Enf Pulmonar Difusa
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TC de Alta TC de Alta Resolución en EPIDResolución en EPID
Dr. José Luis Criales Cortés
México
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TCAR en enfermedad EPIDCObjetivos didácticos
1. Definir el término
2. Describir conceptos básicos de la técnica y anatomía normal con TCAR
3. Clasificar la patología difusa en patrones
4. Describir los procesos más frecuentes haciendo énfasis en su fisiopatología y en los datos más característicos por TCAR
1. Definir el término
2. Describir conceptos básicos de la técnica y anatomía normal con TCAR
3. Clasificar la patología difusa en patrones
4. Describir los procesos más frecuentes haciendo énfasis en su fisiopatología y en los datos más característicos por TCAR
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Enfermedad Pulmonar Infiltrativa Difusa Crónica (EPIDC)
• Término mas adecuado que “intersticial difusa” ya que la mayoría tiene componente mixto intersticial y alveolar
• Grupo heterogéneo de enfermedades
• Agentes etiológicos diversos, en ocasiones desconocidos
• Respuesta más o menos estereotipada
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Radiografía simple - TCAR• La Rx Simple es
INDISPENSABLE
• 16% con patología pulmonar tienen Rx Simple normal
• 30% de esos TCAR anormal
• TCAR menos variación por la técnica
• TCAR menos dependiente de habilidad y experiencia del operador
• Algunos autores, certeza 93%
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TCAR - Técnica• 1 a 1.5 mm de grosor [nuevos equipos
TCMD 16, grosor 0.625 mm]
• algoritmo de alta frecuencia espacial
• 140, 240, 400 mA
• “bajas dosis”
• 120 a 140 Kv
• estudiar las áreas de interés en base a Rx simple y TC Convencional
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Anatomía
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Lobulillo pulmonar
• unidad anatómica
• polihedro de 15-25 mm
• limitado por septos
• septo: venas, linfáticos y tejido conectivo
• centro : arteria terminal y bronquiolo
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Resolución espacial de la TCAR = 0.3mm
Lo que no se ve: septum interlobulillar, mide 0.1mm
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Lo que se ve:
Bronquios:grosor de pared 0.3mm, diámetro 1.5mm, octava generación a 3 cm de la pleura
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Lo que se ve:
Arteriola terminal : 16ava generación, 0.5 mm, 1 cm de la pleura
Vénulas septales : 0.5 mm , “puntos”, “comas”, 2 cm de la pleura
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TCAR: (*)visible en caso de patología (°)nunca visible
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Fisiopatología – Respuesta del pulmón
1. Vidrio
deslustrado
2. Reticulación
3. Panal de abejas
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Vidrio deslustrado
• Areas de hiperatenuación, aspecto geográfico
• Respetan márgenes de estructuras vasculares
1. Acúmulo de detritus y líquido en el espacio alveolar
2. Engrosamiento del intersticio inter e intralobulillar
3. Zonas de pulmón menos expandido o desplazado
• INESPECIFICO
• Indica ACTIVIDAD
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Vidrio deslustrado
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2. Reticulación
• mayor progresión• cicatrización o inflamación del
septo por líquidos, proteínas anormales ó células malignas
• red de polihedros
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2. Reticulación
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3. Panal de abejas
• Espacios quísticos aéreos, que miden generalmente entre 0.3 a 1.0 cm, con paredes gruesas, definidas.
• Destrucción fibroquística del pulmón con pérdida de la arquitectura.
