Enfoque rehabilitador en la Enfermedad Pulmonar...

Enfoque rehabilitador en la Enfermedad Pulmonar Obstructiva

Crónica

8 de Marzo de 2012

Dra. Ester Marco, MD, PhD .

Medicina F ísica i Rehab il itación .

Hospital de l Mar. Parc de Sa lut MAR. Barcelo na.

Grupo de Investigación Lesión, Respuesta Immunitaria

y Función Pulmo nar. IM IM-Hospita l de l Mar .

1. Justificación de l a Rehabilitaci ón en la EPOC

2. Rehabilitación del paci ente con EPOC estable

3. Rehabilitación del paci ente con EPOC exacerbada

4. Programa PREMIER Hospital del Mar: un model o

exportable

Detractores de la Rehabilitación:

LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS NO SE TIENEN QUE ENTRENAR

LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS NO SE TIENEN QUE ENTRENAR

• BAJA OFERTA

– Baja implementación de la Rehabilitac ión Respiratoria en el Sistema Nacional de Salud

• BAJA DEMANDA

– Escasa derivación de pacientes desde otros especialis tas médicos (neumólogos, médicos de atención primaria, internistas)

– Desconocimiento de los benefic ios de la Rehabilitac ión Respiratoria: pacientes / otros profesionales

•Reha bilit ación c omo e spe ciali dad médic a•Conf usi ón entre re ha bilit ador / fisi otera pe uta•Fina lida d de l os pr ogramas de Re hab ilita ción Res pirat or ia

• “No induce cambios funcionales generales”

• “No induce cambios sintomáticos”

• “No hay equipos adecuados”

• “No modifica la supervivencia”

• “La contratación de servicios y personal para hacerla es muy cara”

• “Exige especialización del terapeuta”

• “No tengo experiencia”

• ”Me parece que no sirve”

• “No dura indefinidamente”

• “No hay una industria farmacéutica interesada”

Costo-efectiva

Calidad, excelenc ia

>12-18 meses

I+D+I

Escuelas

Escuelas

Sí

Sí

Sí

Sí

¿Qué argumentos justifican la existencia de la Rehabilitación Pulmonar?

La Rehabi litación Respirator ia es un co ntinuo de serv icios multid imensio nales dirig ida a personas con enfermeda des pu lmonares y a sus familias , conducid o habitualmente por un equ ipo mult idiscipl inar de es pecial istas, c on

el objet ivo de a lcanzar y mantener , para cada ind ividuo, el máximo nivel de independenc ia y nive l func ional en la comun idad

• Reducir (me jorar) los s íntomas

• Optimizar (mejorar) la capacidad funcional

• Aumentar la partic ipación de l pacie nte en su cuidado

• Disminuir la util ización de los recurs os sanitar ios

• Estabil izar y/o revertir los efectos de la enfermedad

• Aumentar la supervive ncia

¿En qué consisten?

• EPOC estab le y exacerbado

• Asma

• Fibros is qu ística

• Cirugía Torácica

• Transplante p ulmonar

• etc

J Cardiopulm Rehabil Prev. 2009 May-Jun;29(3):141-51.Pulmonary rehabilitation: WHAT WE KNOW AND WHAT WE NEED TO KNOW.

Nici L, Raskin J, Rochester CL, Bourbeau JC, Carlin BW, Casaburi R, Celli BR, Cote C, Crouch RH, Díez-Morales LF, Donner CF, Fahy BF, Garvey C, Goldstein R, Lane-Reticker A, Lareau SC, Make B, Maltais F, McCormick J, Morgan MD, Ries A, Troosters T, Zuwallack R.Providence VA Medical Center, Brown University School of Medicine, Providence, Rhode Island, USA.

