8/15/2019 Enfermedad Periodontal y Diabetes Mellitus

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Boletín de la ANMM

El examen estomatológico es un aliado pocas vecesutilizado de manera correcta. La adecuada ins-

pección de la mucosa bucal, los dientes y sus tejidosde soporte permiten identificar numerosos padeci-mientos de carácter local y enfermedades sistémicasa menudo en etapa temprana y con anterioridada la expresión de su cuadro clínico característico.

 Al respecto, durante las últimas 2 décadas sehan estudiado los diversos tipos de interrelaciónque pueden existir entre la enfermedad periodontalpreestablecida y la diabetes mellitus, y se ha llegadoa la conclusión de que, más que una posible asocia-ción causal, existe asociación sinérgica y desarrolloen paralelo entre ambos procesos patológicos, por loque se ha considerado que ambas entidades podríantener un componente hereditario común, aunqueno ha sido posible relacionarlas con algún trastornoo mutación genética específica.

La enfermedad periodontal es una entidad in-

flamatoria crónica multifactorial, inducida por la

formación de una biopelícula (microbiota perio-dontopatógena) que ocasiona en un huésped sus-ceptible y bajo la influencia de factores ambientalesconocidos la destrucción de tejidos de soporte de losdientes o periodonto (encía, ligamento periodontal,cemento radicular y hueso alveolar). La enferme-dad periodontal abarca una condición inflamatoriasuperficial reversible (gingivitis) y un proceso pro-fundo e irreversible (periodontits).

El diagnóstico de periodontitis se establece cuan-do existe destrucción del tejido conjuntivo y se pro-duce migración apical del tejido de soporte (bolsaperiodontal), con la eventual movilidad o pérdidadel diente, causada por el desprendimiento de lainserción epitelial de la superficie dura del dienteen el fondo del surco gingival, lo que favorece lacolonización bacteriana.

Esta bolsa puede diagnosticarse mediante son-deo periodontal, en conjunto con exámenes radio-

gráficos, para determinar su existencia y profun-didad y estudios microbiológicos específicos paraidentificar a los agentes infecciosos presentes endicha lesión. La importancia clínica de la enferme-dad periodontal reside en su elevada prevalencia,la cual se ha estimado en alrededor del 25% de lapoblación adulta de los Estados Unidos y en cifrassuperiores al 50% en población mexicana.

Enfermedad periodontal

y diabetes mellitus,influencia bidireccional

*Publicado en el Boletín de Información Clínica Terapéutica de la Academia

Nacional de Medicina 

Los artículos publicados en el Boletín de Información Clínica Tera-

 péutica son fruto de la labor de los integrantes del Comité, por ello

no tienen autoría personal ni referencias bibliográficas.

*Enfermedad periodontal y diabetes mellitus, influencia bidirec-

cional. Boletín de Información Clínica Terapéutica de la Academia

Nacional de Medicina. 2012;21(1):1-5.

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 Al mismo tiempo, por ser la diabetes mellitusuna enfermedad en la que prevalecen los procesoscatabólicos, la pérdida ósea que se observa en en laenfermedad periodontal podría ser consecuencia dela inhibición en la función osteoblástica y disminu-ción de la producción de colágena, con reducciónen la producción de hueso nuevo.

 A mayor duración de una diabetes no controla-da, mayor producción de AGEs, los cuales activana los receptores (RAGE), presentes en las célulasendoteliales, macrófagos, monocitos, células mus-culares lisas y neuronas.

Los diabéticos presentan un incremento de has-ta 50% de los RAGE en comparación a los sujetos

sanos, y la interacción AGE-RAGE de los monoci-tos parece ser responsable del incremento del estrésoxidativo celular lo que da como resultado la pro-ducción de citocinas proinflamatorias tales comoIL-1b y TNF-a, así como niveles elevados de pros-taglandina E2 (PGE2), corresponsable a su vez de laactivación osteoclástica que produce la pérdida óseacaracterística de la enfermedad periodontal avanzada

en este tipo de pacientes. También se ha observadointeracción AGE-RAGE en fibroblastos, lo que re-percute en trastornos de la síntesis de colágena y sumaduración, que son comunes cuando existen niveles

elevados de glucosa por glicación de los fibroblastos,así como la degradación de dicha proteína fibrosa pormetaloproteinasas de la matriz (MMP) y colagenasas,enzimas que influyen tanto en la destrucción comoen la reparación tisular, y disminuyen la resistenciade tejidos periodontales al ataque bacteriano.

 Asimismo, el incremento en los niveles de MMPs,y específicamente de MMP-9 se ha vinculado conmayor riesgo de padecer enfermedades cardiovas-culares. Por otra parte, la mayoría de las alteracio-nes bucales asociadas a diabetes se presentan en

pacientes con mal control de su enfermedad; así, lapresencia de aliento cetónico, retraso del procesode cicatrización, candidosis, atrofia de la mucosa,disgeusia, ardor lingual y enfermedad periodontalsevera son procesos derivados de alteraciones me-tabólicas crónicas que no se observan en pacientescon diabetes controlada o de reciente inicio.

EFECTO DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL

SOBRE LA DIABETES

De la misma forma en que una diabetes mal con-trolada influye negativamente sobre el periodontoy agrava estados inflamatorios presentes en este, laperiodontitis impacta de manera muy importan-te y nociva sobre niveles de glucosa sanguínea yamplifica los niveles de citocinas proinflamatorias,contribuyendo a incrementar las complicacionessistémicas de la diabetes (figura 1).

