Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico Dr. Félix Jiménez Servicio de Gastroenterología

Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo. Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.

Enfermedad por ReflujoGastroesofágico

Dr. Félix Jiménez

Servicio de GastroenterologíaHospital J.M. Cullen

Santa Fe.


E R G EE R G E

►Condición que se desarrolla cuando el Condición que se desarrolla cuando el reflujo del contenido gástrico causa reflujo del contenido gástrico causa síntomas o complicaciones.síntomas o complicaciones.

Consenso de Montreal 2006Consenso de Montreal 2006


P R E V A L E N C I AP R E V A L E N C I A

►USAUSA11. 19,8%, Brasil. 19,8%, Brasil22. 11,9%. 11,9% pirosis al pirosis al menos 1/sem.menos 1/sem.

►ArgentinaArgentina3.3. 23,0% 2 o mas/sem/ 23,0% 2 o mas/sem/ >3m/año pasado.>3m/año pasado.

►En Asia, típicamente varía entre En Asia, típicamente varía entre 2,5% y 6,7%.2,5% y 6,7%.

► 1.-Locke Gastroenterology 19971.-Locke Gastroenterology 1997► 2.-Moraes-FilhoBest.Pract.Res.Clin.Gastroenterol 20042.-Moraes-FilhoBest.Pract.Res.Clin.Gastroenterol 2004► 3.-Chioca, et al Aliment Pharmacol. Ther 20053.-Chioca, et al Aliment Pharmacol. Ther 2005► Wong BCY, Kinoshita Y. Systematic review on epidemiology of gastroesophageal reflux disease Wong BCY, Kinoshita Y. Systematic review on epidemiology of gastroesophageal reflux disease

in Asia. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:398-407.in Asia. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:398-407.


Heartburn Acid regurgitation GERAny Frequent* Any Frequent* Any Frequent* GERD–

Men18–30_ 24.4 10.7 55.0 9.9 62.9 14.5 5.131–40_ 50.9 12.9 55.5 19.0 62.3 22.6 11.041–50_ 63.0 29.1 58.4 20.3 79.4 34.8 15.251–60_ 44.6 17.8 47.4 10.2 54.5 20.2 6.361–80_ 39.6 16.0 54.1 23.1 59.0 25.0 14.0Subtotal_ 41.4 16.1 54.5 15.5 63.8 21.9 9.5Women18–30_ 25.8 9.2 47.2 9.7 55.7 14.0 6.731–40_ 42.0 20.0 48.4 23.4 62.4 30.7 17.141–50_ 60.7 27.7 66.9 29.7 74.4 36.4 25.351–60_ 32.7 15.4 41.8 14.5 50.3 20.9 12.161–80_ 31.6 19.1 38.9 11.6 48.2 20.3 11.5Subtotal_ 38.1 17.7 49.2 17.6 58.8 24.0 14.1Total§ 39.7 16.9 51.8 16.5 61.2 23.0 11.9

GER, gastro-oesophageal reflux; GERD, gastro-oesophageal reflux disease.* At least weekly symptoms._ Directly geographical area-adjusted to 1991 National Census._ Directly geographical area- and age-adjusted to 1991 National Census.§ Directly geographical area-, age- and sex-adjusted to 1991 National Census.– Typical symptoms of a least moderate severity occurred two or more days per week.


Obesidad, insomnio, enfermedades respiratorias, dolor torácico no cardíaco y, asma, que mostró una prevalencia promedio de 4,6% en individuos con ERGE, comparado con un 3,9% en las personas sin ERGE [CP: 2,3 (IC 95%: 1,8-2,8)].

Chiocca JC, Olmos JA, Salis GB, Soifer LO, Higa R, Marcolongo M. Prevalence, clinical spectrum and atypical symptoms of gastro-oesophageal reflux in Argentina: a nationwide population-based study. Aliment Pharmacol Ther 2005;22:331-342.

Comorbilidades asociadas


Mecanismos Mecanismos FisiopatológicosFisiopatológicos

• • Hernia Hiatal.Hernia Hiatal.

