FARMACOLOGIA EN ODONTOPEDIATRIA.

      

 

INTRODUCCION.

 

El empleo inapropiado de los fármacos durante la infancia es uno de los factores

conocidos que más contribuye en el problema de aparición de resistencias. La

mayor parte de estos errores tienen su origen en que el profesional que ha

prescrito los fármacos no ha tenido suficiente información, relativa a ese

medicamento, al alcance de la mano (indicación, interacciones,

contraindicaciones, dosis terapéuticas o efectos secundarios). También influye el

no poder contar con información clínica sobre anteriores episodios del niño o

posibles alergias, así como los resultados de pruebas analíticas que se le hayan

realizado con anterioridad.

 

Los errores en la dosificación y administración de los fármacos, que se producen

en adultos, se pueden multiplicar por tres o seis veces en el caso de los pacientes

pediátricos.

 

Es importante que el odontopediatra ajuste la dosis a la edad y características

fisiopatológicas del niño; como también lo es, que conozca la farmacocinética y de

la farmacodinamica de los medicamentos en el niño, que no son ni mucho menos

superponibles al adulto y que, dentro de la población pediátrica, son, a su vez,

diferentes en función de la edad del paciente y del grado de maduración de sus

órganos y sistemas.

 

En referencia a la farmacocinética, debemos conocer que la absorción de los

fármacos administrados en niños puede ser muy variable dependiendo del pH

gástrico, la motilidad intestinal o el riego tisular. La distribución puede también

diferir debido a la distinta composición orgánica, esto es, al contenido de agua y

grasa. y su eliminación se encuentra condicionada por el grado de madurez

hepática y renal de cada paciente pediátrico, entre otros factores.

 

DOSIFICACION.

La dosificación de los fármacos en la infancia se puede realizar de dos maneras:

 

A. Mediante una tabla que relaciona la edad del niños con la dosis de adulto.

 

 

EDAD DOSIS

ADULTA

6 meses 1/5

1 año 1/4

3 años 1/3

7,5 años 1/2

12 años 1

 

 

B. Ajustando la dosis del medicamento por kilogramo de peso del niño.

Debemos dosificar siempre en unidades como mililitros, centímetros cúbicos o

gotas. Las equivalencias con las cucharadas son:

 

Cucharada sopera = 7,5 centímetros cúbicos (cc)

Cucharada de café = 5 centímetros cúbicos (cc)

Cucharada de moka = 3 centímetros cúbicos (cc)

 

 

 

 

 

Edad

 

Peso (Kg.)

 

Superficie corporal

(m2)

 

% de la dosis del

adulto

 

4 SEMANAS

2 MESES

4 MESES

1 AÑO

3 AÑOS

7 AÑOS

12 AÑOS

 

 

3,5

4.5

6,5

10

15

23

40

 

0,21

0,28

0,36

0,49

0,65

0,87

1,27

 

12,5

15

20

25

33

50

75

TABLA I.- RELACIÓN ENTRE EDAD-PESO-SUPERFICIE CORPORAL (m2)-

PORCENTAJE DE DOSIS EMPLEADA EN ADULTOS

 

No existen reglas fijas para el cálculo de la dosis óptima de un medicamento

determinado para su utilización en niños. Las múltiples aproximaciones que se han

descrito, hasta la fecha, revelan la complejidad real de este problema. La

utilización de la edad del niño como guía para el ajuste de la dosis puede provocar

errores graves al no tener en cuenta las amplias variaciones de peso de los niños

de un mismo grupo de edad.

 

Tampoco el ajuste de la dosis basado exclusivamente en el peso del niño parece

una aproximación adecuada, ya que aplicando una de las fórmulas habituales

[Dosis pediátrica = Dosis adulto X (Peso niño/Peso adulto)] es bastante frecuente

que se obtengan dosis inferiores a las teóricamente eficaces.

 

La aplicación del cálculo de la dosis según la superficie corporal, en metros

cuadrados, probablemente proporcione una mejor estimación de la dosis de un

fármaco apropiada para un niño. Los argumentos a favor de este método de

cálculo se basan en la relación entre la superficie corporal y varios parámetros

fisiológicos como el gasto cardíaco, el volumen sanguíneo, el volumen

extracelular, la función respiratoria, el flujo renal y la filtración glomerular, que

pueden tener una estrecha relación con el metabolismo y la excreción de

fármacos.

 

Según esta regla, y teniendo en cuenta que la superficie corporal es

proporcionalmente mayor que el peso cuanto menor tamaño presenta el sujeto, las

dosis calculadas mediante este método serán proporcionalmente mayores que las

calculadas únicamente en función del peso corporal:

 

Dosis pediátrica = (Sup.corporal (m2)/1,8) x Dosis adulto

 

A medida que el niño crece, aumenta el peso y la superficie corporal, si bien este

último parámetro antropométrico aumenta en menor proporción. La superficie

corporal puede obtenerse a partir de nomogramas que se utilizan para el cálculo el

peso y la talla del niño. En ausencia de estos nomogramas puede utilizarse una

aproximación basada en el cálculo de la dosis según la fórmula anterior con la

introducción de un factor de poderación:

 

Dosis pediátrica = Dosis adulto x (Peso niño/Peso adulto) x 0,7

 

La experiencia clínica con la mayoría de los fármacos parece indicar que la

dosificación según la superficie corporal resulta más adecuada que la basada en

otras estimaciones.         

 

ERRORES DE DOSIFICACION Y ADMINISTRACION.

 

Los errores más frecuentemente referidos son:

 

1. Extrapolar datos confirmados para el paciente adulto al pediátrico.

2. Carencia de material apropiado para medir la dosis prescrita.

3. Falta de presentaciones farmacéuticas adecuadas para facilitar la

dosificación o administración del fármaco al    paciente pediátrico.

4. Confusión en las unidades de medida al prescribir, preparar o administrar

los fármacos heróicos. Por ejemplo, microgramos (mcg.) por miligramos

(mg.).

5. Errores de cálculo o de transcripción de los datos.

6. Utilización de cucharas o cucharillas de café como unidades de medida: el

volumen puede variar el cien por cien de un tipo a otro de cubertería.

7. Superar la dosis máxima del adulto. Es frecuente en adolescentes obesos

por el hábito de calcular la dosis por kilo de peso y día.

8. Omisión de la dosis que coincide con el horario escolar o nocturno.

9. En los procesos crónicos, administración de fármacos caducados o mal

conservados.

USO Y ABUSO DE FARMACOS EN PEDIATRIA.

 

El concepto fármaco igual a un artículo de consumo, como algo que puede

tomarse o dejarse de tomar, está íntimamente relacionado con su dispensación

fuera de las farmacias y su promoción en los medios de comunicación, ignorando

en muchas ocasiones los riesgos que conlleva toda terapia, incluso la controlada.

España se encuentra entre los países con mayor automedicación con antibióticos.

 

Nuestra labor como profesionales de la salud que tratamos enfermedades orales

con repercusiones sistémicas y ayudamos a prevenirlas, consta de una tríada

terapéutica: Información, Consejo terapéutico y Educación. Aplicar en nuestra

práctica diaria estos tres elementos del acto médico conllevará una visión global

imprescindible al acto de prescribir fármacos.

 

1. Información. Si a cualquier persona se le explica por qué y para qué se le

receta o no un medicamento comprenderá y aceptará de mejor grado las

decisiones que se tomen. El conocimiento básico, con lenguaje inteligible

para los pacientes, de la enfermedad que vamos a tratar ayuda a

comprender el manejo de la misma.

2. Consejo terapéutico. El incumplimiento terapéutico es un grave problema

en tratamientos agudos y crónicos y refleja un planteamiento incompleto o

mal comprendido de los objetivos que tiene cualquier tratamiento. Si el

paciente no está informado, difícilmente conseguiremos un uso adecuado

de los fármacos. Si, al mismo tiempo, explicamos las condiciones de uso y

limitaciones de los fármacos administrados: dosis, frecuencia de las dosis,

tiempo de tratamiento, condiciones de toma, etc... estaremos dibujando el

perfil correcto para el uso de este fármaco en las condiciones presentes y

futuras. Solamente mediante pacientes convencidos e informados

conseguiremos disminuir una automedicación desordenada y errónea, así

como el incumplimiento terapéutico.

3. Educación. Una gran parte de los usos erróneos de la automedicación han

surgido del modelo médico del que han aprendido. Los profesionales de la

salud somos el modelo educativo sanitario para nuestros pacientes.

Mantener una actitud rigurosa en nuestra labor es una buena manera de

definir las condiciones de uso de los fármacos. Con una actitud educativa

habitual incidiremos sobre amplios grupos de población que podrán influir

directamente sobre su entorno familiar y de amistades. Este aspecto es de

la mayor importancia en la automedicación de los niños por parte de sus

padres o cuidadores.

Cuando se incluye como incumplimiento desde un olvido puntual hasta un

abandono total del tratamiento, las cifras llegan a alcanzar el 66% para cualquier

población occidental. De todas ellas las más comunes son:

 

-          Disminución de la dosis por iniciativa propia del paciente.

-          Reducción de la duración por iniciativa propia del paciente.

-          Adaptación del horario a conveniencia del consumidor.

-          Disminución de la frecuencia de administración.

 

ANTIBIOTICOS.

Etiología + Enfermedades y características del enfermo = Elección del fármaco

antimicrobiano

Etiología

 

HACER UN ESTUDIO MICROBIOLOGICO

SI NO FUERA POSIBLE Valorar la etiología

probable

  Analizar la sensibilidad

que se  espera

  Considerar la

probabilidad de que se

desarrollen resistencias

 

Enfermedades y características del enfermo

           

Gravedad del cuadro

Localización de la lesión

Estado de las defensas

Edad y enfermedades concomitantes

Antecedentes de hipersensibilidad o tolerancia

Función hepática y renal

Tratamiento antibiótico previo

Terapia asociada

           

 

Elección del antimicrobiano

           

Activo

Bactericida

Espectro reducido pero que incluya la etiología

probable

El menos tóxico

De fácil administración

De farmacocinética adecuada

El más barato

Por la vía idónea

Con la dosificación apropiada

Hasta la curación

 

RESISTENCIAS.

 

Según Ibarra “El uso apropiado de los antibióticos por parte del enfermo y del

profesional constituye el pilar básico para reducir la aparición de resistencias.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) el aumento en el uso de

antimicrobianos es proporcional al número de cepas resistentes. España, Francia

y Portugal son los países de la Unión Europea donde hay más cepas resistentes.

Por ejemplo, en España hay foco de neumococos resistentes a la penicilina con

una prevalencia del 40%”.

 

 

 

RELACION MEDICAMENTOS-CARIES.

 

Los odontopediatras debemos guardar una especial precaución en nuestra

actividad como prescriptores de medicamentos en el paciente infantil.

 

La etapa de la vida que va desde los 2 meses hasta el comienzo de la pubertad es

un proceso de desarrollo acompañado por cambios importantes en la composición

y proporciones corporales y, por tanto, serán necesarias diferentes pautas de

tratamiento farmacológico a lo lago de la vida del niño.

 

Otro aspecto a destacar en nuestro campo, es la composición azucarada de

muchas de las soluciones antibióticas y antiinflamatorias. Es nuestro deber el

conocerlas y sustituirlas, en la medida de lo posible, por fórmulas libres de azucar.

 

En la actualidad, está totalmente aceptado que las medicinas que contienen

azúcar son causa de caries dental en niños enfermos crónicos. El aumento de la

ingestión de medicamentos prescritos y la automedicación en países desarrollados

expone a un número cada vez mayor de niños a la caries medicamentosa, lo que

puede considerarse como un problema de salud pública.

 

Mentes, realizó un estudio con objeto de demostrar el efecto carioso que muchas

medicinas pediátricas tienen sobre la salud oral. Para ello observó las variaciones

de pH de la placa dental que se producían tras enjuagarse con dos versiones del

mismo medicamento uno azucarado (sacarosa) y otro no (sacarina, ciclamato y

sorbitol), durante un período de una hora. Obtuvo valores de pH inferiores a 5,7 en

el grupo de la solución azucarada y valores superiores a 5,8 en el otro grupo. La

autora concluye que sustituyendo la sacarosa por otros edulcorantes no

acidogénicos resulta esencial para prevenir el potencial cariogénico de los

medicamentos pediátricos.

 

COMO REDUCIR LA CARIES MEDICAMENTOSA:

 

Se debe basar en modificar las actuaciones de cuatro pilares:

 

FAMILIA.

El objetivo será informar tanto a padres como a niños acerca de:

 

1. La importancia de mantener la integridad de la dentición temporal.

2. La presencia de azúcar no sólo en alimentos o bebidas, sino también en las

medicinas.

3. La utilidad de administrar la medicación azucarada a las horas de las

comidas en lugar de administrarla entre comidas o justo antes del sueño.

4. La importancia del cepillado de dientes después de las comidas y los

medicamentos.

5. El peligro de la automedicación.

El riesgo de la utilización de medicamentos azucarados se incrementa cuando la

ingesta de los mismos se realiza de manera crónica. Maguire, investigó este

efecto sobre la salud oral y los resultados mostraron que los niños que recibían

medicaciones líquidas azucaradas de forma crónica  tenían mayor número de

caries en los dientes temporales anteriores (semejando el cuadro de caries de la

infancia temprana) que los niños del grupo control.

 

PRESCRIPTORES.

Tanto los médicos generales como los pediatras y odontopediatras deben estar

informados sobre el efecto secundario infravalorado de la caries yatrógena o

medicamentosa producida por sus prescripciones. Cada receta de medicamento

azucarado debería ir acompañada de los consejos sobre higiene bucal.

 

Los prescriptores deberán recetar formas galénicas no cariogénicas, como

comprimidos o cápsulas para deglutir. Incluso aunque estas formas sean más

utilizadas entre algunos padres, el preparado en forma de suspensión continúa

siendo el preferido entre los niños debido a que es más fácil de deglutir y más

agradable al gusto. Éste es el único criterio que garantiza que la prescripción sea

respetada por el paciente pediátrico. En caso de recetar una fórmula en

suspensión cariogénica (suspensión, gotas, comprimidos masticables, etc.), los

prescriptores deberán elegir aquellas edulcoradas con azúcares que no sean

cariogénicos.

 

Algunos países, entre ellos, Suecia, Gran Bretaña, Estados Unidos, Canadá,

Sudáfrica y Australia, han desarrollado acciones a favor del empleo de

medicamentos no cariogénicos, siendo el primer paso la publicación de listas de

medicamentos que contienen sacarosa y exentos de sacarosa.

 

FARMACEUTICOS.

En el caso de la automedicación, el farmacéutico debería aconsejar el uso de

medicinas sin azúcar en lugar de sus mismas fórmulas azucaradas. Se les debería

permitir dispensar preparados sin azúcar en sustitución de aquellos que contienen

azúcar, tras informar al consumidor y obtener su consentimiento.

 

EMPRESAS FARMACEUTICAS.

Todos los medicamentos deberían etiquetarse según el tipo de edulcorante, y en

el caso de que contengan azúcar, con un aviso sobre los peligros para los dientes

e indicando la concentración de azúcar.

 

Se debe alentar a los fabricantes de fármacos para que sustituyan, en la medida

de lo posible, la sacarosa por edulcorantes no cariogénicos, no

debiéndose considerar al azúcar como el principal diluyente para medicinas

líquidas.

 

El símbolo amigo de los dientes (denominado Sympadent en Francia y

Zahnschonend en Alemania) y que representa un diente bajo un paraguas

protector, utilizado para informar sobre la elaboración sin azúcar, debería ser

colocado en el envase de las medicinas no cariogénicas, del mismo modo que

acompaña a un gran número de productos en los diferentes países miembros,

como son productos farmaceúticos, golosinas, bebidas, quesos, etc...

 

                                

                                    

En España, el símbolo de calidad "El diente feliz" , solo aparece con el fin de

enseñar al consumidor a identificar aquellas golosinas seguras para los dientes. El

símbolo indica que estas golosinas han superado un test realizado por laboratorios

universitarios independientes, en los que se comprueba que no contribuyen a la

formación de caries ni erosionan la superfície dental. Sin embargo, al contrario que

en otros países de la Unión Europea, no aparece en el envase de ningún producto

farmacéutico para facilitar la identificación de dicha medicación, en especial para

pacientes diabéticos.

 

Desde este protocolo, deseamos motivar a los fabricantes de productos

farmacéuticos en España a ponerse en contacto con la asociación mencionada,

para comenzar a difundir este símbolo en el campo de la farmacología, y no solo

de los caramelos o golosinas. 

 

VADEMECUM.

A continuación resumiremos los nombres comerciales más conocidos y usados

destacando tanto las dosis recomendadas como las precauciones, indicaciones y

contraindicaciones de los antibióticos, antiinflamatorios y analgésicos más

comúnmente empleados en el campo de la Odontopediatría.

 

AMOXICILINA.

Nombre comercial: Clamoxyl®, Ardine®, etc.

Tiene “Especialidad Farmacéutica Genérica” (EFG).

Efectivo contra Estafilococos y Gram+.

Son estables en contacto con ácido gástrico.

Dosis:  50 mg./Kg. de peso/día.

Contraindicaciones: Alergia a la penicilina.

Incompatibilidad: No utilizar con antibióticos bacteriostáticos porque son

antagonistas; por ejemplo, tetraciclina y cloranfenicol, entre otros.

Presentaciones:

Gotas pediátricas: 20 gotas = 100 mg.

Polvo para preparar suspensión oral en 125mg./5 ml

Polvo para preparar suspensión oral en 250mg./5ml

Sobres de 125mg., 250mg.

Cápsulas de 500mg., 750mg. y 1000mg.

AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO.

Nombre comercial: Augmentine®, Clavumox®, etc.

Tiene EFG.

Dosis: 20 - 40mg./Kg. de peso/día.

Contraindicaciones: Pacientes con alergia a las penicilinas, mononucleosis

infecciosa, afectación hepática, intolerancia a la fructosa y diabéticos,

fenilcetonuria y molestias gastrointestinales.

En el caso de pacientes con intolerancia a la fructosa y diabéticos hemos de saber

que la presentación en sobres puede llegar a contener hasta 2,5gr de sacarosa

por sobre; en estos casos, utilizar la suspensión pediátrica porque contiene

aspartamo. Hemos de saber que, en casos de fenilcetonuria, cada ml de

suspensión pediátrica contiene 1,8mg. de fenilalanina y que, ante molestias

gastrointestinales, prescribir la administración antes de las comidas ya que se

favorece la absorción del fármaco.

Incompatibilidad: No utilizar con antibióticos bacteriostáticos porque son

antagonistas; por ejemplo, tetraciclina y cloranfenicol, entre otros. 

Presentaciones:

Gotas pediátricas 100mg./12,5ml. 2-3 gotas por Kilogramo de peso 3 veces

al día (hasta 2 años).

Suspensión oral 100mg./12,5ml.

                    Ø      100mg. de amoxicilina y 12,5mg. de ácido clavulánico por ml.

                    Ø      Envase de 30ml de suspensión para niños menores de 9kg.

                    Ø      Envase de 60ml de suspensión para niños hasta 18Kg.

                    Ø      Envase de 120ml de suspensión para niños hasta 36Kg.

Suspensión oral 250mg./32,5mg. 3 cucharaditas de 5ml/día para niños de 2

a 7 años.

Sobres de 250mg./62,5mg. 3 sobres/día para niños de 7 a 14 años.

Para mayores de 14 años y en función del tipo y gravedad de la infección

                    Sobres o comprimidos de 500mg./125mg.3 sobres o comprimidos/día.

                    Sobres o comprimidos de 875mg./125mg.2-3 sobres o

comprimidos/día.

 

ERITROMICINA.

Nombre comercial: Pantomicina®, Eritrogobens®, etc.

Pertenece al grupo de los macrólidos. Tiene EFG.

Efectivo contra Gram+ (Neumococo, Estafilococo, Estreptococo...)

Presenta una importante cubierta ácido resistente porque se altera en contacto

con el ácido gástrico.

Interacciones: Anticoagulantes orales (aumenta el efecto anticoagulante),

Antiepilépticos (disminuye su metabolismo), Ciclosporina (aumenta los niveles

hemáticos).

Dosis: 30 -120mg./Kg./día.

Contraindicaciones: Alergia a la Eritromicina. Problemas hepáticos.

Presentaciones:

                    Ø      Solución de 250gr. Envase de 60ml y 120ml. (1cc=50mg.)

                    Ø      Cápsulas y sobres de 250mg., 500mg. y 1000mg.

 

ESPIRAMICINA.

Nombre comercial: Robamycine®, Dicorvín®, Rhodogil®, etc.

Pertenece al grupo de los macrólidos.

Efectivo contra Gram+.

Presenta resistencia cruzada con la Eritromicina.

Precauciones: lleva Lactosa como excipiente.

Dosis: 1.500.000 UI repartidas en 3 tomas al día (2 cápsulas/8horas).

 

Otros antibióticos de menor uso en odontopediatría son:

 

AZITROMICINA.

Nombre comercial: Zitromax®, Vinzam®, Toraseptol®, etc.

Pertenece al grupo de los macrólidos. Tiene EFG.

Dosis: 10mg/Kg./día.

Presentaciones:

                    Ø      Suspensión de 250mg/5ml (40mg/ml)

                    Ø      Cápsulas de 50 y 250mg.

                    Ø      Sobres de 250mg.

                    Ø      Comprimidos de 500mg.

 

CLARITROMICINA.

Nombre comercial: Klacid®, Bremón®, Kofrón®, etc.

Pertenece al grupo de los macrólidos.

Dosis: 15mg/Kg./día.

Presentaciones:

                    Ø      Suspensión de 125 y 250mg/5ml.

                    Ø      Sobres de 250mg.

                    Ø      Comprimidos de 250 y 500mg.

 

CLINDAMICINA.

Nombre comercial: Dalacin®.

Pertenece al grupo de los macrólidos.

Dosis: 20mg/Kg./día.

Presentaciones:

                    Ø      Cápsulas de 150 y 300mg.

 

CEFALEXINA.

Nombre comercial: Kefloridina®.

Dosis: 25-100mg/Kg./día.

Presentaciones:

                    Ø      Sobres de 125 y 250mg.

                    Ø      Cápsulas de 500mg.

 

CEFADROXILO. 

Nombre comercial: Duracef®.

Dosis: 50mg/Kg./día.

Presentaciones:

                    Ø      Suspensión de 250mg/5ml.

                    Ø      Sobres de 250mg.

                    Ø      Cápsulas de 500mg.

 

CEFUROXIMA.

Nombre comercial: Nivador®, Zinnat®, etc.

Dosis: 30mg/Kg./día

Presentaciones:

                    Ø      Suspensión de 125mg/5ml.

                    Ø      Sobres de 125, 250 y 500mg.

                    Ø      Cápsulas de 125, 250 y 500mg.

 

ACIDO ACETILSALICILICO.

Es un analgésico antipirético-anttinflamatorio.

Nombre comercial: Aspirina infantil®, Acido acetilsalicílico 100mg® y 500mg®,

Adiro 100 mg® y Adiro 200mg®, etc.

Dosis: 65mg/Kg./día dividido en 4 - 6 dosis.

                    Ø      25-50mg/Kg./6-8 horas: Analgésico

                    Ø      100mg/Kg./6-8 horas: Antiinflamatorio

                    Ø      10-50mg/Kg./6-8 horas: Antipirético

Contraindicaciones: el AAS nunca se debe administrar en individuos

anticoagulados. El AAS puede provocar daños gastroduodenales.

Precauciones: Alergia al ácido acetilsalicílico, Síndrome de Reye, hemofilia,

insuficiencia renal o hepática

Presentaciones:

                    Ø      Aspirina infantil®: comprimidos

                    Ø      Aspirina®: comprimidos de 100mg

                    Ø      Adiro®: comprimidos de 125, 200 y 500mg.

 

PROPIFENAZONA.

Nombre comercial: Budirol®, Cibalgina®.

Dosis: 10-15mg/Kg./6-8 horas.

Presentación:

                    Ø      Supositorio infantil de 150mg.

                    Ø      Comprimidos de 300mg.

 

METAMIZOL.

Nombre comercial: Nolotil®, Adolkin®, etc.

Tiene EFG.

Dosis: 15-20mg/Kg./6-8 horas.

Presentación:

                    Ø      Supositorio infantil de 500mg

                    Ø      Cápsulas de 575mg

 

DICLOFENACO.

Nombre comercial: Voltarén®, Dolotren®, etc.

Tiene EFG.

Dosis: 0,5-3mg/día.

Presentación:

                    Ø      Supositorio infantil de 10mg. para niños mayores de 1 año o

17Kg.

                    Ø      Comprimidos de 50mg.

 

IBUPROFENO.

Nombre comercial: Dalsy®, Ibuprox®, Junifen®…

Dosis: 20mg/Kg./día repartidos en 3 o 4 tomas.

