7/25/2019 Encuesta nutricional jdimodmowmdomdoapdowdowmodmoedme

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Mara Jess Dur RosDpto. de Enfermera

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DATOS PERSONALES

Nombre Apellidos

Fecha Nacimiento Edad

Fecha Encuesta Sexo

Direccin

Ciudad Provincia

Tfno:

INFORMACIN PSICOSOCIAL

Ocupacin Estado civil/Convivencia

Deporte SI NO Tipo deporte Horas/semana

HBITOS GENERALES

Fumador SI NO N cigarrillos/da Fecha comienzo

Ingesta

de alcohol

Cantidad Frecuencia

de consumo

FICHA ANTROPOMTRICA *

Peso en Kg Peso ideal Altura en cm

IMC ndice cintura/cadera Tipo de obesidad

Permetros Valor medio (cm)

Brazo

CinturaCadera

Pliegues Valor medio (cm)

Bicipital

Tricipital

*Calculadora en consumer.es

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HISTORIA CLINICAAntecedentes Personales

Comentarios y observaciones

Antecedentes familiaresPadre Madre Hnos Comentarios

ObesidadEnf. TiroideaCardiopatiaIsqumicaDiabetesDislipemiaHipertensin arterial

Exploracin fsica y signos clnicosTensin arterial: mmHgComentarios (valorar signos de malnutricin: pelo, piel, dientes, uas, etc)

Hipertensin arterialCardiopata isqumicaAccidente cerebrovascularDiabetes mellitasDislipemiaHiperuricemia y gotaArtrosisEnfermedad tiroideaHernia de hiatoLitiasis biliarDispepsia

GastritislcerasReflujo GastroesofgicoNaseas y vmitosDiarreasEstreimientoEnf. RespiratoriaTumores malignosAntec. psiquitricos

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RECUERDO DE 24 HORAS

Toma en elda*

Alimentos Medida casera Cantidad (g)

* Indicar si la toma se realiz en el desayuno, almuerzo, comida, merienda, cena orecena

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CUESTIONARIO SELECTIVO DE FRECUENCIAS DE CONSUMO

Alimentos Med.

Casera

Tc.

Culinaria1

Mes 2,3 Semana3 Da3

Carne blanca

Carne Roja

Huevos

Pasta

Fiambres

Pescado

Marisco

Arroz

Legumbres

Lcteos

Fruta

Verdura

Azcar

DulcesBebidas gas

Bebidas alcohol

Aceite

Mantequilla

Frutos secos

Pizza

Hamburguesa

Helados

Cereales

Bolleria indust.

Pan

Embutido

Alim. Precocinados

Alim congelados1. Indicar: frito/plancha/hervido/horno; natural/conserva, entero/semi/desnatado; otros

2. Indicar si es necesario nunca (0) o menos de una vez al mes (