Diversos estudios a largo plazo han puesto demanifiesto que la periodontitis severa ocasiona elempeoramiento de la glicemia en sujetos con diabe-tes, lo que no ocurre en los diabéticos sin enferme-dad periodontal. Es interesante notar que la perio-

dontitis también parece incrementar notablemente enlos diabéticos el riesgo de desarrollar enfermedadescardiovasculares, cerebrovasculares y eventos vas-culares periféricos, y que este impacto negativo vamas allá, pues el riesgo de muerte por cardiopatíascoronarias y nefropatías es mucho más alto que elque presentan los diabéticos libres de enfermedadperiodontal.

Figura 1. Contribución de la enfermedad periodontal

a la inflamación sistémica y a la diabetes

Lipopolisacáridos

de P. gingivalis

Células

endoteliales

Hígado

Proteína Creactiva

Fibrinógeno

LMBD

Resistencia

a la insulina

Intolerancia

a la glucosa

Células beta

Inflamación

crónica sistémica

IL-8, PGE2,

MMPs

Liberación

de MMPs

Extravasación

de neutrófilos

Incremento de

IL-1β, IL-6 y TNFα

Incremento de

moléculas de adhesión

(selectina E. ICAM y

VACAM)

Macrófagos

ICAM: moléculas de adhesión intercelular; IL-8: Interleucina 8;

LMBD: lipoproteína de muy baja densidad; MMPs: metaloprotei-

nasas de matriz; PGE2: prostaglandina E2; VCAM: molécula de

adhesión celular vascular.

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58 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM

En los últimos 50 años se ha visto que al realizarterapia periodontal, procedimientos quirúrgicos loca-

lizados, extracciones selectas y la prescripción de tetra-ciclinas (antimicrobianos con acción antiinflamatoria)a pacientes diabéticos, éstos suelen requerir una dosismenor de insulina o presentan mejores respuestas alos hipoglucemiantes orales que aquellos a quienesno se les realizó dicho tratamiento periodontal. Enalgunos estudios se ha observado que junto con elmejoramiento periodontal hay una reducción del 10%de los valores base de la hemoglobina A1c. Así comolas infecciones virales y bacterianas generan resistenciaa la insulina en individuos con diabetes y dificultan elcontrol de la enfermedad, la microbiota gramnegativaresponsable de la periodontitis también lo hace.

Microorganismos como la P. gingivalis , Tannere-lla forsythia  y Prevotella  intermedia incrementan enel suero los niveles de MMP-9, proteína C reactiva,IL-6 y fibrinógeno. Asimismo, la diseminación he-matógena de las bacterias y sus productos (lipopoli-sacáridos y proteínas de la pared) inducen un estadoinflamatorio crónico que dificulta el control glicémi-co, de ahí que se especule que al controlar el procesoinflamatorio local, el adecuado tratamiento perio-dontal ayuda a controlar la glicemia al disminuir

las citocinas circulantes. El concepto de influenciabidireccional, en la que una enfermedad empeora ocontribuye a controlar a la otra es de gran impor-tancia ya que permite comprender que el manejode ambas entidades, diabetes y periodontitis, debeser simultáneo. La terapia periodontal puede por lotanto no ser exitosa si el paciente diabético no logracontrolar la enfermedad sistémica y, de igual manera,

un tratamiento médico puede fracasar o verse limi-tado si el paciente no recibe el manejo odontológicopreventivo, consistente en el control de la placa den-tobacteriana (adecuada técnica de cepillado y usode hilo dental), sustituir restauraciones defectuosas,recibir aplicaciones tópicas de f lúor y mantener unacorrecta higiene y ajuste adecuado de los aparatosprotésicos. Es muy importante considerar que en casode pacientes diabéticos con enfermedades cardiovas-culares, cerebrovasculares o renales, el tratamientoy control periodontal debe realizarse a su máximonivel de eficiencia (figuras 2 y 3).

Dada la interrelación existente entre diabetes yenfermedad periodontal, es muy importante estable-cer una buena comunicación entre los profesionalesresponsables del paciente diabético (médico, nutrió-logo, dentista), y entre ellos lograr el adecuado apegoal tratamiento integral, en el que debe incluirse demanera prioritaria el control dietético y la prevenciónde infecciones bucodentales. Los resultados publica-dos sobre la interacción de enfermedad periodontalcon diabetes mellitus tipo 1 no permiten sugerir lasmismas conclusiones vertidas en los párrafos ante-

riores, las cuales son válidas para los pacientes condiabetes tipo 2 con respecto a la efectividad del trata-miento periodontal sobre el control glicémico, ya queexisten diferencias etiológicas entre ambos tipos deenfermedad, y el paciente insulinodependiente sueletener un control más estricto de la enfermedad, por loque son necesarios nuevos estudios antes de obtenerconclusiones definitivas al respecto.

Figura 2. Paciente diabética no controlada con

enfermedad periodontal grave.

Figura 3. Resultado del tratamiento periodontal,

extracciones dentales y control de la diabetes

al cabo de 6 meses. Paciente en condiciones de

rehabilitarse mediante prótesis.

Enfermedad periodontal y diabetes mellitus, influencia bidireccional

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