Enfermedades Túbulo- intersticiales Pablo Urzua De La Luz.

Enfermedades Túbulo-intersticiales

Pablo Urzua De La Luz

Definición:“Afectación inflamatoria del túbulo intersticio o

ambos”.

Puede ser:Aguda o Crónica.Primaria: cuando la inflamación esta limitada a

túbulo o intersticio, no hay afectación glomerular o vascular.

Secundaria: constituye una secuela de lesión glomerular o vascular progresiva.

Marini J., Wheeler A.,”Critical Care Medicine”, 3ª Ed, Editorial LWW, USA, Pág 477-89.

Introducción:Transporte Tubular:

Ultrafiltrado del plasma pasa a los túbulos por gradiente de presión hidrostática.

Absorción y secreción selectiva de diversas sustancias.

Dependiente de la composición de LEC.

Túbulo Proximal, Asa de Henle, Túbulo distal y Túbulo colector.

Guyton A., Hall J.; “Textbook of Medical Physiology”, 11ª Ed., Elsevier Science, 2006; Pág: 509-20.

Introducción:Túbulo Proximal:

Compuesto por 3 segmentos: S1, S2, S3.

Membrana Luminal y Basolateral.

Reabsorbe el 70 % del H20, Cl, Na, Aminoácidos y péptidos filtrados.

Reabsorción del 80% del HCO3

Reabsorción Isosmotica.



Presencia de Na-K-ATPasa (Membrana Basolateral).

Gradiente a favor de Na.

Entrada de Na por borde de cepillo por 2 mecanismos: Cotrasnporte y

contratransporte.


Introducción:

Reabsorción del H2O se da por osmosis por vía paracelular o transcelular (acuaporinas).



Una vez en el intersticio el fluido reabsorbido pasa a los capilares peritubulares.

El intersticio tiene una presión hidrostática alta (debido a la acumulación de Iones).


Introducción:Asa de Henle:

25% reabsorción de Na.

En la rama descendente de Henle se produce un proceso de concentración urinaria por reabsorción del 15 % del agua filtrada, mientras que el asa ascendente es impermeable al agua.



Rama Ascendente delgada: Ausencia de Trasporte

activo de Na Impermeable al H2O

(ausencia de acuaporina) Difusión pasiva de NaCl

al exterior de la nefrona. Difusión pasiva de Urea

al interior de la nefrona



Rama ascendente Gruesa: Impermeable al H2OPresencia de transportador Na-K-2CL (membrana

luminal).Presencia de transportador Na-K-Atpasa

(membrana Basolateral).Una parte del K vuelve a la luz tubular lo que

genera potencial trans-epitelial positivo.Liquido tubular hipotónico ( dilutor).


Introducción:Túbulo Distal:

Regula el equilibrio final de agua y acido-base, reabsorbiendo 7 % de agua filtrada, además de Na y Cl.

Reabsorbe el 5 % de carga filtrada.

Reabsorción de Ca ( transporte activo).

Trasporte activo (Na-K-Atpasa).

Impermeable al H2O (liquido tubular hiposmótico)


Introducción:Túbulo Colector:

Aldosterona: Estimulada por angiotensina II, Aumento de K plasmático, ACTH.

Aumenta transcripción, traducción, Numero de unidades insertadas en la membrana así como la externalización de la Na-K-Atpasa y canales de Na.

Activa canal apical para K.

Reabsorción de Na y Excreción de K y H+.


Nefritis Intersticial Aguda (NIA):

Edema intersticial. Infiltración Cortical y

medular por células mononucleares y PMN.

Zonas segmentarias de necrosis de células tubulares.

Greenberg A., Cheung A., Falk R. “Primer on Kidney Diseases”, Fourth Ed, Editorial El Sevier Saunders, USA, Págs: 373-80.

Nefritis intersticial Crónica (NIC):

Fibrosis intersticial Infiltración por

mononucleares Atrofia, Dilatación de la

luz y engrosamiento de las membranas basales del túbulo.


NIA15 % de los pacientes hospitalizados por falla

renal aguda.