• Representa el estado terminal de varias patologías pulmonares
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3. Panal de abejas
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TCAR - Semiología1. Lobulillo normal
2. Engrosamiento del septum interlobulillar
3. Engrosamiento del septo intralobulillar
4. Engrosamiento broncovascular
5. Patrón nodular
6. Vidrio deslustrado
7. Panal de abejas
8. Consolidación
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Anatomía - Intersticio
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TCAR - DistribuciónAxial
• Linfoma
• Sarcoidosis
• Linfangitis carcinomatosa
• Edema
Periférica• FPI (UIP)
• Asbestosis
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TCAR - Distribución en el lobulillo:
centrilobulillarpanlobulillar
TCAR - Distribución en el pulmón:- Superior - Anterior
- Basal - Posterior
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Patrones de EPIDC I. Lineal y Reticular
II. Nodular y Reticulonodular
III. Disminución de la atenuación pulmonar y cambios quísticos
IV. Incremento de la atenuación pulmonar
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Patrones de EPIDCI. Lineal y Reticular
II. Nodular y Reticulonodular
III.Disminución de la atenuación pulmonar y cambios quísticos
IV.Incremento de la atenuación pulmonar
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I. Lineal y Reticular
1. Engrosamiento peribroncovascular a) pared bronquial b) interfase irregular con el parenquima
2. Prominencia intersticio intralobulillar
3. Engrosamiento intersticio septal
4. Bandas parenquimatosas
5. Lineas subpleurales
6. Panal de abejas
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I. Lineal y Reticular
• Fibrosis Pulmonar Idiopática
• Neumonías Intersticiales
• Colagenopatías
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Fibrosis Pulmonar Idiopática (FPI)
• 5ta –7ma década de la vida
• Disnea progresiva, tos seca, fatiga
• varones > mujeres
• Mortalidad a 5 años, 50%.
• 50% idiopática
• FPI – hallazgos Histológicos de UIP
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Neumonías Intersticiales CrónicasClasificación actual – Consenso ATS - ERS
UIP/FIP - Usual
DIP - Descamativa
BOOP/COP - BO con neumonía organizada
AIP - Aguda
NSIP - No específica
RB-ILD - Bronquiolitis respiratoria
NIL- LinfoideCT-Histologic Correlation of the ATS/ERS 2002 Classification of Idiopathic Interstitial Pneumonias1 . Conrad Wittram, MB y cols . Radiographics. 2003;23:1057-1071
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Fibrosis Intersticial Pulmonar - UIP
TCAR: Panal de abejas, afección periférica y basal.
* La más frecuente, básicamente en FIP y colágena
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Fibrosis Intersticial Pulmonar - UIP
TCAR: Patrón reticular, bronquiectasias por tracción, panalar, reducción progresiva del volumen pulmonar
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Neumonías IntersticialesNeumonía Intersticial Descamativa - NID
• Macrófagos en el interior de los alveolos
• controversia si NID fase activa de UIP
• criterio histológico estricto; diferentes (Carrington)
• Pacientes jóvenes, promedio 42 años
• mas de 90% son fumadores
• mejor pronóstico
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Neumonías IntersticialesNeumonía Intersticial descamativa - NID
TCAR: opacidades en vidrio despulido, simetricas, bilaterales 22% Radiografía Simple normal
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Neumonías IntersticialesBOOP
•• Tejido de granulación en la luz bronquiolar y en alveolos Tejido de granulación en la luz bronquiolar y en alveolos circundantescircundantes
•• Febrícula, malestar general, disnea moderada, tos no Febrícula, malestar general, disnea moderada, tos no productiva, meses de evoluciónproductiva, meses de evolución
•• Patrón inespecífico de Patrón inespecífico de respuesta pulmonar a diversas respuesta pulmonar a diversas agresiones.agresiones.
•• TCAR: Infiltrados en “parche”, uni o bilaterales, TCAR: Infiltrados en “parche”, uni o bilaterales, periféricos, basales.periféricos, basales.
•• Dx por exclusión Dx por exclusión
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Neumonías IntersticialesBOOP
![Page 36: Enf Pulmonar Difusa](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102517/5695d3041a28ab9b029c8ac6/html5/thumbnails/36.jpg)
B.O.O.P.
Organizing Pneumonia: Perilobular Pattern at Thin-Section CT1
Masuo Ujita, MD, Elisabetta A. Renzoni, MD, Srihari Veeraraghavan, MB, Athol U. Wells, MD and David M. Hansell, MD ,Radiology 2004;232:757-761
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BOOP- Causas infecciosas
Bacterias• Chlamydia pneumoniae• Coxiella burnetti• Legionella pneumophila• Mycoplasma pneumoniae• Nocardia asteroides• Pseudomonas aeruginosa• Serratia marcescens• Staphylococcus aureus• Streptococus pneumoniae
Virus• Herpes virus• VIH• Virus Influenza• Virus parainfluenza
Parasitos• Plasmodium vivax
Hongos• Crytococcus neoformans• Penicillum janthinellum• Pneumocystis carinii
Organising pneumonia;Jean-François Cordier; Thorax 2000;55:318-328
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Neumonías IntersticialesNeumonía Intersticial Aguda - NIA
• Sindrome de Hamman-Rich
• Insuficiencia respiratoria grave
• Etiología desconocida
• Pronostico fatal
• Mortalidad 90% en los primeros 6 meses
• edema, membranas hialinas, fibroblastos
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Neumonías IntersticialesNeumonía Intersticial Aguda - NIA
TCAR: Indistinguible de SIRPA, condensaciones segmentarias difusas, basales
![Page 41: Enf Pulmonar Difusa](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102517/5695d3041a28ab9b029c8ac6/html5/thumbnails/41.jpg)
Neumonías IntersticialesNeumonía Intersticial Inespecífica - NSIP
• Diferente de UIP y DIP
• Inflamación y fibrosis no coexisten
• Buen pronóstico
• Remisión 88%
![Page 42: Enf Pulmonar Difusa](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102517/5695d3041a28ab9b029c8ac6/html5/thumbnails/42.jpg)
Neumonías IntersticialesNeumonía Intersticial Inespecífica - NSIP
TCAR: opacidades bilaterales en vidrio despulido, únicas o combinadas con consolidación
![Page 43: Enf Pulmonar Difusa](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102517/5695d3041a28ab9b029c8ac6/html5/thumbnails/43.jpg)
TCAR – Artritis ReumatoideHallazgos
1. Alveolitis fibrosante - NIU
2. Nódulos necrobioticos
3. Caplan
4. bronquiolitis: obliterante, constrictiva, folicular
5. Pleuritis, engrosamiento pleural, derrame
6. Arteritis, Hipertensión arterial
7. Pericarditis, miocardits
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Alveolitis fibrosante - NIU
![Page 45: Enf Pulmonar Difusa](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102517/5695d3041a28ab9b029c8ac6/html5/thumbnails/45.jpg)
Nódulos necrobioticos / engrosamiento pleural
![Page 46: Enf Pulmonar Difusa](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102517/5695d3041a28ab9b029c8ac6/html5/thumbnails/46.jpg)
TCAR - Esclerodermia
TCAR: Similar a FPI, a veces muy sutil, dilatación del esófago 50%
![Page 47: Enf Pulmonar Difusa](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102517/5695d3041a28ab9b029c8ac6/html5/thumbnails/47.jpg)
Patrones de EPIDC I. Lineal y Reticular
II. Nodular y Reticulonodular
III.Disminución de la atenuación pulmonar y cambios quísticos
IV.Incremento de la atenuación pulmonar
![Page 48: Enf Pulmonar Difusa](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102517/5695d3041a28ab9b029c8ac6/html5/thumbnails/48.jpg)
II. Nodular y Reticulonodular
1. Prominencia de estructuras centrilobulillares a) centrilobulillar punteado, lineal o en ramas b) arbol en yema
2. Nódulos intersticiales (perilinfáticos)
3. Nódulos diseminados (perivasculares)
4. Nódulos acinares centrilobulillares
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II. Nodular y Reticulonodular
• Tuberculosis Miliar
• Sarcoidosis
• Linfangitis Carcinomatosa
• Silicosis
• Asbestosis
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![Page 51: Enf Pulmonar Difusa](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102517/5695d3041a28ab9b029c8ac6/html5/thumbnails/51.jpg)
Tuberculosis Miliar
• Nódulos pequeños 2mm.
