Enfermedad respiratoria en adultos, perspectiva en la...

Investigadora en

ciencias médicas

“Enfermedad respiratoria en

adultos, perspectiva en la prevención y control en México”

Esp. Epid. Elizabeth Ferreira Guerrero

Presentación

• Situación epidemiológica

• Acciones de Prevención y Control

• Perspectivas

Situación epidemiológica

Muertes en el mundo, de acuerdo a la

OMS , Carga Mundial de Enfermedades

Objetivo 4: Reducir la mortalidad infantil

Reducir en dos terceras partes, entre 1990 y 2015, la mortalidad de niños menores de cinco años.

Objetivo 6: Haber detenido y comenzado a reducir la incidencia

del paludismo y otras enfermedades graves

Reducción del 50% de la mortalidad TBP en el 2015,

comparado con año 1990.

Detectar el 70% de los casos infecciosos nuevos

Curar el 85% de los casos detectados .

http://www.un.org/sustainabledevelopment/es/objetivos-de-desarrollo-sostenible/

“La era de los Objetivos de Desarrollo del Milenio termina al final del año, en 2016 se ha puesto en marcha oficialmente la audaz y transformadora Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible , adoptada por líderes mundiales en septiembre pasado (2015) en las Naciones Unidas.”

http://www.un.org/sustainabledevelopment/es/objetivos-de-desarrollo-sostenible/

http://www.un.org/sustainabledevelopment/es/health/

http://www.un.org/sustainabledevelopment/es/health/

Antecedentes

Incremento en la morb-mortalidad por enfermedad

respiratoria (ER) debida a IRA, neumonía, asma, EPOC, CA

pulmonar y TB.

Existen factores modificables que repercuten en la

ocurrencia, inoportunidad en el diagnóstico, hospitalización,

éxito de tratamiento, impacto económico y social, etc.

El uso racional de fármacos podría optimizar los recursos

incluso limitados y reducir el gasto de bolsillo de las familias.

Actualmente no existe una estrategia o Programa Nacional

exitoso para la prevención y control de las ER en México.

Antecedentes (2)

Necesario estrategias que coadyuven en el diagnóstico

oportuno, tratamiento efectivo y racional, limitar

complicaciones, gravedad y muerte por ER, enfocado a :

- Estrategias homogéneas en el proceso de atención.

- Pruebas sencillas para referencia oportuna.

- Tratamiento de bajo costo y eficiente.

- Entrenamiento y sensibilización del personal de salud en

procesos eficientes de atención.

La OMS propuso intervenciones “PAL”, Practical Aproach Lung

Disease para tención de enfermedades respiratorias.

OMS,….numeralia mundialIRAs:• 4 millones de muertes por IRAs.• 1ª causa de muerte, consulta y

egreso hospitalario en < 5 años• La neumonía es la principal

causa infecciosa de muerte infantil en el mundo

Tuberculosis– Mas de 9.6 millones de

casos.

– 1.5 millones de muertes.– Grupos de riesgo: MDR, DM,

VIH, alcoholismo, desnutrición, etc

Asma:– 300 millones casos.

– Dificultades en el

diagnóstico

EPOC– 64 millones de casos.

– 3 millones de muertes.

– 90% de muertes ocurren

en países de bajos y

medianos ingresos.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs315/es/http://www.cenaprece.salud.gob.mx/programas/interior/micobacteriosis/tuberculosis/DiaMundialLuchaTb2016.html

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs315/es/

http://www.cenaprece.salud.gob.mx/programas/interior/micobacteriosis/tuberculosis/DiaMundialLuchaTb2016.html

Neumonías

• Neumonía 15 % de defunciones en<5 años (935 000) en el 2013.

• Prevención de la neumonía: lactancia natural exclusiva,

inmunización, alimentación adecuada y mediante el control de

factores ambientales.

• La neumonía causada por bacterias puede tratarse con

antibióticos, pero sólo un tercio de los niños que padecen

neumonía reciben los antibióticos que necesitan.

• Plan de Acción Mundial para la Prevención y el Control de la

Neumonía (GAPP) de la OMS y el UNICEF con intervenciones de

protección, prevención y tratamiento



Asma– Una de las enfermedades pulmonares crónicas más

comunes en el mundo.

– Afecta mas de 300 millones pacientes, incremento de 20%

próximos 10 años.

