ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA

EPID• Las enfermedades intersticiales difusas del pulmón

constituyen un grupo de afecciones con manifestaciones clínicas, radiográficas y funcionales, respiratorias similares, en las cuales las principales alteraciones anatomopatológicas afectan las estructuras alveolointersticiales, las pequeñas vías aéreas, así como las arterias y venas pulmonares.

Son un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por alteraciones en el intersticio pulmonar.

La alteración del compartimento intersticial puede extenderse a las pequeñas vías aéreas (conductos alveolares, bronquiolos terminales y respiratorios) y a los vasos sanguíneos y linfáticos acompañantes.

• Se han utilizado numerosos términos para describir este tipo de enfermedades.

• Enfermedades intersticiales difusas.• Enfermedades crónicas del pulmon. • Fibrosis pulmonar. • Alveolitis fibrosantes.

EPID: EPIDEMIOLOGIA

• PREVALENCIA:

• HOMBRES 81/100 000• MUJERES 67/100 000

CLASIFICACIONETIOLOGIA CONOCIDA

• INHALACIONES OCUPACIONALES Y MEDIOAMBIENTALES• POLVOS ORGANICOS: PULMON DE GRANJERO Y

CUIDADOR DE AVES. • POLVOS INORGANICOS: ASBESTOSIS Y

NEUMOCONIOSIS DE LOS MINEROS DE CARBON.• GASES, VAPORES,AEROSOLES (PARAQUAT, OXIGENO).

• FARMACOS• VENENOS• RADIACION• AGENTES INFECCIOSOS• PATOLOGIA CARDIACA• ALTERACIONES METABOLICAS.

CLASIFICACIONETIOLOGIA DESCONOCIDA

• SARCOIDOSIS• ASOCIADAS A COLAGENOSIS• TRASTORNOS HEREDITARIOS• HISTIOCITOSIS • LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS• SINDROMES PULMONARES HEMORRAGICOS• TRASTORNOS INFILTRATIVOS LINFOCITARIOS• NEUMONIA EOSINOFILA CRONICA• ESPONDILITIS ANQUILOPOYETICA• ENFERMEDAD VENOOCLUSIVA• PROTEINOSIS ALVEOLAR

PATOGENIA

• Como consecuencia de la acción de un agente causal (conocido o no), se producen lesiones en el epitelio que recubre las paredes alveolares. Como consecuencia, células inflamatorias (macrófagos alveolares, neutrófilos, linfocitos, eosinófilos, mastocitos) y células parenquimatosas (fibroblastos) secretan mediadores celulares (citocinas, radicales libres, metabolitos del ácido araquidónico) que actúan de forma autocrina y/o paracrina entre sí, lo cual da lugar a inflamación crónica alveolar (alveolitis) y lesión hística prolongada.

• Ello provoca la aparición de subpoblaciones de fibroblastos que determinan la aparición de fibrosis pulmonar. Sin embargo, no todas las enfermedades intersticiales conducen a la fibrosis pulmonar. Ciertos factores, aún poco conocidos, modulan la evolución de la alveolitis hacia la fibrosis pulmonar.

EPID: PATOGENIA

AGENTE ETIOLOGICO

CONOCIDO

DESCONOCIDO

ALVEOLITIS

ALTERACIONES MORFOLOGICAS DE LAS ESTRUCTURAS ALVEOLOINTERSTICIALES

FIBROSIS PULMONAR

PATRONES HISTOLOGICOS

• DAÑO ALVEOLAR DIFUSO• NEUMONIA EN ORGANIZACIÓN• NEUMONIA INTERSTICIAL DESCAMATIVA• NEUMONIA INTERSTICIAL USUAL• PULMON EN PANAL DE ABEJA• NEUMONIA INTERSTICIAL LINFOIDE• NEUMONIA EOSINOFILA• PROTEINOSIS ALVEOLAR• HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA• DEPOSITO DE AMILOIDE• GRANULOMAS

