ENFERMEDADTROMBOEMBÓLICA

Dr. Alejandro Paredes C.

Cardiólogo Unidad Coronaria

Hospital Clínico UC

2013

OBJETIVOS

Reconocer factores de riesgo de tromboembolismovenoso (TEV).

Utilizar algoritmos de diagnóstico precoz de TEV.

Estratificar pacientes con TEP.

Elegir la mejor terapia para evitar secuelas y recurrencias.

EPIDEMIOLOGÍA

Tercera causa de muerte cardiovascular.1. IAM

2. ACV

3. TEP

Mortalidad TEP a los 90 días 15% Supera a la mortalidad por IAM!!!

TEV: 1,5/1000

TVP : TEP 2:1

Incidencia aumenta con la edad.

FACTORES DE RIESGO

La mayoría de TEV ocurren por una combinación de factores:

Estilo de vida

Trombofilia heredada

Desórdenes de injuria, estasia o hipercoagulabilidadadquirida.

FACTORES DE RIESGO: ESTILO DE VIDA

Tabaco

Obesidad

Dieta

Estrés

FACTORES DE RIESGO: TROMBOFILIAHEREDADA

Factor V de Leiden (+ frecuente)

Mutación del gen de la protrombina 20210

Deficiencia de Proteína C, proteína S o antitrombina(peor pronóstico)

Historia familiar de TEV

FACTORES DE RIESGO: ADQUIRIDO

Edad avanzada

Cáncer

Embarazo, ACO, THR

Enfermedadateroesclerótica (DM, HTA, DLP)

Inflamación crónica(vasculitis, EII)

Enfermedad médicacrónica (IC, EPOC, ERC)

Inmvovilidad

Trauma, cirugía u hospitalización reciente.

Antecedente personal de TEV

Infección Aguda

SAAF

Viajes prolongados

Cables o catéteresendocavitarios

DIAGNÓSTICO DE TEP: PRESENTACIÓN CLÍNICA

Síntomas

Masivo:

Disnea severa

Cianosis (11%)

Síncope (19%)

Periférico:

Tos (20%)

Dolor pleurítico (52%)

Hemoptisis (11%)

Signos

Taquipnea (70%)

Taquicardia (26%)

Fiebre (7%)

VD palpable

Soplo de IT

P2 acentuado

Signos de TVP (15%)

DIAGNÓSTICO DE TEP:CRITERIOS DE WELLS SIMPLIFICADOS

> 1 punto Probabilidad alta

≤ 1 punto Probabilidad no-

alta

Puntos

Síntomas o signos de TVP 1

Un diagnóstico alternativo es

menos probable que un TEP

1

FC > 100 lpm 1

Inmovilización o cirugía < 4

semanas

1

TVP o TEP previo 1

Hemoptisis 1

Cáncer tratado los últmos 6 meses

o metástasis

1

DIAGNÓSTICO DE TEP: ECG

DIAGNÓSTICO DE TEP: DDD

Útil en paciente ambulatorio o SU, sin comorbilidades, con probabilidad no alta de TEP.

ELISA sensibilidad 95%, especificidad 40%

No utilizar en pacientes hospitalizados:

Niveles elevados 1 semana post cirugía

Niveles elevados en IAM, sepsis, cáncer y enfermedadesagudas.

DIAGNÓSTICO DE TEP: IMÁGENES

Rx de Tórax:

Diagnóstico diferencial

Siempre sospechar TEP con Rx normal y disnea o hipoxemia

Signos infrecuentes: oligohemia, imágen en cuña

Cintigrafía VQ

Insuficiencia Renal

Anafilaxia a medio de contraste

Embarazo

DIAGNÓSTICO DE TEP: ANGIOTAC

Método de elección

Permite confirmar o descartar TEP

Sensibilidad 83%

Especificidad 96%

Valor predictivo negativo99% (probabilidad clínicabaja)

Utilidad pronóstico: afección del VD

DIAGNÓSTICO DE TEP: ANGIOTAC

Al revisar el examen preguntarse:

¿Qué tipo de TAC utilizado (single slice o multi slice) y resolución?

¿Fue adecuada la técnica de inyección del medio de contraste?

¿Se utilizó un protocolo específico de TEP o disección aórtica?

¿Se obtuvieron imágenes de la región pélvica y EEII?

DIAGNÓSTICO DE TEP: ANGIOTAC

Al revisar el examen buscar:

Tamaño, locaclización y extensión del trombo

Dg diferencial: neumonia, atelectasia, derrame, etc.

Dilatación de AP

Dilatación del VD

Desviación el tabique IV a izquierda

Temporalidad del trombo: agudo, subagudo, crónico

Localización de trombo: EESS, EEII, pelvis

Tumores o nódulos pulmonares

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO PARA TEP

Estratificación con fin pronóstico y manejo.

