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  • 8/2/2019 Enfermedad_neurona_motora

    1/5 Idepsa 98

    Introduccin

    El trmino enfermedad de la neurona mo-

    tora (ENM) engloba una serie de enfer-

    medades que tienen en comn la degene-

    racin de las neuronas motoras del asta

    anterior de la mdula espinal, de los n-

    cleos motores del tronco cerebral y de las

    neurona s de las reas corticales motoras,

    de forma aislada o en combinacin. La

    degeneracin de la neurona motora infe-

    rior (NMI) del asta anterior medular y de

    los ncleos motores del tronco cerebral y

    de la neurona motora superior (NMS),

    combinada en distintos grados, se deno-

    mina esclerosis lateral amiotrfica (ELA)

    y es la enfermedad ms frecuente con di-

    ferencia 86% de la serie de 708 casos de

    ENM de Norris et al (1993 ) 1; cuando

    la degeneracin afecta exclusivamente a

    la NMI se denomina atrofia muscular pro-

    gresiva (AMP) y representa el 2% en la

    misma serie; la degeneracin pura de

    la NMS es la esclerosis lateral primaria(ELP) que supone el 4%; la afectacin de

    la musculatura craneal con signos tanto

    de NMS como de NMI se designa como

    parlisis bulbar progresiva (PBP), pero pa-

    rece ser slo un a forma de inicio de ELA1.

    Un 10% de los casos de ELA son familia-

    res, casi siempre con una transmisin au-

    tosmica dominante1. Por ltimo, las atro-

    fias musculares espinales (AME) forman

    un grupo aparte de enfermedades heredi-

    tarias con degeneracin de la NMI, de cl-

    nica muy variable, que no vamos a con-

    siderar en este trabajo.

    Epidemiologa

    La incidencia de la ENM se estima en 1-

    2 casos nuevos/100.000 habitantes/ao

    y la prevalencia en 4-6 casos/100.000 2.

    Ello supondra en Espaa unos 400-800

    casos nuevos cada ao y la existencia de

    unos 1 .660-2.40 0 casos. La enfermedad

    es ms frecuente en v arones con un a pro-

    porcin 1 ,5:1; es excepcional en menores

    de 40 aos y alcanza un pico de inciden-

    cia en la quinta y sexta dcadas2, aunque

    la incidencia es mayor en las siguientes

    dcadas si se considera proporcionalmen-

    te a la poblacin susceptible 3. La distri-

    bucin geogrfica de la en fermedad es bas-

    tante homognea en todo e l mundo,

    excepto en la pennsula Kii de Japn y en

    la isla de Guam, en la que la prevalencia

    de una enfermedad relacionada con la

    ELA, que a socia pa rkinsonismo y demen-

    cia, es hasta 100 veces superior4.

    Un 10% de los casos de ELA son familia-

    res con transmisin autosmica dominan -

    te. Con estudios de ligamiento se ha lo-

    calizado el gen en el cromosoma 21 5 y,

    en un 20% de las familias, se ha detecta-

    do una mutacin en este cromosoma en

    el gen de la enzima cobre/zinc superxi-

    do dismutasa (Cu/Zn SOD)6,7 .

    Manifestaciones clnicas

    El primer sntoma de ELA suele ser la de-

    bilidad muscular, que representa el 63%

    en la serie de 318 pacientes estudiados

    por Gubbay et al (1985) 8. El 23% de los

    pacientes comienzan con una monopare-

    sia, un 20 % con paraparesia, un 2 2% con

    sntomas bulbares y un 10% con amio-

    trofia aislada. Es de destacar que en un

    9% los primeros sntomas son dolores

    musculares y calambres y qu e el inicio con

    fasciculaciones, sin paresia ni amiotrofia,

    es muy poco frecuente (4%) 8.

    La afectacin de la NMI se manifiesta por

    debilidad, amiotrofia y fasciculaciones, que

    comienzan de una forma focal y poste-

    riormente se generalizan. Las fascicula-

    ciones benignas que aparecen en perso-

    nas sana s son de distribucin ms limitada

    y generalmente descargan a una frecuen-

    cia ms rpida. Sin embargo, la presencia

    de fasciculaciones en may ores de 45 aos

    debe ser seguida estrechamen te, por la ma-

    yor probabilidad de desarrollar una ENM9.