Términos clínicos Hallazgos histopatológicos

Fibrosis pulmonar idiopática Neumonía interticial usual

Neumonía intersticial no específica Neumonía intersticial no específica

Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada

Neumonía organizada

Neumonía intersticial aguda Daño alveolar difuso

Enfermedad intersticial pulmonar con bronquiolitis   respiratoria

Bronquiolitis

Neumonía intersticial descamativa Neumonía intersticial descamativa

Neumonía intersticial linfoide Neumonía intersticial linfoide

PATOLOGIA

• Las principales características anatomopatológicas son:

• Infiltrados inflamatorios intersticiales• alteraciones morfológicas del tejido conjuntivo del

parénquima. • Lesiones en vías aéreas, pleura y vasos pulmonares.• edema intersticial. • Exudado fibrinoso en los espacios alveolares. • Hiperplasia de los neumocitos tipo II. • Cuando la desorganización del parénquima pulmonar es

extensa, no se reconocen prácticamente las estructuras alveolointersticiales.

EPID:PATOLOGIA

DEPOSITO DE FIBRINA EN ESPACIOS INTERSTICIALES

CUADRO CLINICO• Los síntomas más frecuentes son:• La disnea es el síntoma capital, por lo general de

instauración lenta, y su intensidad depende del grado de afección del parénquima pulmonar y del tipo de enfermedad. • Tos seca, repetitiva y no se acompaña de

expectoración.• Fiebre: alveolitis alérgicas extrínsecas, neumonitis

por fármacos, sarcoidosis y bronquiolitis obliterante con neumonía organizada. • La exploración física: estertores crepitantes y la

acropaquia.

Enfermedad Hallazgos clínicos Histología Diagnóstico

Enfermedad difusa pulmonar asociada a fármacos

Historia de exposición con relación temporal causa efecto.

Inflamación pulmonar inespecífica y fibrosis.

Historia, mejoría clínica tras cese de exposición y tratamiento con esteroides.

Fibrosis pulmonar idiopática Clínica insidiosa de disnea de esfuerzo. Acropaquias. Afectación radiológica en lóbulos inferiores.

Neumonía intersticial usual.

Diagnóstico de exclusión. Criterios clínicos e histológicos.

Sarcoidosis Adenopatías hiliares bilaterales con o sin artritis.

Granulomas no caseificantes.

Clínica, radiología e histología. Ausencia de infección u otras causas.

Neumonitis por hipersensibilidad (alveolitis alérgica extrínseca)

Exposición un antígeno conocido. Eosinofília periférica .

Inflamación intersticial con linfocitos y mononucleares. Granulomas no caseificantes.

Historia clínica. Histología.

Neumonía eosinofilia crónica Mujer, mediana edad, fiebre, sudores nocturnos, eosinofilia periférica, VSG elevada.

Acumulo alveolointersticial de eosinófilos. Bronquiolitis obliterante (25%).

LBA: eosinófilos. Daño alveolar difuso, inespecífico.

Histiocitosis Varones jóvenes, tos, disnea, fumadores, neumotórax recurrente, EPID con volúmenes pulmonares elevados, lesiones quísticas en el TACAR.

Proliferación de células musculares lisas atípicas. Dilataciones quísticas.

Descartar infección y otras causas conocidas de daño pulmonar. Histología. Células de Langerhans por biopsia.

Linfangioleiomiomatosis Mujer premenopáusica. Neumotórax espontáneo, hemoptisis, quilotórax. Volúmenes conservados o aumentados.

Infiltración inflamatoria y fibrótica de bronquiolos terminales. Obliteración de la luz.

Clínica e histología típica. TACAR: quistes de pared fina (<20mm).

Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BONO)

Clínica subaguda, a veces fiebre. Defecto funcional restrictivo.

Neumonía organizada sin infección.

Clínica. Descartar infección (LBA). Radiología: infiltrados alveolares parcheados.

