Enfermedad sistémica con manifestaciones hepáticas:

Fiebre, hepatoesplenomegalia y adenopatías

Joan Francesc Andrés Cordón Joan Genescà Ferrer

H. Universitari Vall d’Hebrón Medicina Interna - Hepatología

Caso clínico

• Varón de 74 años

• Consulta a urgencias por cuadro de 2 meses de evolución:

– Astenia

– Pérdida 10kg de peso

– Coluria y fiebre en los últimos días

Antecedentes

• Hipertensión arterial • Asma bronquial • Hipertrofia benigna de próstata • Psoriasis palmo-plantar • Hiperuricemia sintomática

Tratamiento habitual

• Alopurinol 100mg/d, hidroclortiazida 25mg/d, montelukast 10mg/d, tamsulosina 0.4mg/d.

Exploración física

Analítica

Hb 13 g/dL AST 21 UI/L

Leucocitos 4160 cel/uL ALT 53 UI/L

Plaquetas 150000 plaq/uL Bil total 4.7mg/dL

TQ 90% Bil directa 3mg/dL

Creat 0.8mg/dL FA 350UI/L

VSG 120mm/h gGT 440UI/L

Ecografía abdominal: -Hepatomegalia heterogénea -Colédoco de calibre normal, probable engrosamiento mural difuso. -Alguna ectasia segmentaria y aislada de la vía biliar intrahepática. -Esplenomegalia homogénea

OD: Colangitis aguda - Hemocultivos - Antibioterapia

- Ingreso en Cirugía

Sin embargo…

• Persiste fiebre pese a antibioterapia

• Hemocultivos seriados negativos

• Solicitan colangioRM y valoración por Hepatología

Fiebre (cultivos - ) Sd. Tóxico

Hepatoesplenomegalia Adenopatías

Neoplasia Linfoma Infección

Colestasis Posible engrosamiento

colédoco

TC toraco-abdominal ColangioRM Estudio analítico

Colangitis esclerosante Colangiocarcinoma

TC toracoabdominal

• Adenopatías supra e infradiafragmáticas.

• Signos de broncopatía sin lesiones pulmonares sospechosas.

• Hepatomegalia nea, sin lesiones

focales.

a biliar no dilatada.

• Esplenomegalia de 15.2cm discretamente

nea

sin lesiones focales.

Exploraciones complementarias

ColangioRM: – Hepatomegalia heterogénea. – Irregularidad de la vía biliar intra y extrahepática – Múltiples adenopatías mesentéricas e hiliares hepáticas. – Esplenomegalia.

p-ANCA +

Serologías VHA, VHB, VHC,

VHE, VIH, CMV, VEB

Autoinmunidad ANA, AMA, AMA-M2,

antiLKM, antiLC, antiPM, antiSp100.

Marcadores tumorales CA 19.9 34.9 U/mL (N<37) CEA 0.6 ng/mL (N<3.5) Beta-2-microglobulina 8 mg/L (N<2.5) Alfa-fetoproteïna <1.3 ng/mL Timidina-cinasa 22.8 (N<10)

Albúmina 28.8% Alfa 1 5.4% Alfa 2 6.3% Beta 1 4.7% Beta 2 6.3% Gamma 48.5%

Inmunoglobulinas (mg/dL)

IgG 4226 (700-1600) IgA 425 (70-400) IgM 193 (40-175)

Subclases IgG (mg/dL)

IgG1 3240 (261- 1081) IgG2 1170 (112 – 408) IgG3 110 (22 – 288) IgG4 1900 (5 – 156 )

Diagnóstico diferencial

Fiebre (cultivos y serologías -)

Sd. Tóxico Hepatoesplenomegalia

Poliadenopatías

Linfoma Neoplasia Infección

Colestasis Irregularidad vía biliar intra y extrahepática

IgG4 elevada pANCA +

Colangitis esclerosante Colangitis IgG4

Colangiocarcinoma

PET-TC Biopsia hepática

Biopsia adenopatía

• Nódulos pulmonares de carácter indeterminado.

• Hallazgos podrían corresponder a un proceso linfoproliferativo vs proceso neoformativo diseminado.

