Enfermedades de la PleuraDR GIORGIO AITACAMPODONICO

La Pleura

La Pleuraarterias bronquiales y pulmvenas pulmonaresganglios hiliarestributaria sistmicavenas bronquiales e intercostganglios mediastnicos

La PleuraCantidad normal: entre 7-14mlPresiones (cm H2O)Hidrost capilarOncticaEspacio PleuralLinfticos: capaces de drenar 500 mL/d.

La Pleura en TCGrasa extrapleural: separa pleura parietal de fascia endotorcica (4ta a 8va costilla).

M. Intercostal IntM. Intercostal ExtVena Arteria NervioGrasa intercostalM. Intercostal IntimoGrasa extrapleuralFascia endotorcicaPleura visceral y parietalFina lnea pleural en TC

Pleura Normal

La Pleura

Enfermedades de la PleuraDerrame PleuralDistribucin Tpica / AtpicaMasivoAsociado a megalia / Masas / Atelectasia / HiliarEmpiemaNemotraxEngrosamiento PleuralEnfermedad Pleural DifusaMesoteliomaFibrotrax

1) PH capilar: ICC2) POsm capilar: Sd. Nefrtico, Hipoalbuminemia3) P espacio pleural: Atelectasias4) permeabilidad capilar pleural: Inflamacin, Neoplasia5) Obstruccin al drenaje linftico pleural: Fibrosis, Tumores6) Paso de lquido peritoneal a cavidad pleural: x linfticos o defectos diafragmticosDerrame pleuralMecanismo

Derrame PleuralTiposHidrotrax (trasudados exudados)Piotrax (pus)Hemotrax (Sangre)QuilotraxMixtos

CARCTER DEL LQUIDO RARA VEZ ES DISCERNIBLE Rx

Derrame PleuralTipo HidrotraxTransudados: PH capilar (IC. izquierda, falla renal) o POsm capilar (enf heptica, malnutricin).

Caracterizado por: - protenas pleurales/suero

Derrame PleuralTipo HidrotraxExudados: permeabilidad capilares pleurales (inflamacin): neumona, serositis, neoplasias.

Caracterizado por: - protenas pleurales/suero >0,5; - LDH pleura/suero >0,6; - LDH pleural >200UI/L.

Derrame PleuralManifestaciones RadiolgicasRxTx PA: 175 mL (pinzamiento del SCF lateral).

RxTx decbito lateral: desde 5-10 mL

Distribucin del lquido (libre o loculado).Posicin del paciente.Estado previo de la pleura.

1 subpulmonar :- Elevacin diafragma- Aplanamiento medial, domo lateral- separacin burbuja gstrica - base pulmonar (>2cm)- Duda dg? Rx decbito lateral sobre lado afectado.Derrame PleuralManifestaciones Radiolgicas

Derrame Subpulmonar

Derrame Subpulmonar

Derrame PleuralDistribucin tpica100 cc SCF posterior.200 cc SCF lateral: prdida ngulo agudo, separacin pulmn de las costillas.

densidad HTx afectado borde superior oblicuo y cncavo ms alto hacia la pared Tx.

Derrame PleuralDistribucin tpica

Derrame PleuralDistribucin tpica

Derrame Pleural AtpicoPulmn normal: tiende a mantener su forma durante colapso (elasticidad de forma)

Enfermedad parenquimatosa pulmonar, retraccin alterada distribucin atpica.

Derrame Pleural Atpico

Derrame Pleural Atpico

HTx comprometido completamente opaco.

Signos de ocupacin y efecto de masa: - desviacin hacia lado contrario de trquea y mediastino- desplazamiento caudal, aplanamiento ht inversin del diafragma

Separacin de los espacios intercostales

Aumento Volumen del HTx

Ausencia de broncograma areo

Derrame Pleural Masivo

Derrame Pleural Masivo

Derrame pleural: Decbito supinoDisposicin posterior. difuso opacidad, sin enmascaramiento de trama broncovascular.Extensin progresiva hacia craneal, al lquido.

Rx : opacidad del hemitrax, pinzamiento del SCF y enmascaramiento hemidiafragma.

Derrame pleural: Decbito supino

ICCEnfermedad tromboemblicaInfeccin: bacterianas, TBC, viral (raro), micoplasma (raro), hongos (raro)Neoplasias: metstasis, mieloma mltiple, mesotelioma, pared tx, linfomaEnfermedades del colgeno: LES, AR, Wegener, EsclerodermiaCausas de Derrame Pleural

Diagnstico diferencialTraumatismos: pared tx, rotura de esfago, conducto tx, laceracin de grandes vasosPatologa abdominalEnf pulmonar difusa: linfangiomatosis, asbestosis (raro), neumonitis insterticial (raro), sarcoidosisFrmacosOtros: sd post-IAM, coagulopatas, radioterapia (raro), fstulas pleurales,

CardiomegaliaProminencia vasos pulmonares LSAdelgazamiento vasos pulmonares LIProminencia vasos hiliares