    Las manifestaciones de la degeneracin de

    la NMS incluyen debilidad, espasticidad,

    hiperreflexia, reflejos pat olgicos y signos

    pseudobulbares. El signo de Babinski no

    es muy frecuente en los primeros estadios

    de la evolucin. La presencia de reflejos

    exaltados en extremidades amiotrficas y

    particas es muy caracterstica de la en-

    fermedad. La disartria y la disfagia son

    consecuencia de la afectacin de los n-

    cleos motores del tronco cerebral o de las

    vas corticobulbares, en distintas combi-

    naciones. La amiotrofia y fasciculaciones

    en la lengua son tambin caractersticas.

    La sialorrea es consecuencia de la disfa-

    gia. El laringospa smo es u na complicacin

    comprometida que se ha atribuido a irri-

    tacin larngea. Los sntomas resp iratorios

    pueden comenzar por ortopnea debido a

    la parlisis del diafragma y evolucionan a

    la insuficiencia respiratoria restrictiva, en

    la que la retencin de CO2, con somno-

    lencia domina sobre la disnea. Las pares-

    tesias son un sntoma comn, que no se

    acompaa de signos de dficit sensitivo

    en la exploracin, aunque s se pueden

    detectar alteraciones en los exmenes

    cuantitativos de la sensibilidad. Los mo-

    vimientos oculares se afectan slo excep-

    cionalmente y los esfnteres suelen estar

    respetados.

    El curso de la enfermedad es inexorable-

    mente progresivo y conduce a la muerteen un plazo medio de tres aos, aunque

    hay variabilidad entre individuos. La cau -

    sa de muerte suele ser la insuficiencia res-

    piratoria y sus complicaciones. El nico

    dato clnico con valor pronstico es la

    edad, que se relaciona inversamente con

    la supervivencia 10 .

    Etiopatogenia

    La causa de la ENM permanece descono-

    cida. Los agentes implicados con mayor o

    menor evidencia en la etiopatogenia han

    sido muchos: virus, metales pesados, abio-

    trofia o envejecimiento prematuro, muta-

    ciones mtiples del ADN, etc. Actualmen-

    te las investigaciones se centran

    preferentemente en factores genticos, to-

    xicidad celular por radicales libres (RL),

    excitotoxicidad por glutam ato, depsito de

    neurofilamentos, dficit de factores trfi-

    cos y autoinmunidad; es probable que la

    enfermedad aparezca por la accin de va -

    rios factores relacionados, de forma que

    4493

    Enfermedad de la neurona motora

    C. Mrquez Infante, M.D. Jimnez Hernndez, J.M. Aguilera Navarroy F. Snchez CaballeroSeccin de Neurologa. Hospital Universitario de Valme. Universidad de Sevilla. Sevilla.

    Medicine 1998; 7(97): 4493 -4497

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    unos acten como iniciadores y otros como

    perpetuadores de la misma.

    Factores gen ticos y radicaleslibres

    Los RL que se forman en las clulas como

    consecuencia del metabolismo aerobiopueden ser txicos si se producen en ex-

    ceso o fallan los mecanismos de defensa.

    La enzima Cu/Zn SOD es uno de los me-

    canismos de defensa ms importantes,

    pues cataliza la transformacin del RL su-

    perxido en agua oxigenada y oxgeno.

    Como ya se ha dicho, en un 20% de los

    casos de ELA familiar existe una muta-

    cin en el gen de la Cu/Zn SOD (SOD1)

    situado en el cromosoma 21 6. Pero no est

    claro que la disminucin de actividad de

    Cu/Zn SOD sea la responsable del dao

    neuronal en la ELA; de hecho, en el mo-delo de ratn tran sgnico de ELA, en cuyo

    genoma se ha incorporado el gen huma-

    no SOD1, la degeneracin de las neuro-

    nas m otoras parece derivada ms bien de

    una ganancia de funcin de la Cu/Zn SOD

    que de un dficit de la misma 7.

