EducMedSalud, Vol. 15, No. 1 (1981)

Enfoque metodolgico de la investigacinaplicada en los servicios de saludDR. RICARDO GALAN MORERA 1

INTRODUCCION

Tradicionalmente, la investigacin en salud ha recorrido en nuestrospases dos grandes campos: el de la investigacin bsica, pura o funda-mental, la cual ha sido el sustento y la gnesis de nuevos conocimientos enel mbito cientfico, y el de la investigacin aplicada, orientada a identifi-car los problemas de salud de las comunidades, sus factores condicionan-tes y las alternativas de solucin a los problemas encontrados. Este ltimocomponente ha tenido marcado nfasis en los ltimos tiempos y, cons-cientes con las polticas de la OPS/OMS, se ha buscado establecer unequilibrio entre dos importantes pilares que fundamentan la planificacintanto del sector salud como del sector educativo.

Dentro de la investigacin aplicada, cada pais ha dado mayor o menorimportancia a los estudios epidemiolgicos, clnicos, farmacolgicos, ge-nticos y otros, pero la verdad es que el compartimento que incluye la"investigacin aplicada en los servicios de salud" ha sido tratado solotangencialmente.

Deseo enfatizar que, aunque todos los aspectos mencionados son de es-pecial importancia y trascendencia en el rea de la investigacin, es nece-sario reconocer que solo el impulso que podamos imprimirle a la investi-gacin aplicada en los servicios de salud, servir para plasmar los idealesde los Gobiernos en el sentido de mejorar los servicios de salud y ampliarla cobertura geogrfica de la poblacin. Este tipo de investigacin consti-tuye el eje, columna vertebral y punto crucial donde las necesidades y lasdemandas de una poblacin se enfrentan y confrontan a la oferta de servi-cios, constituida por sus recursos y por la organizacin y funcionamientodel sistema de salud.

'Superintendente de Seguros de Salud, Ministerio de Salud, Bogot, Colombia.

21

22 / Educacin mdica y salud * Vol. 15, No. 1 (1981)

AREAS DE INVESTIGACION APLICADA EN SALUD

En nuestro pas (Colombia) (1) las polticas y objetivos de la investiga-cin en salud identifican siete reas en las cuales es factible realizar estu-dios investigativos (figura 1), que son:

1. El rea demogrfica, la cual explora la estructura y el crecimiento de unapoblacin y la incidencia positiva o negativa de diversos factores asociados.

2. El rea de condiciones de salud, la cual analiza los indicadores tradicionales quepermiten identificar el estado de salud de una comunidad en particular, los cualesson: morbilidad, incapacidad y mortalidad, y los factores que influyen en ellos.

3. El rea de demanday utilizacin de servicios, la cual permite confrontar la nece-sidad social establecida por las mismas comunidades, y la demanda que una po-blacin hace efectiva a los organismos de salud y que finalmente obtiene o no laatencin requerida. Esta rea igualmente identifica las barreras (econmicas,culturales, geogrficas y legales) que pueden dificultar o impedir el acceso a losservicios de salud.

Fig. 1. Areas de investigacin en salud.

Enfoque metodolgico de la investigacin / 23

4. El rea de recursos humanos, a travs de la cual se pueden cuantificar y califi-car los diferentes tipos de personal que, en conjunto, asumen la responsabilidadde suministrar la atencin de salud en aspectos de fomento, prevencin, asisten-cia o rehabilitacin.

5. El rea de recursosfisicos, dentro de la cual se pueden dirigir estudios de in-vestigacin que faciliten el establecimiento del nmero y caractersticas de las ins-tituciones de salud que suministran servicios ambulatorios u hospitalarios y deaquellas encargadas de la formulacin de los recursos de personal requeridos porel sistema de salud.

6. El rea de recursos econmicos, mediante la cual se puede identificar el volu-men, flujo y caractersticas de los recursos asignados para la prestacin de servi-cios mdico-asistenciales.

7. El rea de servicios de salud, en la que, adems de estudiarse la organizacin yfuncionamiento del sistema nacional de salud, permite explorar el uso de nuevastecnologas, la delegacin de funciones y, lo que es ms importante, el desarrollode la integracin docente-asistencial que pueda existir en cada pas y las respon-sabilidades que los dos sistemas, el de salud y el educativo, hayan asumido en re-lacin con el establecimiento de necesidades de personal en forma cuantitativa ycualitativa; la formacin acadmica; la evaluacin final del producto formado, yla contratacin o vinculacin del personal formado al servicio o sistema de saludexistente (2).

