DDCDIRECTRICES PARA LA DECISIN CLNICA

EN ENFERMEDADES PROFESIONALES

Enfermedades profesionalesde la piel

Eczema alrgicode contacto

DDC-DER-01

NIP

O:

27

2-1

2-0

04

-2

MINISTERIO

Y COMPETITIVIDADDE ECONOMA

Institutode SaludCarlos III

ENFERMEDADES PROFESIONALES DE LA PIEL

1

ECZEMA ALRGICO DE CONTACTO

DDC

DEFINICIN

La dermatitis o eczema alrgico de contacto (EAC) de origen profesional es aquel eczema que tiene su origen en una hipersensibilidad retardada (tipo IV) a una sustancia que se encuentra en el medio de trabajo.

Los eczemas (tanto irritativos como alrgicos) suponen cerca del 90% de las dermatosis profesionales; a pesar de que la mayor parte de ellos son de origen irritativo, el EAC pre-senta un peor pronstico y supone la inmensa mayora de las causas de origen dermato-lgico de incapacidad permanente para el trabajo.

El eczema alrgico de contacto puede ser debido no slo a la manipulacin de agente sensibilizantes, sino tambin al contacto como consecuencia del transporte de alergenos en el aire (airborne).

Existen ms de 2.000 alergenos conocidos, siendo actualmente los ms representativos, en el mbito laboral, el cromo (cemento), el tiuram, los carbamatos y mercaptos (componen-tes de las gomas), la parafenilendiamina y sus derivados (tintes capilares), las resinas epoxi y acrlicas (pegamentos, lacas de uas) y el Kathon CG (conservante de diversos jabones).

ENFERMEDADES PROFESIONALES DE LA PIEL

1

Foto 1: Eczema Alrgico porsustancias aerotransportadas

2

DDC

Evolucin clnica

Las fases por las que pasa un EAC son: el eritema en una fase inicial, la aparicin de ve-sculas y ampollas posteriormente y finaliza con la exudacin de un liquido blanquecino que al desecarse forma costras.

Los EAC cuando se hacen crnicos pueden dar lugar a formas secas, liquenificadas e inclu-so hiperqueratsicas.

Localizacin

Las localizaciones son variadas, por lo general aparece en zonas expuestas y descubiertas siendo las principales localizaciones de los eczemas profesionales las manos, brazos y cara, aunque pueden aparecer en otras zonas que estn en contacto con el alergeno causante.

Foto 2: Eczema Alrgicode contacto

El eczema se caracteriza por la presencia de: eritema, vesiculacin y/o descamacin sobre un rea ms o menos limitada de la piel, acompaado de un prurito intenso y lesiones de rascado.

En el caso del EAC, las lesiones suelen presentar, adems de un importante eritema, un ligero edema. Tardan en resolverse 2-3 semanas, siempre que se evite la sustancia causal.

En las lesiones antiguas es frecuente la hiperpigmentacin residual, que puede mantenerse durante unos meses.

SNTOMAS Y SIGNOS

Foto 3: Eczema fase eritematosa

Foto 4: Eczema faseeritemavesiculosa

Foto 5: Eczema faseexudativo costrosa

Foto 6: Eczema fase residual

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DDCPRUEBAS DIAGNSTICAS

Las pruebas epicutneas (pruebas del parche) confirman la sensibilizacin a alguna de las mltiples posibles sustancias. Consisten en la aplicacin sobre la piel durante 48 horas de diferentes alergenos a una concentracin baja y estandarizada, con el objeto de observar si existe una respuesta eczematosa en la zona.

Foto 7: Pruebas de contacto

Foto 8: Prueba de contactopositiva +

Foto 9: Prueba de contactopositiva ++

Foto 10: Prueba de contactopositiva +++

Lectura de pruebas epicutneasInternational Contact Dermatitis Research Group

0 Sin reaccin.

? Reaccin dudosa, eritema.

+ Reaccin positiva, eritema y ppulas.

++ Reaccin fuerte positiva: eritema, edema, ppulas y vesculas.

+++ Reaccin altamente positiva: eritema, edema y ampollas.

IR Reaccin irritante, eritema, quemadura, erosin, pstula

La lectura de las pruebas se realiza a las 48 y 96 h., en ocasiones ms de 120h(Pruebas retardadas).

Nota: las pruebas de una sola + son pruebas de poco valor diagnstico.

Las bateras de pruebas de contacto estn estandarizadas en concentracin y en vehculo; existe una batera estndar que consta de los 26 alergenos ms frecuentes dentro del campo industrial y no laboral (cosmticos, metales, etc.); tambin existen bateras espe-cficas para las diversas profesiones (Metalrgicos, Peluquera, etc.) o bateras de grupos qumicos (Acrilatos, Resinas, plsticos, etc.).