– >80% de muertes en países de ingresos bajos y medios-bajos.

– El tratamiento apropiado y la educación de pacientes

puede reducir el número de muertes.

– El control eficaz depende del acceso permanente a

fármacos, principalmente en familias de escasos recursos.

– Es frecuente el diagnostico incorrecto:• Genera carga familiar

• Limitación en la actividad del paciente.

http://www.who.int/features/factfiles/asthma/asthma_facts/es/index9.html


Asma (2)

– Principales factores de riesgo:• Exposición a alérgenos

– ácaros del polvo doméstico, presentes en las camas,

alfombras y muebles, la caspa de los animales de

compañía, los pólenes o los hongos, la contaminación, el

humo del tabaco y los irritantes químicos en el lugar de

trabajo.

– Desencadenantes:• aire frío.

• emociones intensas: la ira o el miedo.

• ejercicio físico



ASMA (3)

• El control del asma tiene dos componentes:

– El control de síntomas, para mejorar la vida diaria de los

pacientes.

– Los trabajadores de la salud deben evaluar y reducir al mínimo cualquier riesgo de asma severa ataques de

asma, los efectos secundarios del tratamiento, o daño

permanente. (Dr. Reddel).

• 5 mayo Día Mundial de ASMA

http://ginasthma.org/new-global-asthma-strategy-launched/Carrera de asma organizada por una

clínica de atención respiratoria en Colombia

http://ginasthma.org/new-global-asthma-strategy-launched/

EPOC

– 64 millones de personas sufren una EPOC.

– 3 millones de personas fallecieron en 2012, 6% de las muertes.

– Se estima será la cuarta causa de muerte mundial en 2030.

– Más del 90% de las muertes por EPOC se producen en países

de bajos y medianos ingresos.

– Principal causa de la EPOC es el humo del tabaco

(fumadores activos y pasivos).

– Afecta casi por igual a ambos sexos



EPOC (2)

– Sub-diagnosticada, no es curable, potencialmente mortal, no reversible.

– Factores de riesgo:

• Tabaquismo.

• Contaminación del aire en interiores: combustible de biomasa (cocinar y calefacción)

• Contaminación del aire exterior, Polvos y productos químicos (vapores, sustancias irritantes y gases) en el medio laboral.

• Las infecciones repetidas de las vías respiratorias bajas en la infancia.

– 16 noviembre Día Mundial de EPOC



Tuberculosis carga global, 2015

Número estimado de

casosNúmero estimado de

muertes

1.5 millones

(o.4 millones con VIH)

9.6 millones

(1.1 millones (12%) con VIH)

480,000

123,000 - reportados

Todas las formas de

TB

TB multidrogo-

resistente (TB MDR)

Casos de TB

reportados6 millones (63%)

Fuente: WHO Global Tuberculosis Report 2015

190,000

24 marzo Día Mundial Contra la Tuberculosis

Se estima que el diagnóstico y tratamiento efectivos, salvaron43 million de vidas entre el 2000 y 2014.

TB (XDR-TB)

105 países

9.7% de TB MDR

Evolución de las principales causas de

defunción, EUM, 1940-2010

Dirección General de Epidemiología. Panorama Epidemiológico y Estadístico de la Mortalidad en México 2010, Julio 2012.

http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/doctos/infoepid/publicaciones/2012/A_Morta_%202010_FINAL_Junio%202012.pdf

http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/doctos/infoepid/publicaciones/2012/A_Morta_ 2010_FINAL_Junio 2012.pdf

Mortalidad general y por Grupos de edad,

EUM, 1980 - 2010




Principales causas de mortalidad infantil y

preescolar, 1980 – 2010, México




Principales causas de mortalidad en

adolescentes y adultos, 1980 – 2010, México




Mortalidad por IRAs, 1998 – 2010, México




Mortalidad por tumores y derechohabiencia,

1998 – 2010, México




Proporción de muertes por Enfermedad

respiratoria por grupo de edad, EUM 2015

Enfermedad respiratoria en <5 años Enfermedad respiratoria 5 a 14 años

Enfermedad respiratoria en 15 y mas años

Fuente: Dirección General de Epidemiologia. Información Epidemiológica de Morbilidad Anuario 2015.