RADIOLOGIA Existen cinco imágenes radiográficas relacionadas con

las enfermedades intersticiales difusas del pulmón: • Vidrio deslustrado. • Nodulillar. • Reticular. • Reticulonodulillar, ocasionada por la combinación de

nódulos y opacidades lineales, es la más frecuente en las enfermedades intersticiales difusas • Pulmón en panal, que suelen afectar de forma difusa

ambos hemitórax. Consiste en la presencia de pequeños quistes aéreos,

que miden entre 5 y 10 mm de diámetro, rodeados por paredes gruesas.

CLASIFICACIÓN DE NEUMONÍAS INTERSTICIALES IDIOPÁTICAS

• Disminución del tamaño de los campos pulmonares.

TACAR• Posee gran interés en la

valoración diagnóstica, resulta útil para valorar la extensión de las lesiones parenquimatosas y su naturaleza, ya que las imágenes reticulares son indicativas de fibrosis, y las imágenes en vidrio deslustrado, lo son de inflamación pulmonar. Permite seleccionar el lugar adecuado para la práctica de la biopsia pulmonar transbronquial y abierta.

HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICOHISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO

• Pacientes con disnea de causa no explicada, Pacientes con disnea de causa no explicada, infiltrado intersticial difuso en la radiografía de infiltrado intersticial difuso en la radiografía de tórax, o incapacidad ventilatoria restrictiva o tórax, o incapacidad ventilatoria restrictiva o hipoxemia en reposo sin causa clara. La hipoxemia en reposo sin causa clara. La presencia de uno solo de estos criterios presencia de uno solo de estos criterios justifica la etapa inicial de evaluación para justifica la etapa inicial de evaluación para confirmar o descartar la presencia de confirmar o descartar la presencia de enfermedad intersticial pulmonar.enfermedad intersticial pulmonar.

RADIOGRAFIA DE TORAXRADIOGRAFIA DE TORAX

• La mayoría de los pacientes La mayoría de los pacientes sintomáticos sintomáticos tienen una Rx tienen una Rx tórax patológicatórax patológica

• La presencia de adenopatías es La presencia de adenopatías es sugestiva de sugestiva de sarcoidosis, linfoma, sarcoidosis, linfoma, carcinomatosis linfática, carcinomatosis linfática, amiloidosis amiloidosis

EPID:PATRONES RADIOLOGICOS• VIDRIO DESLUSTRADOVIDRIO DESLUSTRADO• NODULARNODULAR• RETICULAR RETICULAR • RETICULONODULARRETICULONODULAR• PANAL DE ABEJASPANAL DE ABEJAS

EPID:MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS

• Rx TORAX NORMAL:Rx TORAX NORMAL:– SARCOIDOSIS GRADO 1SARCOIDOSIS GRADO 1– AFC (FORMA DESCAMATIVA)AFC (FORMA DESCAMATIVA)– NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDADNEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD

• DERRAME PLEURAL:DERRAME PLEURAL:– LINFANGITIS CARCINOMATOSALINFANGITIS CARCINOMATOSA– SARCOIDOSISSARCOIDOSIS– NEUMONITIS POR RADIACIONNEUMONITIS POR RADIACION– LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS(QUILOTORAX)LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS(QUILOTORAX)– FARMACOS (NITROFURANTOINA)FARMACOS (NITROFURANTOINA)– ENFERMEDADES DEL COLAGENOENFERMEDADES DEL COLAGENO– ASBESTOSISASBESTOSIS

EPID:MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS• NEUMOTORAX:NEUMOTORAX:

– HISTIOSITOSIS XHISTIOSITOSIS X– ESCLEROSIS TUBEROSAESCLEROSIS TUBEROSA– LINFANGIOLEIOMIOMATOSISLINFANGIOLEIOMIOMATOSIS– NEUROFIBROMATOSISNEUROFIBROMATOSIS

• LINFADENOPATIAS HILIARES O MEDIASTINICAS:LINFADENOPATIAS HILIARES O MEDIASTINICAS:– LINFOMA LINFOMA – SARCOIDOSISSARCOIDOSIS– LINFANGITIS CARCINOMATOSALINFANGITIS CARCINOMATOSA– NEUMONIA INTERSTICIAL LINFOIDENEUMONIA INTERSTICIAL LINFOIDE– AMILOIDOSISAMILOIDOSIS– BERILIOSISBERILIOSIS– TUBERCULOSISTUBERCULOSIS