Presentación:

                    Ø      Dalsy®: suspensión 100mg/5ml (1cc=20mg) para niños hasta

25Kg.

                    Ø      Dalsy®: sobres de 200mg para niños a partir de 25Kg. de peso.

                                        Niños de 25 - 40Kg. de peso: 1 sobre por toma

                                        Niños de más de 40Kg. de peso: 2 sobres por toma

                    Ø      Ibuprox®: sobres de 100mg para niños menores de 7 años o

que pesen entre 15 y 25Kg. 1 sobre/8 h.

                    Ø      Ibuprox®: sobres de 200mg para niños mayores de 7 años o

que pesen más de 25Kg. 1 sobre/8 h.

                    Ø      Junifen®: suspensión libre de azúcar 100mg/5ml.

                                        6 meses a 2 años: 150 - 300mg/día, repartidos en 3

veces.

                                        2 a 6 años: 300 - 400mg/día, repartidos en 3 veces.

                                        6 a 9 años: 600mg/día, repartidos en 3 veces.

                                        Niños mayores de 9 años: 900mg/día, repartidos en 3

veces.

 

ACETAMINOFEN O PARACETAMOL.

Nombre comercial: Apiretal®, Febrectal®, Termalgin®, Gelocatil infantil®…

Tiene EFG.

Dosis: La dosis universal indicada es de un máximo de 20mg/Kg./4-6 horas.

Lactantes hasta 3 meses:40 mg/4-6 horas

Bebes de 4-11 meses:80 mg/4-6 horas

Niños de 1 año: 120 mg/4-6 horas

Niños de 2-3 años:160 mg/4-6 horas

Niños de 4-5 años: 240 mg/4-6 horas

Niños de 6-8 años: 320m g/4-6 horas

Niños de 9-10 años: 400 mg/4-6 horas

Niños de 11 años:480 mg/4-6 horas

Niños de 12 a 14 años:640 mg/4-6 horas

Niños mayores de 14 años:600-650 mg/4-6 horas

Adultos:650 mg/4-6 horas, hasta un máximo de 4g/día

Contraindicaciones: pacientes con problemas hepáticos.

Presentaciones:

                    Ø      Apiretal®: gotas, solución (1cc=100mg).

                    Ø      Febrectal®: gotas lactantes de 100mg, supositorios lactantes de

150mg, solución infantil 125mg/5ml, supositorios niños de 300mg.

                    Ø      Termalgin®: solución (1cc=25mg), comprimidos de 500mg.

                    Ø      Gelocatil infantil®: gotas infantil de 100mg (4mg/gota), solución

infantil de 60ml con tapón de seguridad (100mg/ml).

 

NISTATINA.

Nombre comercial: Mycostatín®.

Contraindicación: alergia a antifúngicos polienos.

Reacciones adversas: náuseas, vómitos, diarrea, erupción cutánea.

Dosis:

                    Ø      Lactantes: 200.000 U, 4 veces/día después de las comidas

durante, por lo menos, 14 días y hasta dos días después de la curación.

                    Ø      Niños: 250.000 - 500.000 U cada 6 horas, después de las

comidas durante, por lo menos, 14 días y hasta dos días después de la curación.

Presentación:

                    Ø      Solución de 30ml y 60ml (1ml = 1000.000 U).

                    Ø      Grageas (cada gragea = 500.000 U): caja de 24 y 48.

 

KETOCONAZOL.

Nombre comercial: Fungarest Gel®.

Dosis:de 3,3 a 6,6mg/Kg./día, de 3 días a una semana.

Presentación: Gel al 2% (tubo de 100ml).

 

MICONAZOL.

Nombre comercial: Fungisdin oral®, Daktarín oral®…

Dosis: 50mg (1 cucharita dosificadora) cada 6 horas. Mantener la solución durante

15 minutos en contacto con las lesiones y tragar. Tratamiento durante 7-15 días,

continuándolo hasta 2 días después de remisión de la infección.

Contraindicación: Alergia a antifúngicos imidazólicos. Porfiria.

Precaución: potencia el efecto de los anticoagulantes orales.

Presentación:

                    Ø      Fungisdín oral®, Daktarín oral® : Gel al 2% (tubo de 40g).

 

ACICLOVIR.

Nombre comercial: Zovirax®.

Dosis: 20mg/Kg., 4 veces al día durante 7-10 días; sin sobrepasar los 80mg/día.

                                        0-2 años - 2,5ml/6 horas

                                        2-6 años - 5ml/6 horas

                                        Mayores de 6 años - 10ml/6 horas

Presentación:

                    Ø      Suspensión de 400mg/5ml

 

 

MEDICAMENTOS QUE CONTIENEN SACAROSA

 

ANTIBIOTICOS:

Ceclor

            Sobres de 125mg - 3 gramos de sacarosa

            Sobres de 250mg - 3 gramos de sacarosa

            Sobres de 500mg - 3 gramos de sacarosa

Cefuroxima

            Sobres de 100mg - 1,8 gramos de sacarosa

            Cápsulas de 200mg - 3,6 gramos de sacarosa

Duracef

            Suspensión 250mg - 2,92, gramos de sacarosa

            Cápsulas de 500mg - 3 gramos de sacarosa

Necopen

            Sobres de 100mg - 1,83 de sacarosa

            Sobres de 200mg - 3,67 de sacarosa

            Suspensión - 2gr de sacarosa por 5ml de solución

Zinnat

            Suspensión de 125mg - 3 gramos de sacarosa

            Sobres de 125mg - 3 gramos de sacarosa

            Sobres de 250mg - 6 gramos de sacarosa

            Sobres de 500mg - 12 gramos de sacarosa

Bremón

            Suspensión de 125mg - 2,7 gramos de sacarosa en 5ml de solución

            Sobres de 125mg - 2,7 gramos de sacarosa

            Suspensión de 250mg - 2,4 gramos de sacarosa en 5ml de solución

            Sobres de 250mg - 1,6 gramos de sacarosa

Klacid

            Suspensión de 125mg - 2,7 gramos de sacarosa

            Suspensión de 250mg - 2,4 gramos de sacarosa

            Sobres de 250mg - 1,6 gramos de sacarosa

            Sobres de 500mg - 3,2 gramos de sacarosa

Vinzam

            Suspensión de 200mg - 3,8 gramos de sacarosa en 5 ml de solución

            Sobres de 150mg - 2,9 gramos de sacarosa

            Sobres de 200mg - 3,8 gramos de sacarosa

            Sobres de 500mg - 4,8 gramos de sacarosa

 

ANTIINFLAMATORIOS-ANALGESICOS:

Dalsy

            Suspensión - 3,3 gramos de sacarosa por cada 5ml  de solución

Febrectal

            Gotas - Sacarina sódica

            Suspensión - 2 gramos de sacarosa por cada 5ml de solución

 

EXPECTORANTES:

Fluimucil

            Sobres de 200mg - 4,65 gramos de sacarosa y 8mg de sacarina

            Sobres de 100mg - 4,75 gramos de sacarosa y 8mg de sacarina

 

 

MEDICAMENTOS QUE NO CONTIENEN SACAROSA

 

ANTIBIOTICOS:

Augmentine

            Gotas 100mg - 2,5 mg de Aspartamo

            Suspensión de 125mg - 12,5 mg de Aspartamo

            Sobres de 250mg - 1,1 mg de Aspartamo

            Sobres de 500mg - 2,2 mg de Aspartamo

 

ANTIINFLAMATORIOS-ANALGESICOS:

Apiretal

            Suspensión/Gotas - Sacarina sódica

Junifen

            Suspensión - Sacarina Sódica

Gelocatil

            Gotas - Sacarina sódica

 

ANTIMICOTICOS:

Mycostatín

            Solución - Sacarina sódica

 

ANTISMATICOS:

Ventolín

            Solución - 5mg de sacarina sódica por cada cucharadita de 5ml

 

EXPECTORANTES:

Bisolvon Compositum

            Solución exenta de azúcar pero contiene 10mg de etanol

PROTOCOLO PARA LOS TRATAMIENTOS PULPARES EN DENTICIÓN

TEMPORAL.

 

En colaboración con la Academia Americana de Odontopediatría (AAPD).

 

 

 

 

 

 

Estos protocolos se basan en una revisión de la literatura, siguiendo la directrices

de los Protocolos (Guidelines) de la Academia Americana de Odontopediatría,

además de la supervisión por profesionales expertos en la materia. La intención es

mejorar la práctica clínica de la Odontopediatría y animar la investigación en áreas

donde las evidencias científicas no son claras, como es el caso de los

procedimientos en los tratamientos pulpares y los fármacos utilizados.

 

El objetivo principal de los tratamientos pulpares en dentición temporal es

mantener la integridad y la salud de los tejidos orales. Es deseable poder

mantener la vitalidad de la pulpa de los dientes afectados por caries o

traumatismos. Sin embargo, un diente puede seguir siendo funcional eliminando la

pulpa parcial o totalmente.

 

Las indicaciones, objetivos y el tratamiento pulpar indicado se basan en un

diagnóstico clínico que determine el estado de la pulpa. Un examen preoperatorio

completo es esencial para obtener un diagnóstico correcto y poder establecer el

tratamiento adecuado así como orientar en el pronóstico de éste. Este examen

debe incluir una completa historia médica y dental, con especial interés en las

características del dolor, una exploración clínica y radiológica, con las pruebas

complementarias necesarias como la palpación, percusión y evaluación de la

movilidad; sin olvidar la exploración directa pulpar que permitirá confirmar nuestro

diagnóstico. Las pruebas de vitalidad térmica o eléctrica, actualmente, tienen valor

en la dentición permanente, aunque no en la dentición primaria por la regresión del

tejido pulpar al exfoliarse.

 

Una vez realizada la historia clínica y las exploraciones clínicas necesarias, y con

ayuda de nuestro juicio clínico, estableceremos el diagnóstico que, finalmente,

determinará el tratamiento más adecuado.

 

Básicamente, debemos concretar si la pulpa se encuentra normal, o en un estado

de inflamación reversible. El estado de inflamación pulpar reversible requiere un

tratamiento pulpar vital y se caracteriza por:

1.  ausencia de dolor espontáneo o persistente,

2.  ausencia de sensibilidad a la percusión y a la palpación,

3.  ausencia de movilidad patológica, 

4.  ausencia de signos radiográficos patológicos,

5.  aspecto de la pulpa de color rojo y hemorragia controlable.

 

Por el contrario, si el estado pulpar es irreversible o se acompaña de necrosis se

consideraría un tratamiento pulpar no vital. El estado pulpar irreversible se

manifiesta con la presencia de dolor espontáneo y persistente, hipersensibilidad a

la percusión o palpación, movilidad dentaria, fístula de drenaje, lesiones

radiográficas evidentes y aspecto pulpar fragmentado, con color granate y

hemorragia abundante.

 

En aquellos casos donde la infección no pueda ser controlada, exista un pérdida

importante de hueso de soporte con movilidad importante, reabsorción radicular

patológica extensa, o el diente no pueda ser restaurado se consideraría la

extracción.

 

No obstante, además de lo anterior habrá que tener en cuenta una serie de

factores y consideraciones que influirán en la decisión final del tratamiento

adecuado a cada paciente como son los siguientes:

 

1.   cardiopatías congénitas por el riesgo de endocarditis, pacientes

inmunodeprimidos y pacientes con salud general deficiente, que debido al riesgo

de infecciones favorecen la decisión de extraer el diente temporal.

2.   trastornos hemorrágicos y coagulopatías harán que tratemos de conservar

dientes aún con pronósticos comprometidos por el riesgo que supone la cirugía.

3.   se intentará mantener dientes, realizando tratamientos pulpares, cuando su

falta pueda suponer problemas de espacio en la arcada y, en casos de agenesias

de dientes permanentes, cuando el plan de tratamiento ortodóncico indique la

importancia de conservar el diente decíduo.

4.   la existencia de niños con experiencias traumáticas anteriores debido a

extracciones previas, apoya la indicación de tratamientos pulpares en lugar de

nuevas extracciones.

5.   contraindicaremos tratamientos pulpares complejos y de pronóstico dudoso en

dientes que requieran monitorización, más de una sesión o la posibilidad de

retratamientos en niños con familias que no tengan una actitud favorable hacia la

salud dental y que no valoren los tratamientos en su justa medida.

 

Para cualquiera de los tratamientos pulpares se recomienda la utilización de

aislamiento con dique de goma para minimizar la contaminación bacteriana.

Por último, en todos los tratamientos pulpares debe realizarse un seguimiento

clínico y radiológico cuya periodicidad debe ajustarse según el caso.

 

Trat. pulpar vital en dientes temporales con pulpa normal o pulpitis reversible.

 

Recubrimiento pulpar indirecto.

 

El recubrimiento pulpar indirecto está recomendado para dientes con caries

profundas próximas a la pulpa pero sin signos ni síntomas de afectación pulpar.

Este procedimiento consiste en la eliminación de la dentina infectada y la

colocación de un material biocompatible sobre la capa de dentina aún

desmineralizada pero no infectada con la finalidad de:

1.  evitar una exposición pulpar,

2.  remineralizar la lesión mediante la formación de dentina reparativa,

3.  bloquear el paso de bacterias e inactivar las pocas que puedan quedar.

 

La dificultad del procedimiento estriba en determinar cual es el área infectada y

cual la desmineralizada. Clínicamente, dependerá del tipo de dentina; la blanda

debe ser eliminada y la mas dura mantenida. Los materiales más utilizados han

sido el hidróxido de calcio, los cementos de ionómero de vidrio y el óxido de zinc

eugenol; este último cuestionado por producir un efecto sedante sobre el tejido

pulpar que puede, finalmente, enmascarar un proceso de degeneración pulpar.

 

La finalidad es mantener la vitalidad pulpar y en los controles posteriores no deben

apreciarse lesiones en el germen del diente permanente ni evidencias clínicas o

radiográficas que indiquen patología; tales como dolor, sensibilidad e inflamación,

junto a la presencia de reabsorciones radiculares. Los resultados obtenidos en los

estudios realizados en dientes temporales consideran que en las situaciones

indicadas, ésta es un técnica adecuada, e insisten en la importancia del

diagnostico previo de “ausencia de patología pulpar” y llevar a cabo una cuidadosa

limpieza de la cavidad, sobretodo de las paredes en la unión amelo-dentinaria, así

como de conseguir un buen sellado de la cavidad; este sellado resulta más

importante que el tipo de material aplicado sobre la lesión.

 

Recubrimiento pulpar directo.

 

El recubrimiento pulpar directo consiste en la aplicación de un agente (hidróxido

de calcio) directamente sobre la pulpa normal. En el caso de los diente

temporales, sólo se llevará a cabo cuando la pulpa haya sido accidentalmente

expuesta durante el procedimiento operatorio o en casos de mínimas exposiciones

traumáticas. El diente debe estar asintomático y la exposición pulpar mínima y

libre de contaminación de fluidos orales. No se consideran las exposiciones por

lesiones por caries ya que fácilmente se produce contaminación e inflamación

pulpar.

 

La finalidad del tratamiento es mantener la vitalidad del diente sin evidencias

clínicas ni radiográficas de patología pulpar, pudiéndose apreciar formación de

dentina reparativa. No debe existir lesión en el germen del diente permanente.

 

Pulpotomía.

 

En dientes temporales la pulpotomía estará indicada en aquellos casos con

exposición pulpar por caries profunda próxima a la pulpa o traumatismo, siendo el

estado de la pulpa normal o con pulpitis reversible.

 

El tratamiento consiste en la eliminación de la pulpa coronal afectada mientras que

el tejido radicular remanente se mantiene vital sin signos clínicos ni radiográficos

de inflamación o afectación. El tejido radicular remanente se trata con la aplicación

de un agente como el formocresol, el sulfato férrico o el MTA, para preservar su

función y vitalidad. Posteriormente se procede a realizar la restauración definitiva

que evitará la filtración marginal que podría comprometer el tratamiento. Si se trata

de un molar, la restauración más adecuada es una corona de acero inoxidable

siempre y cuando permanezcan 2/3 de la longitud radicular a fin de asegurar una

vida funcional razonable al molar en cuestión.

 

Son varios los estudios que enfatizan la importancia del control de la hemorragia,

una vez realizado la amputación de la pulpa coronal, confirmando de esta manera

el diagnóstico de “no afectación” del tejido radicular remanente.

 

La finalidad de la pulpotomía es mantener la pulpa radicular sana, sin signos

clínicos ni radiológicos de afectación como pueden ser:  dolor, sensibilidad,

inflamación y la presencia de reabsorciones radiculares.  No debe existir lesión en

el germen del diente permanente.

 

La pulpotomía estará contraindicada en presencia de signos o síntomas que

indiquen afectación del tejido pulpar remanente, tales como dolor espontáneo,

dolor a la percusión, movilidad anormal, fístulas, reabsorción radicular interna,

calcificaciones pulpares, reabsorciones externas patológicas, radiolucidez

periapical e interradicular o excesivo sangrado.

 

Aplicación del agente.

 

FORMOCRESOL.- Es un agente ampliamente cuestionado por sus potenciales

efectos tóxicos, carcinogénicos e inmunológicos; sin embargo  hasta el momento,

no hay conclusiones firmes que lo confirmen respecto a su utilización como agente

pulpar. No obstante, consideramos que es importante transmitir nuestra

preocupación respecto al uso del aldehído fórmico en la pulpotomías existiendo,

además, otras posibles alternativas igualmente eficaces.

 

Técnica con formocresol. Una vez conseguido el control de la hemorragia, se

aplicara una bolita de algodón apenas humedecida con una dilución del

formocresol de Buckley al 20 %, sin presionar excesivamente para evitar de nuevo

el sangrado y se dejará 5 minutos hasta conseguir la fijación más superficial de la

pulpa radicular. Al retirar la bolita el aspecto de ésta debe ser granate-oscuro y sin

hemorragia. Posteriormente, se colocará una base de cemento de óxido de zinc-

eugenol, a ser posible, reforzado con resina pues, como algunos trabajos

sugieren, al fraguar el cemento el entramado de resina actuará evitando el paso

de eugenol hacia la pulpa, ya que podría ocasionar un efecto nocivo en ella. El

óxido de zinc-eugenol, se condensará muy ligeramente para evitar dañar la capa

de fijación superficial y se intentará una buena adaptación sobre la paredes para

evitar la filtración marginal.

 

SULFATO FÉRRICO.- Estudios clínicos y radiológicos han demostrado unos

resultados favorables con su utilización como agente para pulpotomías basándose

en su control de la hemorragia. Sin embargo distintos autores consideran que su

uso puede favorecer reabsorciones internas radiculares.

 

Técnica con sulfato férrico. Una vez conseguida la hemostasia, se aplica durante

15 segundos una bolita impregnada de sulfato férrico al 15.5%. Posteriormente, se

irriga suavemente con agua y se seca con bolitas de algodón sin presionar sobre

la pulpa. Si no se observa sangrado se aplica la base de óxido de zinc y eugenol.

 

MTA.- Hasta el momento los resultados clínicos y radiográficos del Agregado

Trióxido Mineral (MTA) han sido muy favorables puesto que se trata de un material

biocompatible. En las pulpotomías se asocia a un cambio significativo de color en

la estructura dental. Distintos autores observan diferencias entre el MTA gris y el

blanco y, actualmente, su precio es muy elevado.

 

Técnica con MTA.-Tras conseguir el control de la hemorragia pulpar, se aplica una

mezcla de MTA con suero fisiológico en la proporción 3:1 (polvo-líquido) y a

continuación la base de óxido de zinc  y eugenol.

 

Trat. pulpar no vital en dientes  temporales con pulpitis irreversible o necrosis

pulpar.

 

Pulpectomía.

 

El procedimiento de la pulpectomía está indicado en aquellos dientes con

evidencia de inflamación crónica o necrosis en la pulpa radicular. Estará

contraindicada en dientes no susceptibles a la restauración, reabsorción interna de

las raíces, perforación del suelo de la cavidad pulpar, cuando no hay soporte óseo

ni radicular, y en casos de presencia de quiste folicular. La raíz debe mantener por

lo menos dos tercios de la longitud normal.

 

El objetivo del procedimiento de pulpectomía en dientes primarios  debe ser la

reparación, aproximadamente a los 6 meses, de los defectos óseos evidenciados

como áreas radiográficas radiolúcidas antes del tratamiento, así como la

desaparición, a las 2 semanas, de los signos y síntomas clínicos; no debiéndose

producir ni reabsorciones radiculares patológicas, ni áreas apicales o a nivel de la

furca.

 

El material a utilizar en la obturación del conducto debe ser reabsorbible al mismo

tiempo que la raíz, no irritante para los tejidos adyacentes y no debe interferir en la

erupción del diente permanente. El conducto no debe quedar ni sobre ni

infraobturado, siendo el óxido de zinc-eugenol el material más utilizado. En la

actualidad se recomienda la utilización de pasta iodofórmica y más recientemente

una mezcla de pasta iodofórmica  con hidróxido de calcio (Viatpexâ), con las que

se han obtenido resultados clínicos y radiológicos muy favorables. Estos

materiales se aplican facimente, se reabsorben de forma adecuada y son

radiopacos.

 

Técnica.

 

Una vez eliminada la pulpa cameral y localizados los conductos se procede a

instrumentar estos con limas, con la finalidad de extirpar el tejido pulpar radicular y

el material orgánico existente en los conductos. Los conductos deben irrigarse

abundantemente con hipoclorito sódico al 2% durante la instrumentación, para

facilitar la salida del material orgánico.  Debe irrigarse con suavidad, sin presión

excesiva, para evitar impulsar el líquido hacia los tejidos periapicales.  Una vez

limpios, los conductos se secan con puntas de papel. Si se ha eliminado por

completo todo el material orgánico se procede a la obturación del conducto. La

pasta utilizada se introduce con la ayuda de las limas, condensadores o jeringas.

 

Una vez obturados los conductos, se rellena la cámara pulpar con óxido de zinc-

eugenol y se procede a reconstruir el diente. Si se tratara de un molar temporal, se

colocará una corona de acero inoxidable que dará integridad a la corona del diente

permitiendo una correcta masticación, por un lado, y un correcto mantenimiento

del espacio, por otro.

PROTOCOLOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ODONTOPEDIATRÍA

                                                                     

  

Recomendaciones para la utilización de los sellados de fosas y fisuras

 

A pesar de que los sellados fisuras han sido reconocidos como un método efectivo

para la prevención de las caries de fosas y fisuras en niños, existen cuestiones

clínicas a cerca de sus indicaciones, los criterios para su colocación y las técnicas

para optimizar su retención y efectividad.

 

Estos protocolos se basan en una revisión de la literatura, siguiendo la directrices

de los protocolos de otras Sociedades Científicas, además de las

recomendaciones clínicas basadas en la evidencia, acumuladas durante los

últimos años. Estas recomendaciones tienen como objetivo integrar el juicio clínico

profesional con las necesidades individuales del paciente.

 

Los sellados de fosas y fisuras pueden ser utilizados efectivamente como parte de

las medidas preventivas de la caries con base individual o como medida de salud

pública en poblaciones de alto riesgo.

 

Se describen como un material colocado en las fosas y fisuras de dientes

susceptibles al desarrollo de caries, actuando como una barrera física por la unión

micromecánica al diente que evita el acceso de las bacterias cariogénicas y de su

fuente de nutrientes. Es, sin ninguna duda, aceptado que la efectividad de los

sellados para la prevención de la caries depende de su retención a largo plazo. Su

retención debe ser evaluada periódicamente mediante examen visual y táctil y en

aquellas situaciones donde se ha perdido total o parcialmente, los sellados deben

ser recolocados para asegurar su efectividad.

 

Las caries de fosas y fisuras representan entre el 80 y el 90%  de todas las caries

que afectan a los dientes posteriores y el 44% en los dientes primarios. Los

sellados reducen el riesgo en estas zonas susceptibles y su colocación en niños y

adolescentes ha mostrado una reducción de la incidencia de caries del 86%

después de un año y del 58% a los 4 años.

 

La literatura sobre el tema recomienda la colocación de los sellados en dientes

permanentes, así como en molares primarios, aunque en este úlltimo caso la

evidencia científica que lo soporta es más limitada y como apreciación clínica no

habría que olvidar el alto porcentaje de caries interproximales que afectan a los

molares primarios. Para algunos autores su aplicación resulta más efectiva justo

después de la erupción o no mas de 4 años después de la erupción, pero no

existe en este punto una evidencia científica clara.

 

No estaría indicado en dientes parcialmente erupcionados.

 

Sí existe una evidencia científica unánime en la determinación del riesgo de caries

del paciente antes de su colocación. La evaluación del riesgo de caries debe

realizarla el profesional con su experiencia clínica y mediante el uso de

indicadores como son; morfología dentaria (forma y profundidad de la fisuras),

diagnóstico clínico, historia de caries, y hábitos de aplicación de fluor e higiene

oral del paciente.