Veinte principales causas de enfermedad

por grupo de edad

Estados Unidos Mexicanos, 2015

Fuente: Dirección General de Epidemiologia. Información Epidemiológica de Morbilidad Anuario 2015.http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/anuario/2015/principales/nacional/grupo_edad.pdf

http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/anuario/2015/principales/nacional/grupo_edad.pdf

Veinte principales causas de enfermedad por Institución

Estados Unidos Mexicanos, 2015

Fuente: Dirección General de Epidemiologia. Información Epidemiológica de Morbilidad Anuario 2015.http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/anuario/2015/principales/nacional/institucion.pdf

http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/anuario/2015/principales/nacional/institucion.pdf

Morbilidad Infecciones Respiratoria Agudas,

EUM 2000 - 2011

Casos: 25’855,459

Fuente: Dirección General de Epidemiologia. Información Epidemiológica de Morbilidad Anuario 2011, Versión Ejecutiva

http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/doctos/infoepid/publicaciones/2012/ver_ejecutiva_2011.pdf


Morbilidad Infecciones Respiratoria Agudas,

EUM, 2000 - 2011

Casos: 25’855,459




Morbilidad Neumonías y Bronconeumonías, EUM

2000 - 2011

Casos 143,632




Morbilidad Neumonías y Bronconeumonías, EUM,

2000 - 2011

Casos 143,632




Asma y estado Asmático, EUM

2000 - 2011




Tuberculosis, EUM • Promedio anual (2000-2016): 13,400 casos TBP y 230 TBM.

• Casos reportados en 2015: 16,462 TBP, 284 TMB.

• Muertes por TBP: promedio 2094, 2014 en año 2014.

• 294 casos con TB farmacorresistente.

• Comorbilidades (55%):

• 37.7% con alcoholismo

• 23.2% con Diabetes.

• 6.4% con VIH/SIDA

Fuente: http://www.cenaprece.salud.gob.mx/programas/interior/micobacteriosis/descargas/pdf/SituacionActualTB_MEXICO2015.pdf

http://www.cenaprece.salud.gob.mx/programas/interior/micobacteriosis/descargas/pdf/SituacionActualTB_MEXICO2015.pdf

Fuente: http://www.cenaprece.salud.gob.mx/programas/interior/micobacteriosis/descargas/pdf/SituacionActualTB_MEXICO2015.pdf

http://www.cenaprece.salud.gob.mx/programas/interior/micobacteriosis/descargas/pdf/SituacionActualTB_MEXICO2015.pdf

Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, UHVE, mayo 2016

Cobertura de Vacunación, ENSANUT 2011-2012

Adultos de 20 a 59 años

• 44.7% Doble viral (SR)

• 49.0 5 Antitetánica

• 67.3% Antidiftérica

FUENTE. Cruz-Hervert etal, Cobertura de vacunación en adultos y adultos mayores en México. Salud Publica Mex 2013;55 supl 2:S300-S306.

RECOMENDACIONES:

1. Abatir el temor a vacunación múltiple.

2 Uso, conservación y portación de CNS.

3. Promover la cultura de vacunación “enfoque de vacunación familiar” .

4. Enfatizar la vacunación de personas con algún deterioro crónico en salud

Adultos 60 a 64 años:

• 46.5 % Esquema completo

• 66.2% Td

• 56.0% Anti-influenza.

Adultos 60 y mas años:

• 44.0 % Esquema completo

• 69.0% Td

• 63.3% Anti-influenza.

• 62.0% Antineumococo

¿ Porqué aumentan las enfermedades

respiratorias ?

• Falta de medidas preventivas:

– Vacunación

– Lavado de manos

– Adecuada Nutrición

– Lactancia al pecho materno (niños)

• Envejecimiento poblacional

– Exposiciones acumulativas (desde etapa prenatal)

• Creciente obesidad, diabetes, VIH

• Pobreza

• Sobre el patrón tradicional de enfermedades

respiratorias

Transición demográficaEl envejecimiento de la población en México:

Fuente: Estimaciones de población de CONAPO.

Millones de personas

1975

2000

2025

85 +80-8475-7970-7465-6960-6455-5950-5445-4940-4435-3930-3425-2920-2415-1910-14

5-90-4

0123456 0 1 2 3 4 5 6

Hombres Mujeres

Tasa de crecimiento anual

65 años y + : 3.8%

< de 5 años : -1.3%

Acciones de Prevención y Control

Acciones prevención y control

• AIEPI enfoque integrado de

la salud infantil.