• Afectación adenopática supra e infradiafragmática, esplénica, ósea y probable hepática.

• Espacios porta ampliados con un intenso infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario con componente plasmocelular importante periductal.

• Lesión periportal y lobulillar con plasmáticas.

• Puentes necrosis porto-portales

• Endotelitis perivenular • Signos de colestasis

crónica.

• Arquitectura conservada con presencia de folículos reactivos.

• No celularidad B clonal.

• Médula ósea normocelular.

• Grupos de células plasmáticas con expresión politípica de cadenas ligeras.

Biopsia hepática Biopsia ganglio

Biopsia cresta ilíaca Linfoma

Neoplasia

Colangitis esclerosante Colangitis IgG4

Colangiocarcinoma

Hígado Ganglio Hueso

CP IgG4+/CGA 63-83 100-127 *Grupos de CP IgG4+ no

contabilizables por muestra

escasa

CP IgG4+/IgG+ 65.4% 74% Enfermedad relacionada con IgG4

Colangitis Afectación adenopática

Probable afectación ósea

Prednisona 1mg/kg/d

Inmunofenotipo en sangre periférica

• Cuantificación de plasmablastos.

• CD38 +, CD27 +, CD19 débil, CD20-.

9,78% de los linfocitos B (N 0,1-1.5%)

Enfermedad relacionada con IgG4

Generalidades

• Descripción reciente (2001)

• Afectación multiorgánica inmunomediada (+ frec. páncreas y gl. exocrinas)

• Simula patología maligna, inflamatoria e infecciosa Forma masas / engrosamientos

• Histología caracterizada por: – Fibrosis estoriforme

– Infiltrado linfoplasmocitario denso

– Flebitis obliterativa

Epidemiología

• Pocos datos

• Prevalencia pancreatitis por ER-IgG4 en Japón 2.2 por 100.000 habitantes.

• Predominancia sexo masculino

• Edad media de diagnóstico 60 años

• Posible relación con exposición laboral

Molécula IgG4

• <5% total IgG

• No activa complemento – No inflamatoria

• Intercambio del Fab – Incapacidad forma

inmunocomplejos

• Posible función “limpiadora”

Eosinofilia IgE elevada

ANA Alteración

inmunotol.

Mimetismo molecular

H. pylori

HLA Polimorf. gen TGFαα

Fisiopatología

Genética Infección

Alergia Auto-

inmunidad

ER-IgG4

Criterios diagnósticos

Criterio clínico Presencia de masa localizada, difusa o

engrosamiento que afecta a uno o más

órganos.

Criterio hematológico IgG4 sérica > 135mg/dL

Criterio histopatológico Presencia de infiltrado

linfoplasmocitario denso con fibrosis

Presencia >10 cél. IgG4+ por CGA

Ratio cél. IgG4+/cél. IgG+>40-50%

Nuevos marcadores: Plasmablastos en sangre periférica.

Afectación hepatobiliopancreática

• Pancreatitis autoinmune tipo 1

– 70% asocian colangitis

• Colangitis esclerosante relacionada con IgG4

• Colecistitis relacionada con IgG4

• Hepatitis relacionada con IgG4

Afectación ósea

• Excepcional

• Tumores partes blandas perióseos

• Cabeza y cuello

– Temporal

– Mandibular

– Senos

– Cara

– Cráneo (paquimeningitis).

Tratamiento

• Corticoides

– RC 60% en 1 año.

– Diversas pautas

• Ahorradores de corticoides: azatioprina, micofenolato, metotrexate.

• Casos recurrentes/refractarios: rituximab

Conclusiones

• La enfermedad relacionada con IgG4 es una entidad poco frecuente, aunque probablemente infradiagnosticada.

• Requiere un alta sospecha clínica para el diagnóstico.

• La afectación pancreática es una de las más frecuentes.

• Siempre que sea factible y no esté contraindicado, se debe realizar biopsia de los órganos afectos.

• Los plasmablastos en sangre periférica son un nuevo marcador útil en el diagnóstico y seguimiento.

Bibliografía

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