    Excitotoxicidad por glutamato

    El glutamato es un aminocido no esen-

    cial que acta como neurotransmisor ex-

    citador en el sistema nervioso central. Seha sugerido que una alteracin en el trans-

    portador glial GLT-1 da lugar a un au-

    mento del glutamato extracelular, que es

    neurotxico11 , mediante la activacin de

    los receptores no N-MDA que permitiran

    la entrada de Ca 2+ en la clula; ste acti-

    vara un a serie de enzimas (entre ellas la

    fosfolipasa A2 y la sintetasa de xido n-

    trico) que daran lugar a la formacin de

    RL, con lo que esta hiptesis se relaciona

    con la anterior. Por otra parte, la paral-

    bmina y la calbindina (protenas que

    tamponan el Ca 2+ citoplasmtico) se ex-

    presan pobremente en el citoplasma de las

    neuronas motoras, lo que dara una ex-

    plicacin a la alteracin selectiva de las

    mismas en la ELA11 . En dos ensayos cl-

    nicos controlados se ha demostrado que

    el riluzole, un frmaco inhibidor de la li-

    beracin presinptica del glutamato, po-

    see un efecto modesto que alarga la su-

    pervivencia de los enfermos con ELA12,13.

    La gabapentina, otro frmaco antigluta-

    mato tambin ha mostrado efectos espe-

    ranzadores

    14

    .

    Alteraciones delos neu rofilamentos

    Los neurofilamentos actan en el mante-

    nimiento de la arquitectura n euronal y es-

    tn implicados en el transporte axonal. En

    la ELA se han observado depsitos de neu-

    rofilamentos en los cuerpos neuronales y

    en los axones15

    . En ratones tran sgnicos,la sobreexpresin de neurofilamentos con

    subunidades ligeras (NF-L) o pesadas

    (NF-H) produce una ENM16,17. En tres pa-

    cientes con ELA espordica se han encon-

    trado mutaciones del gen de la subunidad

    NF-H18 . Por lo tanto, las alteraciones de

    los neurofilamentos desempean un papel

    importante en la patognesis de la ELA.

    Factores trficos

    Existen numerosos argumentos que sos-

    tienen la existencia de unos factores tr-ficos, sintetizados en la fibra muscular,

    que tendran un papel importante en la su-

    pervivencia de las neuronas motoras, aun-

    que no se han aislado hasta el momento.

    S se han descrito mltiples factores neu-

    rotrficos que promueven la superviven-

    cia neuronal, aunque ninguno especfico

    de las neuronas motoras . Algunos au-

    mentan la supervivencia de las neuronas

    motoras in vitro e in vivo, como el GDNF

    (glial-cell-line-derived neurotrophic fa c-

    tor) , el CTNF (cilliary neurotrophic

    factor), el BDNF (brain-derived neuro-

    trophic factor), etc. y otros in vivo como

    el IGF-I (insulin-like growth factor) 19 . En

    un ensa yo clnico controlado publicado re-

    cientemente, el IGF-I recombinante hu-

    mano enlenteci la progresin de la en-

    fermedad en pacientes con ELA sin efectos

    adversos importantes20 .

    Autoinmunidad

    La hiptesis de un origen autoinmune de

    la enfermedad se ha basado en v arias evi-dencias 21 , entre ellas la deteccin de an-

    ticuerpos contra los canales del calcio de

    las terminales nerviosas de la unin n eu-

    romuscular en pacientes con ELA22 . Sin

    embargo, esta hiptesis ha sido cuestio-

    nada recientemente23 .

    Anatoma patolgica

    El msculo esqueltico muestra fibras

    musculares pequeas y anguladas aisla-

    das o en grupos, que se tien fuertemen-

    te con la NADH y las esterasas no espe-

    cficas, algunas en forma de diana, ha-

    llazgos que corresponden a a trofia neur-

    gena. En casos ms avanzados es comn

    el agrupamiento por tipo de fibra 4.

    En el sistema n ervioso central, el hallazgo

    principal es la prdida de neuronas moto-

    ras en el asta anterior medular, de los n-

    cleos motores del tronco cerebral y de las

    clulas de Betz de la corteza motora; las ra-

    ces espinales ventrales y los nervios cra-

    neales motores estn atrficos, y existe una

    degeneracin con desmielinizacin y glio-

    sis de la va corticoespinal. Las neuronas

    del ncleo sacro de Onuf y de los ncleos

    oculomotores estn tpicamen te respetadas 4.

    Recientemente se han descrito algunos ha-

    llazgos interesantes en la patologa de la

    ELA, entre los que destacan: a) una dis-

    minucin en el asta anterior de los niveles

    de sinaptofisina (una protena de 38 kDa

    que forma parte de las v esculas de las ter-

    minales presinpticas) y que indica una pr-

    dida de terminales presinpticas; b) un de-

    psito de neurofilamentos en los axones de

    las neuronas del asta anterior, ya comen-

    tado, que parece ser una alteracin precoz

    y se considera una consecuencia de las al-

    teraciones del transporte axon al; c) la pre-

    sencia de estructuras en forma de madejas

    con inmun ohistoqumica positiva para ubi-

    quitina (una protena de 8,5 kDa que ac-

    ta en la lisis no lisosomal ATP-dependiente

    de protenas celulares anormales) y que sonmuy caractersticas de la ELA, aunque no

    especficas; d) la fragmentacin del a para-

    to de Golgi en las neuronas motoras me-

    dulares, que parece ser un suceso precoz

    en la patogenia de la enfermedad; e) el es-

    tudio histoqumico de los clsicos cuerpos

    de Bunina (probablemente el nico hallaz-

    go patolgico especfico de la ELA) sugie-

    re que stos representan el depsito de ma-

    terial protein ceo relacionado con el apara to

    de Golgi, y f) la presencia de estos hallaz-

    gos y otros en los modelos de ratones trans-

    gnicos con distintas mutaciones del gen

    SOD115 .

    Diagnstico

    La ausencia de un dato clnico o paracl-

    nico patognomnico, y el pronstico omi-

    noso de la enfermedad, ha cen que el diag-

    nstico de ENM deba basarse en la

    exclusin de otras entidades y en un alto

    grado de certeza clnica. Adems, con el

    previsible desarrollo de terapu ticas efica-

    4494

    ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (VII)

    Idepsa 98

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    ces, la precocidad en el diagnstico va a

    ser cada vez ms importante.

    Aunque se afirma que para un neurlogo

    experimentado diagnosticar una ENM rara

    vez entraa dificultad, el diagnstico ini-

    cial es errneo hasta en un 27% de los ca-

    sos y, al serlo, da lugar a exploraciones y

    tratamientos innecesarios24 .

    La World Federation of Neurology ha es-

    tablecido, en un a reun in celebrada en El

    Escorial (Espaa), unos criterios que cla-

    sifican la certeza diagnstica en defini-

    tiva, probable, posible y sospechada ( ta -

    bla 1) 25 . Estos criterios estn firmemente

    asociados al diagnstico anatomopatol-

    gico de ELA, de forma que en un estudio

    anatomoclnico de 32 pacientes con crite-

    rios de ELA, frente a 30 controles, se en-

    contr una especificidad del 100% para el

    diagnstico de ELA definida; 81,3% para

    ELA probable; 80% para ELA posible y

    slo del 33,3% para ELA sospechada 26 .

    Las entidades con las que hay que hacer

    el diagnstico diferencial aparecen en la

    tabla 2 . No las discutiremos aqu, ya que

    constituyen un captulo aparte de esta Uni-

    dad Temtica.

    Exploraciones complementarias

    Exmenes de laboratorio

    Como ya se ha dicho, no existe un mar-

    cador bioqumico de la enfermedad. Para

    establecer el diagnstico diferencial y ex-

    cluir otras entidades se precisan los anli-

    sis clnicos que aparecen en la tabla 3. Hay

    que destacar que la creatinfosfoquinasa

    puede estar elevada, sobre todo en los ca-

    sos en que la atrofia y debilidad muscular

    evolucionan rpidamente. El lquido cefa-

    lorraqudeo (LCR) es norm al o puede mo s-

    trar una leve hiperproteinorraquia.

    Tcnicas de neuroimagen

    La utilidad de los estudios neurorradiol-

    gicos radica fundamentalmente en la ex-

    clusin de otras entidades (compresin

    medular o radicular, malformaciones de la

    unin craneocervical, lesiones intracrane-

    ales...). La localizacin del estudio radio-

    lgico y la tcnica a emplear viene dada

    por la clnica. En general es preferible la

    imagen por resonancia magntica (IRM)

    a la tomografa computarizada (TC).

    Adems, en la IRM se ha detectado una

    ligera atrofia de las reas motoras de la

    corteza cerebral y lesiones hiperintensas

    en las imgenes potenciadas en T2, que

    representan degeneracin walleriana, en

    la va corticoespinal y en otras estructu-

    ras, como el cuerpo calloso, en pacientes

    con ENM27 .

    Estudios electrofisiolgicos

    El diagnstico de ENM se apoya funda-

    mentalmente en los estudios electrofisio-lgicos.

    La electroneurografa motora y sensitiva

    muestran una disminucin de la amplitud

    de los potenciales compuestos de accin

    muscular en las regiones afectas, con po-

    tenciales de accin sensitivos normales.

    Se deben realizar estmulos proximales en

    los estudios de conduccin motora para

    descartar la n europata motora m ultifocal

    con bloqueos de la conduccin 28 .

    La electromiografa de aguja concntrica

    en los msculos afectados detecta en re-

    poso actividad espontn ea en forma de fi-brilaciones, ondas positivas y fascicula-

    ciones; un trazado simplificado en la

    4495

    ENFERMEDAD DE LA NEURONA MOTORA

    Idepsa 98

    Se requiere la presencia de:1. Signos de NMS clnicos

    o electromiogrficos2. Signos de NMI3. Progresin de la enfermedad

    Se requiere la au sencia de:1. Signos sensitivos2. Alteraciones de esfnteres3. Alteraciones visuales4. Disfuncin autonmica5. Enfermedad de Parkinson6. Demencia de tipo Alzheimer7. Enfermedades que pueden simular

    una ELA

    El diagns tico de ELA se apoyaen los siguientes hallazgos:1. Fasciculaciones en una o ms regiones*2. Alteraciones neurgenas en el EMG3. Conduccin nerviosa motora y sensitiva

    normales (las latencias motoras distalespueden estar alargadas)

    4. Ausencia de bloqueos de la conduccin

    Categoras diagnsticas1. ELA definida: signos de NMS y de NMI

    (clnicos o electromiogrficos) en tresregiones

    2. ELA probable: signos de NMS y de NMIen dos regiones, con los signos de NMSrostrales a los de NMI

    3. ELA posible: signos de NMS y de NMIen una regin, o signos de NMS en doso tres regiones

    4. Sospecha de ELA: signos de NMI en doso tres regiones

    TABLA 1

    Criterios El Escorial de la World Federation of Neurology para el diagnsticode esclerosis lateral amiotrfica

    *Regiones: tronco cerebral, mdula cervival, mdula dorsal,

    mdula lumbosacra. NMS: neurona motora superior; NMI: neuro-

    na motora inferior; ELA: esclerosis lateral amiotrfica; EMG: elec-

    tromiograma.

    Modificada de World Federation of Neurology Research Group on

    Neuromuscular Diseases

    25

    .

