ENFERMEDADES VALVULARES

ESTENOSIS MITRAL

ETIOLOGIA:-Fiebre reumática (3M/1H) -Otros causas: congénito ( como la llamada válvula en paracaídas), las secundarias a valvulitis por amiloidosis, trombo o mixoma en la aurícula izquierda. Sindrome de Lutembacher (por CIA)

CUADRO CLINICOIntervalo libre de 20 años (Entre fiebre Reumatica y sintomas cardiacos )Disnea de esfuerzo( Sintoma inicial mas frecuente )Otro sintomas tipicos :

-Hemoptisis -Embolias -Fibrilación auricular,

-Infecciones bronquiales

Pulso arterial: normal. Auscultación:

S1 fuerte y retrasado. Si hay calcificación o insuficiencia mitral asociada disminuye la intensidad.Aumento del componente pulmonar de S2 cuando hay hipertensión pulmonar.Chasquido de apertura: será más próximo a S2 cuanto más severa sea la estenosis mitral (<0.06 segs). Su intensidad disminuye ante una válvula calcificada o con insuficiencia mitral asociada.Arrastre presistólico si está en ritmo sinusal, por la contracción auricular.

EXAMEN FISICO

Auscultación: No se ausculta soplo (estenosis mitral silenciosa)

en casos con bajo gasto cardíaco o ante hipertrofia de ventrículo derecho.

Hipertensión pulmonar: aumenta el componente pulmonar de S2 y aparece el soplo Graham-Steell (de insuficiencia pulmonar, por aumento de las presiones en arterias pulmonares que son más flexibles y se dilatan, dilatando el anillo pulmonar).

Insuficiencia cardíaca derecha: S3 derecho, soplo de insuficiencia tricuspidea.

Lesiones asociadas:Se debe sospechar insuficiencia mitral asociada si

S3 izquierdo, ausencia de chasquido y S1 débil.La presencia de arrastre presistólico y S1 fuerte

excluyen la regurgitación mitral

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

ECG: crecimiento auricular izquierdo (P mitral o bimodal en DII), fibrilación auricular, signos de hipertrofia ventricular derecha.

Rx tórax: crecimiento de aurícula izquierda y signos de congestión pulmonar (redistribución vascular, edemaintersticial y alveolar).

ECOCARDIOGRAFIAEs la exploración más útil para su

diagnóstico y evaluación pronostica.El cálculo del gradiente transvalvular y el área valvular y la información anatómica y funcional del aparato subvalvular o de la existencia de trombos auriculares, sobre todo con la ecografía transesofágica

CATETERISMO CARDIACOGrado de hipertensión pulmonar Sospecha cardiopatía isquémica añadida, .

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

-Prevención de la recurrencia fiebre reumática y la prevención de la endocarditis.-Control de la fibrilación auricular crónica (digital, betabloqueante o calcioantagonista.)-Prevencion de embolismos (facrónica,parox. antecedentes de embolismo.

PRONOSTICO

La supervivencia según la severidad de los síntomas oscila de un 60% en pacientes asintomáticos, a un 38% de pacientes en clase funcional III a los 10 años y solo de un 15% de pacientes en clase funcional IV a los 5 años. La mortalidad de los pacientes no tratados se produce por insuficiencia cardíaca progresiva en el 60%, embolismo sistémico 20 al 30%, embolismo pulmonar 10% infección en 1 al 5%.

INSUFICIENCIA MITRAL

Causas de insuficiencia valvular mitralCrónica:– Prolapso valvular congénito.– Cardiopatía isquémica.– Insuficiencia ventricular izquierda.– Fiebre reumática.– Cardiopatias congénitas: Transposición de grandes

vasos, canal auriculo-ventricular parcial, valva mitral hendida.

– Cambios degenerativos calcificación, Enf. del tejido conectivo (Marfán, Ehlers-Danlos, Lupus Eritematoso).

Aguda:– Isquémica: disfunción o rotura de músculo papilar.– Traumática: ruptura de cuerda o músculo papilar.– Infecciosa: perforación valvular o ruptura de cuerda.

PROLAPSO VM

CUADRO CLINICO:I.M.CrónicaSignos : Soplo cardiacoAsintomático incluso con esfuerzos

importantes mientras se mantiene F.E.Sintomas derivados de :Las complicaciones:

Disfunción ventricular . Tromboembolias Endocarditis Arritmias

ECOCARDIOGRAFIA

-Además de los signos clínicos, electrocardiográficosy radiológicos clásicos, la ecocardiografía estambién, como en la estenosis mitral la exploraciónde elección para evaluar en la clínica el diagnósticopreciso y las consecuencias fisiopatológicas de la insuficiencia valvular. El Eco-Doppler es la técnica más sensible para identificar la presencia de regurgitación valvular.

PRONOSTICO

Está relacionado directamente con los síntomas y la fracción de eyección ventricular. La supervivencia a los 4 años alcanza solo al 20% cuando la clase funcional es grado III-IV, frente al 60% de los pacientes con clase I-II.

La fracción de eyección también es un determinantemayor del pronóstico, los pacientes con fracción de eyección menor de 60% no superan una supervivencia del 35% a los 6 años. Si la causa de la insuficiencia mitral es isquémica la diferencia es aún mayor.

TRATAMIENTO

No hay evidencia que el tratamiento médico convasodilatadores para disminuir la postcarga, origineuna mejoría en el pronóstico de estos pacientes, porlo que aparte de prevenir la endocarditis, sobre todoen los casos con prolapso valvular, el objetivoprincipal es determinar el momento más adecuadopara la cirugía.

ESTENOSIS AÓRTICA

La estenosis aórtica (EAo) se define como la obstrucción al flujo sanguíneo desde el ventrículo izquierdo a la aorta. Supravalvular: congénita, poco frecuente, se puede asociar a hipercalcemia, retraso mental y cara de duende, dando lugar al síndrome de Williams-Campbell.

Subvalvular: la forma más frecuente es en la miocardiopatía hipertrófica, pero también se puede ver de forma aislada pode la presencia de rodetes fibrosos por debajo de la válvula

Valvular: es la causa más frecuente de estenosis aórtica. Diferenciamos:

Congénita (aorta bicuspide)Cacificación senil (degenerativa)Inflamatoria (fiebre reumatica)Protesis valulares disfuncionantes

Fisiopatología

Normalmente el área valvular aórtica es de unos 3 a 5 cm2. Cuando ésta está reducida, se crea un gradiente que supone sobrecarga de presión en el ventrículo izquierdo por aumento de la postcarga, lo que se traduce en hipertrofia ventricular concéntrica.

Cuando el área está por debajo de 0,75 cm2 o 0,5 cm2 por m2 de superficie corporal o bien cuando el gradiente a través de la válvula es de más de 70 mmHg hablamos de estenosisaórtica severa.

CUADRO CLINICOPeríodo de latencia largo (>40 a).

Tríada clínica (y pronóstica) clásica:Angina: síntoma más frecuente (30-60%) y se debe al aumento de los requerimientos metabólicos del miocardio, por lo que puede haber angina sin que existan lesiones coronarias. Supervivencia media 5 años. Síncope: suele ser de esfuerzo y ortostático, por la incapacidad de mantener el gasto cardíaco durante el ejercicio. Aumenta el riesgo de muerte súbita. Supervivencia media 2-3 años. Disnea de esfuerzo: por insuficiencia cardíaca izquierda. Es el síntoma de peor pronóstico. Supervivencia media 1-2 años.

CUADRO CLINICO

Muerte súbita: es la forma de debut del 3-4% de los casos y se presenta en el 10-15% de los pacientessintomáticos.

CUADRO CLINICO

Pulso arterial: parvus y tardus, con TA que suele ser normal o disminuida (la hipertensión arterial es rara).

Auscultación: Soplo sistólico eyectivo con irradiación a

carótidas y más raramente a la punta esternal (fenómeno de Gallavardin), que aumenta cuando aumenta la precarga y/o disminuye la postcarga.

Clic de apertura en jóvenes, que desaparece cuando la válvula se calcifica. S2 invertido

Presencia de S3 y/o S4

La tradicional tríada de síntomas incluye la angina,el síncope y la insuficiencia cardíaca.