Interpretacin clnico-laboral

Cuando se obtiene una prueba positiva tendremos que revisar la relevancia de la sensibi-lizacin dentro de la historia clnico-laboral del trabajador.

Relevancia actual

Sensibilizacin que se corresponde con el actual cuadro y lesiones que presenta el traba-jador.

Relevancia pasada

Cuando el trabajador presenta una sensibilizacin a un alergeno que no ha intervenido en la evolucin del proceso actual.

Relevancia desconocida

Cuando la sensibilizacin no est relacionada con el proceso que tiene el enfermo y se desconoce cmo se adquiri.

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DDCDIAGNSTICO DIFERENCIAL

Eczemas de origen endgeno (dermatitis atpica, eczema dishidrtico, eczema numular)

Se presentan en forma de brotes, a lo largo de aos, en individuos predispuestos genticamente.

Los brotes no se relacionan claramente con una exposicin laboral, no tienden a resolverse de forma completa durante los periodos vacacionales y suelen afectar de forma bilateral y simtrica a la piel.

Eczemas de contacto irritativos

La clnica eczematosa suele ser ms leve y se resuelve rpidamente en los periodos de descanso laboral (2-3 das).

Las causas suelen ser jabones, la humedad constante, fluidos de corte y diversos custicos industriales.

Eczema de contacto alrgico de origen NO profesional

En ocasiones, una sensibilizacin a un alergeno presente en el mbito laboral puede tener su origen en la actividad privada del trabajador (cromo presente en el calzado; resinas utilizadas en bricolaje; conservantes y fragancias de jabones; etc.).

VULNERABILIDAD (trabajadores especialmente sensibles)

Aunque existe una causa gentica para los diferentes EAC, hoy en da no es posible predecir qu individuos pre-sentan un mayor riesgo de desarrollarlo.

La psoriasis en trabajadores que realizan tareas repetidas con herramientas manuales es un antecedente que in-crementa la probabilidad de desarrollar un fenmeno de Koebner.

La piel irritada puede ser un factor que favorezca la sensibilizacin ya que la penetracin de los alergenos es ms fcil.

Se discute mucho si la Atopia puede ser un factor que ayude a la sensibilizacin, lo que s es un hecho es que los atpicos tienen una mayor vulnerabilidad a sustancias irritativas.

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DDCACTIVIDADES DE RIESGO MS FRECUENTES IDENTIFICADAS EN LA PRCTICA CLNICA

ALERGENOS MBITO PROFESIONAL MBITO PRIVADO

Nquel Industria metalrgica, baos electrolticos Bisutera, botones, hebillas, prtesis, monedas

Cobalto Industria metalrgica, artes grficas, Bisutera y en aleaciones junto al nquel cementos, cermica, pinturas Tatuajes

Cromo Cemento, industria metalrgica, Bisutera y en otras aleaciones, galvanizacin, industria del cuero, objetos de cuero (calzado) artes grficas

Parafenilendiamina Tintes capilares Tintes capilares, medicamentos, Reveladores de color cosmticos, textiles Industria textil

Tiomersal Elaboracin de vacunas Medicamentos Fluidos de corte Cosmticos

Fragancias Industria cosmtica, farmacutica Cosmticos, cremas, alimentos, y pastelera medicamentos

Kathon CG Industria metalrgica y cosmtica Productos de limpieza, cosmticos

Tiuram y Carbamatos Guantes y otros objetos de goma Guantes de goma, calzado deportivo, Pesticidas preservativos

Resinas epoxi Industria electrnica, aeronutica Bricolaje, pinturas y esprays varios e informtica Construccin y obras pblicas

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DDCAGENTES Y ACTIVIDADES DE RIESGO DE EAC LISTADAS EN EL RD 1299/2006

Agentes con efectos sensibilizantes de la piel

Arsnico y sus compuestos

Berilio (glucinio) y sus compuestos

Cromo Trivalente y sus compuestos

Metales sintetizados, compuestos de carburos metli-cos de alto punto de fusin y metales de ligazn de bajo punto de fusin

Mercurio y sus compuestos

Vanadio y sus compuestos

Yodo y sus compuestos

Nquel y sus compuestos

Aminas (primarias, secundarias, terciarias, heteroccli-cas) e hidracinas aromticas y sus derivados halgenos, fenlicos, nitrosados, nitrados y sulfonados

Epxidos, xido de etileno, tetrahidrofurano, furfural, epiclorhidrina, guayacol, alcohol furfurlico, xido de propileno

cidos Orgnicos: cido frmico, cido actico, cido oxlico, cido abitico, cido plictico, etc.

steres orgnicos y sus derivados halogenados

Hidrocarburos alifticos saturados o no; cclicos o no, constituyentes del ter, del petrleo y de la gasolina Saturados: alcanos, parafinas

Poliuretanos (isocianatos)

OTROS AGENTES QUMICOS POTENCIALMENTE SENSIBILIZANTES

Sustancias en cuya etiqueta figure la frase R43: Puede causar sensibilizacin por contacto con la piel.