EPID:MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS

INFILTRADOS A PREDOMINIO SUPERIORINFILTRADOS A PREDOMINIO SUPERIOR• SARCOIDOSISSARCOIDOSIS• HISTIOCITOSIS XHISTIOCITOSIS X• SILICOSIS SILICOSIS • ESPONDILITIS ANQUILOSANTEESPONDILITIS ANQUILOSANTE• ALVEOLITIS ALERGICAALVEOLITIS ALERGICA• TUBERCULOSISTUBERCULOSIS

INFILTRADOS PREDOMINIO INFERIOR Y MEDIOINFILTRADOS PREDOMINIO INFERIOR Y MEDIO• FPIFPI• BONOBONO• PARACOCCIDIOIDOMICOSISPARACOCCIDIOIDOMICOSIS• P. CARINIIP. CARINII• COLAGENOSISCOLAGENOSIS• ASBESTOSISASBESTOSIS

PRUEBAS DE FUNCION PULMONARPRUEBAS DE FUNCION PULMONAR

• ESPIROMETRIAESPIROMETRIA presentan un defecto ventilatorio presentan un defecto ventilatorio predominantemente restrictivo, predominantemente restrictivo, caracterizado por disminución decaracterizado por disminución de la capacidad pulmonar total que sela capacidad pulmonar total que se manifiesta por disminución de la manifiesta por disminución de la capacidad vital forzada y preservar lacapacidad vital forzada y preservar la relación VEF1/CVErelación VEF1/CVE

• Las objetivos fundamentales del tratamiento Las objetivos fundamentales del tratamiento consisten en evitar el agente causal, suprimir el consisten en evitar el agente causal, suprimir el componente inflamatorio de la enfermedad (alveolitis) componente inflamatorio de la enfermedad (alveolitis) y tratar las complicaciones. y tratar las complicaciones.

• Prednisona, prednisolona: 1mg/kg de peso día Prednisona, prednisolona: 1mg/kg de peso día (máximo 80mg) durante un mes, que se disminuye a (máximo 80mg) durante un mes, que se disminuye a razón de 10mg cada 15 días, hasta 20mg/día. Esta razón de 10mg cada 15 días, hasta 20mg/día. Esta dosis se mantendrá durante 2 semanas y dosis se mantendrá durante 2 semanas y posteriormente se administraran 20 mg a días posteriormente se administraran 20 mg a días alternos, que se aumentaran o disminuirán según el alternos, que se aumentaran o disminuirán según el curso de la enfermedadcurso de la enfermedad

• En enfermedades de etiología conocida, el En enfermedades de etiología conocida, el tratamiento con glucocorticoides esta indicado tratamiento con glucocorticoides esta indicado cuando a pesar de la supresión de la exposición cuando a pesar de la supresión de la exposición al agente etiológico, persisten alteraciones al agente etiológico, persisten alteraciones clínicas, radiográficas o funcionales clínicas, radiográficas o funcionales respiratorias. respiratorias.

• En algunas enfermedades de etiología En algunas enfermedades de etiología desconocida, en particular la fibrosis pulmonar, desconocida, en particular la fibrosis pulmonar, el tratamiento debe administrase de por vida. el tratamiento debe administrase de por vida.

• Azatioprina de 3 mg/kg peso/día máximo Azatioprina de 3 mg/kg peso/día máximo 200mg/día.200mg/día.

• La dosis inicial de ciclofosfamida es de La dosis inicial de ciclofosfamida es de 50mg/día, que se incrementa a razón de 50mg 50mg/día, que se incrementa a razón de 50mg cada semana hasta 150 – 200 mg/día. cada semana hasta 150 – 200 mg/día.

• Ambos fármacos deben asociarse a la Ambos fármacos deben asociarse a la administración de glucocorticoides (20mg/ administración de glucocorticoides (20mg/ días alternos). días alternos).