 

Las revisiones de este apartado concluyen que:

 

“el sellado de fisuras estaría indicado en aquellos pacientes de alto riesgo de

caries y además realizándolo tan pronto sea posible”.

 

Sin embargo,

 

“la colocación de sellados estaría contraindicada en aquellos casos con caries

rampante o lesiones interproximales”.

 

Los pacientes de bajo riesgo no precisarían la aplicación de sellados.

 

Sin embargo, en estos casos de bajo riesgo, habría que considerar que se pueden

producir cambios en los hábitos orales de higiene del paciente así como en la

microflora y condiciones físicas del paciente que harían indicada la aplicación de

los sellados de fosas y fisuras. Por lo que

 

el riesgo de caries del paciente debe ser reevaluado periódicamente.

 

Por otra parte, no hay que olvidar que en pacientes de alto riesgo se tendrían que

revisar y reforzar los pilares básicos de la prevención; higiene oral eficaz, control

de dieta y aplicación de fluor, pues sólo con la aplicación de sellados de fosas y

fisuras no se controlaría el riesgo de caries del paciente.

 

Con un adecuado diagnóstico y monitorización periódica, los sellados de fosas y

fisuras podrían aplicarse en lesiones incipientes, no cavitadas de fosas y fisuras.

 

Distintos estudios han observado que existe posibilidad de inhibir el desarrollo de

la lesión incipiente tras la colocación del sellado, con un adecuado control de la

microfiltración de los márgenes. En estos casos el examen visual nos permitirá

detectar una fisura no cavitada con una tinción amarillo-marrón que bordea la

fisura. La superficie del diente no debe tener evidencia de ninguna sombra o

mancha por alteraciones en el desarrollo de la estructura del diente.

 

Es importante limpiar previamente la superficie eliminando los restos de placa y se

aconseja no ejercer una presión en la zona con el explorador para evitar mayor

daño en el esmalte. Destacar que una tinción no siempre es equivalente a una

lesión no cavitada. Existe la posibilidad de lesiones de caries en dentina por lo que

en estos casos es fundamental un buen criterio diagnóstico. Si se disponen de

radiografías previas, pueden ser de utilidad para el diagnóstico.

 

Existen principalmente dos tipos de materiales para sellados, los sellados de

resina y los de ionómero de vidrio (convencionales o modificados con resina). Se

recomiendan materiales de baja viscosidad que facilite la penetración en la fisura.

 

Los sellados de resina puede ser fotopolimerizables o autopolimerizables. Los

ionómeros de vidrio se caracterizan por su liberación de fluor, sin embargo el

efecto de la liberación del fluor no está bien definido y precisa más

estudios; además, la retención del material es menor. Pueden considerarse como

sellado provisional en situaciones donde el aislamiento no es fácil o en niños con

poca colaboración.

 

En cuanto a la técnica, se realizará una adecuada limpieza previa de la superficie

y es necesario un aislamiento adecuado  para garantizar el éxito del sellado, ya

que la contaminación de la saliva supondrá una menor adhesión de éste al

esmalte y por lo tanto mayor microfiltración marginal. 

 

La aplicación de fluor antes del sellado no parece que suponga un efecto adverso

en la retención. El grabado de la superficie se realizará según las instrucciones del

fabricante y se recomienda el uso de agentes adhesivos para mejorar la adhesión

y minimizar la microfiltración. Se recomienda revisar la oclusión y ajustarla si fuese

necesario, así como eliminar los excesos.

 

Aunque la técnica es simple, no por simple deja de ser meticulosa; lo que indica

que los sellados deben ser aplicados por parte de personal competente entrenado

a tal efecto y, en aquellos casos donde la colaboración del paciente no sea la

adecuada para la correcta realización del tratamiento, es mejor posponerlos hasta

que puedan ser adecuadamente realizados.

 

Algunos estudios recomiendan la realización de ameloplastias previo a la

colocación del sellado pero, aunque esto podría aumentar la retención del sellado,

los resultados no muestran diferencias respecto a la técnica convencional. Para

algunos autores la penetrabilidad del sellado depende más del material y del tipo

de fisura. Además, en caso de pérdida del sellado, el diente quedaría más

susceptible a la caries.

 

Por ultimo, los sellados deben mantener su retención en el diente y su adecuado

sellado marginal para resultar efectivos. La pérdida parcial del sellado llevaría a un

incremento en el riesgo de caries, por lo que resulta preciso su monitorización y

mantenimiento periódico. 

 

 

Recomendaciones

 

La colocación de sellados de fosas y fisuras en molares permanentes en

niños y adolescentes es un método efectivo para la reducción de la caries.

Los sellados no deben colocarse en dientes parcialmente erupcionados o

con lesiones de caries cavitadas o dentinarias.

La indicación de su colocación debe basarse en el riesgo de caries del

paciente.

Los sellados aplicados en superficies con lesiones incipientes de caries y

no cavitadas pueden inhibir la progresión de la lesión, pero precisa un

cuidadoso diagnostico.

La técnica para la colocación del sellado incluye una limpieza de la

superficie, un buen aislamiento y se recomienda el uso de agentes

adhesivos para mejorar la retención

Es fundamental una monitorización y un mantenimiento periódico para

garantizar la efectividad del sellado.

La aplicación de los sellados debe ser considerada como una  medida

complementaria dentro de la estrategia de prevención que incluirá otras

actuaciones como la educación dental, el control de dieta, la aplicación de

fluor, higiene oral y visitas periódicas semestrales con el odontopediatra.

                    

INDICACIONES PARA LOS MANTENEDORES DE ESPACIO

 

 

Razones para mantener el espacio habitable

1. Evitar apiñamiento en sectores anteriores por pérdida de diastemas y espacios de primate

2. Mantener correcta guía de erupción en sectores laterales 3. Permitir que se establezca una oclusión de tipo clase I molar 4. Mantener las funciones básicas de la dentición en caso de pérdidas múltiples 5. Evitar la aparición de hábitos (interposición de lengua entre maxilares al tragar, por

ejemplo)

 

Etiología de las pérdidas de espacio

1. Pérdida dentaria prematura 2. Caries interproximales no tratadas 3. Alteraciones estructurales de esmalte y dentina. 4. Fracturas 5. Erupción ectópica de dientes permanentes 6. Agenesia de dientes temporales 7. Fuerza mesializante de los dientes posteriores, que es mayor en la arcada inferior 8. Anquilosis 9. Malposiciones dentarias 10. Discrepancia óseo-dentaria

DEFINICIÓN

Se denomina mantenedor a todo aquel dispositivo, bien fijo bien removible, encaminado a preservar el espacio que han dejado uno o varios dientes, siempre que su uso está comprobado mediante el análisis del espacio. 

REQUISITOS GENERALES:

1. Mantener el espacio hasta que se produzca la erupción del sucesor permanente 2. No interferir en la erupción normal de los permanentes 3. No interferir en el desarrollo de las bases óseas 4. Impedir la extrusión del diente antagonista 5. Restablecer las funciones de la dentición temporal: fonación, deglución,

masticación 6. Diseño sencillo que permita una higiene correcta

 

PRECAUCIONES DE USO

Evitar crear interferencias oclusales Evitar empaquetamiento dentario FIJOS: Cuidadosa adaptación de bandas y coronas REMOVIBLES: Acabado de la placa base a nivel de los cuellos dentarios

 

POSIBLES COMPLICACIONES

1. Caries “en sábana” 2. Hiperplasias de mucosa por roce del aparato 3. Enclavamiento de los aparatos 4. Roturas 5. Mantenedores fijos: 

                  Desaparición del ansa bajo la encía, el molar se desplaza a mesial y hay pérdida de espacio

                  Desplazamiento del extremo del ansa respecto al punto de contacto

                  Descementado de bandas

 

INDICACIONES:

Cuando así lo establezca el análisis del espacio o la evaluación ortodóncica previa.

 

CONTRAINDICACIONES:

Cuando no existe hueso alveolar recubriendo al diente en erupción Cuando el espacio disponible es superior a la dimensión mediodistal requerida para

un correcto alineamiento del sucesor permanente Cuando existe mucha discrepancia negativa y se prevé un tratamiento ortodóncico

complejo Cuando existe agenesia del permanente Cuando ya existe pérdida de espacio

 

CLASIFICACIÓN

1. Según sus características, se pueden clasificar en fijos y removibles 2. Según los dientes perdidos se pueden clasificar en: incisivos, caninos, molares o

múltiples

 

MANTENEDORES FIJOS

 Son dispositivos construídos sobre bandas o coronas preformadas, colocados en los dientes adyacentes al espacio perdido, sobre las que va soldado el alambre que abarca al espacio edéntulo. 

Características generales

Metálicos No reestablecen funciones Generalmente mantienen el espacio de un solo diente Mala estética No precisan colaboración del paciente Requieren menor vigilancia por el odontólogo Pueden dificultar la higiene

Indicaciones

Se emplean para reemplazar incisivos, caninos y molares temporales Cuando la pérdida es de un molar, dos molares contiguos o cuando faltan incisivos Cuando está indicada una corona para restaurar un diente que se piense usar como

pilar

Pacientes poco colaboradores Pacientes de muy corta edad Cuando el paciente es alérgico a la resina

Tipos

Según sean fijos a un solo extremo o en los dos, se dividen en:  Fijos a un extremo:

Corona-ansa Banda-ansa

Propioceptivo

Fijos en ambos extremo:

Arco lingual Barra transpalatina

Botón de Nance

  

MANTENEDORES REMOVIBLES

 Son dispositivos construídos sobre resina y retenidos en boca mediante ganchos en los dientes pilares, a los que se pueden añadir elementos activos como tornillos o resortes cuando se trate de recuperar espacio. 

Características generales:

1. En resina, retenidos por ganchos: simples, de bola y de Adams. 2. Permiten el reemplazo de varios dientes y de sus funciones. 3. Estéticos. 4. Precisan controles más frecuentes (ajustes de los ganchos y apertura de “ventanas” a

medida que progresa la erupción). 5. Higiene más fácil.

6. Requieren colaboración del paciente. 7. Pueden usarse como aparatos activos (Añadiendo tornillos de expansión, resortes y

otros aditamentos). 8. Impiden la extrusión del diente antagonista. 9. Se construyen por método indirecto (laboratorio).

 

Indicaciones:

1. Los mantenedores removibles están indicados en las siguientes situaciones: 2. Para reemplazar incisivos o molares temporales o pérdidas dentarias múltiples 3. En pacientes que puedan ser revisados periódicamente 4. En pacientes colaboradores 5. Cunado se busque la restitución de funciones 6. Por indicación estética 7. En pacientes con elevada propensión a caries, ya que permite una mejor higiene 8. Ausencia de apoyo distal para estabilizar un mantenedor fijo

Contraindicaciones:

Pacientes alérgicos a la resina Pacientes poco colaboradores o de difícil seguimiento Erupción próxima de los permanentes    

Ventajas:

Fáciles de limpiar. Estéticos. Restauran la dimensión vertical. Facilitan masticación, deglución y habla. Mantienen la lengua dentro de sus límites funcionales. Estimulan erupción de permanentes por presión sobre la encía.

Se pueden adaptar a medida que erupcionan los permanentes. Ejercen menos fuerza sobre los dientes de apoyo por la participación de la mucosa:

distribución más uniforme de las fuerzas.

Desventajas:

Se pueden perder. Se rompen con más facilidad que los fijos. Dependemos de la colaboración del paciente. Posible irritación de los tejidos blandos si la higiene es deficiente o existe alergia a

la resina.

Tipos

Según lleven o no elementos activos, los denominaremos:1. Activos: para recuperación de espacios en cualquier zona de la arcada 2. Pasivos:

                    Propioceptivo                    Sustitución de piezas dentarias     

PÉRDIDA PREMATURA DE INCISIVOS TEMPORALES

Etiología

1. Traumatismos 2. Erupción ectópica 3. Falta de espacio 4. Caries 5. Traumatismo oclusal 6. Supernumerarios

Diagnóstico

1. Historia Clínica 2. Exploración 3. Ortopantomografía

Objetivos del tratamiento

Reposición estética Rehabilitación de funciones, sobre todo deglución y fonación Asegurar la correcta erupción de los incisivos permanentes

Tratamiento

Mantenedor fijo que reponga los incisivos perdidos Placa removible con sustitución de incisivos

Retención

Hasta que lo incisivos permanentes inicien su erupción Cuando ya no hay necesidad de mantener el espacio

 

PÉRDIDA PREMATURA DE CANINOS TEMPORALES

 

Etiología

1. Reabsorción de la raíz del canino temporal al erupcionar el incisivo lateral permanente

2. Alteración del orden de erupción 3. Falta de especio 4. Caries 5. Traumatismo

Diagnóstico

1. Historia clínica 2. Exploración 3. Ortopantomografía 4. Análisis del espacio 5. Estudio oclusal

Objetivos del tratamiento

Pérdida unilateral:

Si no existe desviación de la línea media: Mantener el espacio para el canino permanente y prevenir cambio en la línea media dentaria

Si existe desviación de la línea media: mantener el espacio para el canino permanente y prevenir la inclinación lingual de los incisivos

Pérdida bilateral:

Mantener la longitud de la arcada en lo posible

Tratamiento

Pérdida unilateral:

Si no existe desviación de la línea media: Arco lingual con topes por distal de los incisivos laterales

Si existe desviación de la línea media: Extracción del canino contralateral + Arco lingual con topes por distal de los incisivos laterales

Pérdida bilateral:

Si existe falta de espacio: Requiere evaluación por el ortodoncista Si no existe falta de espacio: Arco lingual con topes por distal de los incisivos

laterales

Retención

Hasta que lo incisivos permanentes inicien su erupción Cuando ya no hay necesidad de mantener el espacio

PÉRDIDA PREMATURA DE PRIMEROS MOLARES TEMPORALES

 

ANTES DE LA INTERCUSPIDACIÓN DE LOS PRIMEROS MOLARES PERMANENTES

 

Síntomas

1. Posible pérdida de espacio 2. Premolar en evolución intraósea 3. Estudiar la intercuspidación del molar en relación con su desplazamiento

Objetivo del tratamiento:

mantener el espacio para el primer premolar

Tratamiento

Antes de la pérdida de espacio: Mantenedor corona-ansa Después de la pérdida de espacio: Recuperador de espacio

Retención:

hasta que el primer premolar erupcione parcialmente

DESPUÉS DE LA INTERCUSPIDACIÓN DE LOS PRIMEROS MOLARES PERM.

 

Síntomas

1. Posible pérdida de espacio 2. Premolar en evolución intraósea 3. Premolar en evolución extraósea

Formas clínicas

Intercuspidación de molares permanentes en clase I Intercuspidación de molares permanentes en clase II o clase III

Objetivos del tratamiento:

mantener el espacio para el primer premolar

Tratamiento

Si no existe pérdida de espacio y la intercuspidación de lo molares permanentes presenta una clase I: Observación

Si no existe pérdida de espacio y la intercuspidación es cúspide a cúspide: Mantenedor corona-ansa

Si existe clase II o III molar: evaluación ortodóncica

Retención:

hasta que el primer premolar erupcione parcialmente

PÉRDIDA PREMATURA DE SEGUNDOS MOLARES TEMPORALES

 

ANTES DE LA ERUPCIÓN DE LOS PRIMEROS MOLARES PERMANENTES

 

Síntomas:

Ausencia de segundos molares permanentes y primeros molares permanentes

Formas clínicas

Primeros molares permanentes intraóseos Primeros molares permanentes extraóseos pero subgingivales

Objetivos del tratamiento

Mantener el espacio para el segundo premolar Guiar la erupción del primer molar permanente

Tratamiento

Molares permanentes intraóseos:

Vigilancia y control hasta que el primer molar permanente haga protuberancia gingival

Molares permanentes extraóseos (subgingivales):

Mantenedor propioceptivo (envía presión a través de la encía al ligamento periodontal del germen por erupcionar) corona-ansa sostenido por el primer molar temporal. Si no disponemos de este primer molar como soporte, podemos optar por el mantenedor propioceptivo removible.

Retención:

hasta que erupcione totalmente el primer molar permanente, y entonces se cambiará a un mantenedor sustentado por este molar recién erupcionado.

DESPUÉS DE LA ERUPCIÓN DE LO PRIMEROS MOLARES PERMANENTES

 

Síntomas:

Ausencia de segundos molares temporales y presencia de primeros molares permanentes

Formas clínicas

Antes de la intercuspidación de primeros molares permanentes

Después de la intercuspidación de primeros molares permanentes

Objetivo del tratamiento:

Mantener el espacio para el segundo premolar

Tratamiento

Antes de la intercuspidación:

corona en el primer molar temporal con tope en el primer molar permanente, corona-ansa

Después de la intercuspidación:

corona-ansa o banda-ansa soportado en el primer molar temporal. Si se prevé en primer lugar la erupción del primer premolar, colocaremos arco lingual o barra transpalatina. 

PÉRDIDAS DE MULTIPLES PIEZAS DENTARIAS

 

ANTES DE LA ERUPCIÓN DE LOS PRIMEROS MOLARES PERMANENTES

1. Placa removible que sustituya los dientes perdidos y elementos adicionales de retención

2. Placa removible con sustitución de los dientes perdidos y aleta propioceptiva 3. Mantenedor propioceptivo fijo de barra ferulizada 

 

DESPUES DE LA ERUPCIÓN DE LOS PRIMEROS MOLARES PERMANENTES

1. Placa removible con sustitución de los dientes perdidos y anclaje en primeros molares permanentes

2. Arco lingual pasivo a primeros molares permanentes 3. Barra transpalatina a primeros molares permanentes 

MANEJO DE LOS TRAUMATISMOS EN

DENTICION TEMPORAL.

  

En colaboración con la Asociación Internacional de Traumatología Dental. 

                                                               

 Este protocolo se ha elaborado conjuntamente con la I.A.D.T. (International Association of Dental Traumatology). La I.A.D.T. es una organización que promueve la prevención y tratamiento correcto en el campo de la traumatología dental, a través de la interrelación con profesionales odontopediatras, dentistas generales y médicos, principalmente. En el tratamiento de los traumatismos de los dientes temporales no hay que olvidar la relación entre el ápice del diente temporal y el germen del diente permanente. Los traumatismos pueden provocar malformaciones, alteraciones en la erupción e impactación de los dientes permanentes por lo que hemos de ser muy cuidadosos para no añadir daños adicionales con nuestros tratamientos. Factores a tener en cuenta en el tratamiento:

1. Grado de cooperación. 2. Tiempo de permanencia en boca. 3. Interferencias en la oclusión.

Examen clínico.

Los traumatismos en dentición temporal frecuentemente van acompañados de lesiones en partes blandas, generalmente heridas en los labios y en el frenillo, lo que puede provocar un sangrado abundante. En primer lugar lavar la zona con agua y realizar hemostasia con una gasa para poder valorar el tamaño de las lesiones y la necesidad de sutura. 

Examen radiográfico.

Dependiendo de la capacidad del niño para sobrellevar el procedimiento y del tipo de lesiónque se sospecha, se recomiendan varios ángulos:

1. 90º ángulo horizontal, con el rayo central incidiendo a través del diente afectado (película tamaño 2, vista horizontal).

2. Vista oclusal (película tamaño 2, vista horizontal). 3. Vista lateral extraoral del diente afectado, la cual es útil para mostrar la relación

entre el ápice del diente desplazado y el germen del permanente, así como también la dirección de la dislocación (película tamaño 2, vista vertical).

Instrucciones para el paciente o los padres.

Una buena cicatrización después de una lesión a los dientes y tejidos orales depende, en gran parte, de una buena higiene oral. Es importante que los padres entiendan la importancia de una higiene correcta para el buen pronóstico del diente traumatizado. Para prevenir la acumulación de placa y restos alimenticios se sugiere cepillar los dientes con un cepillo suave después de cada comida y aplicar clorhexidina tópica (0.1%) en la zona afectada con un bastoncito de algodón 2 veces al día durante 1 semana.  Informar a los padres que, al igual que un traumatismo en otra parte del cuerpo suele necesitar reposo, en los traumatismos dentarios ocurre lo mismo, por lo que los dientes deben quedar en reposo durante un par de semanas recomendando una dieta blanda y evitar la utilización del chupete y el biberón. Si además se asocian lesiones de labio, el uso de un bálsamo labial durante el período de cicatrización evitará la resequedad de los mismos. Los padres deben ser informados de las posibles complicaciones como la aparición de abscesos, fístulas, cambios de coloración y de que si aparece alguno de ellos deben ser vistos lo antes posible por su odontopediatra. 

Clasificación.

Distinguimos dos grupos principales; el grupo de las fracturas dentarias y de hueso alveolar y el grupo de las luxaciones.  

Fracturas dentarias y de hueso alveolar.

Luxaciones.

1. F. coronaria no complicada.

2. F. coronaria complicada.

3. F. corono-radicular.

4. F. radicular.

5. F. alveolar.

1. Concusión. 2. Subluxación. 3. Luxación

extrusiva. 4. Luxación lateral. 5. Luxación

intrusiva.

6. Avulsión. 

Fractura coronaria no complicada.

1. Fractura de esmalte o esmalte y dentina, sin exposición pulpar. 2. RX: Se apreciará la relación entre el límite de la fractura y la cámara pulpar. 3. Tto: Suavizar los bordes fracturados, si fuera posible lo recomendable sería proteger

dentina y pulpa restaurando el diente con material compuesto.

Fractura coronaria complicada.

1. Fractura de esmalte y dentina con exposición pulpar. 2. RX: Evaluar el tamaño de la exposición pulpar y el grado de desarrollo radicular. 3. Tto: Las opciones de tratamiento serán la pulpotomia, pulpectomia o la extracción.

Fractura corono-radicular.

1. Fractura de esmalte, dentina y estructura radicular con exposición pulpar o sin ella. Pueden hallarse fragmentos dentarios aun adheridos y existe de mínimo a moderado desplazamiento dentario.

2. RX: En función de la angulación se puede apreciar la extensión de la fractura. 3. Tto: En este caso tanto si la fractura es complicada o no, el tratamiento es la

extracción por las dificultades de sellar el fragmento radicular. Al realizar la extracción se ha de poner especial cuidado en no lesionar los gérmenes de los dientes permanentes subyacentes.

Fractura radicular.

1. Fractura que supone que el fragmento coronario esté móvil y pueda estar desplazado.

2. RX: Se observa, generalmente, la fractura en el tercio medio o apical de la raíz. 3. Tto: Si el fragmento coronal tiene movilidad se realizará la extracción del fragmento

coronal, el fragmento apical se vigilará para comprobar su reabsorción fisiológica.

Fractura alveolar.

1. Fractura del hueso alveolar que hace que el segmento que contiene al diente esté móvil y, generalmente, desplazado. Se suele acompañar de interferencia oclusal.

2. RX: Se evidencia la línea de fractura horizontal. Una radiografía lateral puede informar de la relación entre las dos denticiones y de si existe desplazamiento vestibular del segmento.

3. Tto: Los dientes implicados en la fractura presentan movilidad. El tratamiento es reposicionar el hueso y ferulizar los dientes implicados; con frecuencia, bajo anestesia general. Es importante la vigilancia de los dientes implicados en la fractura.

Concusión.

1. En la concusión el diente presenta sensibilidad a la percusión, pero no presenta movilidad ni hay hemorragia gingival.

2. RX: Sin anomalías. 3. Tto: No requiere tratamiento. Reposo, higiene y observación.

Subluxación.

1. El diente presenta movilidad pero no esta desplazado, puede haber hemorragia del surco gingival.

2. RX: Sin anomalías. 3. Tto: No requiere tratamiento. Reposo, higiene y observación. La presencia de

hemorragia gingival indica rotura de fibras por lo que las medidas de higiene para evitar la contaminación se han de extremar.

Luxación extrusiva.

1. El diente está elongado y excesivamente móvil. 2. RX: Se observa un aumento del espacio periodontal a nivel apical. 3. Tto: El tratamiento dependerá del grado de desplazamiento y de la movilidad

además de el desarrollo radicular y la cooperación del niño. Si la extrusión es menor de 3mm en un diente inmaduro se puede practicar una reposición cuidadosa o bien se puede dejar sin recolocar. Si el diente tiene excesiva movilidad o está muy desplazado el tratamiento será la extracción.

Luxación lateral.

1. El diente aparece desplazado generalmente en dirección palatina. A menudo estará inmóvil.

2. RX: Se observa un aumento del espacio periodontal a nivel apical. 3. Tto: Si no hay interferencias oclusales, se puede dejar para que el diente se

reposicione espontáneamente. Si existen interferencias mínimas se pueden tallar los dientes que provocan interferencias para que se reposicione espontáneamente. En el resto de los casos el tratamiento indicado sería la extracción aunque algunos autores recomiendan la reposición previa anestesia. Somos de la opinión que esta maniobra puede dañar el germen del diente permanente, excepto que esta maniobra se realizara de forma inmediata al traumatismo, ya que en ese caso es menos probable que el hematoma o la inflamación se haya formado y se pueda lesionar el germen del diente permanente subyacente.