The multid iscip linary treatment of pulmonary rehabilitation (PR), which includes exercise training, self-management education, and psychosocial and nutritional intervention, is now a standard of care for chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and has been incorporated into major guidelines.We must now focus efforts on improving its impact and widening its applicability. What is the direction of PR; where does it fit in the comprehensive careof the COPD patient; and how can clinicians best apply this important intervention? This was the charge of the roundtable discussion, Pulmonary Rehabilitation: Moving Forward, involving 20 experts from North America and Europe, which was convened in Fort Lauderdale, Florida, in early 2008. I t is not meant to be an exhaustive review; rather, this report summarizes the roundtable proceedings, while providing direction to best position PR into the continuum of COPD care. By consensus, it was agreed upon that although PR is effective for other chronic respiratory diseases, the discussion focus was COPD since most of the evidence base and patient referral are for this disease. These proceedings provide insight into 3 broad areas appropriatefor investigation or implementation: positioning PR in an integrated care model for COPD patients; improving the effectiveness of this intervention; and expanding the recognition, application, and accessibility to PR. I t is the hope that this document will provide a catalyst for clinicians, investigators, and healthcare policy makers to help realize these goals as well as serve to suggest important areas for future research and development in PR.

Medicina basada en la evidencia

8

• Evaluación de las alteraciones individualmente • Entrenamiento

– Prescr ipción médi ca del ej ercicio– Progresivo

– Por compartime ntos musc ulares– Por sistemas (i.e ., card iov asc ular y res pirator i o)

• Educación sanitaria– Administra ción de fármac os

– Señales de alarma-rec ons ulta– Autocui dado

• Soporte psicosocial– Necesi dades i ndiv iduales

– Atenci ón indivi dual– Plan realis ta

• Intervención nutricional

Las claves del éxito de los programas de Rehabilitación Respiratoria

Beneficios Post-Rehabilitación y Recomendaciones

2. Para mejorar l a c alidad de vida Indicada. La Rehabilitación Pulmonar mejora la calidad de vida re lacionada con la salud.Grado de recomendación1A

3. Para disminuir la incidenci a de ingresos, c onsultas…

4. Implic acion es ec onómic as

Indicada. Reduce el número de hospita liz aciones, estancia hospita laria , y otras asistencias. Es “coste-efectiva”.Grado de recomendación 2B, 2C

1. Para aumentar l a capac idad de ejerc icio

Indicada. Componente mandatorio.Aumenta la capacidad de esfuerz o y del umbral láctico

Disminuye el coste energéticoDisminuye la disneaGrado de recomendación1A

5. Para mejorar l a función psicos oci al Indicada. Mejora e l bienestar psicosocialMejora la autonomía (autoeficacia)Mejora la función cognitiva

Disminuye la ansiedad y la depresiónMejora la adaptación a la enfermedadGrado de recomendación 2B

6. Para aumentar la superviv encia No hay sufic iente evidencia para recomendar la Rehabilitación como estrategia para disminuir la mortalidad Grado de recomendación C





exportable

Signos y síntomas (body structures, body functions)

Actividades, función (activities and participation)

Factores ambientales (environmental and personal factors)

Recuperac ión total

Valoración de la discapacidad Daño corpora l

Evaluación

Objetivos

Progra ma terapéutico

Valoración de resultad os

Primera consulta en una unidad de Rehabilitación Respiratoria

EVALUACIÓN DEL PACIENTE

• Anamnesis y exploración física

• Factores de riesgo cardiovascular – Estilo de vida

• Patología asociada

• Capacidad funcional

• Indicaciones - Contraindicaciones

• Abordaje terapéutico

Evaluar + Informar









Evaluar + Informar

Primera consulta en una unidad de Rehabilitación Respiratoria14

Propós itosEstructura

Transferencia

• Identificación• Causa de la consulta (fuente de referencia)• Datos generales (etnia, edad, sexo)• Alergias, inmunizac iones, sensib ilidad conocida a alérgenos• Hábitos (tóxicos, ejercicio, medicamentoso)• Antecedentes familiares (dirig idos, genética)• Antecedentes laborales• Otros antecedentes personales (contacto con animales, exposic ión a inhalantes, viajes, contactos de interés epidem iológico…) • Antecedentes médicos y quirúrgicos• Enfermedad actual

Anamnesis y síntomas

Descripción de síntomas

Cuestionario ATS – Tos– Expectoración

– Hemoptis is– Dolor torácico– Disnea

Am Rev Resp D is 19 78; 1-8 8.

Síntomas generales– Fiebre– Astenia

– Anorexia– Pérdida de peso

Otros síntomas– Disfonía

– Edema de extremidades– Somnolencia– Ronquido


• Enfermedades asociadas:• Cardiopatías

• Enfermedad vascular periférica• Enfermedades y procesos osteoarticulares

• Soporte famil iar

• Activ idad fís ica (lim itaciones, preferencias del paciente respecto al ejerc ic io…)

Otros síntomas

Desestructuración del sueño, ronquidos, hipersomnia, HTA sistémica, cefalea, impotencia, frigidez, depresión, abulia , cambios de personalidad…

Otros datos de importancia en Rehabilitac ión


Datos relacionad os con la enfermedad respirator ia:

• Síntomas guía y s íntomas asociados

• Situac ión funcio nal y cl ínica de la enferme dad• Ingresos previos• Frecuentaciones en Urgenc ias

• Medicac ión que precisa


• Datos antropométricos:

• Talla - Peso - Perímetro de la cintura - IMC

• Constantes vitales

• Auscultación cardiorespiratoria:

• Ruidos respiratorios

• Ruidos anormales

• Signos de cardiopatía

• Exploración neurológica

• Valoración y balance articular

• Valoración muscular y balance muscular global

Exploración física

4 Musc ula tura Re spirat or ia: PI M, PEM

4 Musc ula tura Per ifér ic a:

4 Valoración clí nica d e la movilidad de las extre midad es, co ntra l a gr aveda d de 0-5

4 Dinamometrí a

Janssens JP. Ageing of the respiratory system: Impact on pulmonary function test and adaptation to exertion. Clin Chest Med. 2005 Sep;26(3):469-84.

Valoración muscular

• Fuerza

• Resistencia

• Coordinación

Exploración física








Evaluar + Informar


• Enfermedades cardiovasculares

• Diabetes Melli tus

• Enfermedad arterial periférica

• Conectivopatías

• Osteomusculares

• Depresión

• Otras

Patología asociada








Evaluar + Informar


Pruebas de esfuerzo: Test de 6 minutos

• Metros recorridos

• Duración de la prueba (cuando no la ha completado)

• Sín tomas durante la prueba

• Tipo de c l ínica durante la prueba

- Disnea

- Fa tigabilidad

- Angina

- Cl ínica de bajo gasto

- Claudicación intermi tente…

Prueba submáxima

Valor ación funci onal

Parámetros a evaluar:

• Capacidad funcional: Trabajo en MET y duración del ejerc ic io

• FC, PA y el doble producto (FCxPA sistól ica)

• Parámetros c línicos: angina , s ignos de disfunción ventricular izq, disnea, c laudicación de eeii,

percepción subjetiva de esfuerzo

• Parámetros EKG : arritm ias y trastornos de la

conducción, cambios en el segmento ST

Pruebas de esfuerzo: Ergometría


Prueba máxima

Escalas de valoración en la Patología Respiratoria

• Estado depresivo:

• Escala de depresión geriátrica (GDS)

• Comorbilidad:

• Índice de Charlson

• Activ idades de v ida diaria:

• Índice de Barthel (AVD)

• Test de Lawton (AVD instrumentadas)

• Función cognitiva:

• Mini-Mental State Examination

• Test de Pfeiffer


INFORMACIÓN AL PACIENTE Y A SU FAMILIA

• De la enfermedad

• Del programa de Rehabilitación Respiratoria: adherencia

• Cambios en el estilo de vida


Evaluar + Informar

INFORMACIÓN AL PACIENTE Y A SU FAMILIA

• De la enfermedad:

• ¿Por qué se produce?

