Enfermedades hepáticas derivadas de la injuria autoinmune

Cirrosis biliar primariaCirrosis biliar primaria

Colangitis esclerosante primariaColangitis esclerosante primaria

Hepatitis crónica autoinmuneHepatitis crónica autoinmune

Marco ArreseDepartamento de Gastroenterología

Cirrosis Biliar primariaEpidemiología

Prevalencia 5/100.000

Incidencia 6/1000.000

90% sexo femenino

Presentacion típica 40-60 años

Cirrosis Biliar primariaEtiología y patogenia

• Disregulación de respuesta inmune (pérdida de tolerancia a autoantígenos, factores precipitantes, factores genéticos)

• Rol de auto/allo antígenos (mitocondriales, bacterianos)

• Destrucción selectiva de ductos biliares (ductopenia)

Cirrosis Biliar primariaCirrosis Biliar primariaPresentaciones clínicasPresentaciones clínicas

Alteraciones asintomáticas de Lab.Alteraciones asintomáticas de Lab.

Fase sintomáticaFase sintomática• PruritoPrurito

• IctericiaIctericia

• Enfermedades asociadas (Sjogren, tiroidtisEnfermedades asociadas (Sjogren, tiroidtis CREST, etc.) CREST, etc.)

Cirrosis Biliar primariaCirrosis Biliar primariaManisfestaciones clínicasManisfestaciones clínicas

Específicos de CBPEspecíficos de CBP

FatigaFatigapruritopruritohipertensión portalhipertensión portalosteoporosisosteoporosisxnatelasmasxnatelasmasinfección del tracto urinarioinfección del tracto urinariodeficiencias de vitaminas liposolublesdeficiencias de vitaminas liposolubles

Enfermedades asociadasEnfermedades asociadas

Disfunción tiroidesDisfunción tiroidesSindrome de sjogren (sicca)Sindrome de sjogren (sicca)CRESTCRESTRaynaudRaynaudEnfermedad celiacaEnfermedad celiaca

Cirrosis Biliar primariaCirrosis Biliar primariaLaboratorioLaboratorio

Patrón colestásico en pruebas hepáticasPatrón colestásico en pruebas hepáticas

AutoanticuerposAutoanticuerpos

• Anticuerpos antimitocondriales Anticuerpos antimitocondriales (Piruvate Dehidrogenase complex (Piruvate Dehidrogenase complex 95% sens, 96% especificidad) 95% sens, 96% especificidad)

• Ac. AntinuclearesAc. Antinucleares

• Ig MIg M

Cirrosis Biliar primariaCirrosis Biliar primariaDiagnosticoDiagnostico

Cirrosis Biliar primariaCirrosis Biliar primariaCurso clínicoCurso clínico

Alteraciones asintomáticas de Lab.Alteraciones asintomáticas de Lab.

Progresión lentaProgresión lenta

Complicaciones generales de la cirrosisComplicaciones generales de la cirrosis

Modelos matemáticos de pronósticoModelos matemáticos de pronóstico ( (http://www.mayo.edu/int-med/gi/model/mayomodl.htm)

Cirrosis Biliar primariaCirrosis Biliar primariaTratamientoTratamiento

Manejo general de la colestasisManejo general de la colestasis

Acido UrsodeoxicólicoAcido Ursodeoxicólico

Terapias experimentalesTerapias experimentales

Transplante hepáticoTransplante hepático

Colangitis esclerosante primariaColangitis esclerosante primariaConcepto y epidemiologíaConcepto y epidemiología

Inflamación y destrucción de ductos biliaresInflamación y destrucción de ductos biliares intra y extra hepáticosintra y extra hepáticos

Prevalencia de 3/100.000 h.Prevalencia de 3/100.000 h.

70% sexo masculino70% sexo masculino

Asociación con EII (colitis ulcerosa)Asociación con EII (colitis ulcerosa)

Colangitis esclerosante primariaColangitis esclerosante primariaDiagnóstico Diagnóstico

Alteraciones asintomáticas de LaboratorioAlteraciones asintomáticas de Laboratorio

Colestasia clínica - colangitis recurrente Colestasia clínica - colangitis recurrente

Autoanticuerpos (ANCA)Autoanticuerpos (ANCA)

Estudio radiológico de la vía biliarEstudio radiológico de la vía biliar

Causas secundariasCausas secundarias

Colangitis esclerosante primariaColangitis esclerosante primariaDiagnóstico ERCPDiagnóstico ERCP

Colangitis esclerosante primariaColangitis esclerosante primariaDiagnóstico MR-ERCPDiagnóstico MR-ERCP

Colangitis esclerosante primariaColangitis esclerosante primariaTratamientoTratamiento

Manejo de la colestasiaManejo de la colestasia

UDCAUDCA

Manejo de la colangitis recurrente Manejo de la colangitis recurrente

Dilataciones endoscópicasDilataciones endoscópicas

Transplante HepáticoTransplante Hepático

Hepatitis AutoinmuneHepatitis AutoinmuneDefiniciónDefinición

La Hepatitis Autoimmune es una enfermedad hepática

inflamatoria progresiva caracterizada por evidencias

bioquímicas de necrosis hepatocelular (elevación de ALT

y AST) e hipergamaglobulinemia asociada a la presencia

de autoanticuerpos en ausencia de otras causas

conocidas de hepatitis.

• Desconocida.

• Predisposición genética que afecta la reactividad de autoantígenos y eventualmente la expresión de la enfermedad.

• “Factores Gatillantes” agentes que podrían activar una vía final común en la patogénsis

• “Clones prohibidos" de células autoreactivas (teoría general de autoinmunidad)

• Se ha postulado que infecciones virales podrían ser factores gatillantes de la enfermedad en individuos susceptibles

HepatitisHepatitisAutoinmune PATOGENIAAutoinmune PATOGENIA

• La necrosis hepatocellular resulta en un procesamiento y presenta- ción de autoantígenos a las células T y la falla de la inmunoregulación permite la perpetuación de la enfermedad.

• Se ha identificado un defecto en la función de las células T supresoras en pacientes con HAI y sus parientes

• La disregulación de las células T supresoras determina una producción no modulada de inmunoglobulinas por parte de las células B

Hepatitis AutoinmuneHepatitis Autoinmune PATOGENIA IIPATOGENIA II

Hepatitis autoinmuneHepatitis autoinmuneManisfestaciones clínicasManisfestaciones clínicas

Fatiga como síntoma predominanteFatiga como síntoma predominante

Hepatomegalia e ictericiaHepatomegalia e ictericia

Alteraciones de laboratorio (hepatíticas)Alteraciones de laboratorio (hepatíticas)

Hipergammaglobulinemia (Ig G)Hipergammaglobulinemia (Ig G)

- Autoimmune Hepatitis (AH) can occur in male or female patients of any age.

- Patients should present with biochemical evidence of hepatocellular necrosis.

- The ALT and AST elevations should be greater than the elevation of the ALK PHOS.

- There should be hypergammaglobulinemia.

- The serological markers of infection with a virus other than hepatitis C must be absent. (Patients should be negative for Epstein Barr Virus (EBV), Cytomegalovirus (CMV), Hepatitis A, and Hepatitis B.)

Autoinmune HepatitisAutoinmune HepatitisDIAGNOSTIC CRITERIA:

Hepatitis autoinmuneHepatitis autoinmuneClasificaciónClasificación

ANA SMA LKM AMA SLA

Classic AutoimmuneHepatitis (Type 1)

Positive Positive Negative Negative Negative

LKM Antibody (Type 2) Negative Negative Positive Negative Negative

Soluble Liver Antigen(Type 3)

Negative Neg / Pos Negative Neg /Pos

Positive

Overlap Syndrome Positive Positive Negative Positive NegativeAutoimmuneCholangitis

Positive Positive Negative Positive Negative

One antibody positive:

ANA (anti-nuclear antibody) positive >1:80ASMA (anti-smooth muscle antibody) positive >1:80LKM-1 titers (Liver Kidney Microsomal) >1:80or IgG elevations >1.5 times the upper limit of normal.

anti-HCV negative.

no exposure to hepatotoxic medications or excessive alcohol.

Liver biopsy consistent with AH.

DEFINITE AH:

Hepatitis autoinmuneHepatitis autoinmuneBiopsia HepáticaBiopsia Hepática

Low (<1:80) or absent titers of ANA, ASMA, LKM-1 and lesser elevations of gammaglobulins or IgG providing all other criteria are fulfilled.

Presence of other defined liver autoantibodies:anti-asialoglycoprotein receptoranti-soluble liver antigenanti-liver-pancreasanti-neutrophil cytoplasmic antibodiesanti-laminanti liver cytosol-1

continuing evidence of hepatitis after discontinuinghepatotoxic medications or excessive alcohol.

positive anti-HCV without evidence of viremia by PCR.

PROBABLE AH:

Hepatitis autoinmuneHepatitis autoinmuneTratamientoTratamiento

Remision Remision (65%)(65%)

FallaFalla (9%)(9%)

Respuesta incompletaRespuesta incompleta (13%)(13%)

Esteroides y/ AzatioprinaEsteroides y/ Azatioprina