TEP Masivo Obstrucción de

½ vasculatura

Compromiso

HDN

Síncope

Cianois central

TEP

Submasivo

Obstrucción 1/3

vasculatura

Sin compromiso

HDN

Signos de

dilatación y/o

disfunción VD

TEP pequeño o

moderado

< 1/3

vasculatura

Sin compromiso

HDN ni afección

del VD

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO PARA TEP

Presentación clínica y examen físico

ECG

Biomarcadores cardíacos

Ecocardiograma

AngioTAC Tórax

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO PARA TEP

Biomarcadores cardíacos:

Asociado a disfunción del VD

Identifican pacientes con TEP submasivo

Troponina

BNP

H-FABP

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO PARA TEP

AngioTAC Tórax:

Detección de dilatación del VD identifica pacientes con mayor mortalidad a 30 días.

Diámetro VD/Diámetro VI > 0.9

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO PARA TEP

Ecocardiograma: Examen de elección para detectardisfunción VD y estratificar a pacientes al grupo de TEP submasivo.

Dilatación, disfunción e hipokinesia del VD

Aplanamiento o movimiento paradojal del septum IV

E/A transmitral < 1

Insuficiencia tricuspídea y detección de HTP

VCI no colapsable

Signo de McConnel: hipokinesia de la pared libre del VD sin affección apical.

MANEJO DE TEP

Anticoagulación

Terapia avanzada

Fibrinolisis sistémica

Embolectomía facilitada por catéter

Emolectomía quirúrgica

Filtro de vena cava inferior

Es el eje de la terapia independiente del uso de terapias avanzadas.

Anticoagulación rápida con medicamentosparenterales (al menos 5 días): Heparina no fraccionada*

HBPM

Fondaparinux

Traslape a TACO

MANEJO DE TEP: FIBRINOLISIS SISTÉMICA24 hrs: PAPm,

Oxigenación,

Perfusión

pulmonar,

función VD

Mejoría Hemodinámica

precoz

Mayor riesgo de hemorragia

mayor

Sin evidencia sólida de mejoría en mortalidad, ni de prevención de

recurrencia o de reducción del trombo residual.

En pacientes con mayor riesgo de mortalidad, el beneficio de majoría

hemodinámica precoz puede superar el riesgo de hemorragia.

MORTALIDAD FIBRINOLISIS SISTÉMICA

5% fallece por el TEP inicial o un segundo TEP dentro de los primeros 7 días.

El riesgo de muerte varía según la presentaciónclínica. PCR: 70% mortalidad (1% del total)

Shock con soporte vasoactivo: 30% mortalidad (5% del total)

Pacientes sin hipotensión: 2% mortalidad

MANEJO DE TEP: FIBRINOLISIS SISTÉMICA

FIBRINOLISIS SISTÉMICA

Indicado en pacientes con TEP Masivo o Submasivo con disfunción VD severa.

FDA tPA 100mg en 2hrs

Heparina no fraccionada debe infundirsesimultáneamente.

92% son respondedores a trombolisis de acuerdo con mejoría clínica y ecocardiográfica dentro de las primeras 36hrs.

Mayor beneficio cuando se inicia en las primeras 48 hrsdesde el inicio de los síntomas.

Sigue siendo útil hasta 6-14 días del inicio de síntomas.

FIBRINOLISIS SISTÉMICA

1. Iniciar bolo Heparina ev al momento de la sospecha de

TEP masivo.

2. Iniciar infusión contínua de heparina no fraccionada

para TTPA 80s.

3. Resucitación con volumen 500 – 1000ml.

4. El exceso de volemización empeora la falla ventricular

derecha.

5. Bajo umbral para vasopresores e inótropos.

6. Evaluar riesgo de hemorragia con trombolisis.

7. En caso de riesgo elevado de hemorragia, considerar

filtro VCI, embolectomía por catéter o embolectomía

quirúrgica.

8. No usar la combinación de trombolisis + filtro VCI

(hemorragia de pared VCI)

No hay estudiosrandomizados.

Estudios retrospectivos < 30 pacientes. Fragmentación mecánica con

catéter de arteria pulmonar

Pulverización del trombo con rotating basket catheter

Trombectomía percutáneareolítica

Embolectomía rotacional con pigtail

Trombolisisfarmacomecánica

EMBOLECTOMÍA FACILITADA POR CATÉTER

EMBOLECTOMÍA QUIRÚRGICA

No existen estudios randomizados.

Requiere circulación extracorpórea.

FILTRO DE VCI

Considerar su uso en caso de TEP masivo o submasivo cuando trombolisis o embolectomíaestán indicados, pero con riesgo elevado de hemorragia o no disponibles.

Indicado en pacientes cuando la anticoagulaciónestá contraindicada.

Disminuye el riesgo de TEP recurrente, peroaumenta el riesgo de TVP.

DURACIÓN DEL TACO

1. TEP es la tercera causa de muerte cardiovascular.

2. TEV tiene comparte FR y fisiopatología similar a

ateroesclerosis.

3. Algoritmos permiten relaizar el diagnóstico de

forma rápida y costo-efectiva.

4. Estratificación de riesgo es vital para definir la

terapia.

5. Trombolisis en pacientes con TEP Masivo o

Submasivo cuando su beneficio supera el riesgo de

hemorragia.

6. El tiempo de tratamiento varía según el riesgo de

recurrencia.

ENFERMEDADTROMBOEMBÓLICA

Dr. Alejandro Paredes C.

Cardiólogo Unidad Coronaria

Hospital Clínico UC

2013