Ecocardiografia

TRATAMIENTO MEDICOEstatinas , Profilaxis de endocarditis bacteriana. En fase asintomática: evitar ejercicio intenso.Si presenta signos de insuficiencia cardíaca

izquierda se iniciará tratamiento farmacológico, teniendo en cuenta:

- Evitar los fármacos inotropos por disminuir aún más la distensibilidad ventricular.

- Evitar las taquiarritmias. - No disminuir demasiado la precarga (diuréticos,

nitritos) que es necesaria para llenar el ventrículodurante la diástole. Están contraindicados Vasodilatadores

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Indicación: adultos con síntomas y asintomáticos con alteración de la función ventricular. No estará indicado en pacientes asintomáticos con función ventricular correcta, aunque tengan una estenosis severa.En niños y jóvenes con estenosis aórtica congénita importante aunque estén asintomáticos (por el altoriesgo de muerte súbita) se realizará intervención quirúrgica.

INSUFICIENCIA VALVULAR AORTICA

ETIOLOGIAINSUFICIENCIA AORTICA CRONICA :Reumática (70%): por fibrosis y retracción de las valvas.

Generalmente coexiste con afectación mitral y con estenosis aórtica. La afectación aislada de la aorta es más frecuente en varones, mientras que cuando se afectan la mitral y la aorta es más frecuente en mujeres.

Otras: Enfermedades de la aorta ascendente (espondilitis anquilopoyética, sífilis, aortitis, anulectasia aórtica, mucoplisacaridosis); congénita; degeneración mixomatosa de las valvas.

INSUFICIENCIA AORTICA AGUDA: endocarditis, traumatismo, disección aórtica tipo A.

FISIOPATOLOGIAInsuficiencia aórtica crónica: se caracteriza por

sobrecarga de volumen del dentrículo izquierdo con lo que se produce un proceso de remodelación con dilatación ventricular (aumento de la compliance); al superar un cierto grado de dilatación se produce una disminución de la fuerza de contracción que resulta en ICC sistólica y/o por progresión de la insuficiencia

Insuficiencia aórtica aguda: hay un aumento brusco de la presión telediastólica en el ventrículo izquierdo que, al no tener una distensibilidad suficiente, produce insuficiencia cardíaca aguda con EAP.

CUADRO CLINICOLa forma crónica es muy bien tolerada permaneciendo asintomático los primeros 10-20 años. Cuando da clínica (en fases más tardías) es en forma de insuficiencia cardíaca izquierda. Es frecuente la angina de pecho.

Signo de Musset: Balanceo sincrónico de cabeza con los latidos.

Signo de Muller: Pulsación de la úvulaSigno de Rossenbach: Pulsación del hígadoSigno Gerhardt: Pulsación del bazoSigno de Quincke: Pulsación lecho capilar de los

dedos.Signo de Durozidez: soplo sistólico y diástolico

al comprimir la arteria femoral.Signo de Traube: ruido de “pistoletazo” al

auscultar la arteria femoral.

Pulso arterial: es una característica semiológica de la esta patología, con pulso amplio y saltón o magnus (en martillo de agua o de Corrigan.

Cuadro clinicoAuscultación:Disminución de intensidad del componente

aórtico del segundo ruido. Soplo diastólico de regurgitación aórtico (a mayor gravedad, más dura el soplo).Es frecuente la presencia de tercer ruido.Soplo sistólico de hiperaflujo.Soplo Austin Flint: mesodiastólico por estenosis mitral funcional a causa del chorro de sangre regurgitado que empuja hacia la aurícula la valva anterior mitral.

Insuficiencia aórtica aguda: produce un soplo diastólico más corto, con cuarto ruido, y cierre precoz de la válvula mitral.

EXAMENESELECTROCARDIOGRAMA-crecimiento del

ventrículo izquierdo; trastornos de la repolarización y conducción ventricular en fases tardías.

RX DE TORAX (Elongación aórtica, crecimiento del ventrículo izquierdo).

TRATAMIENTO

Médico: profilaxis de endocarditis bacteriana .Cuando presenta clínica se iniciará el tratamiento habitual de la insuficiencia cardíaca.Quirúrgico: Indicación: sintomáticos y asintomáticos con signos de disfunción ventricular izquierda (DTSVI > 55 mm y/o FE < 50%). Se realizará mediante recambio valvular.Insuficiencia aórtica aguda: cirugía precoz.