Los cuatro aspectos antes mencionados requieren evidentemente de la partici-pacin de los dos sectores: del que dispensa los servicios de salud y del encargadode la formacin de los recursos humanos, pero la responsabilidad de cada uno deellos depender, en mayor o menor grado, del aspecto que se analice. Porejemplo, se plantea que la responsabilidad mayor en el establecimiento de las ne-cesidades de personal en forma cuantitativa y cualitativa debe recaer fundamen-talmente en el Ministerio de Salud o en el servicio o sistema de salud imperanteen cada pas; que la formacin acadmica sea responsabilidad bsica y directa delsector educativo; que la evaluacin final del producto formado recaiga en el servi-cio o sistema de salud, ya que para l es ms fcil comparar el producto solicitadoen base a objetivos primarios con el producto formado, y que la contratacin ovinculacin al servicio debera correr a cargo del sistema de salud existente.

INVESTIGACION EVALUATIVA

En esta ltima rea de investigacin en los servicios de salud, podraniniciarse estudios de investigacin evaluativa, considerada esta como in-tegrada por varios componentes que en cierta forma resumen y con-centran los diferentes elementos anteriormente enunciados y que msadelante se describen en forma amplia.

Al respecto, la OPS y la OMS han venido sustentando una serie de

24 / Educacin mdica y salud * Vol. 15, No. 1 (1981)

principios (3) que, junto con el aporte de muchos profesionales interesa-dos en el tema, han tratado de presentar en forma resumida algunos tra-bajos que, por ejemplo, en el Instituto de Seguros Sociales de Colombia,se estn actualmente analizando para tratar en el futuro inmediato de sus-tentar su ejecucin.

Este modelo de investigacin evaluativa (4) podra ser quizs el quems se ajusta a nuestras propias necesidades si se tiene en cuenta que ade-ms de identificar aspectos crticos, va estrechamente ligado a la presta-cin misma de servicios integrales de atencin de salud y que, adquirien-do una dinmica propia, proporciona retroalimentacin peridica, quefacilita el ajuste de polticas, planes y programas en marcha.

Actualmente estamos empeados en que los servicios de salud y el siste-ma educativo-orientados dentro del proceso de integracin docente-asis-tencial-realicen investigaciones evaluativas integrales que considerendos niveles de agregacin, macro y micro anlisis, y dentro de este ltimo,cinco componentes o mbitos de accin: evaluacin de la demanda, de laoferta, del proceso, de los resultados y del impacto de las actividades de salud,que explicamos a continuacin.

Demanda. Este componente incluye una serie de variables inherentes alos usuarios de los servicios de salud, dentro de los cuales podran explo-rarse: en demografa su estructura (edad, sexo, zona y regin), crecimiento(natalidad, mortalidad y migracin) y los factores que condicionan dichaestructura y crecimiento; en condiciones de salad, la morbilidad, mortali-dad, incapacidad y los factores relacionados con ellas; en necesidad, el com-ponente biolgico y el componente social, y en cuanto a demanda, la efecti-va, atendida y no atendida, y los factores asociados tanto a la necesidadcomo a la demanda.

Oferta. Este componente (que se conoce igualmente con el trmino de"estructura') agrupa: la organizacin, que incluye: complejidad, niveles deresponsabilidad, niveles de atencin mdica y la reglamentacin (formal oinformal) vigente; los recursos humanos, ffsicos y econmicos existentes, elsistema de informacin, en el que debe estudiarse su contenido, frecuenciadel suministro de datos, y los niveles de agregacin propuestos para suanlisis.

Proceso. Este elemento debe apreciarse con un doble enfoque, a travsde los que prestan los servicios de salud y mediante la opinin de los que recibendichos servicios. En el primer aspecto, puede estudiarse la naturaleza y con-tenido de la atencin, la tecnologa utilizada, la secuencia de los procedi-mientos efectuados, la.coordinacin intrainstitucional, intrasectorial e in-tersectorial y algunas medidas generales de rendimiento, como porejemplo: el porcentaje ocupacional de camas, los promedios de das de es-

Enfoque metodolgico de la investigacin / 25

tada y los egresos hospitalarios que suministra una cama durante unperodo de un ao.

La opinin que se recoja de los usuarios en cuanto a la recepcin de losservicios puede incluir el contenido de la atencin, la cobertura y con-centracin de ellos y la oportunidad y utilizacin que de los servicios ofre-cidos hace la comunidad beneficiaria.

Resultados. Este elemento (que tambin se conoce como el "producto"de las acciones de salud) incluye las actividades finales (egresos, consul-tas, visitas domiciliarias, vacunaciones, etc.) e intermedias (estudios ra-diolgicos, cirugas, exmenes de laboratorio, transfusiones, etc.). Porotra parte, se pueden analizar la concentracin de dichos servicios per c-pita y la utilizacin y los gastos que demanda la atencin brindada.