• Iniciativa Global de Salud

Escolar.

• Alianza Mundial Alto a la

Tuberculosis.

• Alianza Global contra las

Enfermedades Respiratorias

Crónicas (GARD).

• Programa Nacional de

Vacunación.

• Programa Nacional de Salud

infancia y adolescencia.

• Programa Nacional de

Tuberculosis.

• Programa Nacional contra

las Adicciones (tabaquismo)

GLOBAL MÉXICO

Programas Nacionales faltantes

(acciones focalizadas)

• Asma: causa de gasto y de morbilidad.

• EPOC: causa de muertes y elevado gasto.

• Otras: Cáncer pulmonar, trastornos respiratorios del

sueño (apnea del sueño).

¿¿ MEJOR Y NECESARIO UN PROGRAMA INTEGRADO ???

Cartilla Nacional de Vacunación

http://www.censia.salud.gob.mx/contenidos/vacunas/cartillas.html

Detección temprana de

problemas de salud

http://www.censia.salud.gob.mx/contenidos/vacunas/cartillas.html

Reducción de la morbilidad, complicaciones y

mortalidad por enfermedad respiratoria, mediante

un modelo personalizado de atención integral

CONACyT Clave SALUD-2010-01-140645

Objetivo:

• Evaluar la factibilidad y efectividad de un modelo

de atención integral para pacientes con

enfermedad respiratoria basado en el “Abordaje

Práctico de Salud Respiratoria” (PAL, Practical

Approach to Lung Health).

Material y métodos (1)

• Sitio de Estudio: Jurisdicción Sanitaria al Sureste de México.

• Selección por conveniencia de 4 centros de salud (CS) con

mayor número de casos de ER.

• Periodo de estudio: 1º abril de 2013 a marzo de 2015.

• Reclutamiento: Invitación a participar a todos los solicitantes

de consulta con >15 años de edad.

• Proceso de consentimiento

y/o asentimiento informado.

Método

Etapa I (Pre) Etapa II (Post)

I.b.

Desarrollo del Modelo

Elaboración de Guías

Grupo liderado

por el INER

I.a.

Diagnóstico atención de enfermedas

respiratoria

Proceso de

C.I.

Aplicación de cuestionarios

• Visitas de supervisión y seguimiento

• Aplicación de cuestionarios

• Consultantes• Enf. Respiratoria• Laboratorio y

gabinete• Consultas

otorgadas• Seguimiento al

mes

• Evaluación y desarrollo de indicadores

1) Disponibilidad de Guías “AIRE”

2) Entrenamiento en el INER a neumóloga HRRB.

3) Reproducción de materiales.

4) Capacitación personal centros de salud.

5) Integración de una red de salud respiratoria con personal de salud.

6) Vinculación entre unidades de 1er, 2do, 3er nivel y jurisdicción.

Implementación

Diagnostico y Modelo

Guías AIRE, INER (Grupo Nacional de Trabajo)

Equipamiento y capacitaciónEspirómetro

Oxímetros

Capacitación uso de Oxímetros

A enfermeras de C. de Salud, 2014

Distribución de diagnóstico (CIE10) en pacientes con diagnóstico de Enfermedad Respiratoria atendidos en los sitios

de estudio, Jurisdicción Sanitaria No. VII, Orizaba, Veracruz.

Clasificación CIE10Total

n= 647

Fase 1

Diagnóstico

(abril-agosto

2013)

n=306

Fase 2

Aplicación del

Modelo

(octubre-marzo

2015)

n=341

Valor p*

n % n % n %

A15 Tuberculosis respiratoria,

confirmada bacteriológica e histológ. 14 2.16 12 3.92 2 0.59 0.004

J00 Rinofaringitis aguda 85 13.14 29 9.48 56 16.42 0.009

J02 Faringitis aguda 196 30.29 39 12.75 157 46.04 <0.001

J03 Amigdalitis aguda 197 30.45 130 42.48 67 19.65 <0.001

J06 Infecciones agudas de las vías

respiratorias superiores, sitios múltiples o

no especificados 16 2.47 14 4.58 2 0.59 0.001

J11 Influenza debida a virus no

identificado 36 5.56 23 7.52 13 3.81 0.040J40 Bronquitis, no especficada como

aguda o crónica 14 2.16 10 3.27 4 1.17 0.067

J45 Asma 7 1.08 1 0.33 6 1.76 0.079J96 Insuficiencia respiratoria, no

clasificada en otra parte 9 1.39 8 2.61 1 0.29 0.012

Fuente: Proyecto “Reducción de la morbilidad, complicaciones y mortalidad por enfermedad respiratoria, mediante un Modelo personalizado de atención integralrespiratoria”. * Prueba binomial