1 INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVADerrame unilateral D o bilateralDerrame con silueta cardaca

Embolismo pulmonar con dilatacin VD (derrame atpico por ej de predominio I, aumento despus de que EP se estaba resolviendo; siempre asociar con clnica)

Miocardiditis o pericarditis con pleuritis (infecciones virales, TBC, estreptoccica como fiebre reumtica)

Enf colgeno: LES, AR (derrame pleural y pericrdico)

Sd. postpericardiotomaDerrame con silueta cardaca

LES: mujeres jvenes50% bilateralunilateral > Derecha, mnima cantidad

AR: + frec derecho Rx estables por aos.Derrame con silueta cardaca

Derrame pleural y cardiomegalia

Derrame pleural + mltiples masasMs frecuentes: Tumor metastsico

Mesotelioma: exposicin asbesto

Mieloma mltiple puede producir masas en pared tx c/destruccin costal pero menos probable que produzca derrame cuantioso.

Derrame y masas

Derrame y masas

Derrame con atelectasia1-Postoperatorio (Qx Tx o abdominal): atelectasias subsegmentarias frecuentes.

2-Embolismo pulmonar: derrame pequeo, unilateral ms atelectasias subsegmentarias ms clnica.

Combinacin frecuente en UCI

Derrame con atelectasia3- Neoplasias : masa endobronquial + atelectasia + neumona obstructiva= Ca. BroncognicoLinfoma < frecuente debut con derrame (+ tardo)

4- TBC: enfermedad granulomatosa que con > frec presenta esta combinacin (1 o Post1)

5- Neumona con derrame paraneummico o empiema.

6- Masa abdominal

7- Ascitis

Derrame con Ensanchamiento HiliarTumor: Ca. Broncognico (masa hiliar unilateral + derrame pleural en fumador de edad media) linfoma, metstasis.TBCHongosAntraxSarcoidosis TEP (raro)ICC

Derrame con Ensanchamiento HiliarCncer broncognico, con hidroneumotrax y atelectasia 2.

Derrame pleural ms infeccin1 TBC : exudado, unilateral2 Bacterianas : 40% derrame paraneumnico (st.aureus, H.influenzae)Si es pus: EmpiemaExcepto: C.perfringes, B.fragilis producen gas, Pioneumotrax

Derrame pleural ms infeccinDP: rcto leucocitos y [protenas] , estril, se resuelve con tto ATB.

Empiema: leucocitos y protenas requiere drenaje para evitar fibrosis o cicatriz pleural crnica.

Rx INDISTINGUIBLES

EmpiemaParaneumnicoextensin absceso farngeomediastinitis o infeccin abdominalcomplicacin trauma tx penetrantereseccin pulmonarcolocacin tubo de toracotomaperforacin esofgica

Empiema c/ nivel hidroareo

Derrame pleural crnico o recurrenteTBCEnfermedad ReumticaLESGranulomatosis de WegenerEsclerosis sistmicosTumor 1 conocido, metstasisDerrame + NP mltiples + neumotx espontneo = osteosarcoma metastsico

Derrame y Enfermedades abdominalesAbsceso subfrnico: elevacin hemidiafragmapinzamiento RCF Daire cuadrante superior D

Importante evaluar historia clnica y estudio citolgico de lquido pleural.

Derrame y Enfermedades abdominalesPancreatitis: derrame pleural I ms frec.Secuelas ciruga abdominalSd. de MeigsDilisis peritoneal y hemodilisisSd. NefrticoCirrosis Glomerulonefritis Pleuritis urmica

QuilotraxLP: Exudado [Tgl]Rotura conducto txEtiologa : - traumtica (30%) - no traumtica: neoplasias (linfoma) idiopticas miscelneas (cirrosis,TBC)

Engrosamiento PleuralLnea blanca y gruesa entre radiotransparencia pulmonar y las costillasSirve Rx Decbito lateral , Rx previasMs frecuente: Derrame pleural organizado, producido por infecciones bacterianas, fngicas, TBC.Cavidades pulmonares apicales ms engrosamiento pleural = TBC

Engrosamiento PleuralCavitacin que desarrolla nueva opacidad dentro de la cavitacin ms engrosamiento pleural adyacente = AspergilomaNeumona previa con engrosamiento pleural en bases con cicatrices parenquimatosas = Empiema crnicoderrame pleural recurrente ms engrosamiento pleural= AR

Engrosamiento pleural por mesoteliomaEngrosamiento nodular difuso, generalmente unilateralDg. Diferencial con Metas y derrame encapsuldofrecuencia Biopsia dg

Engrosamiento pleuralReciente comienzo : derramemeses o aos: engrosamiento pleural

1- Infeccin: Empiema cr, TBC,aspergilosis2- Neoplasias: MTT, Mesotelioma, tu Pancoast, leucemia3- Colagenosis-vascular: AR4- Traumatismos: hematoma curado5- Enfermedades por inhalacin: Asbestosis, Talcosis6- Otros: organizacin derrame seroso, Sarcoidosis, Esplenosis, grasa, simulado (musculatura extratorcica).