Sustancias con la notacin Sen en la lista de Lmites de exposicin profesional para agentes qumicos en Espaa.

Sustancias en cuya etiqueta figura la frase H317: Sensibilizacin cutnea categora 1.

Sustancias de bajo peso molecular (< 1000 daltons), metales y sus sales, polvos de maderas, productos farmacu-ticos; sustancias qumico-plsticas, aditivos, disolventes, conservantes, catalizadores, perfumes, adhesivos, acrila-tos, resinas de bajo peso molecular, formaldehdos y derivados, etc.

Sustancias de alto peso molecular (> los 1000 daltons), sustancias de origen vegetal, animal, microorganismos,y sustancias enzimticas de origen vegetal, animal y/o de microorganismos.

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DDC

Riesgo de exposicin a Sensibilizantes de la piel

Industria del vidrio y cermica

Fabricacin y aplicacin de pesticidas

Industria metalrgica y del acero

Extraccin, preparacin, empleo y manipulacin de la sustancia

Fabricacin y uso de pinturas y barnices

Fabricacin y uso de colorantes

Industria del cuero, piel y calzado

Fabricacin de explosivos

Industria farmacutica

Industria del caucho

Industria de la madera

Restauracin de arte

Taxidermia

Joyera

Fabricacin y uso de productos cosmticos y de pelu-quera

Fabricacin de acumuladores elctricos

Trabajos subterrneos

Piscicultura

Personal de limpieza

Actividades de reciclaje

Industria fotogrfica

Artes grficas

Fabricacin de cemento

Industria de la electrnica

Procesos qumicos e industria qumica bsica

Fabricacin de combustibles

Industria textil

Industria del papel

Industria de los alimentos

Industria nuclear

Industria aeroespacial

Industria del plstico

Fabricacin y uso de productos de limpieza

Fabricacin de embarcaciones

Fabricacin de acumuladores y bateras

Trabajos de agricultura y ganadera

Personal sanitario y veterinario

Personal de zoolgico y entomlogos

Trabajadores sociales

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DDCREPERCUSIN

Incapacidad laboral (1)

Incapacidad temporal (IT).

Durante el tiempo que dure el estudio, el enfermo estar en baja laboral para evitar modificaciones en su cuadro clnico que puedan dificultar el diagnstico de la dermatosis profesional.

La IT se deber prolongar hasta la curacin de las lesiones.

Se deber valorar la efectividad de las medidas de proteccin y, si el paciente no pudiera volver a su trabajo, se debe proponer un cambio de puesto.

El estudio de Incapacidad Permanente (IP) debe iniciarse ante la continuidad de las lesiones cutneas a pesar de las medidas anteriores.(1) Rodrguez Ferreiro, Beln; Lrida Arias, Teresa; Miranda Alonso, Mara Paz; Peris Armengol, Alfonso; Cap 17, Enfermedades de la piel y fane-gas. Gua de valoracin de incapacidad laboral para mdicos de atencin primaria. Escuela Nacional de Medicina del Trabajo, Instituto de Salud Carlos III, Subdireccin General de Coordinaciones de Unidades Mdicas, Instituto Nacional de la Seguridad Social, 2010.

Tiempo Estndar (*) de IT (2)

Dermatitis por contacto y otros eczemas (CIE-9 MC 692). Tiempo estndar 14 das.(*) Tiempo medio ptimo que se requiere para la resolucin de un proceso clnico que ha originado incapacidad para el trabajo habitual, utili-zando las tcnicas de diagnstico y tratamiento normalizadas y aceptadas por la comunidad mdica y asumiendo el mnimo de demora en la asistencia sanitaria del trabajador.

(2) Tiempo Estndar de Incapacidad Temporal, Instituto Nacional de la Seguridad Social, 2010.

Calificacin del EAC como enfermedad profesional

Una exposicin a sustancias sensibilizantes en el puesto de trabajo (de acuerdo con el cuadro de enfermedades profesionales), previa a la aparicin del cuadro.

Cuadro clnico de Eczema Alrgico de Contacto asociado

Localizacin de las lesiones en zonas anatmicas concordantes con la forma y tipo de trabajo.

Mejora de las lesiones en periodos de ausencia del trabajo o cese del contacto con el agente sensibilizante.

Pruebas cutneas positivas a los sensibilizantes utilizados en el puesto de trabajo.