• • Relajaciones Transitorias del EEI.Relajaciones Transitorias del EEI.

• • Incremento de la presión Incremento de la presión abdominal.abdominal.

• • Disminución de la presión basal Disminución de la presión basal del EEI.del EEI.

• • Alteración del clearance Alteración del clearance esofágico.esofágico.


S í n t o m a sS í n t o m a s►TípicosTípicos

►PirosisPirosis►RegurgitaciónRegurgitación

►AtípicosAtípicos

►Tos crónica, disfonía, carrasperaTos crónica, disfonía, carraspera►Sensación de globo oro-faríngeoSensación de globo oro-faríngeo►Dolor torácicoDolor torácico►AsmaAsma►Neumonía x aspiraciónNeumonía x aspiración


P i r o s i sP i r o s i s

Mecanismos fisiopatológicos Mecanismos fisiopatológicos propuestospropuestos

►Hipersensibilidad visceral esofágica.Hipersensibilidad visceral esofágica.►Contracciones esofágicas sostenidas.Contracciones esofágicas sostenidas.►Resistencia tisular anormal: ↑ Resistencia tisular anormal: ↑

permeabilidad celular.permeabilidad celular.► Incremento de los espacios intercelulares.Incremento de los espacios intercelulares.►Extensión ácida hacia proximal y Extensión ácida hacia proximal y

exposición previa al ácido.exposición previa al ácido.


Métodos diagnósticosMétodos diagnósticos

►Prueba con IBP.Prueba con IBP.►Endoscopía.Endoscopía.►pHmetría.pHmetría.►Manometría convencional o de alta Manometría convencional o de alta

resolución.resolución.►Impedanciometría con pH y/o Impedanciometría con pH y/o

manometría.manometría.


Test de IBPs. como diagnósticoTest de IBPs. como diagnóstico

► Puede iniciarse ante Puede iniciarse ante síntomas típicos síntomas típicos (recomendación (recomendación grado C).grado C).

► IBP a altas dosis IBP a altas dosis tiene75% de S pero tiene75% de S pero solo 55% de E para solo 55% de E para reflujo por lo que reflujo por lo que debe balancearse con debe balancearse con el costo.el costo.

► Evitar en pacientes Evitar en pacientes con presunción de con presunción de complicación, complicación, posibilidad de Barrett, posibilidad de Barrett, historia de síntomas historia de síntomas críticos, síntomas de críticos, síntomas de alarma.alarma.

► Los síntomas no Los síntomas no predicen el grado de predicen el grado de esofagitis.esofagitis.


¿Cuándo V E D A ?¿Cuándo V E D A ?> 45 años> 45 años< 45 años< 45 años

Sin respuesta al tto. IBPSin respuesta al tto. IBP

Síntomas de alarmaSíntomas de alarma DisfagiaDisfagia OdinofagiaOdinofagia AnemiaAnemia Pérdida de pesoPérdida de peso HDAHDA

Síntomas de larga dataSíntomas de larga data(> 5 años evol.)(> 5 años evol.)

Consenso latinoamericano de RGE E.J.of Gast. & Hepat. 2006.Consenso latinoamericano de RGE E.J.of Gast. & Hepat. 2006.


Aportes de la EndoscopíaAportes de la Endoscopía►Evaluar el grado de lesión de mucosa Evaluar el grado de lesión de mucosa

esofágica (clasificación de Los Ángeles), esofágica (clasificación de Los Ángeles), complicaciones y Barrett.complicaciones y Barrett.

►Permite la toma de biopsias.Permite la toma de biopsias.►Seguimiento de la evolución bajo Seguimiento de la evolución bajo

tratamiento e historia natural de la tratamiento e historia natural de la enfermedad.enfermedad.

►Una endoscopía normal no descarta una Una endoscopía normal no descarta una enfermedad x reflujo (NERD).enfermedad x reflujo (NERD).