Engrosamiento pleuralRx seriadas sin cambios: BenignoRx con cambios: proceso inflamatorio activo o Tumor.Con destruccin costal: debe considerarse neoplsico.

Engrosamiento pleuralCasquete apical: frecuente- escara fibrtica- origen incierto

Dg diferencial: - TBC- Tu Pancoast- estructuras normales.

Rx previas y seguimiento

Calcificaciones pleurales1) Traumatismo (hemotrax curado)

2) Infeccin: Empiema crnico, TBC

3) Inhalacin: Placas asbesto, Talcosis

Calcificaciones pleuralesApical y asimtrica, ms cavitaciones o granulomas mltiples calcificados= TBC

Pleura diafragmtica, 3-4 cm, bilaterales, asimtricas = ASBESTO (gralmente NO calcificadas)

Calcificaciones pleuralesApical y asimtrica, ms cavitaciones o granulomas mltiples calcificados= TBC

Pleura diafragmtica, 3-4 cm, bilaterales, asimtricas = ASBESTO (gralmente NO calcificadas)

Neumotrax Presencia de aire en el espacio pleuralTraumticos o espontneos Aire ms lquidos: hidroneumotrax, hemoneumotrax, pioneumotrax

Neumotrax N. Espontneo 1ario: sin enf pulmonar significativa. Frecuente en 3ra o 4ta dcadas

N. Espontneo 2ario: enfermedad pulmonar significativa >ra 2arios a traumatismos

Causas BulaEPOC (bronquitis crnica, enfisema)Enfermedad pulmonar infiltrativa crnicaSarcoma metastsicoTrauma torcico (abierto o cerrado)Neumotrax catamenialBarotraumaComo complicacin de infartos spticos y abscesos pulmonares

Diagnstico Identificar lnea de pleura visceral. Ausencia de vasos sanguneos hacia la periferia.

En bipedestacin, aire migra hacia el vrtice.Rx en inspiracin.Si existe alta sospecha, pero no veo lnea pleural:RxTx de pie en espiracin completa (vol pulmonar)RxTx decbito lateral con rayo horizontal (aire asciende a pared lat del trax)

Neumotrax

Neumotrax en decbitoDecbito supino: gas sube a la vecindad del diafragma.

HallazgosSCF radiotransparente, ++ profundo (sg del surco profundo)Transparencia sobre cuadrante infVisualizacin del SCF anterior de la definicin del borde cardacoDepresin del HD ipsilateral

* Si sospecha: RxTx decbito lateral

Neumotrax a tensinAire inspirado atrapado en espacio pleural (mecanismo valvular broncopleural)

Puede producir colapso pulmonar completo

Signos: - Desviacin mediastnica - Depresin diafragmtica - Expansin de caja torcica

Hidroneumotrax

Masa pleural/extrapleural:Neoplasia benigna fibroma lipoma neurofibroma

Neoplasia maligna metstasis mesotelioma (poco frec, ms difuso)

Derrame pleural loculado

Masa pleural localizada

Fibroma: mesotelioma benigno, tu fibroso localizado Poco frecuentesMasas redondas u ovoideas bien delimitadasOrigen 80% pleura visceralNo tiene relacin con la exposicin a asbestoDimetro mayor // a la caja torcica, entre 2-14 cm

Fibroma pleural

Enfermedad pleural difusaMetstasis:Ms frecuenteMs localizadoManifestaciones Rx frec:Engrosamiento pleural nodularLinfadenopata (en TC)

Enfermedad pleural difusaMesotelioma:Entidad poco frecuente, exposicin a asbestoManifestaciones Rx frec:Engrosamiento pleural nodularEngrosamiento pleural difuso en forma de lminasExtensin a las cisurasDesplazamiento mediastnico ipsilateralLinfadenopata (en TC)

Mesotelioma Derrame: frecuenteHTX afectado con de volumen 2 a incarceracin pulmonar por el tumor, que forma una coraza

Enfermedad pleural difusa

Enfermedad pleural difusaFibrotrax:

Engrosamiento pleural de ms de un cuarto de la pared torcica, c/s obliteracin de los SCFDe acuerdo a la intensidad y duracin de ella, puede tener o no calcificacionesRara vez afecta a la pleura mediastnica

Fibrotrax

Causas: TBC empiema pigeno derrame hemorrgico pleuritis relacin con asbesto ARFibrotrax

Opacidades pleuralesPueden confundirse con lesiones de la pared tx o lesiones parenquimatosas pulmonares subpleurales.Opacidad pleural solitaria: Coleccin lquida loculada, Masa slida (mesotelioma o lipoma)Opacidades mltiples: Derrames encapsulados, mesot mg, metastsis

Ubicacin pleuralSigno embarazada: inicio y trmino en ngulo obtusoerosin de la costilla acompaanteafectacin de partes blandasneumotraxhiperlucencias pleurales comparando ambas pleuras

Ubicacin pleuralExaminar ambos SCF en busca de pinzamientos que suelen ser agudos y por lquido pleural (se confirman con placas en decbito)

FIN

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