Luxación intrusiva o Intrusión.

1. Suele observarse un desplazamiento del diente a través de la tabla ósea vestibular. También podemos observar al diente impactando al gérmen dentario del diente permanente subyacente.

2. RX: Cuando el ápice está desplazado hacia o a través de la tabla vestibular, el ápice puede visualizarse y el diente afectado aparece más corto que el contralateral.

Cuando el ápice está desplazado hacia el germen del diente permanente, el ápice no puede ser visualizado y el diente aparece elongado.

3. Tto: Si el ápice se ha desplazado hacia labial separándose del germen del diente permanente se esperará la reerupción espontánea. Si el ápice se ha desplazado hacia el germen del diente permanente el tratamiento es la extracción cuidadosa para no añadir un daño adicional al del trauma.

Avulsión.

1. El diente ha salido completamente del alveolo. 2. RX: Es importante si el paciente no viene con el diente en la mano comprobar

mediante radiografía que no se haya producido una intrusión o que el diente se haya alojado en las partes blandas, generalmente, los labios.

3. Tto: No está recomendado el reimplante de los dientes temporales avulsionados.

Seguimiento.

Es importante el seguimiento del paciente que ha sufrido un traumatismo hasta que el diente permanente haya erupcionado.  En primer lugar, se realizará un primer control a la semana donde se podrá apreciar la cicatrización de las lesiones mucosas y practicará un examen clínico.  En las lesiones del ligamento periodontal, se llevará a cabo un nuevo control a las tres semanas para comprobar que no exista movilidad y que el diente se haya reposicionado. Si hubo fractura del hueso alveolar se procederá a retirar la férula y a comprobar que no existe movilidad.  El siguiente control tendrá lugar a los dos meses y se practicará un examen clínico y radiológico.  El siguiente control será a los seis meses, y a partir de ese momento, y hasta el recambio dentario cada seis mesesformando parte de las revisiones odontopediátricas habituales.   

TRATAMIENTO DE LOS TRAUMATISMOS EN

DIENTES PERMANENTES.

  

En colaboración con la Asociación Internacional de Traumatología Dental. 

  Este protocolo se ha elaborado conjuntamente con la I.A.D.T. (International Association of Dental Traumatology). La I.A.D.T. es una organización que promueve la prevención y tratamiento correcto en el campo de la traumatología dental, a través de la interrelación con profesionales odontopediatras, dentistas generales y médicos, principalmente.  El seguimiento del protocolo no garantiza unos resultados favorables; la utilización de los procedimientos recomendados puede maximizar las oportunidades de éxito. 

Examen clínico.

Los traumatismos en dentición permanente suelen ir acompañados de lesiones en partes blandas, generalmente heridas en los labios y en el frenillo, lo que puede provocar un sangrado abundante. En primer lugar lavar la zona con agua y realizar hemostasia con una gasa para poder valorar el tamaño de las lesiones y la necesidad de sutura. 

Examen radiográfico.

Periapical centrada (ángulo de 90º en el centro del diente).Oclusal.Periapical desde mesial y distal. 

Pruebas de sensibilidad (eléctricas o de frío).

Los resultados iniciales de las pruebas de sensibilidad, tras un traumatismo, dan con frecuencia resultados negativos, pero estos solo indican un falta de respuesta pulpar transitoria. Son necesarios controles sucesivos para llegar a un diagnóstico pulpar definitivo. 

Instrucciones para el paciente o los padres.

Una buena cicatrización después de una lesión en los dientes y tejidos orales depende, en gran parte, de una buena higiene oral. Es importante que los padres entiendan la importancia de una higiene correcta para el buen pronóstico del diente traumatizado. Para prevenir la acumulación de placa y restos alimenticios se sugiere cepillar los dientes con un cepillo suave después de cada comida y enjuagarse con clorhexidina 0.1% dos veces al día durante dos semanas.  Informar que, al igual que un traumatismo en otra parte del cuerpo suele necesitar reposo, en los traumatismos dentarios ocurre lo mismo, por lo que los dientes deben quedar en reposo durante un par de semanas recomendando una dieta blanda. Si además se asocian lesiones de labio, el uso de un bálsamo labial durante el período de cicatrización evitará la resequedad de los mismos. Los padres deben ser informados de las posibles complicaciones como la aparición de abscesos, fístulas, cambios de coloración y de que si aparece alguno de ellos deben ser vistos lo antes posible por su odontopediatra. 

Clasificación.

  

Fracturas dentarias y de hueso alveolar.

Luxaciones.

1. F. coronaria no complicada.

2. F. coronaria complicada.

3. F. corono-radicular.

4. F. radicular.

5. F. alveolar.

1. Concusión. 2. Subluxación. 3. Luxación

extrusiva. 4. Luxación lateral. 5. Luxación

intrusiva.

6. Avulsión.  

FRACTURAS DENTARIAS Y DE HUESO ALVEOLAR.

 

Fractura de corona no complicada.

Afecta a esmalte o esmalte y dentina.Las pruebas de sensibilidad puede ser inicialmente negativas, por el daño pulpar transitorio; se necesitan controles de la vitalidad sucesivos para poder llegar a un diagnostico pulpar definitivo. Radiología.Realizar las tres angulaciones para descartar fractura radicular.Radiografías de labios o mejillas para buscar los fragmentos o cuerpos extraños. Tratamiento.Si tenemos el fragmento podemos pegarlo al diente.Como tratamiento de urgencia podemos cubrir la dentina expuesta con un cemento de ionómero de vidrio, o bien realizar la restauración definitiva usando un adhesivo y una resina compuesta. El tratamiento definitivo será la restauración de la corona fracturada con un material restaurador adecuado. 

Fractura de corona complicada.

Fractura que afecta a esmalte, dentina y pulpa.Las pruebas de sensibilidad no están indicadas puesto que estamos viendo la pulpa. El tamaño de la exposición pulpar es un factor importante en el pronostico; el límite se sitúa en 1.5mm. de diámetro.El tiempo trascurrido también es un factor importante por la cantidad de bacterias que invaden la pulpa y que van a provocar lesiones pulpares irreversibles con formación de microabscesos; el límite se sitúa en las 24 horas. Radiología.Realizar las tres angulaciones para descartar fractura radicular o desplazamientos.Radiografias de labios o mejillas lacerados para buscar los fragmentos o cuerpos extraños.El estadio de desarrollo radicular puede ser diagnosticado con estas radiografías. Tratamiento.En dientes inmaduros con ápice abierto y en dientes de personas jóvenes aunque los ápices estén cerrados es posible conservar la vitalidad pulpar mediante la protección pulpar directa o la pulpotomia parcial. La indicación del tratamiento estará condicionada por el tamaño de la exposición. Es importante para asegurar un buen pronóstico, el aislamiento y la desinfección.Cuando el tiempo trascurrido o el tamaño de la exposición sean mayores en dientes con desarrollo radicular incompleto, estará indicada la pulpotomia total. En pacientes mayores el tratamiento de conductos puede ser el tratamiento de elección, sin descartar la posibilidad de que pueda realizarse una protección pulpar directa, o bien una pulpotomia parcial.Si el tiempo trascurrido entre el accidente y el traumatismo es muy largo, la pulpa estará necrótica y el tratamiento indicado será el tratamiento de conductos.Los materiales para estos tratamientos son el hidróxido de calcio y el MTA. 

Fractura Corono-Radicular.

Fracturas que afectan a esmalte, dentina y estructura radicular; la pulpa puede o no estar expuesta y las pruebas de vitalidad suelen ser positivas Radiología.Igual que en las fracturas radiculares puede ser necesarias más de una angulación para detectar las líneas de fractura Tratamiento.El tratamiento depende del grado de compromiso pulpar. Las recomendaciones son las mismas que en las fracturas coronarias complicadas o no.Además con el fin de fijar los fragmentos con movilidad se puede utilizar adhesivos, por lo menos hasta que se realice un tratamiento definitivo. Dependiendo del nivel de fractura puede ser necesario un tratamiento quirúrgico para exponer los fragmentos. Lo importante, en este tipo de lesión, es asegurar un buen sellado de la restauración y, para ello, puede ser necesario la realización de una gingivectomia con/sin osteotomia. En otros casos las opciones serán la extrusión ortodóncica (5 semanas para 2-3 mm) o la extrusión quirúrgica. 

Fractura radicular.

El fragmento coronal puede tener movilidad y estar desplazado y el diente puede estar sensible a la percusión.Las pruebas de vitalidad puede ser negativas inicialmente indicando un daño pulpar transitorio o permanente, por lo que es recomendable realizar controles sucesivos. Pueden ocurrir cambios de color transitorios (gris o rojo) Radiología.La fractura afecta a la raíz del diente y puede ser horizontal u oblicua.Las fracturas horizontales pueden ser detectadas habitualmente con una angulación de 90º del haz de rayos sobre el diente, esto ocurre así en las fracturas del tercio cervical de la raíz. Si el plano de la fractura es más oblicuo, lo que es más frecuente en las fracturas del tercio apical, la proyección oclusal es la más adecuada para visualizar estas fracturas así como las del tercio medio. Tratamiento.Reposicionar el fragmento lo mas rápidamente posible, comprobando radiograficamente su posición.Fijar el diente con una férula flexible durante 4 semanasSi la fractura esta cerca del área cervical puede ser necesario un tiempo de ferulzación mayor (hasta 4 meses).Es importante realizar controles de vitalidad pulpar durante al menos un año. Si se produce necrosis pulpar, la indicación sería el tratamiento de conductos del fragmento coronal.

 

Fractura del hueso alveolar.

La fractura afecta al hueso alveolar y puede extenderse a los huesos adyacentes. Se pueden encontrar los fragmentos desplazados y con movilidad. Es frecuente encontrar cambios en la oclusión debido al desplazamiento del huesoLa pruebas de vitalidad pueden ser positivas o no. Radiología.Las líneas de fractura se pueden localizar a cualquier nivel desde el hueso marginal hasta el ápice.La radiografía panorámica será de gran ayuda para determinar el curso y la posición de las líneas de fractura. Tratamiento.Reposición de los segmentos desplazados y ferulización durante 4 semanas. 

CONTROLES SUCESIVOS.

 Fractura coronaria y Corono-radicular- A las 6-8 semanas: control clínico y radiológico. Lo habitual es hallar el diente asintomático, con pruebas de vitalidad positivas. Si el diente es inmaduro continua el desarrollo radicular.- Al año: Control clínico y radiográfico. Fractura radicular- A las 4 semanas: control clínico y radiológico. Se retirará la férula excepto en las fracturas del tercio cervical, que se dejará durante 4 meses.Pruebas pulpares positivas (puede haber falsos negativos hasta 3 meses).Signos de reparación entre los fragmentos.- Los controles sucesivos serán a las 6-8 semanas, a los cuatro y seis meses, al año y a los cinco años.- Signos de fracaso:

Pruebas de vitalidad negativas. Signos de periodontitis. Área radiolúcida en la línea de fractura.

- Tratamiento de los casos fracasados: Tratamiento de conductos solo del fragmento coronal. Fractura alveolarLa periodicidad de los controles sera la misma que en las fracturas radiculares.

La férula se retira a los cuatro meses.Si aparecen signos de periodontitis apical o reabsorción externa está indicado el tratamiento de conductos. 

LUXACIONES DENTARIAS.

 

Concusión.

ClínicaEl diente está sensible al tacto o a la percusión. No está desplazado ni presenta movilidad. Las pruebas de vitalidad suelen dar resultados positivos.RadiologíaSin hallazgos patológicos.TratamientoNo es necesario. Controlar la vitalidad pulpar durante al menos 1 año. 

Subluxación.

ClínicaEl diente esta sensible al tacto o a la percusión y tiene movilidad, pero no está desplazado.Puede haber sangrado en el margen gingival.Las pruebas de vitalidad pulpar pueden ser inicialmente negativas indicado un daño pulpar temporal.RadiologíaHabitualmente, sin hallazgos patológicos.TratamientoSe puede colocar una férula flexible para estabilizar el diente para mayor comodidad del paciente durante 2 semanas. 

Luxación extrusiva.

ClínicaEl diente aparece elongado y con movilidad.Las pruebas de vitalidad suelen ser inicialmente negativas.En dientes inmaduros, suele ocurrir la revascularización de la pulpa. En dientes maduros, la revascularización de la pulpa puede ocurrir. RadiologíaSe observa un incremento del espacio periodontal en la zona apical.TratamientoReposicionar el diente en el alveolo y estabilizarlo con una férula flexible durante 2 semanas.

Es importante monitorizar el estado de la pulpa para diagnosticar posibles reabsorciones radiculares. En el diente inmaduro la revascularización se puede confirmar con el desarrollo radicular. Normalmente se recupera la sensibilidad pulpar.En el diente con desarrollo radicular completo, la falta de respuesta pulpar junto con el cambio de coloración y la aparición de áreas de rarefacción apical indican necrosis pulpar. 

Luxación lateral.

ClinicaEl diente está desplazado hacia lingual/palatino o labial. Estará sin movilidad y a la percusión tendrá un sonido metálico (como en la anquilosis).Las pruebas de vitalidad dan con frecuencia resultados negativos. En dientes inmaduros la revascularización puede ocurrir.RadiologíaEl ensanchamiento del espacio periodontal se verá mejor en posiciones excéntricas y en la oclusal.TratamientoReposicionar el diente con un forceps y ferulizarlo durante 4 semanas.Controlar la vitalidad pulpar. Si hay falta de respuesta o signos de necrosis se realizará el tratamiento de conductos para evitar la reabsorción radicular.La férula se retirara en cuatro semanas excepto si hay fractura de hueso alveolar que se mantendrá durante 3 semanas más. 

Luxación intrusiva.

ClinicaEl diente está desplazado dentro del alveolo. No tiene movilidad y a la percusión tiene un sonido metálico.Las pruebas de vitalidad darán con frecuencia resultados negativos. En dientes inmaduros es posible la revascularización.RadiologíaEl espacio periodontal puede haber desaparecido total o parcialmente.Tratamiento- Diente con desarrollo radicular incompleto: Esperar la reerupción espontánea. Si no hay movimiento en tres meses, realizar extrusión ortodóncica.- Diente con desarrollo radicular completo: El diente debería ser reposicionado con ortodoncia o cirugía tan pronto como fuera posible. Es frecuente la aparición de necrosis pulpar y es recomendable el tratamiento de conductos con relleno de hidróxido de calcio. 

SEGUIMIENTO.

 

Concusión /SubluxaciónControles clínicos y radiográficos a las 4 semanas, 6-8 semanas y al año. Luxación extrusivaControl clínico y radiológico a las 2 semanas retirando la férula. Puede presentar ligera movilidad y síntomas mínimos.Siguientes controles a las 4 semanas, 6-8 semanas, seis meses, al año y anualmente durante cinco años.Si no hay respuesta pulpar (puede ser negativa durante tres meses) o si hay signos de periodontitis iniciar tratamiento de conductos. Luxación lateralControles clínicos y radiológicos a las dos semanas. A las cuatro semanas se retira la férula. Siguientes controles a las 6-8 semanas, seis meses un año y anualmente durante cinco años.Si no hay signos de vitalidad pulpar o aparecen signos o síntomas de necrosis pulpar iniciar tratamiento de conductos. Luxación intrusivaControles clínicos y radiográficos a las dos semanas. En dientes maduros iniciar tratamiento de conductos a las tres semanas.Los siguientes controles a las 6-8 semanas, seis meses y al año. Controles anuales durante los cinco años siguientes. 

Avulsión.

 

Primeros auxilios para el paciente con avulsión dentaria.1. Asegurarse de que el diente avulsionado es un diente permanente ya que los dientes

temporales no deben ser reimplantados. 2. Buscar el diente y cogerlo por la parte de la corona, evitar tocar la raíz. 3. Si el diente está sucio lavarlo debajo del grifo durante 10 segundos. 4. Recolocar el diente en el alveolo y mantenerlo en su sitio mordiendo una servilleta o

un pañuelo. 5. Si no se pudiera recolocar el diente, es importante transportarlo en un medio

húmedo, para ello colóquelo en un recipiente con leche, saliva ( mantenerlo dentro de la boca en el vestíbulo o depositar una cantidad de saliva en un recipiente), suero o agua.

6. Acudir a un centro donde puedan recibir tratamiento dental de urgencia.

Para el tratamiento del diente avulsionado hay que tener en consideración las siguientes variables.

Si el diente tiene el ápice abierto o cerrado. Si el diente ha sido reimplantado en el lugar del accidente.

Si no se ha reimplantado, conocer el medio en que se ha conservado el diente. Si el tiempo que el diente ha permanecido seco por mala/no adecuada conservación

es superior o no a 60 minutos.

 

DIENTES CON APICE CERRADO.

 

DIENTE REIMPLANTADO.

1. Lavar la zona con suero salino o clorhexidina. 2. Suturar heridas si es necesario. 3. No extraer el diente. 4. Verificar que el diente ha sido reimplantado correctamente. 5. Ferulizar con férula flexible durante 2 semanas. 6. Prescribir tratamiento antibiótico de acuerdo a la edad y el peso. Si el paciente es

mayor de 12 años, el antibiótico de elección es la doxiciclina; en el caso de menores de 12 años, amoxicilina.

7. Valorar necesidad de vacuna antitetánica. 8. Iniciar tratamiento de conductos en 7-10 días, colocando hidróxido de calcio como

medicamento intracanal durante dos semanas.

DIENTE CONSERVADO EN SOLUCION BALANCEADA DE HANK, SUERO SALINO, LECHE O SALIVA, Y TIEMPO EXTRAORAL SECO ES MENOR DE 60 MINUTOS.

1. Si el diente está sucio o contaminado lavar la superficie radicular y el foramen apical irrigando con solución salina.

2. Lavar el alveolo con solución salina y eliminar el coágulo. 3. Si hubo fractura alveolar recolocar los fragmentos óseos. 4. Reimplantar el diente en el alveolo. 5. Comprobar el reimplante clínica y radiográficamente. 6. Ferulizar con férula flexible durante 2 semanas. 7. Antibioterapia y prevención del tétanos igual que el caso anterior. 8. Iniciar tratamiento de conductos en 7-10 días después de traumatismo, con la férula

colocada, tratando con hidróxido de calcio intracanal durante 2 semanas.

DIENTE CONSERVADO EN SOLUCION BALANCEADA DE HANK, SUERO SALINO, LECHE O SALIVA, Y TIEMPO EXTRAORAL SECO MAYOR DE 60 MINUTOS.

El pronóstico en este caso es bastante malo ya que el ligamento periodontal estará necrótico y no se espera su curación.

El objetivo en este caso es favorecer el crecimiento del hueso alveolar alrededor del diente reimplantado. Las expectativas son la anquilosis y la reabsorción radicular. En niños menores de 15 años, si ocurre anquilosis, cuando la infraoclusión es mayor de 1mm. se recomienda la decoronación.

1. Eliminar todo el tejido necrótico con una gasa. 2. Realizar el tratamiento de conductos antes de la reimplantación. También puede ser

realizado a los 7 o 10 días después del traumatismo como en los casos anteriores. 3. Sumergir el diente en una solución de fluoruro sódico al 2% durante 20 minutos. 4. Eliminar el coágulo del alveolo con suero salino. 5. Si hay fractura alveolar reposicionar el hueso con instrumentos adecuados. 6. Reimplantar el diente con una presión suave. 7. Comprobar radiograficamente la correcta colocación del diente. 8. Ferulizar durante 4 semanas usando una férula flexible.

DIENTES CON APICE ABIERTO.

 

EL DIENTE YA HA SIDO REIMPLANTADO.

1. Limpiar la zona con agua, suero salino o clorhexidina. 2. No extraer el diente. 3. Suturar laceraciones gingivales. 4. Verificar clínica y radiográficamente la posición del diente reimplantado. 5. Ferulizar con una férula flexible durante dos semanas. 6. El objetivo, en los dientes con ápice abierto que han sido reimplantados, es

conseguir la revascularización. Si esto no ocurriera, habrá que realizar la apicoformación.

 

DIENTE CONSERVADO EN SOLUCION BALANCEADA DE HANK, SUERO SALINO, LECHE O SALIVA, Y TIEMPO SECO EXTRAORAL MENOR DE 60 MINUTOS.

El objetivo es la conservación de los tejidos periodontal y pulpar.1. Si el diente está contaminado, lavar la superficie radicular y ápice con suero salino. 2. Eliminar el coágulo del alveolo. 3. Si hay fractura del hueso alveolar, reposicionarlo con instrumentos adecuados. 4. Reimplantar el diente. Si fuera posible, se recomienda cubrir la superficie radicular

con un gel de minociclina o sumergirlo durante cinco minutos en una solución de doxiciclina (100mg/20ml).

5. Suturar las laceraciones gingivales especialmente en el área cervical. 6. Ferulizar con férula flexible durante dos semanas.

7. Realizar controles de la vitalidad pulpar una vez a la semana durante el primer mes; después a los tres, seis y 12 meses post-traumatismo. Posteriormente se realizarán controles anuales.

 

DIENTE CONSERVADO EN SOLUCIÓN BALANCEADA DE HANK, SUERO SALINO, LECHE O SALIVA, Y TIEMPO SECO EXTRAORAL MAYOR DE 60 MINUTOS.

El pronóstico en estos casos es muy malo. Lo esperable es la necrosis del ligamento periodontal y por lo tanto no es posible la curación. El objetivo del reimplante, en estos casos, es mantener el hueso alveolar.Si se decide el reimplante, se actuará de la misma forma que en los casos con ápice cerrado, pero se recomienda el tratamiento de conductos previo al reimplante. 

INSTRUCCIONES PARA EL PACIENTE

1. Dienta blanda durante 2 semanas. 2. Cepillado de los dientes con un cepillo suave después de cada comida. 3. Enjuagarse la boca con clorhexidina 0.1% dos veces al día durante una semana. 4. Antibióticos sistémicos:

Mayores de 12 años doxiclicina. Dosis: 100mg./12horas el primer día y luego de 100 a 200mg./24 horas o de 50 a 100mg./12 horas).

Menores de 12 años amoxicilina. Dosis: 30-50mg./Kg/día en 3 tomas. Si el diente ha estado en contacto con el suelo valorar vacunación antitetánica

  

   

PROTOCOLO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ODONTOPEDIATRIA

 

PREMEDICACION Y SEDACION EN ODONTOPEDIATRIA

 Durante la confección de este protocolo se ha tenido la constatación de la existencia de poquísimos ensayos clínicos aleatorios, en el área de la sedación en odontopediatría, que sirvieran de guía para poder hacer recomendaciones con niveles de evidencia.  Las recomendaciones están graduadas en A, B, C y D para indicar la fuerza de la evidencia que las soporta siendo A la recomendación más potente y D la más débil.  

CLAVES DE LOS NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN

 

NIVELES DE EVIDENCIA

1++ Meta-análisis de alto nivel, revisiones sistemáticas de ensayos aleatorios controlados (EAC) o EAC, todos ellos con muy bajo riesgo de sesgo

1+ Meta-análisis de buen nivel, revisiones sistemáticas de EAC o EAC, todos ellos con bajo riesgo de sesgo

1- Meta-análisis, revisiones sistemáticas de EAC o EAC, todos ellos con alto riesgo de sesgo

2++ Revisiones sistemáticas de casos control o estudios en cohortes, todos ellos de alta calidadCasos control o estudios en cohortes, todos ellos de alta calidad, con un riesgo muy bajo de sesgo y alta probabilidad de relación causal

2+ Casos control o estudios en cohortes, todos ellos de buen nivel, con un riesgo bajo de sesgo y moderada probabilidad de relación causal

2- Casos control o estudios en cohortes con alto riesgo de sesgo y de que la relación no sea causal

3 Estudios no analíticos (informes de casos, etc.)

4 Opinión de expertos

 

GRADOS DE RECOMENDACION

A Por lo menos un meta-análisis o una revisión sistemática de EAC o un EAC clasificado como 1++ y directamente aplicable a la población diana; oUn cuerpo de evidencia que consista, principalmente, en estudios clasificados como 1+, directamente aplicable a la población diana y demostrando la consistencia total de los resultados

B Un cuerpo de evidencia que incluya estudios clasificados como 2++, directamente aplicable a la población diana y demostrando la consistencia total de los resultados; oEvidencia contrastada de estudios clasificados como 1++ o 1+

C Un cuerpo de evidencia que incluya estudios clasificados como 2+, directamente aplicable a la población diana y demostrando la consistencia total de los resultados; oEvidencia contrastada de estudios clasificados como 2++

D Niveles de evidencia 3 o 4; oEvidencia contrastada de estudios clasificados como 2+

 

RECOMENDACION

R Recomendación de la mejor práctica basada en la experiencia clínica del grupo de desarrollo de los protocolos

  La provisión de un adecuado control de la ansiedad es una parte integral de la práctica de la odontología, habiéndose indicado que es tanto un derecho del paciente como una obligación del dentista. La provisión de sedación consciente segura y efectiva requiere una regulación específica, por un lado, y aún mas importante, la educación de la profesión y los pacientes, por otro. Los objetivos de la sedación en Odontopediatría consideran, tanto las necesidades de los pacientes cómo las del odontopediatra. En cuanto a los niños, se pretende la reducción del miedo y la percepción de dolor durante el tratamiento, que se facilite la adaptación al tratamiento y prevenir el desarrollo de fobia dental y ansiedad. En cuanto al dentista, facilitar el logro de los procedimientos dentales, reducir el estrés y las sensaciones incómodas y prevenir el síndrome del quemado (burn-out). Al definir a los pacientes odontopediátricos diremos que son todos los menores de 18 años, tal y cómo lo recoge la Convención en los Derechos de los Niños, promulgada por las Naciones Unidas. Es importante que se entienda la existencia de un amplio margen de seguridad entre la sedación consciente y el estado inconsciente provocado por la anestesia general. La sedación consciente no debe interpretarse bajo ningún concepto como un anestesia general “light”, ligera o leve. En la sedación consciente, el contacto verbal y los reflejos de protección se mantienen mientras que en la anestesia general, se pierden.  