►En estudio: valor del hallazgo de cambios En estudio: valor del hallazgo de cambios mínimos de esofagitis.mínimos de esofagitis.


Clasificación de Los Clasificación de Los ÁngelesÁngeles

►Grado A:Grado A: una (o más) lesiones de la una (o más) lesiones de la mucosa, de longitud 5 mm o inferior, que mucosa, de longitud 5 mm o inferior, que no se extienden entre la parte superior no se extienden entre la parte superior de dos pliegues de la mucosa.de dos pliegues de la mucosa.

►Grado B:Grado B: una (o más) lesiones de la una (o más) lesiones de la mucosa, de longitud superior a 5 mm, mucosa, de longitud superior a 5 mm, que no se extienden entre la parte que no se extienden entre la parte superior de dos pliegues de la mucosa.superior de dos pliegues de la mucosa.


Clasificación de Los Clasificación de Los ÁngelesÁngeles

►Grado C:Grado C: una (o más) lesiones de la una (o más) lesiones de la mucosa, que se extienden más allá de la mucosa, que se extienden más allá de la parte superior de dos pliegues de la parte superior de dos pliegues de la mucosa pero que afectan a menos del mucosa pero que afectan a menos del 75% de la circunferencia del esófago.75% de la circunferencia del esófago.

►Grado D:Grado D: una (o más) lesiones de la una (o más) lesiones de la mucosa, que afectan al menos al 75% de mucosa, que afectan al menos al 75% de la circunferencia esofágica.la circunferencia esofágica.


pHmetría convencionalpHmetría convencional► VentajasVentajas

► Medir objetivamenteMedir objetivamente– – episodios de reflujo GE ácido en cantidad (% de tiempo con episodios de reflujo GE ácido en cantidad (% de tiempo con

pH<4),pH<4),– – relación con posiciones,relación con posiciones,– – correlación sintomática (SI y SAP).correlación sintomática (SI y SAP).

► Accesible, no costosoAccesible, no costoso► Útil para estudios clínicos (drogas y tratamientos quirúrgicos-Útil para estudios clínicos (drogas y tratamientos quirúrgicos-

endoscópicos)endoscópicos)

► DesventajasDesventajas Evalúa solo eventos de reflujo ácido.Evalúa solo eventos de reflujo ácido. La sensibilidad disminuye cuando el contenido gástrico es La sensibilidad disminuye cuando el contenido gástrico es

neutralizado neutralizado (alimento o IBP).(alimento o IBP). Relacionadas con la colocación de la sonda.Relacionadas con la colocación de la sonda.


Impedanciometría - pHImpedanciometría - pH► Ventajas sobre la convencional:Ventajas sobre la convencional:..

► Evalúa distintos tipos de reflujo, su tiempo de exposición, Evalúa distintos tipos de reflujo, su tiempo de exposición, aclaramiento yaclaramiento yla relación con los síntomasla relación con los síntomas ácido: pH < 4ácido: pH < 4 No ácido: pH > 4 Débilmente ácido: pH 4-7No ácido: pH > 4 Débilmente ácido: pH 4-7

Débilmente alcalino. pH > 7.Débilmente alcalino. pH > 7.► Evalúa el grado de extensión hacia proximal.Evalúa el grado de extensión hacia proximal.► Evita errores de interpretación (alimento y reflujo posprandial).Evita errores de interpretación (alimento y reflujo posprandial).► Define tratamiento (quirúrgico en caso de reflujo no ácido).Define tratamiento (quirúrgico en caso de reflujo no ácido).

► Inconvenientes:Inconvenientes:

► Sensación de cuerpo extraño permanente.Sensación de cuerpo extraño permanente.► Su lectura demanda tiempo (línea basal de impedancia con Su lectura demanda tiempo (línea basal de impedancia con

variabilidad interindividual), en especial ante esofagitis y Barrettvariabilidad interindividual), en especial ante esofagitis y Barrett► Mayor costo y menor disponibilidad.Mayor costo y menor disponibilidad.