    TABLA 2

    Diagnstico diferencial de la esclerosislateral amiotrfica

    MielopatasMielopata cervical espondiloartrsicaEnfermedades de la unin craneocervicalSiringomieliaTumores medulares

    Sndromes disinmunolgicos

    Gammapata monoclonal con neuropatamotoraNeuropata motora multifocalLinfomaSndromes paraneoplsicos

    Sndromes de neu rona motora inferiorcon anticuerpos antiganglisidosSndromes endocrinolgicosHiperparatiroidismoHipertiroidismoHiperinsulinismoAmiotrofia diabtica

    InfecciososSfilisInfeccin p or VIHMielopata por HTLV-1Sndrome postpolioEnfermedad de Lyme

    Enfermedad de Creutzfeldt-JacobsDefectos genticos enzimticos

    Dficit de hexosaminidasa AAdrenoleucodistrofia

    Intoxicaciones por metales pes adosPlomoMercurio

    Enfermedades por age ntes fsicosRadiacinDescarga elctrica

    Enfermedades vascularesMielopata v ascular progresivaMalformaciones arteriovenosas medularesSndrome pseudobulbar por lesiones

    isqumicas bihe misfricas

    MiopatasMiositis por cuerpos de inclusin

    Miopatas distalesEnfermedades benignas de la neurona

    motoraAmiotrofia monomilicaSndrome de Kennedy

    MiscelneaAmiotrofia de origen parietalSndrome fasciculacin-calambreLatirismoTumores cerebrales parasagitales

    y del tronco cerebral

    VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

    TABLA 3

    Anlisis clnicos e n el diagnsticode enfermedad de la neurona motora

    Hemograma y anlisis bioqumicos bsicosCreatinfosfoquinasa (CK)Funcin tiroidea (TSH, T4 libre)Vitamina B12 y cido flicoPlomo y mercurio en sangre y en orina

    de 24 horas, otros metales segn sospechaepidemiolgica

    Serologa lutica y de VIHInmunoelectroforesis de sangre y orinaHexosaminidasa A en men ores de 30 aosAnticuerpos antiganglisidos, en casos

    de atrofia muscular progresivaEstudio gentico en la sospecha

    de ELA familiarEstudio de LCR en ca sos s eleccionados

    VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; ELA: esclerosis late-

    ral amiotrfica; LCR: lquido cefalorraqudeo.

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    contraccin muscular voluntaria, y po-

    tenciales de u nidad motora de amplitud y

    duracin aumen tadas, todo ello indicativo

    de denervacin y reinervacin. La pre-

    sencia de estos hallazgos electrofisiolgi-

    cos en m sculos de regiones n o afectadas

    clnicamente tiene especial relevancia en

    el diagnstico. Por este motivo, el estudio

    debe incluir siempre msculos proximales

    y distales de las cuatro extremidades y,

    opcionalmente, msculos craneales (ge-

    niogloso) y paravertebrales dorsales29 .

    Se han descrito an ormalidades de los po-

    tenciales evocados somatosensoriales en

    pacientes con ENM cuyo significado es

    oscuro; sin embargo, estudios recientes su -

    gieren que pueden ser tiles en el diag-

    nstico diferencial con mielopatas com-

    presivas30 .

    La estimulacin magntica transcortical

    puede detectar un alargamiento del tiem-

    po de conduccin motora central en en-

    fermedades con afectacin de las vas mo-

    toras corticoespinales y, por ta nto, ta mbin

    en la ENM, pero la utilidad clnica de la

    prueba es limitada 31 .

    Pruebas de fun cin respiratoria

    Se aconsejan desde es tadios precoces de la

    enfermedad para controlar la afectacin de

    la musculatura respiratoria. Una capacidad

    vital forzada m enor del 50% es el dato que

    mejor predice el fallo respiratorio32 . La pre-

    sin inspiratoria mx ima refleja la fun cin

    diafragmtica y la capacidad ventilatoria,

    y la presin espiratoria mxima el estado

    de los msculos de la pared torcica y ab-

    dominal y la capacidad de toser.