Es esencial la obtención del consentimiento informado previamente al procedimiento y eso incluye una explicación, oral y escrita, del procedimiento, de la técnica de sedación propuesta y de los posibles efectos adversos. La firma del consentimiento informado debe obtenerse del paciente y, cuando no sea posible, de los padres o de sus representantes legales. La firma del consentimiento informado se hará por duplicado, quedando una copia en poder del paciente y la otra en manos del odontopediatra, que la adjuntará a la historia clínica del paciente.  En los últimos años ha habido un profundo cambio en los mecanismos de control de la ansiedad y el dolor en odontología. Esto ha supuesto un énfasis creciente en la administración segura de procedimientos de sedación consciente en vez de la solicitud de tratamientos bajo anestesia general. En la actualidad, en la mayoría de países desarrollados, la anestesia general únicamente se practica ante casos de necesidad clínica. El protocolo trata de responder a:

1. ¿Cuáles son los requerimientos para la práctica de una sedación pediátrica segura en términos de selección del paciente, preparación del paciente, personal, almacenamiento de registros de monitorización y cuidados post-operatorios?.

2. ¿Qué técnicas de sedación son las apropiadas para conseguir una sedación pediátrica segura?.

3. ¿Cómo se comportan estas técnicas en términos de eficacia, efectos adversos y seguridad?.

Principios de la práctica de una buena sedación.Hemos de ser conscientes que 

Toda técnica de sedación comporta un riesgo La buena práctica sugiere que debe considerarse una combinación de métodos farmacológicos y no farmacológicos, para obtener un manejo óptimo de las consecuencias emocionales y físicas de los procedimientos de diagnóstico y tratamiento, en los niños. Actualmente se acepta una ligera contención protectora del niño con cabezales, almohadillas y tiras suaves para mantener la correcta posición del niño durante la toma de imágenes o para proteger al niño que descansa, de autolesiones. (4) Los padres deben restringir suavemente a su propio hijo para limitar sus movimientos. La restricción contundente, aunque sea llevada a cabo por los propios padres está totalmente contraindicada. (4) Para procedimientos breves, la contención o restricción suave pueden ayudar a reducir o eliminar la necesidad de una sedación y el beneficio para el niño puede superar los riesgos de alguna técnica sedativa. (4)

 La separación del niño de sus padres a menudo acentúa la ansiedad dando lugar a un comportamiento no cooperador, especialmente en niños pequeños y niños en edad pre-escolar. Los padres pueden permanecer durante todo el procedimiento cuando se considere necesario ya que la presencia de los padres puede reducir la necesidad de intervención farmacológica. (2+,3). Las técnicas de hipnosis pueden ser de gran ayuda en algunos niños. (4)  

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES

D La combinación de fármacos sedantes debe evitarse en niños ya que se asocia a mayor profundidad en los niveles de sedación y mayor cantidad de reacciones adversas.

D Si un niño, debido a la medicación sedante, se excita y se vuelve inquieto, no cooperador o rebelde, debe abandonarse el procedimiento y ha de considerarse la reprogramación para anestesia general.En caso de procedimientos urgentes, deben considerarse los preparativos para el paso de una situación de sedación a una situación de anestesia general.

D La persona que está practicando la sedación ha de ser capaz de manejar y recuperar a un paciente que llegue a un nivel de sedación más profundo que el deseado.

R Los agentes para anestesia general no deben usarse para sedar niños.

Debe individualizarse la dosis para cada niño en función de la edad, el peso, el procedimiento y el resto de drogas administradas.

De acuerdo a la respuesta del paciente, la dosificación del óxido nitroso puede irse ajustando sobre la marcha.

Para la administración del agente sedante debe utilizarse la vía más confortable para el paciente.

La prescripción de agentes sedantes debe ser controlada por, al menos, dos personas para asegurar que la dosificación es la correcta.

En el caso de varios procedimientos se debe considerar la sedación como parte de un programa de desensibilización y modificación de conducta del paciente para ir reduciendo de forma paulatina la fobia dental y la ansiedad con el propósito de evitar al niño posteriores sedaciones.

  

PARTICIPACION DE LOS PADRES

C La participación de los padres en la preparación del niño y durante el procedimiento operatorio tiene un efecto tranquilizante y muchas

veces puede ayudar a reducir la angustia y ansiedad propias de la separación de los padres

R En el caso de padres ansiosos que puedan transmitir su ansiedad a sus hijos, puede hacerse necesario pedirles que abandonen la zona de tratamiento, si se considera apropiado. En estos casos, otro familiar o persona responsable del niño puede permanecer junto a él.

  

Definición de Sedación Consciente.“Técnica en la que el uso de una o varias drogas produce un estado de depresión del sistema nervioso central que permite que se pueda llevar a cabo el tratamiento propuesto y durante el cual el contacto verbal con el paciente se mantiene a lo largo del periodo de sedación. Las drogas y técnicas usadas para procurar la sedación consciente para tratamiento dental deben tener un margen de seguridad lo suficientemente amplio para que no se pueda producir una pérdida de consciencia.

Es de fundamental importancia que el nivel de sedación sea tal que el paciente permanezca consciente y sea capaz de entender y responder a órdenes verbales”. Cualquier técnica que suponga la pérdida de consciencia se define como un procedimiento de “anestesia general”. En el Reino Unido, por ejemplo, la “sedación profunda” se considera dentro de esta categoría. Las combinaciones entre agentes sedantes y opiáceos se asocian a una alta incidencia de efectos adversos y, a menudo, depresión de la consciencia más allá de la sedación con la consecuencia de que la recuperación puede prolongarse mucho más de lo normal, haciendo correr riesgos innecesarios al paciente. (1+,2+,3 & 4)  

Clasificación de la profundidad de la Sedación, según la American Society of Anesthesiology (ASA)La documentación sobre este asunto hace mención explícita a que un odontólogo preparado puede asumir, a la vez, la responsabilidad de la sedación del paciente y de la realización del tratamiento odontológico. (3,4) Además, la propia American Society of Anesthesiology (ASA) ha contribuído a la definición de los requisitos y modos de sedación en odontología al haber desarrollado la

 Practice Guidelines for sedation and analgesia by Non – Anesthesiologists

 Debemos señalar que dichos protocolos prácticos fueron diseñados para ser aplicables en procedimientos realizados tanto en hospitales como en clínicas independientes por médicos, dentistas o profesionales que no son especialistas en anestesiología.  La ASA indica que en su protocolo se excluye expresamente a la ansiolísis, debido a que la ansiolísis es un tipo mínimo de sedación que supone el mínimo riesgo. Ejemplos de mínima sedación son el bloqueo periférico nervioso, la anestesia tópica o local y, tanto la administración de óxido nitroso al 50% en Oxígeno sin medicación complementaria, sedante o analgésica, por ninguna vía, como la administración de un único sedante o analgésico administrado en dosis propias para el tratamiento no supervisado del insomnio, ansiedad o dolor. El propósito de los protocolos de la ASA es permitir a los clínicos que traten a sus pacientes con los beneficios de la sedación/analgesia mientras se minimizan los riesgos asociados.

 

ANSIOLISIS. Sedación mínima/ No analgesia.

Estado, farmacológicamente inducido, durante el cual los pacientes responden de manera normal a las órdenes verbales. Aunque las funciones cognitiva y de coordinación pueden estar levemente afectadas, las funciones cardiovascular y respiratoria están conservadas. 

SEDACION CONSCIENTE. Sedación/Analgesia moderada.

Estado, farmacológicamente inducido, que cursa con depresión de la consciencia durante el cual el paciente responde de forma correcta a las órdenes verbales, tanto solas como acompañadas de estímulo táctil ligero. No se necesitan intervenciones adicionales para mantener permeable la vía aérea del paciente y la ventilación espontánea es adecuada. La función cardiovascular, generalmente, está mantenida y es correcta. 

SEDACION PROFUNDA. Sedación/Analgesia profunda.

Estado, farmacológicamente inducido, que cursa con depresión del nivel de conciencia en el que el paciente no puede ser despertado fácilmente, pero puede responder coordinadamente tras estimulación dolorosa repetida. Puede existir compromiso en la capacidad para mantener la función respiratoria por lo que se requiere asistencia especializada para mantener permeable la vía aérea. No suele existir compromiso cardiovascular. 

ANESTESIA GENERAL.  

Pérdida de consciencia, farmacológicamente inducida, durante la que el paciente no puede despertarse incluso con estímulos dolorosos. La permeabilidad de la vía aérea está comprometida. Pueden producirse alteraciones de la función cardiovascular. Algunos estudios han comparado la anestesia general con la sedación en paciente pediátrico y concluyen que la anestesia general es fiable, segura y reduce gastos. (2+,3)  

SEDACION EN ODONTOLOGIA

D Antes de contemplar la posibilidad de practicar una sedación a un niño ha de contemplarse la posibilidad del tratamiento ambulatorio bajo anestesia local. Para ello se usarán las técnicas habituales de manejo de conducta en Odontopediatría: decir-mostrar-hacer, refuerzo positivo y diferentes métodos de aclimatación al consultorio.

C Se recomienda el uso de la sedación inhalatoria con óxido nitroso ajustada a las necesidades individuales del niño.

D Los niños sometidos a sedación inhalatoria en la consulta dental deben ser monitorizados, por lo menos visualmente, hasta su completa recuperación.

D En caso de recomendar sedación intravenosa, la sedación única con midazolam sólo se recomienda para pacientes mayores de 16 años de edad.La sedación intravenosa debe ser evitada en menores de 16 años de edad.

D Los fármacos para anestesia general y la combinación de drogas con efectos sedantes sólo deben ser usados en el medio hospitalario y por anestesiólogos o personal capacitado para ello.

  

Selección de los pacientes.La evaluación de los pacientes debe incluir una historia médica y dental completas y cada paciente debe ser clasificado de acuerdo con el sistema ASA de clasificación del estado físico. La sedación de niños por debajo del año de edad está totalmente contraindicada. (4) Los pacientes catalogados como ASA Clase I o II pueden ser considerados candidatos para sedación consciente como pacientes ambulatorios. Los pacientes con clasificación de ASA Clase III y IV representan un grupo con una problemática especial que requieren que se les evalúe de manera individualizada y que se deba plantear el tratamiento en un medio hospitalario. (3,4)  

Clasificación del estado físico según la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA)

CLASE ESTADO FISICO

ASA I Paciente normal y sano

ASA II Paciente con una leve enfermedad sistémica

ASA III Paciente con enfermedad sistémica severa no incapacitante que limita la actividad

ASA IV Paciente con enfermedad sistémica incapacitante que es una amenaza constante para la vida del paciente

ASA V Paciente moribundo con pronóstico de muerte antes de 24 horas, con o sin operación

 

 

EVALUACION CLINICA

D Los niños que requieran sedación deben recibir una evaluación clínica antes del procedimiento y solamente los niños con clasificación ASA I y II, deben considerarse para sedación ambulatoria.No se deben sedar niños que presenten contraindicaciones para ser sedados.Debemos ser extraordinariamente cautos a la hora de sedar niños por debajo de los 5 años de edad. En estos casos debe considerarse la opción de la sedación practicada por un anestesiólogo o bien, anestesia general.

 

 

CONTRAINDICACIONES

D Los niños que presenten cualquiera de las siguientes contraindicaciones no deben ser, normalmente, sometidos a sedación (3,4) :

Vía aérea anómala, incluyendo amígdalas hipertróficas Hipertensión intracraneal Depresión del nivel de conciencia Historia de apnea del sueño Disfunción respiratoria Disfunción cardíaca Enfermedad neuromuscular Obstrucción intestinal Infección activa del tracto respiratorio Alergia conocida o reacción adversa previa a los fármacos usados en

el procedimiento  Niños muy angustiados a pesar de una correcta preparación

Chicos mayores con problemas de conducta severos

Rechazo por parte del responsable legal del paciente a firmar el consentimiento informado

D Los niños que presenten cualquiera de las siguientes contraindicaciones no deben ser sometidos a sedación inhalatoria con óxido nitroso (4) :

Presencia de aire intracraneal Neumotórax Neumopericardio Neumoperitoneo Obstrucción intestinal Quistes y bullas pulmonares Enfisema lobar Hipertensión pulmonar severa

Obstrucción nasal (hipertrofia adenoidea, resfriado común)

 Las siguientes son situaciones en las que se requiere extremar las actuaciones. Si se da alguna de las siguientes situaciones, el caso debe evaluarse debiendo ser extremadamente cautos y considerando la práctica de anestesia general o de procedimientos de sedación realizados por un anestesiólogo. (4)

Neonatos, especialmente si son prematuros o ex-prematuros ya que son particularmente sensibles a los sedantes y a los efectos depresores respiratorios de los agentes sedantes.

Niños menores de 5 años de edad. Niños con enfermedad cardiovascular. Niños con insuficiencia renal. Niños con insuficiencia hepática. Niños sometidos a terapia anticonvulsiva. Niños con enfermedad respiratoria severa. Niños qu presenten reflujo gastrointestinal. Niños con los reflejos bulbares dañados. Situaciones de emergencia. Niños que reciban opiáceos u otros sedantes. Niños que reciban drogas que potencien el efecto de los sedantes.

Monitorización del paciente.Los estándares de mínima monitorización básica comprenden (2+,4) :

Evaluaciones clínicas regulares del nivel de sedación que incluye la evaluación de las respuestas ante órdenes verbales y estímulos físicos.

Permeabilidad de la vía aérea Control de la respiración (frecuencia respiratoria y movimientos del tórax) Control de la frecuencia cardíaca (toma del pulso radial) Control de la coloración de la piel y las mucosas

Pulsioximetría.

En los casos de sedación consciente inhalatoria con mezcla de óxido nitroso y oxígeno no se requiere el uso de pulsioximetría; sin embargo, sí está indicada cuando se utiliza sedación por benzodiacepinas y su uso está justificado a pesar que tres de cada cuatro alarmas serán falsas alarmas debidas al movimiento del niño o al desplazamiento de la pinza digital.  

MONITORIZACION

C Todas las observaciones de los niños sometidos a sedación deben registrarse en una ficha estandarizada para tal efecto. Todos los registros, prescripciones y reacciones deben documentarse en esa ficha y la monitorización debe seguir hasta el alta del paciente.

  

Ayuno.La evidencia indica que la sedación en los niños puede provocar una situación imprevisible de vómito, regurgitación y aspiración. Un procedimiento que se inicie con una sedación puede complicarse y requerir anestesia general. (3) Se recomienda que antes de un procedimiento de sedación consciente se indique al paciente que no ingiera alimentos sólidos o zumos desde 4 horas antes, y líquidos desde 3 horas antes de la cita. Los alimentos lácteos están considerados aquí como alimentos sólidos, debido a su composición. (3,4) En pacientes en edad escolar, se permite la ingesta de agua con azúcar para prevenir hipoglucemia, hasta 2 horas antes de la cita. (4) Si se va a usar la sedación con óxido nitroso no se requiere ayuno siempre que la concentración administrada no supere el 50% y no se utilicen otras drogas con efectos sedantes. Es bastante común, indicar que se abstengan de comer en abundancia o ingerir alimentos grasos antes de la sedación. (3)    Cuando debamos tratar cuadros urgentes bajo sedación consciente habrá de evaluarse el grado de ayuno del paciente, ya que si no se contemplan los periodos de ayuno aumenta el riesgo de padecer complicaciones durante el procedimiento. En estos casos, se debe confrontar el aumento del riesgo de la sedación frente a los beneficios del tratamiento y, en todo caso, aplicar la menor sedación efectiva posible.   

AYUNO

D Se debe indicar el ayuno propio de una anestesia general (6 horas para sólidos, lácteos y leche embotellada; 4 horas para leche de pecho y 2 horas para líquidos tipo zumos y agua) excepto cuando el óxido nitroso sea el único agente sedante utilizado.

R Se debe confirmar y anotar la hora de la última ingesta de alimentos sólidos y líquidos antes de iniciar el procedimiento de sedación.

R Abstenerse de comer en abundancia o ingerir alimentos grasos antes de la sedación con óxido nitroso.

  

Alta. Antes de dar el alta a los pacientes debe comprobarse que los niños están alerta y orientados. Se debe contar con la presencia de un adulto que pueda corroborar la no existencia de complicaciones así como, que el paciente es capaz de estar sentado en posición erguida y manteniendo la cabeza recta para facilitar la respiración. Deben darse instrucciones, orales y escritas, sobre el tipo de dieta a seguir, medicación específica, nivel de actividad del niño y qué hacer si se produjera sangrado postoperatorio en alguna zona intervenida.   

RECUPERACION Y ALTA

R Después del procedimiento el paciente puede ser dado de alta si se cumplen los siguientes criterios:

Paciente con vía aérea estable y con respiración espontánea Paciente adormilado pero que fácilmente responde a órdenes

verbales Paciente que ha recuperado el nivel de respuesta y orientación

propios de su edad Paciente que puede caminar sin ayuda Paciente que no presenta nauseas ni vómitos

Control del dolor efectivo

  

TIPOS DE SEDACIÓN. 

Sedación inhalatoria.

 

Para la sedación consciente inhalatoria se utiliza el óxido nitroso o protóxido. El óxido nitroso es un gas con propiedades ansiolíticas y sedantes que se acompañan de efectos analgésicos y de relajación muscular, en menor grado. Cuando se administra el óxido nitroso para sedación inhalatoria la concentración de óxido nitroso no debe superar el 50% y debe administrarse en una mezcla con oxígeno al 30% o más, para garantizar el aporte de oxígeno al paciente. El éxito de la técnica depende del correcto ajuste de la mezcla de óxido nitroso y oxígeno a la respuesta individual del paciente. (4) La sedación con protóxido está indicada en pacientes ASA I y II y que sean mayores de 5 años de edad. (4) No está indicada en niños pre-cooperadores, pacientes con problemas de vías altas (resfriado, desviación de tabique,etc.), sinusitis, intervenciones recientes endonasales (14 días), pacientes psicóticos, pacientes con porfiria. El óxido nitroso tiene un rápido efecto y una rápida recuperación y no es anestésico por lo que su uso no excluye la administración de anestesia al paciente. El óxido nitroso facilita la aplicación de la anestesia dental al reducir la angustia y el miedo a la punción anestésica. No se requiere el uso rutinario de pulsioxímetro para la sedación por inhalación con óxido nitroso, aunque durante la misma se considera necesaria la monitorización clínica básica del paciente sin la necesidad de aparatos electrónicos. (4) Todos los miembros del equipo deben haber recibido entrenamiento teórico apropiado así como entrenamiento clínico y práctico supervisado antes de actuar en práctica clínica independiente. (3,4) Todos los miembros del equipo dental deben haber recibido entrenamiento en el manejo de las complicaciones relacionadas con la sedación consciente además de haber recibido el entrenamiento estándar en las maniobras de reanimación cardiopulmonar básica y el manejo de emergencias médicas. (3,4) 

Sedación Oral y Parenteral.

 La sedación parenteral es aquella que se introduce en el organismo por una vía diferente de la oral o digestiva, utilizando, para ello, las vías intravenosa, intramuscular, sublingual, intranasal y rectal. 

En estos casos se suelen usar benzodiacepinas (BZD). Las BZD pertenecen a un grupo de drogas que comparten los siguientes efectos: ansiolísis, sedación, hipnosis, relajación musculoesquelética, amnesia anterógrada, depresión respiratoria y efecto anticonvulsivante. Las BZD no son analgésicas. No hay suficiente evidencia científica que apoye el uso rutinario de la sedación intravenosa en odontología para niños por debajo de los 16 años de edad. Debe practicarse, bien en centros especializados o bien en hospitales. (4).

 

Actualmente, el midazolam es la BZD estándar en los casos de sedación consciente no inhalatoria. El pico plasmático se consigue después de 20 minutos de la ingesta y de 10 minutos si la administración es vía rectal. Después de 45 minutos desaparece el efecto sedante. La vida media es de 2 horas, lo que facilita una relativamente rápida recuperación.

 El midazolam es administrado por vía intramuscular, intravenosa, oral, o intranasal. Es de 3 a 4 veces más potente que el diazepam y, por vía oral, puede usarse en niños pero debe enmascararse el sabor amargo. Se utiliza para casos de sedación consciente antes y durante procedimientos diagnósticos o terapéuticos con o sin anestesia local.  El midazolam intranasal puede utilizarse en niños pequeños que no sean capaces de la ingesta del fármaco por vía oral ya que el pH de la fórmula hace que tenga un sabor desagradable. La dosis intranasal es de 0.2-0.3mg/kg.  En niños con peso por debajo de los 15kg. no se han de utilizar soluciones de midazolam en concentraciones mayores de 1mg/ml. El midazolam no debe ser administrado en los siguientes casos, niños: con enfermedades agudas, con enfermedades neuromusculares, con alergia a las BZD, con apnea del sueño, con disfunción hepática y/o renal y en el caso de menores de un año de edad. Las benzodiacepinas de vida media corta, como el midazolam, son las apropiadas para usar en jóvenes por encima de los 16 años de edad. (4) Frente a la sedación inhalatoria y la intravenosa las otras vías de administración no presentan ventajas por lo que su uso debería restringirse para uso hospitalario con infraestructuras específicas. (1+,2+) La otra droga usada en la sedación consciente no inhalatoria es el diazepam. El efecto clínico, de corta duración, se produce al cabo de una hora de la administración oral, su vida media es de 24-48 horas y produce metabolitos activos. El diazepam es altamente efectivo para reducir la ansiedad preoperatoria y muy útil para tratar alteraciones del sueño en los días previos al tratamiento. 

La sobredosis de BZD se manifiesta por excesiva somnolencia, confusión, coma, hipotensión y depresión respiratoria que debe ser tratada con flumazenil. El flumazenil es un antagonista competitivo de los receptores de las BZD de acción corta, administrado a dosis de 0,01mg/kg. IV (máximo 0.2mg) durante 15 segundos. Si no se obtiene el grado deseado de consciencia en 45-60seg, inyectar 0,1mg. Repetir si es necesario cada 60seg dando como máximo 1mg.  La dosis habitual suele ser de entre 0,3 y 0,6mg.

 

Dosificación de las BZD.

Midazolam oral - 0.5 mg/kg con una dosis máxima de 15mg. Las pastillas se dan una hora antes y la solución oral de 20 a 30 minutos antes del tratamiento.

Midazolam rectal - 0.3 mg/kg con una dosis máxima de 10mg. La solución rectal se administra, aproximadamente, 10 minutos antes del inicio del tratamiento.

Diacepam - Entre 4 y 8 años, 0.5-0.8 mg/kg con una dosis máxima de 15mg. Diacepam - Mayores de 8, 0.2-0.5 mg/kg con una dosis máxima de 15mg.