Impacto. Este componente se refiere al "efecto" logrado en trminos de:disminucin del riesgo de enfermar y morir, cambios de actitud de losusuarios, calidad de la atencin brindada, costo-beneficio y satisfaccin,tanto del equipo de salud, como de la comunidad receptora de los servi-cios.

Las caractersticas antes mencionadas son la base para la elaboracinposterior de indicadores que servirn de elemento de referencia para queel suministro de informacin se efecte a travs de los registros sistemti-cos tradicionales que contempla el sistema de salud, o sustente la ini-ciacin de investigaciones especiales que permitan obtener aquel tipo deinformacin que no es factible de ser suministrado por los registros pe-ridicos.

Para asegurar que los resultados obtenidos tendrn una aplicacin in-mediata, se proponen algunas estrategias que podran augurar buenos re-sultados y que son:

a) Que haya una participacin decidida entre los grupos de investigacin, losusuarios y los niveles decisorios en los campos educativo y de salud, formulandoen forma conjunta los objetivos del estudio a efectuar.

b) Que en lo posible los usuarios de la informacin, ya sean tcnicos o espe-cialistas en administracin, participen en el anlisis de los resultados y, si esto noes factible, que indiquen por lo menos las directrices, el marco de referencia y laorientacin general.

En este sentido, cabe recordar que cuanto mayor es el grado de partici-pacin activa en un esfuerzo, ms intenso es el grado de compromiso e in-ters en su ejecucin.

Igualmente, sera importante la cooperacin conjunta de grupos na-cionales e internacionales en este tipo de estudios, pues a pesar de que a

26 / Educacin mdica y salud Vol. 15, No. 1 (1981)

nivel internacional quizs los requerimientos de informacin puedan serms generales, no habra inconveniente para que la informacin nacionalpueda abundar en detalles que satisfagan los requerimientos del pas, sinperder de vista las necesidades interpalses.

ANALISIS DE INFORMACION

El sistema de anlisis propuesto para el modelo de investigacin eva-luativa preve tres diferentes tipos de anlisis:

a) Descriptivo (5), el cual pretende dar respuesta a una serie de interrogantes, ta-les como: Cuntas personas enferman y mueren?, Qu caractersticas etreas,geogrficas, culturales, socioeconmicas, poseen aquellas personas que enfermano mueren?

Este tipo de anlisis simplemente describe una situacin dada, sin entrar a de-tallar por qu las situaciones se suceden y mucho menos presentar alternativasposibles de solucin, que constituyen elementos de referencia para la siguiente fa-se analtica. Utiliza medidas y tcnicas estadsticas simples: tasas, proporciones,razones, ndices, promedios, etc.

b) Explicativo, que trata de dar respuesta solo a una pero muy importante pre-gunta: Por que las personas enferman o mueren? Asimismo trata si es posible de iden-tificar la contribucin de factores condicionantes, predisponentes o asociados alfenmeno estudiado. Este tipo de anlisis es de la mayor importancia, porquepermite al evaluador identificar las posibles causas de los problemas detectados y,al hacerlo, clarifica y puede proponer soluciones alternativas. De esta forma secierra el ciclo evaluativo que, inicindose en los planteamientos explcitos oimplcitos de las normas, continua con la identificacin de los problemas y sus po-sibles causas, y finaliza con la formulacin de las recomendaciones.

c) Evaluativo, que tiene que ver con la misma evaluacin, entendida como lacomparacin en el tiempo entre dos situaciones dadas y que han sido conocidasprecisamente en base a la realizacin previa de anlisis de tipo descriptivo, quebien si corresponde al primer punto de referencia, admite comparaciones solocon otros sectores o instituciones, o bien si se trata de un segundo tipo, puedeentrar a comparar con los puntos establecidos en forma retrospectiva.

De lo anterior se puede concluir que el punto inicial siempre se basa enun anlisis de tipo descriptivo que puede evolucionar hacia un anlisis expli-cativo o hacia un anlisis evaluativo, segn sea el caso y segn sean los re-querimientos del evaluador.

Enfoque metodolgico de la investigacin / 27

CONCLUSIONES Y FORMULACION DE RECOMENDACIONES

Como resultado del proceso de evaluacin y de los diferentes aspectosprevistos en el anlisis, se emitirn las conclusiones, las cuales se refierena las cinco reas consideradas en el modelo: demanda, oferta, proceso, re-sultados e impacto.

Estas recomendaciones debern servir al nivel decisorio para sustentar,modificar o plantear polticas; al ejecutivo para adecuar planes, programasy normas y al personal operativo para efectuar una evaluacin peridica delas actividades y tareas realizadas que les permitan efectuar su propiaautoevaluacin.