    Tratamiento

    Tratamiento sintomticoy de las complicaciones

    Una v ez establecido con segu ridad el diag-

    nstico de ENM, el primer paso debe ser

    proporcionar a l paciente y a su familia una

    informacin sobre su enfermedad, ade-

    cuada a su persona lidad y estado psicol-

    gico. La rehabilitacin tiene un papel im-

    portante durante toda la evolucin de la

    enfermedad y deber adecuarse a cada mo-

    mento evolutivo, empleando ejercicios ac-

    tivos, terapia ocupacional, movilizaciones

    pasivas de articulaciones, aparatos orto-

    pdicos, fisioterapia respiratoria, etc., se-

    gn el estado del paciente. Si la espas-

    ticidad es importante, lo que no es

    frecuente, puede tratarse con baclofn 15-

    80 mg/da en tres o cuatro dosis.

    El dolor de origen muscular y osteoar-

    ticular es frecuente y debe tratarse con

    rehabilitacin y antiinflamatorios n o este-

    roideos, como primera eleccin. Un trata-

    miento coadyuvan te puede ser la amitrip-

    tilina a dosis de 25-100 mg/da en una

    sola dosis nocturna. Este mismo frmaco

    es el ms indicado en el caso, frecuente,

    de que se asocie una depresin reactiva.

    Si la disfagia es importante y causa des-

    nutricin o aspiraciones, est indicada la

    gastrostoma endoscpica percutnea, que

    es una tcnica rpida, sencilla y bien to-

    lerada, que mejora la calidad de vida y

    prolonga la supervivencia 33 . La hipersia-

    lorrea puede controlarse con amitriptilina.

    La causa ms frecuente de muerte es la

    insuficiencia respiratoria. Si aparece pre-

    cozmente cuando el resto de las funciones

    motoras estn bien conservadas y el pa-

    ciente an puede caminar, se pueden uti-

    lizar tcnicas no invasivas de ventilacin

    asistida. En estados avanzados de la en-

    fermedad, la decisin de aplicar o no ven-

    tilacin mecnica mediante tra queostoma,

    debe valorarse cuidadosamente en cada

    caso, de acuerdo con el paciente y su fa-

    milia.

    Tratam iento es pecfico

    Riluzole

    El primer frmaco aprobado como trata-

    miento de la ELA, por haber demostrado

    modificar la historia natural de la enfer-

    medad, es el riluzole. Se trata de u n a gen-

    te an tiglutamato de mecanismo de accin

    no totalmente aclarado, pero del que hay

    evidencias de que puede actuar impidien-

    do la liberacin presinptica de glutama-

    to, bloqueando su unin a los receptores

    postsinpticos o bloqueando los canales

    del sodio34 . Como ya se ha dicho, dos en-

    sayos clnicos controlados han demostra-do que prolonga la supervivencia frente a

    placebo, aunque desgraciadamente el efec-

    to es modesto12,13. Se usa por va oral a

    una dosis de 50 mg dos veces al da. Aun-

    que en general es bien tolerado, se debe

    controlar peridicamente la funcin hep-

    tica, por la elevacin de tran saminasas que

    puede provocar.

    Gabapentina

    La gabapentina es otro frmaco antiglu-

    tamato que probablemente acta dismi-

    nuyendo la cantidad de neurotransmisor

    disponible en las vesculas presinpticas

    para ser liberado y, al igual que el riluzo-

    le, su uso prolonga la supervivencia en el

    modelo de ratn transgnico SOD y pro-

    tege los cultivos de n euronas m otoras or-

    ganotpicas de la mdula espinal de los

    efectos excitotxicos del glutamato 35 . En

    un ensayo clnico controlado se h a obser-

    vado, en los pacientes tratados con gaba -

    pentina 2.400 mg/da, una tendencia a

    una evolucin ms lenta de la enferme-

    dad que no adquiri un rango de signifi-

    cacin estadstica, por lo que se requieren

    nuevas investigaciones en esta lnea 14 .

    Factores neu rotrficos

    Ya se coment que son varios los facto-

    res trficos que se estn ensayando en el

    tratamiento de la ELA, debido a la efica-

    cia que h an demostrado en cultivos de te- jidos y modelos animales. De entre ellos,

    el IGF-I recombinan te hum ano ha demos-

    trado, en un ensayo clnico controlado pu-

    blicado recientemente, que enlentece la

    progresin de la enfermedad sin efectos

    adversos importantes20 .

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