivos, mareos, ceguera por que la parte que más fácilmente se pone edematosa es el lóbulo occipital, por eso hay ceguera, una de las manifestaciones de las mujeres con Preeclampsia es la disminución de la agudeza visual o visión de escotomas por edema de región occipital. A veces los paciente pueden llegar a desarrollar convulsiones, estas son manifestaciones comunes de la encefalopatía hipertensiva, la eclampsia por eso es una verdadera encefalopatía hipertensiva, los pacientes convulsionan y fallecen. La manifestación no patognomónica cuando examinamos al paciente el fondo de ojo es el EDEMA DE PAPILA.

¿QUIENES HACEN ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA?

Paciente que tienen: HTA no tratada. Niños y Jóvenes con enfermedad del parénquima renal. Paciente con HTA renovascular y feocromocitoma. Mujeres con eclampsia.Pacientes con adicción a anfetaminas endovenosos, cocaína, inhibidores de la Mono Amino Oxidasa, pacientes con suspensión de clonidina; predisponen a emergencia hipertensivas de tipo encefalopatía hipertensiva.La leucoencefalopatía posterior se da como consecuencia del edema de lóbulo occipital.

EXAMENES AUXILIARES:

La Encefalopatía Hipertensiva, es una Emergencia Neurológica, y LA UNICA EN LA QUE ESTAMOS AUTORIZDOS A BAJAR LA PRESION ARTERIAL RAPIDAMENTE sin embargo ¿Cómo sabemos que el paciente esta en emergencia hipertensiva? La única forma es un diagnostico de descarte de modo que primero debemos: Descartar infarto cerebral Hemorragia Cerebral¿Cómo descartar? Con Tomografía o Resonancia Magnética.La tomografía nos permite saber si el paciente tiene hemorragia cerebral o infarto cerebral o nos va permitir encontrar, la leucoenfefalopatia posterior que es característico de la encefalopatía hipertensiva en el lóbulo occipital afectando la sustancia blanca parieto-occipital

MANEJO:

Disminución rápida de la presión arterial, lo característico es que una vez que disminuimos la presión arterial, rápidamente nuestro paciente suele mejorar pero existen excepciones a esta regla.Si nosotros hemos descartado, hemos tomado la tomografía, encontramos que es leucoencefalopatia posterior, le bajamos rápidamente la presión arterial y aún así el paciente no mejora no se desespere, algunos pacientes mejoran días después, la mayoría sin embargo mejora rápidamente con la reducción de la Presión Arterial.