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DDCATLAS DE IMGENES DE ECZEMA ALRGICO DE CONTACTO DE ORIGEN PROFESIONAL

Foto 1: Eczema Alrgico por sustancias aerotransportadas

Foto 3: Eczema fase eritematosa

Foto 5: Eczema fase exuadativo-costrosa

Foto 2: Eczema Alrgico de Contacto

Foto 4: Eczema fase eritema-vesiculosa

Foto 6: Eczema fase residual

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DDCATLAS DE IMGENES DE ECZEMA ALRGICO DE CONTACTO DE ORIGEN PROFESIONAL

Foto 7: Pruebas de contacto

Foto 9: Prueba de contacto positiva ++

Foto 8: Prueba de contacto positiva +

Foto 10: Prueba de contacto positiva +++

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DDCALGORITMO

EVITAR ALERGENO PROFESIONAL

Realizar pruebasepicutneas (PE)con batera de

antgenos especficos(en funcin dela exposicin)

EACPROFESIONAL

Sospecha clnica de EAC:eritema, edema, vesculas,descamacin, prurito, etc.

en zonas expuestas

La lectura de PEa las 48 o 96 horas evidencia:

eritema +, vesculas ++ oampollas +++

El resultado de lasPE es concordante

con la HC

El resultado de lasPE es concordante

con la HC

La historia clnica (HC)es sugerente de EAC

de origen profesional: exposicin asensibilizantes, localizacin anatmica y

relacin temporal coincidentecon aparicin de

los sntomas

EACno profesional

NO

DECLARAR LAENFERMEDAD A ENTIDAD

GESTORA O MUTUA OCOMUNIDAD AUTNOMA

SENSIBILIZACINDE RELEVANCIA

PASADA

Tcnica malrealizada. Alergeno

desconocido

EVITARIRRITANTE

ECZEMA IRRITATIVODE CONTACTO

Diagnsticoerrneo

S

NO

NO NO

NO

S

S

S

S

12

DDCDDCBIBLIOGRAFA

Boletn Oficial del Estado. REAL DECRETO 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen criterios para su notificacin y registro. BOE n 302, 19/12/2006.

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Gua de Valoracin de Incapacidad Laboral para Mdicos de Atencin Primaria. Escuela Nacional de Medicina del Trabajo (ISCIII), 2009. Disponible en:

http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-publicaciones-isciii/fd-documentos/GUIA_DE_VALORACION_DE_INCAPACIDAD_LABORAL_PARA_AP.pdf

Protocolos de vigilancia sanitaria especfica; dermatosis laborales. Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad, 2003. Disponible en:

http://www.msc.es/ciudadanos/saludAmbLaboral/docs/dermatos.pdf

Fichas Internacionales de Seguridad Qumica. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. Dispo-nible en:

www.insht.es/fisq

Sasseville D. Occupational Contact Dermatitis Allergy Asthma & Clin Immunol. 2008; 4(2): 59-65

Instituto Nacional de la Seguridad Social. Tiempo Estndar de Incapacidad Temporal, Madrid, INSS; 2010 (docu-mento indito).

Kanerva L, Elsner P, Wahlberg JE, Maibach HI. Handbook of Occupational Dermatology. Ed. Springer. Heidelberg. 2000.

Menn T, Maibach HI. Hand Eczema 2 Edition. Informa Healthcare. New York, London 2000.

Conde-Salazar L, Ancona-Alayn, A. Dermatologa Profesional. Ediciones Aula Mdica. Madrid. 2004.

Frosch PJ, Menn T, Lepoittevin JP. Contact Dermatitis. 4th Edition. Ed. Springer. Berln-Heidelberg. 2006.

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DDCDDCEDITA

Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el TrabajoTorrelaguna, 73 - 28027 MADRID

COORDINADOR DE LA PUBLICACIN

Francisco Marqus MarqusSubdirector TcnicoInstituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo

AUTORES

Luis Conde Salazar GmezEspecialista en Dermatologa y en Medicina del Trabajo

Escuela Nacional de Medicina del Trabajo - Instituto de Salud Carlos III

Felipe Heras MendazaEspecialista en Dermatologa

Escuela Nacional de Medicina del Trabajo - Instituto de Salud Carlos III

Jernimo Maqueda BlascoEspecialista en Medicina del Trabajo. Mster en Salud Pblica, especialidad de epidemiologa

Escuela Nacional de Medicina del Trabajo - Instituto de Salud Carlos III

COLABORADORES

Clara Guillen SubirnEspecialista en Medicina del Trabajo

Asociacin Espaola de Especialistas de Medicina del Trabajo

Emilio Jardn DatoConsejero Tcnico - Coordinador de Equipos Mdicos de Valoracin

Subdireccin General de Coordinacin de Unidades Mdicas

Instituto Nacional de la Seguridad Social

Pedro Alcntara MuozEspecialista en Medicina de Familia y Comunitaria - Grupo de trabajo de Ciruga Menor y Dermatologa

Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria