Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Revisión de las guías GOLD
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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA Revisión de las Guías GOLD Dr. Carlos Macouzet Sánchez Residente de Segundo Año Dr. Alfredo Arias Cruz Profesor Asesor
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ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRÓNICA
Revisión de las Guías GOLDDr. Carlos Macouzet Sánchez
Residente de Segundo Año
Dr. Alfredo Arias CruzProfesor Asesor
GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC
OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE
GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF
CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (UPDATED 2015)
Tiene como objetivo incrementar el conocimiento de la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC) entre profesionales de la salud y
población en general.
Propone una guía de diagnóstico, tratamiento y prevención con la
finalidad de disminuir la morbilidad y mortalidad de los pacientes
asociados a la EPOC.
Dr. MacouzetCRAIC Mty
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF
CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (UPDATED 2015)
Enfermedad prevenible y tratable.
Se caracteriza por limitación persistente del flujo de aire de forma
progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria crónica aumentada
de las vías aéreas.
Las exacerbaciones de la EPOC y sus comorbilidades son un factor
importante para definir la gravedad de la enfermedad.
Dr. MacouzetCRAIC Mty
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
ENFERMEDAD
VÍA AÉREA PEQUEÑA
(Inflamación, fibrosis y aumento de
la resistencia)
LIMITACIÓN
DEL FLUJO DE AIRE
Destrucción tisular y alveolar
GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF
CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (UPDATED 2015)Dr. MacouzetCRAIC Mty
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
Lancet 2012; 379: 1341–51Dr. MacouzetCRAIC Mty
Lancet 2012; 379: 1341–51
Edad (Senectud)
Regeneración
Control Inmune
Daño Epitelial
Respuesta Inmune Innata
Respuesta Inmune Adaptativa
Crecimiento Pulmonar
Exposición Ambiental
Antecedentes Genéticos
Lancet 2012; 379: 1341–51Dr. MacouzetCRAIC Mty
Lancet Respir Med 2013; 1: 73–83
Tabaquismo Inactividad Dieta Deficiente
Hipertensión ArterialObesidadDiabetes
Dislipidemias
Arterioesclerosis
EVC/IAM
EPOC
EXACERBACIONES
EdadGenética
Inflamación por estrés oxidativo
sistémico
Disfunción endotelial e
inflamación vascular
Inflamación por
estrés oxidativo pulmonar
Remodelación e la vía aérea y enfisema
Ruptura de la placa
Dr. MacouzetCRAIC Mty
Lancet Respir Med 2013; 1: 73–83
Tabaquismo
EPOC
EdadGenéticaCélulas epiteliales bronquiales
Cáncer pulmonar
Alteraciones epigenéticas
Células Tumorales
Crecimiento tumoralMetástasis
Células epiteliales bronquiales
Modificaciones epigenéticasInflamación pulmonar
Estrés oxidativo
Enfermedad de la vía aérea pequeñaDestrucción alveolar
Dr. MacouzetCRAIC Mty
Lancet Respir Med 2013; 1: 73–83
Tabaquismo
EPOC
EdadGenética
Inflamación pulmonar
Estrés oxidativo
Exacerbaciones Anorexia
Inactividad
Remodelación de la vía aérea y enfisema
Inflamación por estrés oxidativo
sistémico
DisneaHipoxia
CaquexiaDebilidad muscular
Osteoporosis
Dr. MacouzetCRAIC Mty
Factores Iniciadores(Tabaquismo, enfermedades pulmonares de la infancia)
Respuesta innata pulmonar alterada
Colonización microbiana
Exacerbación Aguda
Respuesta Inflamatoria
Actividad proteolítica incrementada
Balance alterado entre la proteinasa y antiproteinasa
Progresión a EPOC
Daño epitelialde la vía
aérea
Antígenos microbianos
Lancet 2012; 379: 1341–51Dr. MacouzetCRAIC Mty
FACTORES DE RIESGO
Crecimiento y desarrollopulmonar
Género Edad
Infeccionesrespiratorias
Estatussocioeconómico
Asma e hiperreactividad
bronquial
GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF
CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (UPDATED 2015)Dr. MacouzetCRAIC Mty
FACTORES DE RIESGO
TabaquismoExposición a
biomasaContaminación
ambiental
Exposicionesocupacionales
Bronquitis crónica
Deficiencia de alfa 1
antitripsina
GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF
CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (UPDATED 2015)Dr. MacouzetCRAIC Mty
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF
CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (UPDATED 2015)
EPOC
Disnea
Tos crónica Expectoración
Exposición a factores de
riesgo
Dr. MacouzetCRAIC Mty
GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF
CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (UPDATED 2015)
El interrogatorio debe estar orientado hacia categorizar el nivel de
gravedad, el impacto en su calidad de vida y la búsqueda de
comorbilidades.