ImpedanceThis is considered an investigational method. There iscurrently no evidence warranting its use in the routineclinical management of GORD. Voting: 100%.

An evidence-based, Latin-American consensus on gastro-oesophageal reflux disease Eur J Gastroenterol Hepatol 18:349–368 c 2006 Lippincott Williams & Wilkins


¿Cuándo Manometría?¿Cuándo Manometría?

►Pre Quirúrgico: evaluación de las Pre Quirúrgico: evaluación de las características de la peristalsis.características de la peristalsis.

An evidence-based, Latin-American consensus on gastro-oesophageal reflux An evidence-based, Latin-American consensus on gastro-oesophageal reflux disease Eur J Gastroenterol Hepatol 18:349–368 c 2006 Lippincott Williams disease Eur J Gastroenterol Hepatol 18:349–368 c 2006 Lippincott Williams & Wilkins& Wilkins

►Para la colocación del electrodo de Para la colocación del electrodo de pH.pH.

An evidence-based, Latin-American consensus on gastro-oesophageal An evidence-based, Latin-American consensus on gastro-oesophageal reflux disease Eur J reflux disease Eur J Gastroenterol Hepatol 18:349–368 c 2006 Lippincott Gastroenterol Hepatol 18:349–368 c 2006 Lippincott Williams & WilkinsWilliams & Wilkins

►Para documentar causa de RGE ante Para documentar causa de RGE ante ausencia de HH (EEI hipotensivo).ausencia de HH (EEI hipotensivo).


Manometry is not considered to be a valuable diagnostic test for GORD.

Radiology is not considered to be a valuable diagnostic test for GORD.

An evidence-based, Latin-American consensus on gastro-oesophageal reflux disease Eur J Gastroenterol Hepatol 18:349–368 c 2006 Lippincott Williams & Wilkins.


T R A T A M I E N T OT R A T A M I E N T O

ObjetivosObjetivos► Proveer control satisfactorio de los síntomas de Proveer control satisfactorio de los síntomas de

reflujo, tanto en el manejo agudo como en el reflujo, tanto en el manejo agudo como en el mantenimiento.mantenimiento.

► Prevenir la recaída sintomática.Prevenir la recaída sintomática.► Evitar las complicaciones extra GI.Evitar las complicaciones extra GI.► Curar la esofagitis.Curar la esofagitis.► Retrogradar el Barrett.Retrogradar el Barrett.► Reducir significativamente la dependencia de Reducir significativamente la dependencia de

medidas antireflujo que proveen alivio medidas antireflujo que proveen alivio sintomático por corto plazo.sintomático por corto plazo.

► Mejorar la calidad de vida de los pacientes.Mejorar la calidad de vida de los pacientes.


Inhibidores de la Bomba de Inhibidores de la Bomba de ProtonesProtones

►OmeprazolOmeprazol►RabeprazolRabeprazol►LansoprazolLansoprazol►PantoprazolPantoprazol►EsomeprazolEsomeprazol


Tratamiento médicoTratamiento médicoModalidades TerapéuticasModalidades Terapéuticas

►Tratamiento de mantenimiento Tratamiento de mantenimiento continuo continuo (manejado x el médico) step up o down.(manejado x el médico) step up o down.

►Tratamiento a Tratamiento a demandademanda (manejado x el (manejado x el paciente).paciente).


TratamientoTratamiento ContinuoContinuo

Pacientes a elegir:Pacientes a elegir:

►Esofagitis erosiva moderada a severa.Esofagitis erosiva moderada a severa.►ERGE complicada.ERGE complicada.►ERGE atípica o manifestaciones ERGE atípica o manifestaciones

extraesofágicas.extraesofágicas.