Ampicilina 500 Mg

Amoxicilina 500 Mg

Amoxicilina Con Ac. Clavulanico

Dicloxacilina 500 Mg

Ciprofloxacino 500 Mg

Trimetropim/Sulfametoxazol

400/80mg

Penicilina 400,000 Ui

Penicilina 800,000 Ui

Bencetacil Combinado 1200000ui

Paracetamol Tab 500mg

Metamizol Tab 500 Mg

Ibuprofeno Tab 400 Mg

Naproxeno Tab 500 Mg

Clorfenamina Compuesta

Loratadina (más frecuente)

Salbutamol Spray

Beclometasona Spray

Betametazona

Salbutamol Jarabe Adulto

Ambroxol Jarabe Adulto

Dextrometorfano

Ketotifeno

Indometacina Tabs

Medicamento prescritos

En la Fase Post Implementación

(2), comparando con la Fase Pre

(1) respecto de la receta de

medicamentos:

MENOR proporción de

pacientes se les recetó:

Antibióticos (76.26% vs 73.31%,

p=0.446),

Broncodilatadores (16.75 vs

7.89%, p=0.001).

Prescripción de medicamentos

Indicadores del modelo de atención integral respiratoria en

pacientes con diagnóstico de Enfermedad Respiratoria atendidos en

los sitios de estudio, Jurisdicción Sanitaria No. VII, Orizaba, Veracruz.

Indicador Total Fase 1(Diagnóstico)

Fase 2(Aplicación del

Modelo)

Valor p*

n Total % n Total % n Total %

Indicador. Oportunidad en la demanda de consulta

Días a partir del inicio (Total; mediana, RIQ)

648; 7 (4-10) 313; 7 (4-15) 335; 6 (4-8) <0.001†

>3 días 51 651 7.83 34 315 10.79 17 336 5.06 0.007

Indicador. Tratamiento accesible

Centro de salud 550 646 85.14 233 314 74.20 317 332 95.48 <0.001‡

Indicador. Tratamiento eficiente

Curó 360 591 60.91 154 277 55.60 206 314 65.61 0.013‡

Mejoró 164 591 27.75 82 277 29.60 82 314 26.11 0.345‡

Abandonó 24 591 4.06 11 277 3.97 13 314 4.14 0.917‡

Continúa tratamiento

41 591 6.94 29 277 10.47 12 314 3.82 0.002‡

Falleció 2 591 0.34 1 277 0.36 1 314 0.32 0.929‡

Fuente: Proyecto “Reducción de la morbilidad, complicaciones y mortalidad por enfermedad respiratoria, mediante un Modelo personalizado de atenciónintegral respiratoria”. * Prueba Chi cuadrada; † Prueba de Mann–Whitney; ‡ Prueba binomial. RIQ, Rango intercuartilar.