Lancet 2012; 379: 1341–51
Gravedad de los síntomas
Anormalidades en la espirometría
Exacerbaciones
Dr. MacouzetCRAIC Mty
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CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (UPDATED 2015)
RELACIÓN FEV1/FVC
< 0.70
ESPIROMETRÍA
Debe realizarse post broncodilatador para minimizar variabilidad.
Los valores deben correlacionarse con los valores según la edad.
Dr. MacouzetCRAIC Mty
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CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (UPDATED 2015)
ESPIROMETRÍA NORMAL PATRÓN OBSTRUCTIVO
Obstructivo
Dr. MacouzetCRAIC Mty
CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA LIMITACIÓN
DEL FLUJO AÉREO EN LA EPOC
GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF
CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (UPDATED 2015)
FEV1 post
broncodilatador
GOLD 1
LEVE
FEV1 >80% predicho
GOLD 2
MODERADA
FEV1 50-80% predicho
GOLD 3
GRAVE
FEV1 30-50% predicho
GOLD 4
MUY GRAVE
FEV1 <30% predicho
Dr. MacouzetCRAIC Mty
CUESTIONARIOS
COPD Assessment Test
(CAT)
Test Evaluación de EPOC
(CAT)
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CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (UPDATED 2015)Dr. Macouzet
CRAIC Mty
CUESTIONARIOS
Clinical COPD
Questionnarie
(CCQ)
Cuestionario
Clínico de
EPOC
(CCQ)
Dr. MacouzetCRAIC Mty
CUESTIONARIOS
GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF
CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (UPDATED 2015)
mMRC
Breathlessness
scale
mMRC
Escala de Falta de
Aliento
Dr. MacouzetCRAIC Mty
EVALUACIÓN DEL RIESGO
>2 exacerbaciones en el año
<50% FEV1
1 O > hospitalizaciones en el año
ALTO RIESGO
GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF
CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (UPDATED 2015)Dr. MacouzetCRAIC Mty
EVALUACIÓN
COMBINADA
DEL RIESGO
GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF
CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (UPDATED 2015)
Dr. MacouzetCRAIC Mty
EVALUACIÓN COMBINADA DEL RIESGO
GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF
CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (UPDATED 2015)
SÍNTOMAS ESPIROMETRÍA EXACERBACIONES AL AÑO
CAT mMRC
A Bajo RiesgoPocos síntomas
GOLD 1-2 ≤ 1 < 10 0-1
B Bajo RiesgoMuchos síntomas
GOLD 1-2 ≤ 1 > 10 > 2
C Alto RiesgoPocos síntomas
GOLD 3-4 > 2 < 10 0-1
D Alto RiesgoMuchos síntomas
GOLD 3-4 > 2 > 10> 2
Dr. MacouzetCRAIC Mty
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
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CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (UPDATED 2015)
ASMAINSUFICIENCIA
CARDIACA CONGESTIVA
BRONQUIECTASIAS
TUBERCULOSISBRONQUIOLITIS OBLITERANTE
PANBRONQUIOLITIS DIFUSA
Dr. MacouzetCRAIC Mty
EPOC VS ASMA
GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF
CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (UPDATED 2015)
ASMA
• Inicio temprano
• Síntomas variables por días
• Exacerbaciones en la noche o madrugada
• Antecedentes de alergia (rinitis, dermatitis atópica etc.)
• Antecedentes atópicos familiares
EPOC
• Inicio en edad avanzada
• Síntomas progresan lentamente
• Historia de tabaquismo o exposición a biomasa
Dr. MacouzetCRAIC Mty
TRATAMIENTO
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CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (UPDATED 2015)
SUSPENDER EL TABAQUISMO
- Medidas no farmacológicas
- Medicamentos sustitutos de nicotina
EVITAR EXPOSICIONES INTRA Y EXTRAMUROS
REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA
VACUNACIÓN (INFLUENZA Y NEUMOCOCO)
Dr. MacouzetCRAIC Mty
TRATAMIENTO
GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF
CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (UPDATED 2015)
Los medicamentos disponibles reducen los síntomas de la EPOC,
bajan la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones y mejora la
calidad de vida.
Ninguno de los medicamentos disponibles para la EPOC han
demostrado de manera contundente la modificación del declive a largo
plazo de la función pulmonar.
Dr. MacouzetCRAIC Mty
TRATAMIENTO
GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF
CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (UPDATED 2015)
Agonistas beta2
Corta y larga acción (SABA y LABA)
Anticolinérgicos (Corta y larga acción)
Combinaciones
Metilxantinas
Corticoesteroides inhalados (Combinaciones)
Corticoesteroides sistémicos
Dr. MacouzetCRAIC Mty
TRATAMIENTO
GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF
CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (UPDATED 2015)
Otros: mucolíticos, antitusígenos, teofilina, oxígeno suplementario
Ventilación no invasiva, cirugía de reducción de volumen pulmonar
Dr. MacouzetCRAIC Mty
TRATAMIENTO
Proc Am Thorac Soc Vol 5. pp 513–518, 2008Dr. Macouzet
CRAIC Mty
TRATAMIENTO
Proc Am Thorac Soc Vol 5. pp 513–518, 2008Dr. Macouzet
CRAIC Mty
EPOC ESTABLE
GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF
CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (UPDATED 2015)
La prevención e identificación de factores de riesgo de importancia.
Rehabilitación y mantener actividad física.
Los beta agonistas de larga acción y anticolinérgicos son de elección
debido a su eficacia y efectos colaterales.
Las combinaciones de corticoesteroides inhalados y beta agonistas
de larga acción se recomiendan en paciente con alto riesgo de
exacerbaciones.
Dr. MacouzetCRAIC Mty
EPOC ESTABLE
GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF
CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (UPDATED 2015)
TRATAMIENTO NO
FARMACOLÓGICO
A
Suspender tabaquismo
Actividad física
Vacunación
B, C, D
Suspender tabaquismo
Actividad física
Vacunación
Rehabilitación pulmonar
Dr. MacouzetCRAIC Mty
GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF
CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (UPDATED 2015)
PRIMERA
OPCIÓN
ALTERNATIVA OTROS
A
SAMA o
SABA por razón
necesaria
LAMA
o
LABA
o
SABA y SAMA
Teofilina
B
LAMA
o
LABA
LAMA y LABASABA y/o SAMA
Teofilina
C
ICS + LABA
o
LAMA
LAMA y LABA o
LAMA y PDE4-inh. o
LABA and PDE4-inh.
SABA y/o SAMA
Teofilina
D
ICS + LABA
y/o
LAMA
ICS + LABA y LAMA o
ICS+LABA y PDE4-inh. o
LAMA y LABA o
LAMA yPDE4-inh.
Carbocisteína
N-acetilcisteína
SABA y/o SAMA
TeofilinaDr. Macouzet
CRAIC Mty
GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF
CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (UPDATED 2015)Dr. MacouzetCRAIC Mty
GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF
CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (UPDATED 2015)Dr. MacouzetCRAIC Mty
EXACERBACIONES
GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF
CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (UPDATED 2015)
Evento agudo caracterizado por el empeoramiento de los
síntomas respiratorios más allá de las variaciones diarias y
que conlleva cambio en el tratamiento actual.
INFECCIONES RESPIRATORIAS
Dr. MacouzetCRAIC Mty
EXACERBACIONES
GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF
CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (UPDATED 2015)
Impacto negativo en la calidad de vida del paciente.
Impacto negativo en los síntomas y función pulmonar.
Incrementa la mortalidad.
Aumenta los costos directos e indirectos.
Dr. MacouzetCRAIC Mty
EXACERBACIONES
GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF
CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (UPDATED 2015)
Se recomienda utilizar los agonista beta 2 de corta acción con o sin
anticolinérgicos de corta acción para el tratamiento de las exacerbaciones.
Los esteroides sistémicos y antibióticos (disnea y aumento de secreciones
purulentas) y son útiles para acortar el tiempo de recuperación, mejora la
función pulmonar y la hipoxemia.
Si es necesario, se debe ingresar al paciente al hospitalización para
monitorización, estudio y tratamiento de soporte (ventilación no invasiva).
Dr. MacouzetCRAIC Mty
Lancet 2012; 379: 1341–51
Oxígeno
Soporte
Ventilatorio
Incrementar dosis y frecuencia de
broncodilatadores
Corticoesteroides sistémicos
Antibióticos
Otras opciones
CONSIDERAR COMORBILIDADES
ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN
Dr. MacouzetCRAIC Mty
International Journal of COPD 2008:3(1) 31–44Dr. Macouzet
CRAIC Mty
International Journal of COPD 2008:3(1) 31–44
Fluorquinolonas
Amoxicilina
Amoxicilina / Ac. Clavulánico
Macrólidos
Dr. MacouzetCRAIC Mty
SINDROME DE OVERLAP EPOC-ASMA
GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF
CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (UPDATED 2015)
Síndrome caracterizado por la presencia de limitación persistente del flujo
aéreo con manifestaciones usualmente asociadas al asma y a la EPOC.
ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRÓNICA
ASMA
Dr. MacouzetCRAIC Mty
GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF
CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (UPDATED 2015)
ACOS>40 años, pero los síntomas pueden aparecer desde la infancia o adolescencia.
Reversibilidad incompleta (antecedentes)
Antecedentes de diagnóstico de asma con o sin antecedentes familiares de atopia y /o exposición a biomasa o tabaquismo.
Síntomas respiratorios persistente con cierta variabilidad
Síntomas disminuyen parcialmente con el tratamiento
Dr. MacouzetCRAIC Mty
N Engl J Med 2015;373:1241-9.Dr. Macouzet
CRAIC Mty
N Engl J Med 2015;373:1241-9.Dr. MacouzetCRAIC Mty
N Engl J Med 2015;373:1241-9.Dr. Macouzet
CRAIC Mty
CONCLUSIONES
La prevención es una medida de suma importancia para el abordaje de la
EPOC.
La valoración por espirometría es fundamental para el diagnóstico de la
EPOC (Relación FEV1/FVC <0.70).
Se debe canalizar a todos los pacientes fumadores y no fumadores a
programas de rehabilitación pulmonar.
El abordaje de paciente con EPOC y su posterior tratamiento debe
centrarse en la evaluación de síntomas con la categorización de riesgo de
exacerbaciones.
Se recomienda tratar las exacerbaciones oportunamente y considerar en
todo momento las comorbilidades.
Dr. MacouzetCRAIC Mty
CONCLUSIONES PERSONALES
El estudio de la EPOC es de suma importancia para el alergólogo.
Debido a la alta prevalencia, presencia de comorbilidades e impacto en las
enfermedades alérgicas representa un problema de salud publica que
puede ser identificados en la consulta del alergólogo.
Se debe estudiar el componente alérgico para minimizar probables
comorbilidades así como dar tratamiento en pacientes con ACOS.
Se deben formular en conjunto con el médico internista nuevas estrategias
y mantenerlas en continua actualización para el abordaje del paciente con
EPOC.
Dr. MacouzetCRAIC Mty
Dr. MacouzetCRAIC Mty