Tratamiento a Tratamiento a demandademanda

CandidatosCandidatos

►ERGE sintomática, no erosiva (70% de los ERGE sintomática, no erosiva (70% de los pacientes)pacientes)

►Esofagitis leve (LA A+B) (70-80% de los Esofagitis leve (LA A+B) (70-80% de los ERGE)ERGE)

ExcluirExcluir

►Esofagitis severas (LA C+D).Esofagitis severas (LA C+D).►ERGE complicada.ERGE complicada.►ERGE atípica o extraesofágica.ERGE atípica o extraesofágica.


Evidence shows that in patients with ENRD, ‘on demand’ PPI therapy is more effective than placebo in controlling disease manifestations. Evidence type 1.

Evidence shows that continuous PPI therapy is superior to placebo. PPI were better than H2 RA for maintenance treatment of patients with oesophagitis. There were no significant differences between omeprazole and rabeprazole, or between pantoprazole and lansoprazole.

An evidence-based, Latin-American consensus on gastro-oesophageal reflux disease Eur J Gastroenterol Hepatol 18:349–368 c 2006 Lippincott Williams & Wilkins.


Candidatos a Doble Dosis de Candidatos a Doble Dosis de IBPs.IBPs.

►Síntomas o lesiones extraesofágicas.Síntomas o lesiones extraesofágicas.►Pacientes con trastornos motores.Pacientes con trastornos motores.►Pacientes con Barrett.Pacientes con Barrett.►Pacientes con respuesta parcial a dosis Pacientes con respuesta parcial a dosis

única.única.►Pacientes con tos crónica.Pacientes con tos crónica.


Porque puede fallar un Porque puede fallar un IBPs?IBPs?

►Baja dosis (15% responde al duplicar dosis).Baja dosis (15% responde al duplicar dosis).►Mal uso de la droga correcta (no en ayunas).Mal uso de la droga correcta (no en ayunas).►Mala respuesta a un tipo de IBP (cambiarlo).Mala respuesta a un tipo de IBP (cambiarlo).►Reflujo no ácido (20-40%)Reflujo no ácido (20-40%)11..►Error diagnóstico, Error diagnóstico, pirosis funcionalpirosis funcional, ,

síndrome Z-E, dispepsia.síndrome Z-E, dispepsia.►Exagerada secreción gástrica nocturna.Exagerada secreción gástrica nocturna.►Metabolizadores rápidos de IBP.Metabolizadores rápidos de IBP.1. Xu XR et al. Can J Gastroenterol 2006;20:91-941. Xu XR et al. Can J Gastroenterol 2006;20:91-94


Proquinéticos en ERGEProquinéticos en ERGE

►La mayoría tienen efectos adversos La mayoría tienen efectos adversos (metoclopramida, domperidona, (metoclopramida, domperidona, betanecol, baclofeno) o, han sido betanecol, baclofeno) o, han sido removidos del mercado (cisapride, removidos del mercado (cisapride, tegaserod, Lesogaberan, ADX10059).tegaserod, Lesogaberan, ADX10059).

►Estudios con número pequeño de Estudios con número pequeño de pacientes y de pobre diseño.pacientes y de pobre diseño.


Proquinéticos en ERGEProquinéticos en ERGE

►Poca evidencia de su utilidad.Poca evidencia de su utilidad.

►Como complemento de los IBP, Como complemento de los IBP, especialmente en pacientes con especialmente en pacientes con síntomas de dispepsia o con síntomas de dispepsia o con demostrado trastorno motor esofágico demostrado trastorno motor esofágico o retardo en evacuación gástrica.o retardo en evacuación gástrica.


Moduladores viscerales del Moduladores viscerales del dolordolor

►Antidepresivos tricíclicos.Antidepresivos tricíclicos.

►TrazodoneTrazodone

► Inhibidores selectivos de la Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.recaptación de serotonina.