Perspectivas

Atención de Enfermedades respiratorias

en adultos

Pirámides de Población en México

2000-2050

6 4 2 0 2 4 6

0 A 4

14 A 19

25 A 29

35 A 39

45 A 49

55 A 59

60 A 64

65 A 69

5 A 9

10 A 14

20 A 24

30 A 34

40 A 44

50 A 54

80 A 84

75 A 79

70 A 74

85 A 89

100 Y MAS

95 A 99

90 A 94

6 4 2 0 2 4 6

0 A 4

14 A 19

25 A 29

35 A 39

45 A 49

55 A 59

60 A 64

65 A 69

5 A 9

10 A 14

20 A 24

30 A 34

40 A 44

50 A 54

80 A 84

75 A 79

70 A 74

85 A 89

100 Y MAS

95 A 99

90 A 94

Hombres Mujeres Hombres Mujeres

2000 2050

6 4 2 0 2 4 6

0 A 4

25 A 29

35 A 39

45 A 49

55 A 59

60 A 64

65 A 69

5 A 9

10 A 14

20 A 24

30 A 34

40 A 44

50 A 54

80 A 84

75 A 79

70 A 74

85 A 89

100 Y MÁS

95 A 99

90 A 94

6 4 2 0 2 4 6

0 A 4

25 A 29

35 A 39

45 A 49

55 A 59

60 A 64

65 A 69

5 A 9

10 A 14

20 A 24

30 A 34

40 A 44

50 A 54

80 A 84

75 A 79

70 A 74

85 A 89

100 Y MÁS

95 A 99

90 A 94

Hombres Mujeres Hombres Mujeres

Fuente: INEGI

Acciones preventivas para ER

infecciosas

Alianza Mundial contra las Enfermedades

Respiratorias Crónicas (GARD)

La OMS, alianza voluntaria de

organizaciones, instituciones y

organismos nacionales e internacionales que

trabajan para mejorar la salud respiratoria

Herramientas para actualización

• https://www.insp.mx/cursos-virtuales-ssa.html

Cursos virtuales de acceso gratuito

https://www.insp.mx/cursos-virtuales-ssa.html

Herramientas para actualización (2)

http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/dgae/lineamientos/influenza.html

http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/dgae/lineamientos/influenza.html

Colaboración

Alianzas

Prevención y control

de enfermedades en

grupos específicos

Conclusiones y Retos

• Nuestro país vive retos en salud pública en el tema de las

enfermedades respiratorias (ER) en adultos.

• Existe limitada cultura de la prevención en adultos y adultos

mayores: vacunas (influenza, neumococo), uso de cartillas

nacionales.

• Necesario desarrollar estrategias innovadoras permanentes deactualización, motivación e incentivos al personal de salud.

“Es necesario invertir en personal sanitario para avanzar hacia los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ONU)” *

• Existe dificultad para realizar diagnóstico y tratamiento de ERen adultos de forma homogénea, a pesar de los programas

actuales (TB, adiciones, anti tabaco) se requiere compromiso

e involucramiento de la sociedad.

http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2016/global-health-workforce/es/

http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2016/global-health-workforce/es/

Conclusiones y Retos (2)

No existe a Nivel Nacional un Programa de Atención Integral

para Enfermedad Respiratoria en adultos, se requiere

infraestructura adecuada y oportuna.

Existen datos que sugieren que es factible llevar a cabo una

estrategia integradora para ER de adultos en el primer nivel

de atención en México basado en el modelo PAL/OMS.

Necesario la difusión de estrategias de apoyo al control de ER

o riesgos (ej. Cursos virtuales gratuitos, Estufas eléctricas en

SLP), creación de clínicas de salud respiratoria (Hospital de Rio

Blanco, Veracruz; Proyecto AIRE en el DF.)

Trabajo con alianzas y socios

Agradecimientos

INERDirectivos del Instituto, Dr. R. Pérez-Padilla, Dr. J. Salas-Hernández.

Grupo Nacional AIRE.

Médicos que elaboraron las Guías AIRE.

Dra. Rosa María Rivera, Depto. Patología, Dr. Andrés Hernández, UHVE.

Lic. Daniel Izita, Depto. Audiovisual

Jurisdicción Sanitara Orizaba, Veracruz97 Médicos y Enfermeras, Epidemióloga, Directores de los Centros de Salud de Río

Blanco, Orizaba, Tlilapan, Potrerillo.

Hospital Regional de Río BlancoDra. Minerva Junco González, Dra. Giovanna Cuapanteca Díaz

Jurisdicción Sanitara Tlalpan, D.F.Médicos Centros de Salud, Jurisdicción y Directivos.

INSPInvestigadores del CISEI: Guadalupe Delgado, Leticia Ferreyra, Luis P Cruz, Norma

Mongua-Rodríguez, Rogelio Montero, Sergio Canizales, Renata Báez-Saldaña

Lourdes García-García. Enfermeras y administrativos de campo.

[email protected]

¡¡¡Gracias!!!

mailto:[email protected]

Para la elaboración de constancias,

favor de enviar lista de

participantes presenciales con:

Lic. Reina Norma Espíritu Bolaños

Videos y presentaciones anteriores en:

http://www.espm.mx

-Videoconferencias

https://www.facebook.com/espm.insp

[email protected]

http://www.inspvirtual.mx/

https://www.facebook.com/videoconferenciasinsp

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