80-90 % de las NIA diagnosticadas por biopsia renal son por AINES y Antibióticos.

“Gold Estándar”: Biopsia Renal.

González E., Praga M.,¿Cuándo tratar con esteroides a los pacientes con nefritis intersticial aguda por fármacos?. Madrid, Nefrología 2009; 29(2). 95-98.

NIA Todas las edades

Días, Semanas a meses post exposición.

Síntomas inespecíficos. Náusea y vómito. Rash 15%, tronco o

extremidades proximales. Fiebre 27%, Eosinofilia 23%.

Triada 30 %.

Greenberg A., Cheung A., Falk R. “Primer on Kidney Diseases”, Fourth Ed, Editorial ElSevier Saunders, USA, Págs: 373-80.

Greenberg A., Cheung A., Falk R. “Primer on Kidney Diseases”, Fourth Ed, Editorial ElSevier Saunders, USA, Págs: 373-80.

Abordaje

NIA por Medicamentos: Es una reacción rara de

idiosincrasia que ocurre en porcentaje pequeño de pacientes.

No dosis dependiente

Recurre al repetir la exposición al mismo medicamento.

Greenberg A., Cheung A., Falk R. “Primer on Kidney Diseases”, Fourth Ed, Editorial ElSevier

Saunders, USA, Págs: 373-80.

Kodner C., Kudrimori A.,” Diagnosis and Management of Acute Intersticial Nephritis”. Ameri Fam Physician. Jun 15, 2005; 63 (12), 25-39.

Aliment Pharmacol Ther; 2007, 26(12): 545-53

64 casos confirmados con biopsia renal

Antibióticos Beta lactámicos cuadro

más característico.

Meticilina Síntomas 2-60 días. Fiebre, bimodal. Pérdida de sodio,

hiperkalemia, y/o ATR distal.

NIA por medicamentos Falla renal oligúrica en 30

% de los pacientes.

AINES.- se ha reportado desde 2 semanas- 18 semanas.

Histología.- Lesiones tipo glomerulopatía de cambios mínimos.


NIA por infecciones Bacterias: Estreptococos,

Neumococo, Tuberculosis.

Viral: Epstein Barr, CMV, Herpes virus Tipo 1.

Hongos: Hitoplasmosis y Candidiasis.

Otros: Toxoplasmosis, Leishmaniasis, Leptospirosis.

Greenberg A., Cheung A., Falk R. “Primer on Kidney Diseases”, Fourth Ed, Editorial ElSevier


NIA por infeccionesOcurre como resultado de infección renal

directa.

Pielonefritis:Causa más común de nefritis intersticial infecciosaFiebre, Giordano, Disuria, Piuria, Bacteriruria y

leucocitosis.

NIA inmune Glomerulonefritis es la

manifestación renal más común de enfermedad sistémica inmunológica.

LES, Sarcoidosis, Sjogren.

Falla renal no oligurica + evidencia bioquímica de disfunción tubular.

Biopsia renal puede revelar inmunocomplejos o depósito de complemento.

NIA idiopáticos10-20 % con biopsia en la que no se detecta

causa.

Sin manifestaciones sistémicas de reacción de hipersensibilidad.

Falla renal no oligúrica.

Enfermedades genéticas.Enfermedad. De Barter.Enfermedad De Liddle.

Biopsia RenalIndicaciones Contraindicaciones

IRA con sospecha Clínica de NIA Diátesis Hemorrágica

Exposición a un fármaco potencialmente dañino

Monoreno

Triada típica Paciente que no coopera con el procedimiento

Laboratorios sugestivos de NIA Hipertensión severa no controlable

Sin mejoría clínica después del retiro del medicamento

Sepsis o infección del parénquima renal.

Paciente acepta procedimiento Paciente rechaza procedimiento


LaboratorioLaboratorio

Sedimento Leucocitos, Cilindros Leucocitarios, Eritrocitos.

Excreción de proteínas < 1 gr/día.

Defecto tubular proximal Glucosuria, Bicarbonaturia, Fosfaturia, Aminoacidosuria, ATR proximal.