• Distribución al azar
• Mas evidentes en los lóbulos superiores
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Sarcoidosis
• Sistémica, etiología desconocida
• Mediastino, adenomegalia simetrica, 80%
• Parenquima 50%
• Granulomas no caseificantes
• Intersticio peribroncovascular, septal, subpleural
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![Page 54: Enf Pulmonar Difusa](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102517/5695d3041a28ab9b029c8ac6/html5/thumbnails/54.jpg)
Sarcoidosis
TCAR: reticulonodular, axial y superior, broncovascular, subpleural (cisuras), adenomegalia
![Page 55: Enf Pulmonar Difusa](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102517/5695d3041a28ab9b029c8ac6/html5/thumbnails/55.jpg)
![Page 56: Enf Pulmonar Difusa](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102517/5695d3041a28ab9b029c8ac6/html5/thumbnails/56.jpg)
Linfangitis Carcinomatosa
• Diseminación tumoral por linfáticos
• Pulmón, mama, estómago, pancreas y difusa
• Unilateral broncogénico
![Page 57: Enf Pulmonar Difusa](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102517/5695d3041a28ab9b029c8ac6/html5/thumbnails/57.jpg)
![Page 58: Enf Pulmonar Difusa](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102517/5695d3041a28ab9b029c8ac6/html5/thumbnails/58.jpg)
![Page 59: Enf Pulmonar Difusa](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102517/5695d3041a28ab9b029c8ac6/html5/thumbnails/59.jpg)
Linfangitis Carcinomatosa
TCAR: Derrame pleural, reticulonodular, adenomegalia
![Page 60: Enf Pulmonar Difusa](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102517/5695d3041a28ab9b029c8ac6/html5/thumbnails/60.jpg)
Silicosis
![Page 61: Enf Pulmonar Difusa](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102517/5695d3041a28ab9b029c8ac6/html5/thumbnails/61.jpg)
Silicosis
TCAR: Nodulillos, fibróticos, LS ó B6; forma complicada confluencia con grandes “silicomas” o nódulos fibróticos
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Asbestosis
![Page 63: Enf Pulmonar Difusa](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102517/5695d3041a28ab9b029c8ac6/html5/thumbnails/63.jpg)
Exposición a asbesto - Asbestosis
• Engrosamiento intersticial• Lineas curvas subpleurales • Densidad subpleural dependiente • Bandas parenquimatosas • Panal de abejas• Placas pleurales calcificada
![Page 67: Enf Pulmonar Difusa](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102517/5695d3041a28ab9b029c8ac6/html5/thumbnails/67.jpg)
Patrones de EPIDC
I. Lineal y Reticulares
II. Reticular y Reticulonodular
III.Disminución de la atenuación pulmonar y cambios quísticos
IV.Incremento de la atenuación pulmonar
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III. Disminución de la atenuación y cambios qúisticos
1. Enfisema a) centrilobulillar, b) panlobulillar, c) paraseptal
2. Patrón en mosaico
3. Quistes
4. Neumatocele
5. Bullas
6. Panalar
7. Cavidades
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III. Disminución de la atenuación del pulmón y cambios quísticos
• Enfisemas
• Histiocitosis de células de Langerhans
• Linfangioleiomiomatosis
• Bronquiectasias
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Enfisema
• Centrilobulillar
• Panlobulillar
• Cicatricial
• Paraseptal
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Enfisema centrilobulillarEnfisema centrilobulillar
•• Alrededor del bronquiolo Alrededor del bronquiolo respiratoriorespiratorio
•• Lóbulos superioresLóbulos superiores
•• Tabaquismo 50%Tabaquismo 50%
•• Los oxidantes y radicales libres del Los oxidantes y radicales libres del humo de cigarro inactivan a la humo de cigarro inactivan a la antiproteasa protectoraantiproteasa protectora
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Enfisema panlobulillarEnfisema panlobulillar
•• Inicialmente afecta ductos, luego a Inicialmente afecta ductos, luego a todo el lobulillotodo el lobulillo
•• Simplifica la arquitectura pulmonarSimplifica la arquitectura pulmonar
•• Bases pulmonaresBases pulmonares
•• Deficiencia de alphaDeficiencia de alpha--11--antitripsinaantitripsina
•• Genes homocigotos SS y ZZGenes homocigotos SS y ZZ
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Enfisema cicatricialEnfisema cicatricial
•• Destrucción del espacio aéreo Destrucción del espacio aéreo adyacente a una cicatriz, adyacente a una cicatriz, generalmente de origen generalmente de origen granulomatosogranulomatoso
•• No tiene relación con areas No tiene relación con areas específicas del lobulilloespecíficas del lobulillo
•• Produce retracción, bronquiloectasiasProduce retracción, bronquiloectasias
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Enfisema paraseptalEnfisema paraseptal
•• Areas focales de destrucción Areas focales de destrucción adyacentes a los septosadyacentes a los septos
•• Localización subpleuralLocalización subpleural
•• Tendencia familiarTendencia familiar
•• Asintomáticos, algunas veces Asintomáticos, algunas veces neumotoraxneumotorax
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TCARTCAR--BronquiectasiasBronquiectasiasDilatación irreversible de los Dilatación irreversible de los bronquios de etiología bronquios de etiología congénita y o adquiridacongénita y o adquirida
•• TCAR: calibre arteriaTCAR: calibre arteria--bronquiobronquio
•• TCAR Sensibilidad : 97% (Grenier)TCAR Sensibilidad : 97% (Grenier)
•• La simple detección es más La simple detección es más importante que saber el tipoimportante que saber el tipo
•• TCAR sustituyó a la BroncografíaTCAR sustituyó a la Broncografía
•• TCH Broncografía virtual ?TCH Broncografía virtual ?
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BronquiectasiasBronquiectasias
![Page 81: Enf Pulmonar Difusa](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102517/5695d3041a28ab9b029c8ac6/html5/thumbnails/81.jpg)
Histiocitosis de células de LangerhansHistiocitosis de células de Langerhans
TCAR: Nódulos, cavitación, quistes de paredes irregulares, más en lóbulos superiores
![Page 82: Enf Pulmonar Difusa](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102517/5695d3041a28ab9b029c8ac6/html5/thumbnails/82.jpg)
![Page 83: Enf Pulmonar Difusa](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102517/5695d3041a28ab9b029c8ac6/html5/thumbnails/83.jpg)
Linfangioleimiomatosis
Mujeres, edad reproductiva, quilotorax, patrón quístico difuso
![Page 84: Enf Pulmonar Difusa](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102517/5695d3041a28ab9b029c8ac6/html5/thumbnails/84.jpg)
Patrones de EPIDCI. Lineal y Reticular
II. Nodular y Reticulonodulares
III.Disminución de la atenuación pulmonar y cambios quísticos
IV.Incremento de la atenuación pulmonar
![Page 85: Enf Pulmonar Difusa](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102517/5695d3041a28ab9b029c8ac6/html5/thumbnails/85.jpg)
IV. Incremento de la atenuación
1. Vidrio deslustrado
2. Opacidades alveolares
3. Consolidación
4. Conglomerado de masas
![Page 86: Enf Pulmonar Difusa](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102517/5695d3041a28ab9b029c8ac6/html5/thumbnails/86.jpg)
IV.Incremento de la atenuación del pulmón
• Neumonía intersticial descamativa
• Neumonitis por hipersensibilidad
• Neumonías bacterianas,Tb
• Proteinosis alveolar
• Pneumocystis carinii
• Microlitiasis alveolar
![Page 87: Enf Pulmonar Difusa](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102517/5695d3041a28ab9b029c8ac6/html5/thumbnails/87.jpg)
![Page 88: Enf Pulmonar Difusa](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102517/5695d3041a28ab9b029c8ac6/html5/thumbnails/88.jpg)
Alveolitis alérgica extrínsecaAlveolitis alérgica extrínseca
•• Base inmunológicaBase inmunológica
•• Inhalación antígenosInhalación antígenos
•• Precipitinas en sangrePrecipitinas en sangre
•• Componente alveolar y Componente alveolar y bronquiolarbronquiolar
•• TCAR: nódulos TCAR: nódulos centroacinares difusos centroacinares difusos (alveolar), atrapamiento (alveolar), atrapamiento aéreo (bronquiolar)aéreo (bronquiolar)
![Page 89: Enf Pulmonar Difusa](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102517/5695d3041a28ab9b029c8ac6/html5/thumbnails/89.jpg)
Neumonitis por hipersensibilidad
• Nódulos centroacinares difusos, < 5mm
• Patrón en “vidro deslustrado”
• Areas focales de atrapamiento aéreo
• Procedencia – Neumonitis por hipersensibilidad en la ciudad de Mexico. Carrillo, Sansores, Castrejón, Perez-Padilla, Ramirez, Selman. Salud Pública Mex 2000;42:201-207
![Page 90: Enf Pulmonar Difusa](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102517/5695d3041a28ab9b029c8ac6/html5/thumbnails/90.jpg)
Proteinosis alveolar
TCAR: bilateral, parches, difuso, geográfico. RM útil en Dx
![Page 91: Enf Pulmonar Difusa](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102517/5695d3041a28ab9b029c8ac6/html5/thumbnails/91.jpg)
![Page 92: Enf Pulmonar Difusa](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102517/5695d3041a28ab9b029c8ac6/html5/thumbnails/92.jpg)
Proteinosis alveolar
• Enfermedad infiltrativa
• Acúmulo alveolar de material lipoproteinaceo
• a) idiopática, b) ocupacional, c)drogas, d)inmunosupresión
• Disnea, tos no productiva
• No correlación clínica, radiológica
![Page 93: Enf Pulmonar Difusa](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102517/5695d3041a28ab9b029c8ac6/html5/thumbnails/93.jpg)
![Page 94: Enf Pulmonar Difusa](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102517/5695d3041a28ab9b029c8ac6/html5/thumbnails/94.jpg)
![Page 95: Enf Pulmonar Difusa](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102517/5695d3041a28ab9b029c8ac6/html5/thumbnails/95.jpg)
EPIDC - Patrones
• A veces es dificil reconocer el patrón de afección
• Patrón “yo no se”Felson B. A new look at pattern recognition of diffuse pulmonary disease. AJR 1979; 133: 183-189
![Page 96: Enf Pulmonar Difusa](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102517/5695d3041a28ab9b029c8ac6/html5/thumbnails/96.jpg)
“ FEAS TELAS”
Fibrosis Pulmonar Idiopátia Periférica Basal /
Enfermedades de la colágena Periférica Basal /
Alveolitis Alérgica ( n.hipersens) Universal
Silicosis Lobulos superiores
Toxicidad medic. (Amiodarona) Basal
Edema Pulmonar Axial
Linfangitis carcinomatosa Axial//ganglios/Quilotorax
Asbestosis Periférica Basal placas calcio
Sarcoidosis Axial/ ganglios
![Page 97: Enf Pulmonar Difusa](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102517/5695d3041a28ab9b029c8ac6/html5/thumbnails/97.jpg)
TCAR en EPIDCConclusiones
• Es muy útil combinar patrones con distribución
• A veces difícil reconocer el patrón predominante
• Muchos signos son inespecíficos
• TCAR combinada con clínica y otros datos buena certeza diagnóstica
• Muchas veces no se logra un Diagnóstico específico, entonces la TCAR puede dirigir la Biopsia
• Es una Técnica en progreso