 Todo el equipo necesario para la sedación intravenosa, que incluye medicación para la sedación, drogas antagonistas adecuadas, cánulas, etc. debe estar en el área de tratamiento. Se debe tener acceso inmediato a un aporte suplementario de oxígeno Todos los miembros del equipo deben haber recibido entrenamiento teórico apropiado así como entrenamiento clínico y práctico supervisado antes de actuar en práctica clínica independiente. (3,4) Todos los miembros del equipo dental deben haber recibido entrenamiento en el manejo de las complicaciones relacionadas con la sedación consciente además de haber recibido el entrenamiento estándar en las maniobras de reanimación cardiopulmonar básica y el manejo de emergencias médicas. (3,4) El dentista que asuma tratar odontológicamente al paciente además de administrarle la sedación, debe estar asistido por otra persona, entrenada apropiadamente. (4) Un miembro del equipo que ha practicado la sedación debe supervisar al paciente hasta que se le de el alta médica. (4) Para la monitorización en los casos de sedación intravenosa u oral se requiere un medidor de presión arterial y un pulsioxímetro que estén bien calibrados. (4) La sedación consciente en odontología debe ser practicada en un ambiente propicio para el propósito del tratamiento. El ambiente debe incluir al personal cualificado, infraestructuras

y equipamiento necesario y apropiado para el tipo de sedación practicada. Asimismo deben guardarse todos los registros contemporáneos de procedimientos terapéuticos, incluídos los consentimientos informados y registros de mantenimiento y capacitación. (2+,3,4) Los currículos de muchas Facultades de Odontología se marcan como objetivo el que, al graduarse, los dentistas deben estar familiarizados con las ventajas e inconvenientes del uso de las técnicas de sedación y deben ser capaces de practicar la sedación de manera efectiva a los pacientes seleccionados que vayan a tratar odontológicamente. Esto significa que los nuevos graduados deben: ser capaces de atender las necesidades de sus pacientes en la aplicación de la sedación consciente y poseer la habilidad y la confianza para aplicar los conocimientos relativos a las sedaciones, oral e intravenosa.  

TECNICAS DE SEDACION

SEDACION PARA PROCEDIMIENTOS INDOLOROS

D Siempre que sea posible no se usarán técnicas farmacológicas cuando se practiquen procedimientos indoloros.

SEDACION PARA PROCEDIMIENTOS DOLOROSOS

R En el caso de procedimientos dolorosos antes de considerar los procedimientos de sedación, hemos de proporcionar analgesia con el uso de los anestésicos habituales.

D La inhalación del óxido nitroso o protóxido produce tanto el más rápido inicio como final de los efectos del gas, siendo el más apropiado para administrar a niños cooperadores.

R No se deben usar opioides para sedar a niños para procedimientos dolorosos. En el caso que el práctico decidiera el uso de opioides se debe tener el antagonista específico (naloxona) en la mesa de operaciones y biológicamente activo.

  

Infraestructuras. Generalmente, se acepta que la sedación en niños debe llevarse a cabo, únicamente, en un ambiente donde las infraestructuras, personal y equipamiento para enfrentarse a situaciones de emergencia pediátrica, estén al alcance inmediato. (3,4) Está ampliamente aceptado en todos los protocolos sobre la materia que las instalaciones para la práctica de sedación pediátrica deben tener (4):

Oxígeno – una fuente fiable para administrar oxígeno a través de máscara facial o gafas nasales y un sistema autoinflable de presión positiva de administración de

oxígeno que administre por lo menos un 90% de oxígeno a un rango de 15 lt/min, por lo menos, durante 60 minutos con el equipo apropiado para cada edad.

Equipo de aspiración. Carro grúa o cama, o silla odontológica. Bolsas autoinflables y máscaras de varios tamaños para reanimación. Máscaras orales, nasofaríngeas y laríngeas, vías y tubos endotraqueales de tamaños

apropiados para el tipo de paciente odontopediátrico. Oxímetro de pulso. Electrocardiógrafo. Monitor para visualizar la medición de presión arterial no invasiva con variedad de

manguitos. Carro de emergencias que incluya las drogas más comúnmente usadas para

resucitación y antagonistas específicos para benzodiacepinas (flumacenil) y opioides (naloxona).

Desfibrilador con equipamiento pediátrico y palas pediátricas. Monitor de temperatrura para niños más pequeños y procedimientos largos. Aunque no es obligatorio, es útil un capnógrafo para monitorizar los niveles de CO2

espirado.

Para clínicas dentales de atención primaria ambulatoria que ofrezcan técnicas de sedación inhalatoria en pacientes ASA I y II, esta lista puede ser modificada. Debe existir el equipamiento para la provisión de maniobras de reanimación cardiopulmonar básica y no se requieren los tubos endotraqueales, oxímetro de pulso, electrocardiógrafo, monitorización no invasiva de la presión arterial, monitor de temperatura y capnógrafo. En cuanto a las infraestructuras, debe haber una zona adecuada para hablar con los pacientes así como una zona para realizar el tratamiento lo suficientemente grande para albergar el equipamiento necesario, tanto para la realización del tratamiento como para el equipo de reanimación.  Las sillas operatorias y los carros de los pacientes deben poder ser puestos en posición de Trendelemburg y, tanto el equipo como la medicación para atender emergencias médicas y complicaciones relativas a la sedación debe ser rápido y fácil. El equipo debe estar en condiciones de funcionamiento y las drogas, biológicamente activas. (4) La zona de recuperación:

1. puede ser una zona independiente o el mismo área de tratamiento; en todo caso, debe estar equipada para facilitar el manejo de cualquier complicación relacionada con el procedimiento de la sedación. (4)

2. debe ser la adecuada para que el paciente descanse tras la intervención y debe permitir al paciente estirarse, si fuera necesario, más que estar sentado en un sillón de la sala de espera. (4)

3. debe estar monitorizada y bajo la supervisión de personal apropiadamente preparado y certificado. (3,4)

Para la sedación inhalatoria, deben usarse las máquinas fabricadas para este propósito, siendo esencial asegurar que no se puedan producir mezclas hipóxicas. Además, debe

existir una fuente, de acceso inmediato, proveedora de oxígeno a presión positiva intermitente. Asimismo, debe existir un flujo adecuado para la eliminación de los gases residuales en la zona de trabajo. (2+,4) El procedimiento no puede verse afectado por una falta del material necesario. Deben usarse guarda–raíles, tablas anchas y paños restrictivos, si fuera necesario, para prevenir caídas y heridas mecánicas. Debe usarse ropa de protección y el equipamiento conveniente para el personal y los pacientes. Debe existir suministro eléctrico de emergencia para asegurar la protección del paciente en todo momento. Para la administración de sedación oral o parenteral, el área de trabajo debe estar provista de medidor automático de presión arterial y de un aparato de monitorización cardíaca. Debería usarse un pulsioxímetro durante y después del procedimiento hasta que el paciente se haya recuperado por completo. Debe haber, pronto para su uso, el equipamiento adecuado de resucitación cardíaca y respiratoria que se ha especificado al inicio del apartado. (4) Debe haber una fuente suplementaria de aporte de oxígeno así como las drogas para recuperar una sedación inducida por benzodiacepinas u opioides.   En los casos en que el paciente reciba sedación endovenosa, la vía venosa debe ser conservada hasta que el paciente no presente ningún riesgo de depresión cardiopulmonar. (3,4)  

INFRAESTRUCTURAS Y PERSONAL

D Los procedimientos de sedación en la clínica odontopediátrica se llevarán a cabo sólo en un ambiente donde las infraestructuras, el personal y el equipamiento para atender situaciones de emergencia en odontopediatría, estén contemplados

D Las atribuciones y responsabilidades del profesional que proporciona el tratamiento dental pueden combinarse, hasta cierto punto, con las del profesional que aplica la sedación; sin embargo, se considera que el profesional operador y el profesional responsable de monitorizar al niño, no sean la misma persona

R Se debe responsabilizar a una persona, con cualificación tanto médica como dental, para cuidar al niño sedado hasta que se le de el alta

Avulsión.

La avulsión dentaria se da cuando un diente, conservando su integridad, sale de

su alojamiento en el hueso debido a un traumatismo; es decir, el diente sale

completamente de su alveolo.

 

Primeros auxilios para el paciente con avulsión dentaria.

1. Buscar el diente y cogerlo por la parte de la corona, evitar tocar la raíz.

2. Asegurarse de que el diente avulsionado es un diente permanente ya que

los dientes temporales no deben ser reimplantados.

3. Si el diente está sucio dejar correr el agua del grifo durante 10 segundos,

procurando no tocar la raíz.

4. Si se puede, recolocar el diente en el alveolo y mantenerlo en su sitio

mordiendo una servilleta o un pañuelo.

5. Si no se pudiera recolocar el diente, es importante transportarlo en un

medio húmedo, para ello colóquelo en un recipiente con leche o agua.

6. Acudir de inmediato a un centro donde puedan recibir tratamiento dental de

urgencia.

Instrucciones para el paciente o los padres.

Una buena cicatrización después de una lesión a los dientes y tejidos orales

depende, en gran parte, de una buena higiene oral. Es importante que los padres

entiendan la importancia de una higiene correcta para el buen pronóstico del

diente traumatizado. Para prevenir la acumulación de placa y restos alimenticios

se sugiere cepillar los dientes con un cepillo suave después de cada comida

y enjuagarse con clorhexidina 0.1% dos veces al día durante dos semanas.

 

Ante la aparición de posibles complicaciones como abscesos, fístulas o cambios

de coloración el paciente debe ser visto, lo antes posible, por su odontopediatra.

 

Seguimiento.

Es importante el seguimiento del paciente que ha sufrido un traumatismo hasta

que el diente permanente haya erupcionado, por lo que siga las indicaciones de su

odontopediatra.

 

En primer lugar, se realizará un primer control donde se podrá apreciar la

cicatrización de las lesiones mucosas y practicará un examen clínico. En las

lesiones del ligamento periodontal, se llevará a cabo un nuevo control para

comprobar que no exista movilidad y que el diente se haya reposicionado.

 

El dolor dental, conocido como “dolor de muelas”, es probablemente la causa más

frecuente de dolor en la región facial y uno de los dolores mas molestos que sufre

el ser humano.

 

La causa suele ser una pulpitis aguda o inflamación aguda del nervio del diente.

Suele manifestarse como un dolor intenso y punzante, que aparece en respuesta

a estímulos como los alimentos fríos, calientes, o dulces. Cuando la inflamación

progresa puede provocarse una infección dental, en principio localizada en el

interior del diente pero que, si no se trata adecuadamente, se extenderá por los

alrededores del diente causante provocando la aparición de un absceso de origen

dentario; el dolor entonces será intenso y continuo, existirá hinchazón de la zona y

el paciente tendrá fiebre.

 

¿Cuáles son las causas que originan la aparición de una pulpitis aguda?

Principalmente:

1. Caries dental.

2. Fractura dental.

3. Fisura dental (se trata de una fractura dental en la que los fragmentos no se

han desplazado, pudiendo no ser visible, pero permitiendo el paso de

gérmenes de la cavidad bucal hacia el canal de la pulpa o nervio del

diente).

4. Irritación tras realizarse un tratamiento dental. En ocasiones sucede que

tras realizarse una reparación dental, los materiales empleados en ésta

pueden provocar molestias locales por irritación, a pesar de haberse

realizado correctamente.

Si el paciente no recibe de entrada el tratamiento adecuado (antibióticos y

antiinflamatorios) , se podría desarrollar una infección que se extiendería al resto

de la boca, cara, e incluso al cuello pudiendo, incluso, provocar graves dificultades

para comer (por imposibilidad de abrir la boca) y respirar (por la gran inflamación

que en ocasiones llegan a alcanzar); siendo entonces potencialmente peligrosas

para la vida.

 

En estos casos se ha de acudir, lo antes posible, al odontopediatra que será quién

instaurará el tratamiento adecuado para el problema específico de cada paciente.

 

Si el dolor se manifiesta en día festivo o si usted se encuentra lejos de un centro

asistencial:

1. Administre a su hijo el antibiótico que suele tomar cuando tiene algún

proceso infeccioso y a las dosis que habitualmente le receta su médico o

pediatra.

2. La mayoría de veces con la instauración de una pauta antibiótica es

suficiente pero si fuera necesario, puede administrarle a su hijo paracetamol

(preguntar en la farmacia de guardia) o una combinación de paracetamol e

ibuprofeno (preguntar en la farmacia de guardia), a las dosis habituales

pediátricas.

3. Si su hijo es menor de siete años, NO LE DE ASPIRINA.

4. Aunque el dolor mejore y la hinchazón desaparezca, no piense que ya "ha

curado" al niño porqué si no se trata, se reproducirá el problema. Llévelo al

odontopediatra cuanto antes.

¿Cómo se puede prevenir la aparición del “dolor dental”?

 

La mejor manera de prevenir el dolor dental es mantener la dentadura y las encías

sanas; para ello acuda de manera regular al odontopediatra para realizar

revisiones preventivas, y si fuese necesario, tratar de forma precoz cualquier

problema.

 

ENDODONCIA EN NIÑOS

Dependiendo de la edad del paciente y por lo tanto del grado de madurez

(formación) de las raíces de las piezas dentales, podrá o no realizarse el

tratamiento de Endodoncia convencional, o sea, el que se practica en el paciente

adulto. Esto hablando de la dentadura permanente.

Aproximadamente 3 años después de que una pieza dental aparece en la

boca termina la formación de sus raíces, desafortunadamente hay casos en que

esto todavía no ocurre y la pieza dental ya presenta algún problema que debe ser

atendido practicándole una Endodoncia. El tejido encargado de la formación de la

pieza dental es, precisamente, la pulpa dental (nervio) el cual al verse afectado no

lo podrá hacer o no podrá terminar de hacerlo.

Cuando una pieza dental no logró completar la formación de sus raíces por

haberse dañado la pulpa dental (nervio)  no podemos practicar el tratamiento de

Endodoncia convencional y por ello, deberemos practicar un tratamiento previo,

llamado Apicogénesis u otro llamado Apicoformación.

La Apicogénesis y la Apicoformación son tratamiento que nos ayudan a

terminar la maduración de las raíces. La primera lo hace conservando la pulpa

dental (nervio) mientras se logra la formación de la raíz, procediendo

posteriormente a su retiro como el tratamiento convencional, obviamente esta

pulpa dental no deberá haber sufrido un daño grave que nos impida nuestro

objetivo. En resumen, conservaremos temporalmente la pulpa dental mientras ésta

termina la formación natural de la raíz. La Apicogénesis nos ayudará a terminar la

formación de la raíz en todas sus dimensiones.

La Apicoformación tiene el mismo objetivo pero se hace por medio de una

pasta medicamentosa a base de hidróxido de calcio y se practicará cuando la

Apicogénesis ya no sea el tratamiento de elección. La Apicoformación solo nos

permitirá formar o cerrar la punta de la raíz para contener el material de obturación

de la Endodoncia, pero no nos ayudará a que la raíz madure en todas sus

dimensiones. Sin embargo, excepto en dientes demasiado inmaduros, será

suficiente.

El tiempo que se necesitará para lograr esta maduración de la raíz, aunque

varía de un caso a otro, es de aproximadamente seis meses, durante los cuales

deberemos revisar mensualmente al paciente para ver el grado de avance en la

maduración y en caso necesario cambiar la pasta medicamentosa.

Hablando de la dentadura temporal, sólo se recomendará el tratamiento de

Endodoncia en aquellos caso que no comprometan el desarrollo y

formación de la dentadura permanente, como es el caso de infecciones severas,

en cuyo caso el tratamiento indicado será la extracción y la colocación de un

dispositivo para “mantener el espacio”.

Materiales usados en odontopediatría

Bases y forros cavitarías:

para la base o el fondo de la cavidad se usan los siguientes materiales:

hidróxido de calcio, óxido de zinc eugenol que es una sustancia antibacteriana que

forma dentina secundaria, ionómero de vidrio que libera flúor y, antes se usaba,

cemento policarboxilato y fosfato de zinc que ya no se utilizan por ser muy tóxicos.

La base cavitaria ocupará décimas de milímetros de la cavidad total realizada.

Materiales temporales:

son materiales utilizados durante un tiempo limitado hasta que el material

permanente está disponible. Son: ionómeros, amalgama de plata, cemento de

fosfato de zinc y óxido de zinc eugenol.

Materiales definitivos:

son los materiales que usaremos en las obturaciones definitivas.

La amalgama de plata es el único que podemos usar en condiciones

inadecuadas como puede ser un diente difícil o dificultad para aislarlo.

Es el material más utilizado, características:

1. Tiene un buen coeficiente de expansión.

2. Buena resistencia a la compresión.

3. Es biocompatible.

4. Insoluble.

5. De fácil manipulación.

6. Tiene una mala estética.

7. El mayor defecto de la amalgama es la presencia del mercurio, metal

pesado que siempre está activo, produce contaminación del individuo

portador y del agua en el proceso de manipulación

La amalgama óptima será de partículas esféricas y con alto contenido en

cobre. Pasos en la obturación con amalgama:

1. Colocar matriz y cuña por interproximal para lograr un buen punto de

contacto interproximal.

2. Vibrar la amalgama, el tiempo de vibrado viene determinado por el

fabricante.

3. Se lleva la amalgama vibrada a la cavidad oral con el portaamalgamas.

4. Se ataca la amalgama para adaptarla a la cavidad, se bruñe y se le da la

forma anatómica del diente a restaurar.

5. La amalgama hay que bruñirla y a las 24 horas hay que pulirla para que no

se oxide.

Las resinas compuestas y los compómeros, que son resinas compuestas

con ionómeros, necesitan una técnica más meticulosa y unas condiciones

mejores que las de la amalgama.

Tratamientos en Odontopediatría

Traumatismos

Por lo general las directrices que se usan para los tratamientos en

odontopediatría son estándares, de esta forma la mayoría de los odontólogos

aplican más o menos los mismos tratamientos para las mismas patologías.

El traumatismo es la patología más frecuente en niños de 7 a 11 años, en

dientes temporales ante un traumatismo se suele producir una luxación y en

dientes permanentes una fractura, en estos últimos los dientes más afectados son

los incisivos centrales superiores permanentes. Según los daños, en dentición

permanente, si tenemos un diente fracturado con exposición pulpar:

1. Lesión de menos de 2 mm y de menos de 12 horas: se hará un

recubrimiento directo con hidróxido de calcio.

2. Lesión de más de 2 mm y de más de 12 horas:

1. Con ápice cerrado: endodoncia

2. Con ápice abierto:

1. Si la pulpa radicular no está afectada: se hará una pulpotomia

2. Si la pulpa radicular está afectada: haremos una

apicoformación y cuando se haya cerrado el ápice una

endodoncia.

Después de cualquiera de estos tratamientos haremos una reconstrucción.

En los casos en los que por el traumatismo se produzca una avulsión,

desprendimiento total del diente fuera de la cavidad, está indicado el reimplante si

han pasado menos de 120 minutos, si ha pasado más tiempo el porcentaje de

fracaso es del 100%. El transporte de la pieza deberá ser en la propia boca del

paciente, o de algún familiar, en leche o en suero. Está totalmente contraindicado

frotar o cepillar el diente en cualquier momento ya que se perdería la posibilidad

del reimplante.

Tratamientos pulpares

Dientes temporales

Existen los siguientes tratamientos:

Recubrimiento indirecto

Antes de poner en practica este procedimiento se debe estar seguro de que

el diente en cuestión no presenta dolor espontaneo ni nocturno, que los

antecedentes de dolor no sobrepasan las dos semanas de evolución, que es un

dolor provocado que cesa al retirar el estímulo doloroso, que en los tejidos blandos

alrededor del diente no se encuentra la encía inflamada o edematisada, ni

presenta una fistúla activa o si cicatriz cerca de la raíz del diente,

radiograficamente no debe presentar reabsorción ósea y la raíz debe tener al

menos 2/3 de su longitud total, no presentar reabsorción interna ni cambio de color

(obscuro, rosado o amarillo) que indiquen alguna patologia pulpar preexistente,

tambien se debera confirmar la ausencia de cálculos pulpares.

Recubrimiento directo

El recubrimiento directo suele no usarse en dientes temporales por el riesgo

que entraña su fracaso. La pulpa de los dientes temporales ya no tiene la

capacidad de reparar la comunicación pulpar debido a que el tejido pulpar,

histológicamente, está cerca de la degeneración fibrosa, propia de los dientes

próximos a exfoliación. Sin embargo si la pieza involucrada es joven y se mantiene

aislada adecuadamente en el momento de la comunicación, axisten reportes de

éxito con algunos materiales como el MTA y Emdogain, pero se recomienda ser

cauteloso.

Pulpotomia

Es la eliminación total de la pulpa coronaria seguida de la aplicación de un

material en cada orificio de las cámaras pulpares. Este material servirá para:

1. favorecer la cicatrización y así conservar la vitalidad pulpar radicular.

2. fijar los tejidos circundantes.

Se aplicará formocresol de forma diluida (1:5) en la entrada de los conductos con

una bolita de algodón 2 minutos hasta que se observe un ennegrecimiento del

conducto. En ausencia de patología pulpar y con un buen diagnóstico se

obtendrán buenos resultados (98%).

Indicaciones:

1. exposición pulpar cariosa a traumatismo en un diente asintomático.

2. caries que clínica y radiológicamente se acerca a la pulpa, sin síntomas,

con retracción de un cuerno pulpar

3. rotura de un borde marginal por caries en un primer molar temporal es

indicación de pulpotomia.

Contraindicaciones: cualquier patología pulpar será una contraindicación de

pulpotomia. No se hará la misma ante la aparición de algún signo de los

siguientes:

1. dolor espontáneo

2. fístula

3. reabsorción radicular

4. calcificación pulpar

5. tumefacción

6. pus o exudado

7. radiolucidez apical

8. hemorragia profusa

9. sensibilidad a la percusión

Técnica:

1. anestesia tópica e infiltrativa

2. aislamiento

3. eliminación de la pulpa cariada

4. apertura de la cámara

5. eliminación completa del techo cameral con una fresa redonda de

tungsteno a baja velocidad

6. eliminación de la pulpa cameral con una cucharilla afilada, de esta forma se

evita el sangrado.

7. fijación de la pulpa radicular con formocresol en una bola de algodón

humedecida. en muchos lugares no se utiliza el formocresol debido a que

está prohibido por estudios que determinan su posible acción cancerígena

en humanos

8. se observará un oscurecimiento de la entrada de los conductos por la

hemostasia conseguida con el formocresol(

9. obturación con óxido de zinc eugenol. Se comprobará que no existen restos

de pulpa y que no sangra. En el caso de que se obturara con composite

había que poner un material intermedio ya que el óxido de zinc eugenol

inhibe la polimerización del composite.

Fracaso:

se vigilará el diente clínica y radiográficamente comprobando que está

asintomático, si aparece algún signo de los siguientes, al cabo del tiempo, habrá

fracasado el tratamiento:

1. si existe movilidad o aparece una fístula

2. si, radiográficamente, aparece reabsorción interna y externa

3. el 6'3% de las pulpotomías están relacionadas con la exfoliación prematura

del diente temporal

4. hay un aumento del fracaso al 2º-3º año del tratamiento

5. está relacionada con la aparición de quistes foliculares

6.

Pulpectomía

Es la eliminación total de la pulpa de la cámara coronaria así como la pulpa

radicular para luego rellenar los conductos con óxido de zinc eugenol. Es

importante que el relleno, en este caso el óxido de zinc eugenol, sea reabsorbible

para que no haya problemas cuando el diente permenante empiece la erupción.

La pulpectomía tiene los siguientes inconvenientes:

1. dificultad de preparar y tratar los conductos del diente temporal

2. los efectos que puedan producir la instrumentación del conducto y la

medicación

3. la reabsorciones fisiológicas modifican la raíz

4. dificultad para encontrar la longitud del conducto y el stop apical

5. es una técnica poco usada, en dientes temporales, por el riesgo a

perjudicar al diente permanente

Contraindicaciones:

1. movilidad dentaria

2. si existe comunicación corona-furca, absceso palúrico, en este caso se hará

una extracción

3. con menos de 2/3 de raíz formada

Indicaciones:

1. en aquellos casos que se quiera conservar el diente por razones de

mantenimiento de espacio en las que no sea factible poner un mantenedor

de espacio y tengamos la pulpa radicular afectada

Técnica:

1. anestesia y aislamiento

2. apertura de la cámara y eliminación de la pulpa cameral

3. lavado de la cavidad con hipoclorito de sodio rebajado

4. instrumentación de los conductos con limas, de esta forma se va eliminando

la pulpa radicular y conoizando los conductos para poder hacer un buen

relleno. Es más recomendable quedarse corto en la longitud a instrumentar

para no dañar el diente permanente que pasarse al intentar ajustarlo al

ápice.

5. secado de los conductos con puntas de papel

6. relleno de los conductos con óxido de zinc eugenol

7. se harán radiografías periapicales para el control de la pulpectomía

8. restauración final

9.

Seguimiento:

Se debe hacer una revisión cada 6 meses. En aquellos casos en los que

sea posible no volver a ver al paciente evitaremos hacer una pulpectomía por que

podría ser perjudicial para el diente permanente que hay debajo, en este caso

estaría indicada la extracción. Fracaso: Estará indicada la extracción si se

aprecian cualquiera de los siguientes signos:

1. tumefacción de la encía

2. absceso palúrico

3. reabsorción prematura

4. radiolucidez apical

5. movilidad de la pieza

6. dolor

7. sensibilidad a la percusión

Dientes permanentes inmaduros

Los tratamientos en dientes permanentes inmaduros serán muy

conservadores, al contrario que en dentición temporal, ya que son los dientes

definitivos y que al ser inmaduros tienen gran facilidad para reponerse con

facilidad y son muy vitales.

Recubrimiento indirecto

Indicaciones: está indicado en caries que radiográficamente se aproximan a la

pulpa sin llegar a involucrarla en dientes libres de sintomatología, patología pulpar

en la radiografía. Técnica:

1. control de la vitalidad pulpar: distinguir si la pulpa tiene una lesión

reversible, irreversible o necrótica, sólo en los casos en los que haya una

lesión reversible de la pulpa se podrá hacer el recubrimiento indirecto

2. anestesia y aislamiento del diente a tratar

3. eliminación de la caries en todas las paredes excepto en la que esté

próxima a la pulpa, en esta se dejará dentina cariada sin tocar para no

perforar esa dentina, llegar a pulpa y, así, producir una yatrogenia

4. aplicación de hidróxido de calcio sobre la dentica careada

5. obturación asegurando un buen sellado

6. a los 6 meses se observará, radiográficamente, si se ha creado nueva

dentina reparadora, si no es así esperaremos

7. anestesia y aislamiento

8. se levantará la obturación y se quitará la dentina careada

9. se vuelve a obturar

Recubrimiento directo

Indicaciones: se aplicará en aquellos dientes con pulpa viva, sin síntomas en los

que se haya producido una exposición pulpar traumática y pequeña. Técnica:

1. exploración de la lesión pulpar:

1. tamaño menor de 1 mm

2. poco sangrado que remite fácilmente a la presión y de un color rojo

brillante

3. diente sin caries

2. limpieza y secado de la cavidad

3. aplicación de hidróxido de calcio puro no fraguable

4. obturación asegurando un buen sellado

Seguimiento: se asegurará de que en un futuro no haya sintomatología, las

pruebas de vitalidad dan positivo y que continua el desarrollo radicular

Pulpotomía

Está indicada en aquellos casos en la que habiendo una pulpa viva

expuesta este contraindicada la protección pulpar directa o recubrimiento directo,

por lo tanto estará indicada en exposiciones pulpares medianas o grandes y en las

que haya sintomatología de pulpa con lesión irreversible pero siempre y cuando

está lesión no haya llegado a la pulpa radicular

Contraindicaciones:

1. inflamación del muñón pulpar

2. pulpa necrótica: esta lesión implicaría afectación de la pulpa radicular

3. radiolucidez apical

4. reabsorción radicular

Técnica:

1. anestesia y aislamiento

2. eliminación del techo cameral con fresa endo-zeta o fresa redonda a baja

velocidad

3. eliminación de la dentina afectada así como de la pulpa cameral

4. observación del muñón pulpar: brillo, color, sangrado. Para descartar si hay

algún síntoma de que la lesión afecta a la pulpa radicular.

5. limpieza de la cavidad con suero puro

6. colocación de hidróxido de calcio como base cavitaria

7. obturación y buen sellado

Seguimiento: deberá no tener signos ni síntomas de patología, radiográficamente

se verá una continuación del desarrollo radicular

Apicoformación

Indicaciones: está indicado en dientes con pulpa necrótica en los que todavía

está el ápice abierto debido a una incompleta formación de la pulpa previa al

desarrollo final del diente. Técnica:

1. anestesia y aislamiento

2. eliminación de la dentina careada

3. eliminación de la pulpa

4. conductometría y preparación biomecánica, limpiando los conductos y la

cavidad con hipoclorito de sodio para una mejor desinfección

5. secado del conducto

6. colocación de un antiséptico o hidróxido de calcio fraguable.

7. control radiográfico del relleno

8. obturación

Seguimiento:

1. controles clínicos y radiográficos cada 3 meses

2. procesos de reparación a los 3 meses y 3 años

3. cuando se observe radiográficamente un cierre apical o cierre del ápice se

hará una endodoncia

Mantenedores de espacio

Generalidades

Los dientes están sometidos a fuerzas que se anulan entre sí:

1. oclusal: es la producida al morder. Impide que se sobreerupcionen, como

puede pasar al faltar el contrario

2. muscular: es la producida por lengua, labios y buccinador

3. eruptiva: es la fuerza producida al erupcionar

En dentición temporal las fuerzas oclusales no desplazan los dientes y

permiten que se mantengan los diastemas. Por el contrario, en dentición

permanente los dientes erupcionan con fuerzas que los dirigen hacia mesial, esta

fuerza de erupción en contrarrestada por el mismo diente que está en mesial,

cerrándose, de esta forma, el espacio que hubiera entre ambos. Todas estas

fuerzas se desequilibran cuando un diente temporal se pierde, pudiendo ocasionar

migraciones no deseadas, con la consiguiente pérdida de espacio, lo cual hará

que el diente de recambio no erupcione donde debiera y a raíz de eso necesidad

de un tratamiento ortodóncico, volcamiento de dientes, malposiciones,

sobreerupciones, etc., por lo tanto hay que poner algo en el lugar del diente

perdido para no perder ese espacio. La dentición temporal es estable hasta los 3

años que hay un componente mesial de fuerzas que aumenta a los 6 años con la

erupción de los permanentes. Para evitar estos problemas estará indicado usar un

mantenedor de espacio que es un dispositivo pasivo que imitando la dimensión

mesio distal del diente perdido impide la migración del diente adyacente.

Características ideales

1. el mejor mantenedor es el diente temporal

2. preservación del espacio

3. desarrollo hueso normal

4. restaura la función masticatoria

5. impide la sobreerupción del antagonista

6. capacidad de ajuste

7. compatibilidad con los tejidos circundantes

8. evitar fuerzas de torque en dientes pilares

Causas de la pérdida de espacio

1. caries interproximales no tratadas o tratadas incorrectamente

2. fracturas

3. pérdidas prematuras

4. erupción ectópica

5. discrepancias óseo-dentarias

6. agenesias en dientes temporales

7. anquilosis de permanentes: fusión del diente con el alveolo

8. lingualización de los incisivos

Necesidad de mantener el espacio habitable

1. evitar apiñamientos

2. mantenimiento de la función

3. guía de erupción: para que el diente de reemplazo tenga una guía

4. razones de oclusión

Clasificación

Los vamos a clasificar según su anclaje al diente:

1. fijos: sólo los puede retirar el odontólogo, van anclados por coronas o

bandas a diente adyacentes.

2. removibles: el propio paciente se los puede quitar a voluntad.

Y según el diente al que van a sustituir, pueden ser: incisivos, caninos, molares o

múltiples

Mantenedores fijos

Indicaciones:

1. en casos de pérdida de un solo molar

2. cuando también haya indicación de corona en el diente que vamos a usar

como pilar

3. en pacientes poco colaboradores, ya que estos pacientes los mantenedores

removibles se los van a quitar y no los usarán

4. próxima erupción de varios dientes

5. alergia a resinas

Desventajas: no son funcionales por que no mantiene la superficie masticatoria,

no en todos los casos, también son estéticamente diferentes. En caso de que haya

que quitarlo habría que levantar las coronas a las que va anclado el alambre con

la aparatología que ellos suponen.

Tipos:

fijos a un extremo: se anclan solamente en 1 diente

o corona-ansa: el retenedor va soldado a una corona de metal que va

cementada al diente contiguo

o banda-ansa: el retenedor irá soldado a una banda de metal que

rodea el diente contiguo

o propioceptivo: se coloca a extremo libre, esto es que va anclado al

último molar erupcionado y el retenedor está dirigido hacia atrás

tocando la encía, de esta forma crea una guía de erupción para el

diente de reemplazo.

fijos a ambos extremos: van anclados al mismo diente en ambos lados,

derecho e izquierdo.

o arco lingual: las bandas se fijan a dos molares inferiores, y de estos

sale un alambre que los une recorriendo las superficies linguales de

los dientes. No se puede utilizar si no hay incisivos inferiores.

Siempre se coloca en la mandíbula.

o barra traspalatina: las bandas se fijan a dos molares superiores es

una barra de alambre que atraviesa el paladar uniendo ambas

bandas.

Mantenedores removibles

Indicaciones:

1. pacientes colaboradores

2. en casos en los que sea necesario restablecer la función masticatoria

3. en casos en los que sea necesario una función estética, por ejemplo en

ausencias de dientes anteriores

4. casos de elevada propensión a las caries

Ventajas:

1. facilidad de limpiar

2. son muy estéticos

3. buena restauración de las funciones masticatoria y fonética

4. establece límites a la lengua

5. facilita la exploración dental ya que se quita fácilmente

6. es un aparato activo esto es que podemos ir adaptándolo según va

creciendo el paciente

Desventajas:

1. puede perderse o no llevarlo puesto

2. se puede romper

3. irrita tejidos blandos

Planificación

Tendremos que tener en cuenta diferentes factores para aplicar el

tratamiento:

1. tiempo transcurrido desde que se produjo la ausencia: si se va a extraer el

diente por el propio clínico deberá tener el mantenedor confeccionado antes

de la extracción para ponerlo justo después de la misma

2. edad del paciente: si está próxima la erupción del diente no será necesario

poner un mantenedor, esto se puede comprobar con una radiografía

3. hueso que recubre al diente: por cada milímetro de hueso que recubra al

diente pasarán 3 o 4 meses

4. comprobar si hay retraso en la erupción del diente permanente

5. relación oclusal: si ha habido movimiento de los dientes adyacentes puede

haber una migración con la consiguiente pérdida de espacio, en este caso

además de colocar un mantenedor se deberá recuperar el espacio perdido

6. ausencia congénita del diente permanente: en aquellos casos en los que no

vaya a haber diente de reemplazo está indicada la colocación de un

mantenedor en el caso de que, en un futuro, se le vaya a poner un implante

o, por el contrario, no convendrá ponerle un mantenedor en el caso de que

el tratamiento sea de tipo ortodóncico

7. comunicación del plan de tratamiento: los padres decidirán si se le va a

poner un mantenedor a su hijo o no en función de los futuros tratamientos,

como por puede ser un tratamiento ortodoncia

8.

Situaciones clínicas

Incisivos

Etiología: la pérdida de incisivos se produce principalmente por traumatismos y

caries.

Objetivos mantenedor:

1. reposición estética

2. rehabilitación de la función

3. prevenir la aparición de hábitos

Tratamiento: Hay dos opciones:

1. Mantenedor removible en forma de placa que sustituye al incisivo.

2. Aparato fijo, mantenedor fijo, soldado a bandas o coronas.

Se recomienda, si el paciente es colaborador, usar un mantenedor removible

debido a sus buenas características

Caninos

Caninos superiores

En los caninos superiores se usará:

1. en dentición temporal: es muy raro que se dé este caso, el tratamiento será

colocar una corona-ansa cementada al primer molar temporal y con el

retenedor hasta distal del incisivo lateral

2. en dentición mixta usaremos:

1. antes de la erupción del incisivo lateral un mantenedor removible

para guiar la erupción del incisivo lateral

2. después de la erupción del incisivo lateral: en este caso se extraerá

el diente contralateral para evitar desviaciones de la línea media, no

habrá pérdida de espacio, se recomienda hacer un análisis de

espacio por que a veces la pérdida prematura de un canino es por

falta de espacio.

Caninos inferiores

En los caninos inferiores: Etiología: las causas de pérdida de caninos inferiores

son por caries y falta de espacio.

Pérdida unilateral: dependiendo para donde se inclinen los incisivos tendremos

diferentes circunstancias:

1. si la inclinación de los incisivos es hacia lingual tendremos una pérdida de

la longitud de arcada

2. si la inclinación es hacia distal, hacia el hueco que ha dejado el canino,

habrá una desviación de la línea media.

3. en último caso se podrá producir una linguoversión de los incisivos, que es

una rotación de los mismos.

Objetivos del tratamiento y tratamiento: se distinguen dos situaciones:

1. si no hay desviación de la línea media: en este caso intentaremos:

1. mantener el espacio para el canino de reemplazo, el canino

permanente que todavía tiene que salir

2. prevenir desviaciones en la línea media

3. prevenir inclinaciones de los incisivos hacia lingual

4. el tratamiento recomendado sería un arco lingual con un tope por

distal del incisivo lateral para evitar que la línea media se desvíe. Si

hay problemas de espacio remitir al ortodoncista.

2. si hay desviación de la línea media:

1. mantener el espacio para los caninos de reemplazo

2. prevenir posible inclinación de los incisivos

3. el tratamiento recomendado seria la extracción del diente

contralateral y, además, colocar un arco lingual, de esta forma se

centrará la línea media con la extracción y mantendremos el espacio

con el arco que evita que el incisivo lateral se lingualice, consultar

con el ortodoncista.

Pérdida bilateral: habrá una línea media centrada, los incisivos se inclinarán

hacia distal, para tapar el hueco dejado por los caninos y, por lo tanto, se

apreciará una pérdida en la longitud de arcada. El tratamiento dependerá de la

discrepancia:

1. sin discrepancia o ligera: se recomienda colocar arcos con topes

2. gran discrepancia: en la mayoría de los casos se recomienda usar un arco

lingual, consultar con el ortodoncista

Ante la pérdida de un canino inferior antes de la erupción del incisivo lateral

inferior no es factible colocar un arco lingual ya que este podría evitar la erupción

la erupción del anterior, en este caso se podría poner otro ditop de aparato

temporal hasta que el 'incisivo lateral inferior erupcione y podamos poner el arco

lingual.

Primer molar

Distinguimos dos situaciones:

1. antes de la erupción del primer molar permanente y su intercuspidación: en

este caso siempre un mantenedor de espacio, se aconseja usar corona-

ansa anclada al segundo molar temporal con extensión del alambre hasta

apoyarse en la pared distal del canino justo por debajo del punto de

contacto.

2. después de la intercuspidación del primer molar permanente: si hay una:

1. relación de clase I: se podrán hacer dos cosas: observar y vigilar o,

recomendable, poner un mantenedor para evitar posibles futuras

complicaciones.

2. relación cúspide-cúspide: mantenedor fijo, corona-ansa.

3. clase II-III: mantenedor y evaluación del ortodoncista

Segundo molar

Dos posibles situaciones:

1. antes de la erupción del primer molar permanente: el objetivo del

tratamiento será mantener el espacio del segundo molar temporal y guiar la

erupción del primer molar permanente. El tratamiento será:

1. en molares instruidos: vigilar

2. en molares subgingivales: mantenedor propioceptivo

2. después de la erupción del primer molar permanente:

1. antes de la intercuspidación: se aconseja usar un mantenedor fijo de

tipo corona-ansa, hay que tener cuenta la secuencia de erupción ya

que se puede perder la superficie de apoyo de la corona, para evitar

esto hay que cambiar el mantenedor por uno bilateral

2. después de la intercuspidación:

1. corona ansa en el primer molar temporal

2. banda ansa en el primer molar permanente

3. arco lingual, es lo ideal siempre y cuando ya hayan

erupcionado los incisivos inferiores

4. barra traspalatina o botón de Nance

Retirada del mantenedor

Cuando se deberá suspender el tratamiento con retenedor:

1. retenedores fijos banda-ansa o corona-ansa: lo retiraremos cuando el

diente al que se le está guardando el espacio alcance la mayor longitud

mesiodistal posible

2. retenedores fijos a dos extremos: cuando haya erupcionado completamente

el diente permanente podrá ser retirado, es conveniente dejarlo algo más

de tiempo para que no se cierren los diastemas

3. mantenedores removibles: retiraremos el mantenedor cuando haya

erupcionado completamente el diente permanente

Anestesia local en el paciente odontopediátrico

Se anestesia a través del nervio y se anula o disminuye la transmisión

nerviosa, para troncos nerviosos gruesos se urasá una concentración de

anestésico mayor, se anestesiará por difusión, nunca en troncos nerviosos

gruesos, para hueso, por ejemplo en el maxilar superior. La anestesia

generalmente va unida a un vasoconstrictor para aumentar su efecto y disminuir la

hemorragia.

Las alergias no serán ni al anestésico ni al vasoconstrictor sino a los componentes

adicionales como son: conservantes, antioxidantes y las sales orgánicas.

Tipos

Existen dos tipos de anestésicos locales:

1. de tipo ester: benzocaína, anestésico tópico.

2. de tipo amida: lidocaína, prilocaína, mepivacaina, bupivacaína y articaína

son los más usados. Se metabolizan en el hígado y se eliminan por vía

renal.

Dosificación

Se calcula el volumen de anestésico en el tiempo en función de la edad y

peso.

Lidocaína: dosis máxima 4 miligramos por kilogramo, un 2% asociado a

vasoconstrictor. Habrá 36 miligramos de lidocaína por carpule. Por lo tanto en un

niño de 25 kg podemos usar como máximo: 4 * 25 = 100 miligramos de lidocaína

como máximo podremos usar en este paciente, 100 / 36 = 2.7 carpules máximo.

Mepivacaína: La dosis máxima será de 4 miligramos por kilogramo de peso. Es el

anestésico recomendado para pacientes que no admitan el vasoconstrictor por

alguna situación. En cada carpule hay 55 miligramos de anestésico. Usaremos

una concentración:

1. 1:50.000 de vasoconstrictor en niños mayores de 6 años

2. 1:100.000 de vasoconstrictor en niños menores de 6 años

Usando el ejemplo anterior, en un paciente de 25 Kg sería: 4 * 25 = 100

miligramos máximo de mepivacaína, 100 / 55 = 1'8 carpules. Teniendo en cuenta

en usar 1:50.000 si es mayor de 6 años o 1:100.000 si es menor de 6 años.

Duración

Lidocaína: la anestesia pulpar durará de 60-90 minutos y la de tejidos blandos

unas 3'5 horas.

Mepivacaína: anestesia pulpar dura 30-40 minutos y la de tejidos blandos 2 horas.

La inyección debe hacerse lentamente a razón de 1 centímetro cúbico por minuto,

teniendo en cuenta que en un carpule hay 1'8 cc se tardará 2 minutos en inyectar

1 carpule entero.-

Características de la anestesia

Las características ideales del anestésico son:

1. reversible

2. toxicidad sistémica y local baja

3. inicio rápido, de 2 a 10 minutos

4. duración larga

5. potente

6. sin acciones adversas

7. fácilmente esterilizable

8. estable: metabolismo y eliminación rápida

Técnicas

La anestesia tópica es importante en niños por que disminuye el dolor a la

inyección posterior. Presentación en forma de gel, líquido (no se recomienda en

líquido para evitar su deglución), pomada o aerosoles, secar la mucosa, esto

aumenta en un 50% su efectividad, con una gasa, aplicar y dejar durante 1 minuto

como mínimo.

En la anestesia inyectada es conveniente calentar ligeramente el carpule

para que no se note al inyectar, tenemos dos tipos:

1. infiltrativas: alrededor del diente

2. tronculares: usaba principalmente en la mandíbula se anestesia toda la

hemiarcada. Antes de inyectar aspirar con la jeringa para comprobar que no

estamos dentro de un vaso nervioso.

Fracaso

La anestesia puede fracasar, no disminuir la sensación de dolor, por una

mala técnica, una concentración insuficiente y por inyectar en tejidos inflamados o

infectados.

Complicaciones

Generales: en pacientes con afectación del corazón, cardiópatas, no

usaremos anestesia con vasoconstrictor, se usará mepivacaína, y nos

plantearemos seriamente el tratamiento dental.

Locales:

1. inyección dolorosa: por ser demasiado rápida, excesivo volumente,

pinchazo justo en el nervio o en el periostio

2. cercionarmos que tocamos la cara interna del periostio

3. necrosis palatina por vasoconstrictor

4. trismo

5. infección en el lugar de inyección

6. complicaciones nerviosas: parálisis facial, parestesias o anestesia

prolongada y dolor

7. rotura de aguja dentro

8. mordedura por no notar el dolor

9. quemadura

INSTRUMENTOS DENTALES. ASISTENCIA E INSTRUMENTACION EN

OPERATORIA DENTAL.

1. instrumental dental. Instrumentos de exploración dental.

2. Instrumentos para anestesia.

3. Instrumentos de cirugía bucal.

4. Instrumentos para actividades preventivas.

5. Instrumental clínico para prótesis.

6. Instrumental en periodoncia.

7. Instrumental en odontología conservadora.

8. Instrumental en endodoncia.

9. Instrumental en ortodoncia.

Asistencia en instrumentación operatoria dental.

1. Posiciones de trabajo para el auxiliar dental y el odontólogo.2. Instrumentación.

1. INSTRUMENTAL DENTAL

Instrumentos de exploración dental.

Para explorar la boca es necesario:

Espejos dentales: con esto el odontólogo separa las mejillas para observar

el interior de la cavidad bucal.

Sonda dental: se exploran los hoyos, surcos y fisuras de las superficies

dentales, para localizar caries.

Sonda periodontal: para establecer el estado del periodonto. Instrumentos

milimetrados con marcas cada dos mm. Que sirven para medir la pérdida

de inserción del diente.

Cánula de aspiración: para evitar la acumulación de saliva en la boca

(desechables)

Pinzas porta placas de radiografía: para realizar radiografías.

Separadores comisurales: misma función que espejos.

Instrumentos para anestesia.

Para administrar un anestésico bucal es preciso:

Jeringa especial para acoplar cárcules (metálicas y de plástico)

Cárcules.

Dispositivo de aspiración: una pestaña que se clava en un tapón de goma

que tiene el cárcule.

Agujas: largas, cortas y extracortas.

Instrumentos de cirugía bucal.

Cuando se va a realizar una técnica quirúrgica intrabucal, el auxiliar, además de

preparar una jeringa de anestesia debe dispones una bandeja que contenga todo

el material quirúrgico que se vaya a necesitar:

Separador de Farabeuf: para retirar la mejilla, labio o el colgajo

mucoperióstico. Se permite la visualización del campo quirúrgico.

Bisturí con hoja del Nº 15, (11, 12): para realizar la incisión de los tejidos

blandos.

Periostótomo: instrumento para la sección y desprendimiento del periostio,

obteniéndose el colgajo mucoperióstico.

Fresas dentales quirúrgicas: se acoplan a la pieza de mano. Se usan para

actuar sobre los tejidos duros (osteotomía u odontosecciones)

Botadores o elevadores: instrumentos empleados para extraer raíces

dentales o dientes completos. Se usan a modo de palanca. (rectos y winter)

Fórceps: pinzas que se usan para efectuar extracciones dentales simples.

Constan de dos partes: una constituida por las palas (permiten sujetar la

corona del diente) y la otra los brazos de la pinza (permiten al odontólogo

sujetar con la mano el instrumento)

Cucharillas de legrar: instrumentos acodados que se usan para legrar

alvéolos o zonas óseas con tejido inflamatorio.

Mosquitos: sirven para sujetar algún vaso sangrante, tejido inflamatorio y

raíces dentales.

Pinzas de disección (con o sin dientes): sirven para prender el colgajo a la

hora de suturar, el odontólogo lo sujeta con una mano y con la otra, gracias

al porta agujas pasa la aguja a través del colgajo.

Porta agujas:

Suturas:

Una pinza gubia: sirve para la eliminación de esquirlas o crestas.

Instrumentos para actividades preventivas.

Se emplean materiales que sirven para aplicar flúor sobre las piezas

dentales, ya sean cubetas desechables (aplicar flúor en gel) o torundas (en forma

de barniz) o también con una jeringa.

Se precisan cepillos desechables que se adaptan al contra ángulo para

proceder a la limpieza de los dientes antes de usar selladores. Estos selladores se

aplican por medio de pinceles desechables.

Instrumental clínico para prótesis.

Cubetas para tomas de impresión: son recipientes adaptados a la forma de

las arcadas dentales. En ellas se deposita el material de impresión. Existen

varios tamaños y diferentes materiales.

Tazas y espátulas para alginatos y escayolas: las tazas sirven para mezclar

el alginato o la escayola con agua, y realizar el posterior batido. La espátula

se usa para hacer el batido, que en su extremo distal tiene una curvatura

para adaptarse bien a las paredes de la taza.

Cuchilletes y fuentes de calor para el manejo de ceras: para manejar y

moldear las ceras dentales es necesario una fuente de calor (agua caliente,

mechero de alcohol o gas)para licuar la cera y para calentar el cuchillete.

Un cuchillete es un instrumento que presenta dos extremos, uno cortante

(para cortar tiras de cera) y otro con forma de cucharilla (para licuar cachos

de cera)

Fresas de pieza de mano para recortar prótesis.

Martillo levanta puentes: se utiliza para retirar prótesis fijas. Se trata de un

instrumento que posee una pestaña que se introduce en la terminación

gingival de la prótesis o en algún lugar bajo el póntico. Tiene una varilla por

la que se desliza un peso hasta un tope.

Articulador: aparato que sirve para reproducir la posición y los movimientos

de los maxilares del paciente.

Instrumental en periodoncia.

Además de los aparatos de ultrasonidos para realizar tartrectomias, el

odontólogo periodoncista utiliza un instrumental específico como:

curetas de Gracey: instrumentos acodados con partes activas cortantes que

sirven para retirar el sarro subgingival cuando se realizan los raspajes y los

alisados radiculares.

Puntas Morse

Sirven para eliminar el sarro supragingival cuando no se emplean los ultrasonidos.

Osteotrimer

Los tres se afilan con la piedra de Arkansas.

Instrumental en odontología conservadora.

material para aislamiento:

cuando se precisa aislar una pieza dental del resto, se emplean:

o Rollos cilíndricos de algodón, que se cambian cuando se empapan.

o Diques de goma: son unas planchas desechables de goma que se

taladran con unos perforadores. La goma una vez taladrada se

coloca encima del diente a tratar, de manera que la corona dental

atraviesa la perforación y quede aislada del resto. Mediante el arco

de Young se mantiene estirado en dique de goma.

material para limpieza de caries:

o Instrumental rotatorio:

Fresas para turbina o de contra ángulo.

Cucharillas odontológicas.

Excavadores.

Instrumentos para la preparación de cementos y bases cavitarias:

o Loseta de vidrio: sobre ellas se mezcla el polvo y el liquido, que

constituirá el cemento, el batido se efectúa con una espátula

mientras que la aplicación del cemento se lleva a cabo mediante

instrumentos plásticos o piezas acodadas, cuyas partes activas

están formadas por una pequeña espátula.

instrumentos para obturaciones

o de amalgama de plata:

recortadores de esmalte.

Matrices.

Porta matrices.

Cuñas de madera.

Vaso Dappen.

Porta amalgamas.

Conversadores.

Bruñidores.

Pernos.

Léntulos.

Pins.

o con composites:

Instrumentos plásticos.

Instrumentos de bola.

Fresas de pulido.

Tiras de pulido.

Matrices de acetato.

Cuñas de plástico.

Instrumental en endodoncia.

Como para la técnica de endodoncia hay que eliminar el tejido

pulpar de los conductos radiculares se usan limas de

endodoncia, con su correspondiente tope de goma, para

comprobar después con una radiografía la longitud del

conducto radicular.

Primero se usan las limas de menor calibre, pasando a las de

mayor grosor limpiando el conducto pulpar.

Instrumental:

Fresas de Batt.

Fresas de Gattes.

Limas K.

Limas Hedstrom.

Topes de goma para las limas.

Regla para medir el conducto radicular.

Puntas de papel.

Puntas de gutapercha.

Condensadores.

Instrumental en ortodoncia.

Brackets.

Arcos.

Bandas preformadas.

Alicates.

Pinzas para brackets.

Pinzas para despegar bandas.

Adaptadores de bandas.

Aparatos removibles.

ASISTENCIA EN INSTRUMENTACIÓN OPERATORIA

DENTAL.

La ergonomía es la ciencia que estudia e investiga los

métodos que tienen por fin adaptar el trabajo a las

condiciones psicofisiológicas del ser humano.

Pos medio de la ergonomía se simplifica y adecua el trabajo,

mejorando el rendimiento y bajando los riesgos.

El papel del auxiliar dental es fundamental para alcanzar los

objetivos ergonómicos, ya que va a ser quien ayude al

odontólogo en su trabajo. Suele ser preferible que el

odontólogo y el auxiliar realicen su trabajo sentados, a ser

posible en una zona amplia de 3 m2. SE deben utilizar

banquetas de fácil desplazamiento y diseñadas para que se

mantengan los muslos paralelos al suelo y la columna

perpendicular al piso de la consulta. La cabeza y el cuello no

deben estar en hiperextensión.

Posiciones de trabajo para el auxiliar dental y el

odontólogo.

Para entender bien las posiciones, tomamos como referencia

las agujas del reloj. El área básica de trabajo del odontólogo

se sitúa entre las nueve y las doce, la del auxiliar entre las dos

y las cinco, y la parte comprendida entre las doce y las dos es

una zona compartida por ambos.

Instrumentación.

Hay varios factores que contribuyen decisivamente en la

mejora del trabajo:

Correcta preparación y colocación de las bandejas de

trabajo.

Adecuado mantenimiento del equipo.

Técnica de trabajo de cuatro manos.

El instrumental se debe colocar en la bandeja de modo que la

pieza que vaya a ser entregada en último lugar debe estar en

el lado opuesto al que se está trabajando. Hay varias formas

de entregar el instrumental:

El instrumental de mano nunca debe entregarse por

encima de la cara del paciente, para evitar accidentes y

situaciones de ansiedad.

Los instrumentos que deben montarse para ser

manejados se entregan en condiciones aptas de uso

inmediato.

El auxiliar hace la entrega con su mano derecha y

recoge con la izquierda.

El método de instrumentación puede variar, si en lugar

de limitarse a entregar un instrumento, se va a realizar

una transferencia de instrumental entre el auxiliar y el

odontólogo.

PULPOTOMÍA

GENERALIDADES

La pulpotomía es una acción quirúrgica preventiva que tiende a mantener la

vitalidad pulpar, que puede y debe ser ejecutada por el odontólogo de práctica

general. Los resultados son verdaderamente alentadores, indudablemente que,

ciertos factores deben ser tomados en consideración para obtener el éxito

deseado, entre estos sobresalen: la edad biológica de la pulpa, el tiempo de

contaminación del paquete vásculo nervioso en la cavidad bucal y el estado

inflamatorio del tejido pulpar.

Mientras más joven la pulpa su irrigación es abundante, consecuentemente

los elementos de defensa y regeneración que aporta el tejido sanguíneo, al

realizar la pulpotomía, permitirán una reacción biológica mejor por parte de la

pulpa. Los vasos sanguíneos en un diente joven, en donde el foramen apical es

relativamente amplio, son más abundantes y de mayor diámetro, estos van

disminuyendo de acuerdo a la edad y a la fisiólogía pulpar; factores de agresión:

bacterianos, químicos, traumáticos, aceleran la formación de dentina reparativa,

disminuyendo los volúmenes de la cámara coronaria, de los conductos radiculares

y los forámenes apicales, produciéndose una disminución del aporte sanguíneo,

con la consecuente disminución de la capacidad de reacción pulpar. Las células

del parénquima pulpar en estas condiciones tienden a desaparecer produciendo

una fibrosis del tejido que impide la reparación de la pulpa.

Mientras mayor es el tiempo de contacto de la pulpa con el medio bucal,

aumenta la posibilidad de proliferación de bacterias al interior del paquete vásculo

nervioso causando un efecto inflamatorio que desembocará posteriormente en la

lisis de este tejido. Las lesiones que tienen su etiología en accidentes operatorios

o traumatismos tienen un mejor pronóstico que los problemas de ascendencia

bacteriana en las lesiones de desmineralización de esmalte y dentina.

Ante las injurias de cualquier etiología, el paquete vásculo nervioso inicia su

defensa, inflamándose. Esta reacción inicialmente es local y circunscrita, si no se

elimina el estímulo, el mecanismo inflamatorio continua destruyendo en forma

lenta y continua la pulpa. En estas condiciones las pulpitis así constituidas, serán

reversibles o no, independientemente de su vitalidad. La pulpotomía tendrá éxito

en el primer caso. Las reacciones en especial a los estímulos térmicos (frío) son

valorables para el diagnóstico clínico. Bien vale la pena recordar que, una

presentación dolorosa que va más allá de un minuto después de cesado el

estímulo, o la aparición de dolor espontáneo sin participación de una causa,

llevará a la sospecha de una pulpitis irreversible.

TÉCNICA  

Anestesia.

Aislamiento absoluto con dique de goma.

Ampliación de la cavidad existente con una fresa redonda de acero, de un tamaño

adecuado al de la cavidad.

Eliminación de la porción afectada de la pulpa mediante una fresa redonda de

acero nueva girando a baja velocidad o bien con una cucharilla. La hemorragia

relacionada debe ser abundante, lo que será un buen indicativo para emitir un

pronóstico aceptable.

Es necesario permitir una extravasación de sangre por un tiempo entre 2 y 3

minutos.

Lavado con una sustancia antiséptica no irritante.

Secado de la cavidad con torundas de algodón ligeramente humedecidas

en suero fisiológico o agua destilada, para evitar que las briznas de algodón

destruyan por adición los capilares, produciéndose una nueva hemorragia.

Colocación de hidróxido de calcio o eugenato en contacto directo con la

pulpa. Algunos autores indican que se podría disponer hidróxido de calcio en el

fondo cavitario, aún antes de cohibir totalmente la hemorragia. Algunas escuelas,

especialmente las que se dedican a odontopediatría, recomiendan la utilización de

formo cresol aplicado con una torunda de algodón que contacte con la pulpa por

un lapso de 3 a 5 minutos, para iniciar un proceso de coagulación de las proteínas

de las capas superficiales del tejido pulpar, que actuarían como un apósito

biológico sobre el que se depositan las sales minerales que formarán un puente

cálcico de dentina reparativa. Esta posibilidad, sin embargo es objetada, en base a

estudios de investigación con radioisótopos, que indican que este compuesto se

desplaza por vía hemática hacia distintos órganos: páncreas, hígado, pulmones

entre otros, en donde se acumulan; además, estos estudios indican que esta

sustancia es cancerígena. El puente dentinario se consolida aproximadamente 21

días después de la intervención.

Sobre el apósito medicamentoso de hidróxido de calcio se colocará una

pequeña capa de un biomaterial biocompatible, resistente y que brinde protección,

un IRM por ejemplo, y sobre este una base sobre la cual se disponga la obturación

definitiva que será tallada para restaurar la forma de la corona y evitar puntos

prematuros de contacto.

EVALUACION

Inicialmente puede existir una reacción dolorosa frente a los estímulos en la

primera semana, reacción que desaparecerá al término de éstos, en esta

eventualidad podrá calificarse como bueno el resultado.

Si el dolor frente a los estímulos no disminuye inmediatamente luego de la

cesación de estos y persiste más de un minuto, por un lapso de dos semanas, se

puede clasificar a la pulpotomía como aceptable. Desde luego, el dolor tiene que

ser menos intenso cada vez.

Será malo el pronóstico si el dolor se presenta de manera espontánea, o

que, perdure más de un minuto luego de la acción de la provocación y no tiende a

eliminarse luego de tres semanas posteriores a la intervención, en este caso habrá

fracasado el intento y el tratamiento cambiará a una pulpectomía

PROTOCOLO PARA LOS TRATAMIENTOS PULPARES EN DENTICIÓN

TEMPORAL.

 

En colaboración con la Academia Americana de Odontopediatría (AAPD).

 

 

 

 

 

 

Estos protocolos se basan en una revisión de la literatura, siguiendo la

directrices de los Protocolos (Guidelines) de la Academia Americana de

Odontopediatría, además de la supervisión por profesionales expertos en la

materia. La intención es mejorar la práctica clínica de la Odontopediatría y

animar la investigación en áreas donde las evidencias científicas no son

claras, como es el caso de los procedimientos en los tratamientos pulpares y

los fármacos utilizados.

 

El objetivo principal de los tratamientos pulpares en dentición temporal es

mantener la integridad y la salud de los tejidos orales. Es deseable poder

mantener la vitalidad de la pulpa de los dientes afectados por caries o

traumatismos. Sin embargo, un diente puede seguir siendo funcional eliminando la

pulpa parcial o totalmente.

 

Las indicaciones, objetivos y el tratamiento pulpar indicado se basan en un

diagnóstico clínico que determine el estado de la pulpa. Un examen preoperatorio

completo es esencial para obtener un diagnóstico correcto y poder establecer el

tratamiento adecuado así como orientar en el pronóstico de éste. Este examen

debe incluir una completa historia médica y dental, con especial interés en las

características del dolor, una exploración clínica y radiológica, con las pruebas

complementarias necesarias como la palpación, percusión y evaluación de la

movilidad; sin olvidar la exploración directa pulpar que permitirá confirmar nuestro

diagnóstico. Las pruebas de vitalidad térmica o eléctrica, actualmente, tienen valor

en la dentición permanente, aunque no en la dentición primaria por la regresión del

tejido pulpar al exfoliarse.

 

Una vez realizada la historia clínica y las exploraciones clínicas necesarias, y con

ayuda de nuestro juicio clínico, estableceremos el diagnóstico que, finalmente,

determinará el tratamiento más adecuado.

 

Básicamente, debemos concretar si la pulpa se encuentra normal, o en un estado

de inflamación reversible. El estado de inflamación pulpar reversible requiere un

tratamiento pulpar vital y se caracteriza por:

1.  ausencia de dolor espontáneo o persistente,

2.  ausencia de sensibilidad a la percusión y a la palpación,

3.  ausencia de movilidad patológica, 

4.  ausencia de signos radiográficos patológicos,

5.  aspecto de la pulpa de color rojo y hemorragia controlable.

 

Por el contrario, si el estado pulpar es irreversible o se acompaña de necrosis se

consideraría un tratamiento pulpar no vital. El estado pulpar irreversible se

manifiesta con la presencia de dolor espontáneo y persistente, hipersensibilidad a

la percusión o palpación, movilidad dentaria, fístula de drenaje, lesiones

radiográficas evidentes y aspecto pulpar fragmentado, con color granate y

hemorragia abundante.

 

En aquellos casos donde la infección no pueda ser controlada, exista un pérdida

importante de hueso de soporte con movilidad importante, reabsorción radicular

patológica extensa, o el diente no pueda ser restaurado se consideraría la

extracción.

 

No obstante, además de lo anterior habrá que tener en cuenta una serie de

factores y consideraciones que influirán en la decisión final del tratamiento

adecuado a cada paciente como son los siguientes:

 

1.   cardiopatías congénitas por el riesgo de endocarditis, pacientes

inmunodeprimidos y pacientes con salud general deficiente, que debido al riesgo

de infecciones favorecen la decisión de extraer el diente temporal.

2.   trastornos hemorrágicos y coagulopatías harán que tratemos de conservar

dientes aún con pronósticos comprometidos por el riesgo que supone la cirugía.

3.   se intentará mantener dientes, realizando tratamientos pulpares, cuando su

falta pueda suponer problemas de espacio en la arcada y, en casos de agenesias

de dientes permanentes, cuando el plan de tratamiento ortodóncico indique la

importancia de conservar el diente decíduo.

4.   la existencia de niños con experiencias traumáticas anteriores debido a

extracciones previas, apoya la indicación de tratamientos pulpares en lugar de

nuevas extracciones.

5.   contraindicaremos tratamientos pulpares complejos y de pronóstico dudoso en

dientes que requieran monitorización, más de una sesión o la posibilidad de

retratamientos en niños con familias que no tengan una actitud favorable hacia la

salud dental y que no valoren los tratamientos en su justa medida.

 

Para cualquiera de los tratamientos pulpares se recomienda la utilización de

aislamiento con dique de goma para minimizar la contaminación bacteriana.

Por último, en todos los tratamientos pulpares debe realizarse un seguimiento

clínico y radiológico cuya periodicidad debe ajustarse según el caso.

 

Trat. pulpar vital en dientes temporales con pulpa normal o pulpitis

reversible.

 

Recubrimiento pulpar indirecto.

 

El recubrimiento pulpar indirecto está recomendado para dientes con caries

profundas próximas a la pulpa pero sin signos ni síntomas de afectación pulpar.

Este procedimiento consiste en la eliminación de la dentina infectada y la

colocación de un material biocompatible sobre la capa de dentina aún

desmineralizada pero no infectada con la finalidad de:

1.  evitar una exposición pulpar,

2.  remineralizar la lesión mediante la formación de dentina reparativa,

3.  bloquear el paso de bacterias e inactivar las pocas que puedan quedar.

 

La dificultad del procedimiento estriba en determinar cual es el área infectada y

cual la desmineralizada. Clínicamente, dependerá del tipo de dentina; la blanda

debe ser eliminada y la mas dura mantenida. Los materiales más utilizados han

sido el hidróxido de calcio, los cementos de ionómero de vidrio y el óxido de zinc

eugenol; este último cuestionado por producir un efecto sedante sobre el tejido

pulpar que puede, finalmente, enmascarar un proceso de degeneración pulpar.

 

La finalidad es mantener la vitalidad pulpar y en los controles posteriores no deben

apreciarse lesiones en el germen del diente permanente ni evidencias clínicas o

radiográficas que indiquen patología; tales como dolor, sensibilidad e inflamación,

junto a la presencia de reabsorciones radiculares. Los resultados obtenidos en los

estudios realizados en dientes temporales consideran que en las situaciones

indicadas, ésta es un técnica adecuada, e insisten en la importancia del

diagnostico previo de “ausencia de patología pulpar” y llevar a cabo una cuidadosa

limpieza de la cavidad, sobretodo de las paredes en la unión amelo-dentinaria, así

como de conseguir un buen sellado de la cavidad; este sellado resulta más

importante que el tipo de material aplicado sobre la lesión.

 

Recubrimiento pulpar directo.

 

El recubrimiento pulpar directo consiste en la aplicación de un agente (hidróxido

de calcio) directamente sobre la pulpa normal. En el caso de los diente

temporales, sólo se llevará a cabo cuando la pulpa haya sido accidentalmente

expuesta durante el procedimiento operatorio o en casos de mínimas exposiciones

traumáticas. El diente debe estar asintomático y la exposición pulpar mínima y

libre de contaminación de fluidos orales. No se consideran las exposiciones por

lesiones por caries ya que fácilmente se produce contaminación e inflamación

pulpar.

 

La finalidad del tratamiento es mantener la vitalidad del diente sin evidencias

clínicas ni radiográficas de patología pulpar, pudiéndose apreciar formación de

dentina reparativa. No debe existir lesión en el germen del diente permanente.

 

Pulpotomía.

 

En dientes temporales la pulpotomía estará indicada en aquellos casos con

exposición pulpar por caries profunda próxima a la pulpa o traumatismo, siendo el

estado de la pulpa normal o con pulpitis reversible.

 

El tratamiento consiste en la eliminación de la pulpa coronal afectada mientras que

el tejido radicular remanente se mantiene vital sin signos clínicos ni radiográficos

de inflamación o afectación. El tejido radicular remanente se trata con la aplicación

de un agente como el formocresol, el sulfato férrico o el MTA, para preservar su

función y vitalidad. Posteriormente se procede a realizar la restauración definitiva

que evitará la filtración marginal que podría comprometer el tratamiento. Si se trata

de un molar, la restauración más adecuada es una corona de acero inoxidable

siempre y cuando permanezcan 2/3 de la longitud radicular a fin de asegurar una

vida funcional razonable al molar en cuestión.

 

Son varios los estudios que enfatizan la importancia del control de la hemorragia,

una vez realizado la amputación de la pulpa coronal, confirmando de esta manera

el diagnóstico de “no afectación” del tejido radicular remanente.

 

La finalidad de la pulpotomía es mantener la pulpa radicular sana, sin signos

clínicos ni radiológicos de afectación como pueden ser:  dolor, sensibilidad,

inflamación y la presencia de reabsorciones radiculares.  No debe existir lesión en

el germen del diente permanente.

 

La pulpotomía estará contraindicada en presencia de signos o síntomas que

indiquen afectación del tejido pulpar remanente, tales como dolor espontáneo,

dolor a la percusión, movilidad anormal, fístulas, reabsorción radicular interna,

calcificaciones pulpares, reabsorciones externas patológicas, radiolucidez

periapical e interradicular o excesivo sangrado.

 

Aplicación del agente.

 

FORMOCRESOL.- Es un agente ampliamente cuestionado por sus potenciales

efectos tóxicos, carcinogénicos e inmunológicos; sin embargo  hasta el momento,

no hay conclusiones firmes que lo confirmen respecto a su utilización como agente

pulpar. No obstante, consideramos que es importante transmitir nuestra

preocupación respecto al uso del aldehído fórmico en la pulpotomías existiendo,

además, otras posibles alternativas igualmente eficaces.

 

Técnica con formocresol. Una vez conseguido el control de la hemorragia, se

aplicara una bolita de algodón apenas humedecida con una dilución del

formocresol de Buckley al 20 %, sin presionar excesivamente para evitar de nuevo

el sangrado y se dejará 5 minutos hasta conseguir la fijación más superficial de la

pulpa radicular. Al retirar la bolita el aspecto de ésta debe ser granate-oscuro y sin

hemorragia. Posteriormente, se colocará una base de cemento de óxido de zinc-

eugenol, a ser posible, reforzado con resina pues, como algunos trabajos

sugieren, al fraguar el cemento el entramado de resina actuará evitando el paso

de eugenol hacia la pulpa, ya que podría ocasionar un efecto nocivo en ella. El

óxido de zinc-eugenol, se condensará muy ligeramente para evitar dañar la capa

de fijación superficial y se intentará una buena adaptación sobre la paredes para

evitar la filtración marginal.

 

SULFATO FÉRRICO.- Estudios clínicos y radiológicos han demostrado unos

resultados favorables con su utilización como agente para pulpotomías basándose

en su control de la hemorragia. Sin embargo distintos autores consideran que su

uso puede favorecer reabsorciones internas radiculares.

 

Técnica con sulfato férrico. Una vez conseguida la hemostasia, se aplica

durante 15 segundos una bolita impregnada de sulfato férrico al 15.5%.

Posteriormente, se irriga suavemente con agua y se seca con bolitas de algodón

sin presionar sobre la pulpa. Si no se observa sangrado se aplica la base de óxido

de zinc y eugenol.

 

MTA.- Hasta el momento los resultados clínicos y radiográficos del Agregado

Trióxido Mineral (MTA) han sido muy favorables puesto que se trata de un material

biocompatible. En las pulpotomías se asocia a un cambio significativo de color en

la estructura dental. Distintos autores observan diferencias entre el MTA gris y el

blanco y, actualmente, su precio es muy elevado.

 

Técnica con MTA.-Tras conseguir el control de la hemorragia pulpar, se aplica

una mezcla de MTA con suero fisiológico en la proporción 3:1 (polvo-líquido) y a

continuación la base de óxido de zinc  y eugenol.

 

Trat. pulpar no vital en dientes  temporales con pulpitis irreversible o

necrosis pulpar.

 

Pulpectomía.

 

El procedimiento de la pulpectomía está indicado en aquellos dientes con

evidencia de inflamación crónica o necrosis en la pulpa radicular. Estará

contraindicada en dientes no susceptibles a la restauración, reabsorción interna de

las raíces, perforación del suelo de la cavidad pulpar, cuando no hay soporte óseo

ni radicular, y en casos de presencia de quiste folicular. La raíz debe mantener por

lo menos dos tercios de la longitud normal.

 

El objetivo del procedimiento de pulpectomía en dientes primarios  debe ser la

reparación, aproximadamente a los 6 meses, de los defectos óseos evidenciados

como áreas radiográficas radiolúcidas antes del tratamiento, así como la

desaparición, a las 2 semanas, de los signos y síntomas clínicos; no debiéndose

producir ni reabsorciones radiculares patológicas, ni áreas apicales o a nivel de la

furca.

 

El material a utilizar en la obturación del conducto debe ser reabsorbible al mismo

tiempo que la raíz, no irritante para los tejidos adyacentes y no debe interferir en la

erupción del diente permanente. El conducto no debe quedar ni sobre ni

infraobturado, siendo el óxido de zinc-eugenol el material más utilizado. En la

actualidad se recomienda la utilización de pasta iodofórmica y más recientemente

una mezcla de pasta iodofórmica  con hidróxido de calcio (Viatpexâ), con las que

se han obtenido resultados clínicos y radiológicos muy favorables. Estos

materiales se aplican facimente, se reabsorben de forma adecuada y son

radiopacos.

 

Técnica.

 

Una vez eliminada la pulpa cameral y localizados los conductos se procede a

instrumentar estos con limas, con la finalidad de extirpar el tejido pulpar radicular y

el material orgánico existente en los conductos. Los conductos deben irrigarse

abundantemente con hipoclorito sódico al 2% durante la instrumentación, para

facilitar la salida del material orgánico.  Debe irrigarse con suavidad, sin presión

excesiva, para evitar impulsar el líquido hacia los tejidos periapicales.  Una vez

limpios, los conductos se secan con puntas de papel. Si se ha eliminado por

completo todo el material orgánico se procede a la obturación del conducto. La

pasta utilizada se introduce con la ayuda de las limas, condensadores o jeringas.

 

Una vez obturados los conductos, se rellena la cámara pulpar con óxido de zinc-

eugenol y se procede a reconstruir el diente. Si se tratara de un molar temporal, se

colocará una corona de acero inoxidable que dará integridad a la corona del diente

permitiendo una correcta masticación, por un lado, y un correcto mantenimiento

del espacio, por otro.

 

 

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