Defecto tubular distal Hipokalemia, pérdida de Na, ATR distal

Defecto medular Pérdida de Na, defecto en la concentración urinaria


LaboratorioSedimento Urinario en Falla Renal Aguda

Sedimento Urinario Etiología Asociada

Cilindro Eritrocitario Glomerulonefritis, Vasculitis o Trauma.

Cilindro Leucocitario Pielonefritis, Necrosis Papilar.

Cilindro Pigmentados Hemoglobinuria o mioglobinuria

Cilindros Hialinos Necrosis Tubular Aguda

Cilindros Granulosos Necrosis Tubular Aguda

Leucocitos Infección urinaria, Nefritis Intersticial

Eosinófilos Nefritis Intersticial

Cristales Urato u Oxalato


TratamientoMedidas de Soporte

Manejo de Líquidos y electrolitos

Evitar depleción o sobrecarga de volumen

Identificar y corregir anormalidades en los electrolitos

Manejo de fiebre y síntomas sistémicos

Manejo del Rash

Evitar medicamentos nefrotóxicos

Ajustar fármacos a función renal


TRATAMIENTO Depende de la etiología

Daño prolongado irreversible fibrosis intersticial

Factor pronóstico áreas con infiltración.

Corticoesteroides: prednisona 1mg/kg/día

Ciclofosfamida: 2mg/kg/día

TratamientoSe ha recomendado el uso de esteroides en las

Nefritis intersticiales agudas sólo en aquellos pacientes en los que no se evidencia una recuperación de la función renal tras un período de observación de 7-15 días tras suspender el fármaco implicado.

González E., Praga M.,¿cuándo tratar con esteroides a los pacientes con nefritis intersticial aguda por fármacos?. Madrid, Nefrología 2009; 29(2). 95-98.

NICPatogenia:

Desconocido

Tóxicos, infecciones , inmunológicos, metabólicos, mecánicos.

InmunológicoComplejos inmunesAnticuerpos anti membrana basal tubularAlteración de inmunidad celular

Infecciones

Daño tubular asociado a células presentadoras de Ag que activarían la inmunidad celular asociado por lo general a obstrucción.

NICDaño tubular es por infiltrado mononuclear

predominantemente.

Partículas infecciosas o moléculas de medicamentos puede crear un reacción cruzada con antígenos renales y desencadenar una respuesta inmune.

Nic ocurre como enfermedad lentamente progresiva, la mayoría de los pacientes son diagnosticados en el espectro de una enfermedad sistémica.

Fibrosis extensaAtrofia de túbulos

Engrosamiento de cap. Parietales de Bowman

LABORATORIOS Proteinuria

Hematuria microscópica

Piuria

Glucosuria (25%)

Orina concentrada

Ácido úrico disminuido

Anemia

Greenberg A., Cheung A., Falk R. “Primer on Kidney Diseases”, Fourth Ed, Editorial El Sevier Saunders,

USA, Págs: 373-80.

TRATAMIENTO Depende de la enfermedad primaria

Control de la presión arterial

Desequilibrio hidroelectrolítico: acidosis metabólica, hiperuricemia, hiperfosfatemia.

No esta indicado la inmunosupresión excepto Sarcoidosis.

Necrosis Tubular agudaCausa frecuente de IRA.

Hipoperfusión renal o exposición a nefrotóxicos.

Hipovolemia:Complicaciones quirúrgicas.Trauma.Quemaduras extensas.

Necrosis Tubular AgudaLos cambios más iniciales de la lesión tubular

isquémica son la atenuación o pérdida del borde en cepillo en células tubulares proximales y, en algunos casos, vacuolización o edema citoplasmático.

Nefrotoxicos: Antibióticos, antineoplásicos, retrovirales (cristaliuria).

El túbulo proximal es el más afectado, con denudación de la basal y luz ocupada por múltiples detritus celulares.