Las recomendaciones aqu presentadas pretenden crear algunas in-quietudes sobre el tema de la investigacin aplicada en los servicios desalud, orientndola hacia un enfoque eminentemente evaluativo de tipo in-tegral, que facilite estrechar an ms los lazos de unin entre el sector sa-lud y el educativo. Espero que estos comentarios metodolgicos generalespromuevan una amplia discusin sobre este importante tpico, y que deella emerjan conclusiones que redunden en el mejoramiento de las condi-ciones de salud de nuestras comunidades.

RESUMEN

En el articulo se enumeran las reas en las que es factible la realizacinde estudios de investigacin en salud. El autor expone un modelo de in-vestigacin evaluativa que considera que es el que mejor se adaptara a lasnecesidades de los paises actualmente.

El modelo incluira tres tipos de anlisis: descriptivo, explicativo y eva-luativo.

Los componentes o mbitos de accin de una investigacin evaluativaintegral de los servicios de salud son: la demanda, la oferta, el proceso, losresultados y el impacto o efecto de las actividades de salud en la poblacindada.

Destaca que para que se obtenga xito en las actividades de investiga-cin de este tipo, ser preciso que haya una activa participacin entre losgrupos de investigacin, los usuarios de los servicios y los niveles deciso-rios en los campos de salud y de educacin. Asimismo, es importante lacolaboracin de los grupos nacionales e internacionales en este tipo de es-tudios.

28 / Educacin mdica y salud * Vol. 15, No. 1 (1981)

REFERENCIAS

(1) Ministerio de Salud de Colombia, Direccin de Investigaciones. Politicas, esfera deaccin y estrategias. Bogot, octubre de 1977.

(2) Ministerio de Salud de Colombia. Anlisis de demanda y oferta mdica y odontol-gica para Colombia. Bogot, 1977.

(3) Organizacin Mundial de la Salud. Desarrollo de la evaluacin del programa de sa-lud. Ginebra, Documento mimeografiado A.31/10, 1978.

(4) Ministerio de Salud de Colombia, Superintendencia de Seguros de Salud. Modelode Evaluacin para el I.S.S. Bogot, octubre de 1978.

(5) Sonis, A. Medicina sanitariay administracin de salud. Buenos Aires, Librera El Ateno,1971.

A METHODOLOGICAL APPROACH TO HEALTH SERVICERESEARCH (Summary)

The article enumerates the areas in which health service research is feasible. Amodel of evaluation research is described which the author regards as best suitedto the current needs of the countries.

The model would include three kinds of analyses: a description, an explana-tion, and an evaluation.

The components or objects of a comprehensive evaluative study of health ser-vices are as follows: the demand for and supply of health activities, the process bywhich they are carried on, their results, and their impact or effect on the givenpopulation.

The author makes the point that the research teams, users of the services, anddecision makers in the fields of health and education must participate actively inthis research if it is to be successful, and that national and international groupsmust also collaborate.

ENFOQUE METODOLGICO DA PESQUISA APLICADA NOSSERVIOS DE SADE (Resumo)

Sao enumeradas neste artigo as reas nas quais vivel a realizacao de estudosde pesquisa em sade. O autor apresenta un modelo de pesquisa avaliativa, oqual , em sua opiniao, o que melhor se adaptaria atualmente as necessidades dospases.

O modelo compreenderia tres tipos de anlise: a descritiva, a explicativa e aavaliativa.

Enfoque metodolgico de la investigacin / 29

Os componentes ou ambitos de aao de uma pesquisa avaliativa integral dosservios de sade sao a demanda, a oferta, o processo, os resultados e o impactoou efeito das atividades de sade sobre a populaao em causa.

Destaca o autor que, para obter xito em atividades de investigaao dessa na-tureza, ser necessrio haver uma participacao ativa entre os grupos de pesquisa,os usurios dos servios e os nveis decisrios nos campos de sade e de educaao.Nesse tipo de estudos, e importante, outrossim, a colaboraao dos grupos nacio-nais e internacionais.

ETUDE MTHODOLOGIQUE DE L'ENQUTE APPLIQUE AUXSERVICES DE SANT (Rsum)

Dans cet article sont numrs les domaines dans lesquels est possible l'excu-tion d'enquetes de sant. L'auteur expose un modele d'enquete d'valuationdont il pense qu'il est le mieux adapt aux besoins actuels des pays.

Ce modele comprend trois types d'analyse: une description, une explication etune valuation.

Les lments ou spheres d'action d'une enquete comportant une valuationintgrale des services de sant sont: la demande, I'offre, le traitement, les rsul-tats et l'impact ou les effets des activits de sant sur une population donne.

Le succes des lments d'une enquete de ce type est li a une participationactive entre les enqueteurs, les usagers des services enquets et les responsablesdes dcisions dans les domaines de la sant et de l'ducation. D'autre part, il estimportant que s'tablisse une collaboration entre les groupes nationaux etinternationaux pour ce type d'tude.