Modifications in the treatment of Modifications in the treatment of gastrooesophagealgastrooesophageal

reflux diseasereflux disease► Elevation of the headboard of the bed (15 cm)Elevation of the headboard of the bed (15 cm)► Ingestion of the following foods in moderation Ingestion of the following foods in moderation

and based on symptom correlation: fatty foods, and based on symptom correlation: fatty foods, citrus, coffee, chocolate, alcoholic and citrus, coffee, chocolate, alcoholic and carbonated beverage, mint, tomato-based carbonated beverage, mint, tomato-based productsproducts

► Special care with ‘at risk’ medications: Special care with ‘at risk’ medications: anticholinergics, theophylline, tricyclic anticholinergics, theophylline, tricyclic antidepressants, calcium antagonists, antidepressants, calcium antagonists, bb--adrenergic agonists, alendronateadrenergic agonists, alendronate

► Avoidance of large mealsAvoidance of large meals► Drastic reduction in, or cessation of, smokingDrastic reduction in, or cessation of, smoking► Reduction of body weight, of overweightReduction of body weight, of overweight


E.R.G.E ???.E.R.G.E ???.►Segunda área de controversia.Segunda área de controversia.

►Se recomendaba la erradicación ante la Se recomendaba la erradicación ante la necesidad de tratamiento prolongado necesidad de tratamiento prolongado con IBPs., que acelerarían la progresión con IBPs., que acelerarían la progresión a gastritis crónica atrófica del fondo a gastritis crónica atrófica del fondo gástrico inducida por gástrico inducida por H. pyloriH. pylori..

►Estudios sugerían un rol protector del Estudios sugerían un rol protector del Helicobacter.Helicobacter.


RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES►La erradicación de La erradicación de Helycobacter Helycobacter no es no es

causa de ERGE.causa de ERGE.

►La erradicación, no afecta el resultado del La erradicación, no afecta el resultado del tratamiento con IBPs. en los países tratamiento con IBPs. en los países occidentales.occidentales.

►Se recomienda test de Se recomienda test de HpHp antes de antes de empezar tratamiento de mantenimiento empezar tratamiento de mantenimiento con IBPs y erradicar sin son positivos. (sin con IBPs y erradicar sin son positivos. (sin unanimidad)unanimidad)

Current concepts in the management of Current concepts in the management of Helicobacter pylori Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus infection: the Maastricht III Consensus Report. P Malfertheiner, F Megraud et alt. Gut 2007;56:772-781.doi: 10.1136/gyt.2006.101634Report. P Malfertheiner, F Megraud et alt. Gut 2007;56:772-781.doi: 10.1136/gyt.2006.101634


A quién tratar??A quién tratar??

►Buena práctica: tratar a todos los Buena práctica: tratar a todos los que tengan test positivos, pero no que tengan test positivos, pero no hacer estudios si no se tiene hacer estudios si no se tiene intención de tratar.intención de tratar.

R. Hunt et al, Guía Clínica WGO, 2010R. Hunt et al, Guía Clínica WGO, 2010


Pharmacological versus Pharmacological versus surgical therapysurgical therapy

►Surgical intervention is an alternative Surgical intervention is an alternative approach comparable to pharmacological approach comparable to pharmacological therapy in terms of efficacy (grade A therapy in terms of efficacy (grade A recommendation).recommendation).

An evidence-based, Latin-American consensus on gastro-oesophageal reflux disease Eur J An evidence-based, Latin-American consensus on gastro-oesophageal reflux disease Eur J Gastroenterol Hepatol 18:349–368 c 2006 Lippincott Williams & Wilkins.Gastroenterol Hepatol 18:349–368 c 2006 Lippincott Williams & Wilkins.


Cuando Proponer Tratamiento Cuando Proponer Tratamiento Quirúrgico?Quirúrgico?

Cuando el tratamiento médicoCuando el tratamiento médico► FracasaFracasa

– – Dosis inefectivasDosis inefectivas

– – Reflujo biliarReflujo biliar

►Es imposibleEs imposible– – IntoleranciaIntolerancia

– – CostosoCostoso

– – Peligro de efectos adversosPeligro de efectos adversos

►Paciente jovenPaciente joven

Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico Dr. Félix Jiménez Servicio de Gastroenterología

Documents

Transcript of Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico Dr. Félix Jiménez Servicio de Gastroenterología