ENFERMEDADES DE LA PLEURA

Wilington Inga Albañil

Facultad Medicina Humana-UPAO

Medicina I

DERRAME PLEURAL• DEFINICIÓN:

Es el acúmulo anormal de un exceso de líquido en la cavidad pleural queresulta del desequilibrio entre la formación del líquido pleural y suremoción.

En condiciones fisiológicas, esta cavidad esta ocupada por una mínima cantidad de liquido (0.1-0,2 mL/kg en cada hemitorax), en un adulto sin patología: 5-15 ml.

Mecanismos que alteran el balance presiones transpleurales.

Sobrecarga hídrica.

Estos pueden presentarse también por aumento de la presión negativa intrapleural en atelectasias masivas o casos de ≪pulmón atrapado≫, por engrosamiento tumoral o fibroso de la pleura visceral.

Aumentos en la permeabilidad capilar y mesotelial.

En la mayoría de estas situaciones se altera el balance coagulación/fibrinólisis pleural, a favor de la actividad procoagulante y la consiguiente formación de fibrina y multiloculaciones.

Un aumento de esta capacidad fibrinolítica se observa también en muchos de los derrames pleurales asociadosa afección tumoral extensa de la pleura.

Clasificación

Según la naturaleza del líquido acumulado:

• Sangre: hemotórax

• Pus: empiema

• Linfa: quilotórax

Rara vez se pueden distinguir radiológicamente

Quilotorax• Acumulación pleural de

liquido linfático lechoso Microglobulos de lipidoscontiene

Traumático No traumático

Heridas penetrantes del cuello o el tórax que lesionan el conducto

torácico, a veces es una complicación de la cirugía

cardiaca

lesiones tumorales malignas, como

la Enfermedad de Hodgkin, otros linfomas y tumores

del mediastino que provocan obstrucción del

conducto torácico y hacen imposible el drenaje de

la linfa al sistema venoso

Implica:

Obstrucción de los conductos linfáticos principales

Habitualmente por :

Neóplasia Mediastinica primaria

Neóplasia Mediastinica secundria

Linfoma

Acumulación de sangre completa en la cavidad pleural.

Rotura de unaneurismaaórtico.

Traumatismo vascular .

Puede darse en el postperatorio.

Fácil de identificar gracias a los grandes coágulos que acompañan

al componente líquido de la sangre.

Los síntomas son:• dificultad para respirar• dolor torácico• ansiedad o inquietud • frecuencia cardiaca acelerada

Se puede confirmar con un examen físico que puede revelar una disminución de ruidos respiratorios a la aparición de matidez a la percusión o por una radiografía del tórax.

Hemotórax

Cuadro Clínico• La existencia de afección pleural se puede sospechar por la aparición de dolor de tipo

pleurítico, que se intensifica con la inspiración profunda, en el derrame puede pasar clínicamente desapercibido y constituir un hallazgo en radiografía de tórax realizada por otros motivos.

• Si el derrame es suficientemente grande (mayor de 1/3 del hemitorax) suele acompañarse de cierto grado de disnea; el interrogatorio dirigido revela que el paciente suele acostarse sobre el lado del derrame.

• Se puede observar un discreto abombamiento y disminución de los movimientos respiratorios en ese hemitórax, matidez marcada en la percusión y disminución de las vibraciones vocales en la auscultación.

Exploraciones complementarias• Técnicas de imagen: ante la sospecha de derrame pleural hay que confirmarlo

mediante radiografía de tórax en proyecciones posteroanterior y lateral.

DESDE EL PUNTO DE VISTA RADIOLÓGICO:

-Derrame pleural libre.

-Derrame pleural loculado.

Derrame Pleural Libre

• El derrame se acumula en el espacio pleural, tiende a depositarse en las partes más declives del tórax por acción de la gravedad y presenta capacidad de movilización con los cambios posturales.

• La radiografía en DL es más sensible que las proyecciones PA y lateral.

Radiografía DL

Detecta desde 10 ml

Mas sensible

Radiografía lateral

•Detecta desde 100 ml

Radiografía PA

•Detecta desde 175 ml

Signo del menisco

Derrame pleural masivo

DERRAME PLEURAL LOCULADO

Puede aparecer en cualquier lugar de la pleura se desencadena por adherencias pleurales, con relación a exudados, empiema (pus) o hemotórax (sangre).

No varia con los cambios de posición.

Pueden localizarse :

Perifericamente.

Cisuras.

Mediastino.

Derrame pleural loculado periferico

Derrame pleural loculado interlobar

Elipticos

Sus extremos se fusionan en la cisura interlobar.

IC puede simular una masa, que se absorve espontáneamente cuando se resuelve la IC “TUMOR FANTASMA O PSEUDOTUMOR”

Derrame pleural loculado mediastínico

Diagnostico es difícil

Borde externo nítido que borra el borde cardiaco

No cambia de forma con los cambios de posición

Se debe buscar signos pleurales: obturación de senos

Muy importante EVOLUCIÓN

Toracocentesis

• La punción pleural esta indicada en el estudio inicial de todos los derrames pleurales.

• Se realiza salvo en presencia de coagulopatia grave no corregible o de una enfermedad habitualmente asociada al trasudado.

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NEUMOTÓRAX

Concepto

• El neumotórax consiste en la ocupación de la cavidad pleural por aire, procedente del pulmón subyacente o directamente del exterior a través de una solución de continuidad en la pared torácica.

Tipos de Neumotórax

Traumático

• Traumatismo abierto y cerrado.

• Neumotórax yatrógenos.

Espontáneo

• Primario: sin enfermedadpulmonar conocida(ruptura de bullasapicales-blebs)

• Secundario: enfermedadpulmonar previa (EPOC)

Hipertensivo

• Ocurre de forma aguda, se produce un mecanismo valvular permite la entrada de aire en la cavidad pleural pero impide su salida “colapso pulmonar total”

Como un ejemplo, más de 30 por ciento de los pacientes con SSP debido a la EPOC tiene un volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) menos de un litro y un FEV1 y la capacidad vital forzada relación (FEV1/FVC) menos de 40 por ciento.

Cuadro Clínico

• Cuando el neumotórax es pequeño puede ser asintomático.

• Dolor torácico súbito.

• Disnea.

• Sudoración.

• Taquicardia.

• Palidez.

• Exploracion fisica: Timpanismo

Disminucion o abolicion del M.V

Diagnóstico

• Se confirma con la radiografía de tórax en inspiración y espiración máxima (distinguir mas fácilmente las pequeñas cámaras de neumotórax apicales.)

• Recomienda la TC cuando los hallazgos de la radiografía no son claros.

Los métodos para calcular con exactitud el tamaño de un neumotórax, son muy engorrosos y carecen, por tanto de utilidad clínica.

Hiperclaridad periferica

Se debe identificar la línea de la pleura visceral

El pulmón se retrae hacia el hilio.

Ausencia de trama vascular.

Neumotórax Traumático

Neumotórax después de herida de arma blanca

Neumotórax bilateral postraumático

Neumotórax Hipertensivo

Se prefiere tubo de toracostomía sobre aspiración con aguja, porque es más probable que tenga éxito.

Pronóstico y tratamiento• El objetivo es reexpandir el pulmón y prevenir las recidivas.

• Sistema de aspiración, con aguja y jeringa.

• Tubo de drenaje conectado a un sistema de aspiración.

• Se han diseñado algunos sistemas valvulares de drenaje de pequeño calibre que, en algunos casos, permiten la reexpansión pulmonar en régimen ambulatorio (válvula de Heimlich).

• Pleurodesis química, para los derrames pleurales malignos.

• Pleurodesis con talco (2g) técnica es técnica quirúrgica de elección para neumotórax recidivante.

• VATS con grapado de ampollas, seguido por la obliteración del espacio pleural reduce la tasa de recurrencia a menos del 5 por ciento y, por lo tanto, es la intervención preferida en la mayoría de los pacientes

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Bibliografía

GRACIAS