Necrosis Tubular AgudaLaboratorio:

Elevación de BUN y creatininaProteinuria Cilindros hialinos / granulares Fracción de excreción de Na elevada ( >2 )Orina hipoosmolar < 350 Na urinario > 45 mEq/L

Acidosis Tubular RenalTrastorno de la acidificación renal, varias formas

dependiendo de los elementos de control de la acidez renal:

Tipo 1 y 2: hereditarios o adquiridosTipo 4: adquirido y se asocia a hipoaldosteronismo

o a una respuesta menor a los mineralocorticoides.Tipo 3: forma rara con características 1 y 2, se

debe a deficiencia de la anhidrasa carbónica II.


ATR tipo 1Nefrona distal no reduce el ph por que los

túbulos colectores permiten una retrodifusión excesiva de hidrogeniones desde la luz hasta la sangre

Eliminación de amoniaco insuficiente para el nivel de acidosis. No hay bicarbonaturia

Acidosis crónica reduce la reabsorción tubular de Ca= Hipercalciuria renal.

Cálculos renales.


ATR tipo 2Absorción defectuosa de HCO3 en túbulo

proximal que lleva a bicarbonatuira: acidosis hipercloremica.

Sx. De Fanconi: Hipopotasemia, Aminoaciduria, glucosuria, fosfaturia, uricosuria y bicarbonaturia.

Se distingue de la tipo 1 por que conserva capacidad de acidificar la orina y la correción con HCO3 produce bicarbonaturia.


ATR tipo 3Combinación de la tipo I y II

Pérdida importante de HCO3 por la orina

Niveles bajos de HCO3

pH 5.3 -5.4

Incremento en la densidad ósea fragilidad en el hueso.

Dismorfismo facial.


ATR tipo 4ATR distal hiperpotasemica.

Secreción de K e hidrogeniones por el túbulo distal es anormal: acidosis hipercloremica con hiperpotasemia

Se distingue del tipo 1 por acidez de la orina pH<5.5.

Se distingue del tipo 2 por que la fracción de HCO3 eliminada es < 10%.

“Resistencia a la aldosterona”.

Greenberg A., Cheung A., Falk R. “Primer on Kidney Diseases”, Fourth Ed, Editorial El Sevier


ATR tipo 4Hipoaldosteronismo hiporreninémico es la causa

más frecuente de ATR 4, se relaciona con nefropatía diabetica.

AINES, IECAS, trimetoprim, diuréticos ahorradores de K y Heparina.

Greenberg A., Cheung A., Falk R. “Primer on Kidney Diseases”, Fourth Ed, Editorial El Sevier


Dato ATR 1 ATR 2 ATR 4 Perdida GI bicarbonato

Acidosis con Anión Gap Nl

Si Si Si Si

PH urinario mínimo >5.5 <5.5 <5.5 5 a 6

% eliminado de HCO3 filtrado

<10 >15 <10 <10

K sérico Bajo Bajo Alto Bajo

Sx fanconi No SI No No

Cálculos o nefrocalcinosis

SI No No No

Eliminación diaria de acido

Bajo Normal Bajo Alto

Necesidades diarias de HCO3

<4mmol/kg

>4mmol/kg

<4mmol/kg

Variable

Kasper D., Branwald E., Fauci A; Harrison Principios de Medicina Interna; 16ª Ed, McGraw Hill, México, Pag: 1640-1644.

Conclusiones

NIA debe ser considerada como causa de IRA una vez descartada causa pre-post renal

Considerar numerosas etiologías.

El tratamiento debe ser enfocado en el retiro del agente causal y/o tratamiento de enfermedad sistémica.

Considerar uso de corticoides en casos refractarios

Diagnóstico oportuno!!!

Conclusiones

NIC son causa relevante de insuficiencia renal crónica.

Su curso clínico es de lenta evolución.

Considerar múltiples causas de identificación precozmente para prevenir progresión.

Bibliografía: Greenberg A., Cheung A., Falk R. “Primer on Kidney Diseases”,

Fourth Ed, Editorial ElSevier Saunders, USA, Págs: 373-80.

Kasper D., Branwald E., Fauci A; “Harrison Principios de Medicina Interna”; 16ª Ed, McGraw Hill, México, Pag: 1640-1644.





Enfermedades Túbulo- intersticiales Pablo Urzua De La Luz.

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