• Signos y síntomas

• Tratamientos

• Pronóstico









Evaluar + Informar


Componente / Resu ltado Recomendacio nes Grado

Entrenamie nt o miembros i nf. El entrenamien to de MMII mej ora la tolera ncia al ej ercici o y se rec omienda c omo parte de l os pr ogramas de RR A

Entrenamie nt o miembros sup . El entrenamien to de la fuerza y la resist enc ia mejora la función del braz o; e l en trenamie nt o de los MMSS ha de formar parte de l os programas de RR

B

Entrenamie nt o de los músc ulos respirator i os

Debe c onsiderarse en pac ien tes selec ciona dos con disminución de la fuerza de la mus cul atura res pirat or ia B

Aspec tos psi cos ocia les, de comport amient o y educac ionales

No evi dencia de benefici os a cort o p lazo ; si que puede ser útil a largo p lazo ; la opi ni ón de l os e xpert os recomiendan su i ncl usi ón en l os programas de rhb

C

Disnea La RR mejora el sí nt oma de dis nea A

Calida d de vi da La RR mejora la ca lida d de vi da B

Utilizaci ón de rec ursos La RR d isminuye e l n ºde hospi taliz aci one s y el n ºde días de hos pit alizac ión

B

Supervive nci a La RR pue de mej orar la superviv enci a C

Generalidades del entrenamiento

La eficacia del entrenamiento se basa en los tres principios

generales del entrenamiento:

� INTENSIDAD

� ESPECIFICIDAD

� REVERSIBILIDAD

INTENSIDAD

• En sujetos sa nos: Intensidad del ejercic io se sitúa entre el 60-90 % de la FCM

o entre el 50-80% del c onsumo de O2en sesions de 20-45 minutos, 3-5 veces por sema na

• A esta intens idad, se trabaja por encima de l umbra l anaeró bico y se induce el metabolis mo muscular a naeróbico

• Este entrena miento ha de mostrado me jorar la capac idad del e jercic io, produce adaptaciones en el músc ulo periféric o y mejora la función card íaca

Generalidades del entrenamiento

• El beneficio del ejercicio SOLO se obtiene a nivel de los músculos ejercitados

• El programa de Rhb debe incluir específicamente aquellos músculos que se quieran ejercitar

ESPECIFICIDAD

• Entrenamiento de resistencia de miembros superiores

• Entrenamiento de resistencia de miembros inferiores

• Entrenamiento de la fuerza muscular

• Entrenamiento de los músculos respiratorios

• Como en personas sanas, los efectos beneficiosos del entrenamiento se mantienen mientras el ejercicio se realiza de manera continuada.

• Los efectos beneficiosos disminuyen a lo largo del tiempo, sin que pueda descartarse que esta disminución no esté ligada al grado de cumplimiento.

REVERSIBILIDAD

¿CÓMO SE APLICAN ESTOS PRINC IPIOS EN LOS PAC IENTES CON

EPOC?

Entrenamiento de la resistencia

MIEMBROS INFER IORES

• Las actividades más recomendadas s on: CAMINAR + /- BICICL ETA

• La ventaja de la b icicleta es que permite grad uar mejor la intensidad

60% de la carga máx ima mejora la carga máxima fina l

tiempo de res istencia

• Progra mas domici liar ios parece que la mejor ía es men or

• Resultados s imilares se han observado en pr ogramas que util izan una cinta de marcha (me joría de test de 6 minutos de marcha entre 10-25%)

Entrenamiento de la resistencia

MIEMBROS SUPERIORES

• Es importante en la rea lización de las A VD

• Los pac ientes con EPOC refieren hab itualmente l imitaciones en estas

actividades

• Factores que contrib uyen en estas limitaciones:

• Algun os músculos se ut il izan como muscu latura accesoria en la EPOC

• Algunas posic iones permiten a l pacie nte me jorar la vent ilació n

• Menor eficienc ia de la muscu latura de l brazo

Entrenamiento de la fuerza

• Varia ndo la carga de traba jo o el número de repetic iones, se p uede mod ificar

la fuerza

• En in dividuos san os, 3 series de 8 re peticiones al 80% de la fuerza máxima, 3 veces a la se mana Mejoría de la fuerza y aumento de la masa muscular a las 12 se manas

• El entrena miento de la fuerza en a ncianos me jora la func ión física de manera significat iva

• Estud ios en pacientes co n EPOC:

•me jora la d istancia de marc ha

•me jor func ión de la musculatura perifér ica

• Primero debe incre mentarse la duración y después la intensidad (así mejora la capacida d para util izar y transp ortar oxígeno)

CLAVES DEL ENTRENAMIENTO AERÓBICO

• El total del v olumen de trabajo debe ser entre 15 y 60 min (tanto para el entrenamiento contin uo com el interválic o)

• En el e ntrenamiento interválico , e l tie mpo de traba jo por repet ición pueden ir

de 10-15 seg a un máximo de 5-7 min .

• La relac ión recome ndada entre trabajo y pausa va de 1:0.5 a 1:1.

Entrenamiento general

• Duració n: 8 se manas

• Frecuenc ia mín ima 3 veces por se mana

Threshold loadin g devices

El SÍ…

Entrenamiento de músculos respiratorios

Resistive breathing devices

El NO!!!


Equipos disponibles comercialmente

www.lungon.com • Modalidad: Mixto (autoadministrado y supervisado)

• Frecuencia: 5-7 días / semana

• Duración: <30 minutos cada sesión

• Carga: Normalizada según carga máxima tolerada

Alternativa 1: >50% de PImax o PEmax

Alternativa 2: 10 RM… más práctica

• Período duración: > 4 semanas …. indefinido

• Equipo: Válvulas con mecanismo de apertura umbral






exportable

• La Rehabilitación Respiratoria (RR) se ha convertido en la piedra angular en el tratamiento de los pacientes con EPOC en fase estable

• Las revisiones sistemáticas han demostrado los efectos beneficiosos de la RR en la EPOC exacerbada (utilización de recursos sanitarios y días de hospitalización en 1 año de seguimiento)

• Algunos resultados de la RR son predictores de EA: nivel de actividad física, debilidad muscular y respiratoria, calidad de vida, disnea e índice BODE

¿Debe indicarse el tratamiento de rehabilitación en el paciente

exacerbado?

– Disnea y tos inefectiva

– Deterioro función muscular respiratoria– Deterioro función muscular periférica

– Pérdida de la capacidad funcional

– Deterioro de la calidad de v ida

– Mortalidad– Repercusión económica

1. Soporte farmacológico2. Reducción de las necesidades ventilatorias y del trabajo respiratorio

3. Entrenamiento de la resistencia4. Estimulación neuromuscular eléctrica5. Intervención nutricional

Intervenciones durante la EA




Koechlin C et al. Eur Respir J 2004.

Burtin C et al. Eur Respir J 2011.

• Administración de N-acetilcisteina en el paciente con EPOC estable:

• Mejora en un 25% la resistencia muscular• Previene el estrés oxidativo inducido por el ejercicio

El uso de la N-acetilcisteína en el paciente con EA de la EPOC todav ía debe ser inv estigado




Rodríguez-RoisinR. Thorax 2006.

• Oxigenoterapia:• Componente imp ortante del mane jo de la EA

• Objetivos: aume ntar la Pa de ox ígeno , mejorar el suministro de oxígeno a los tej idos y al iviar la d isnea

• Ventilación Mecánica No Invasiva:• El uso de VMNI (en for ma de Pres ión Pos itiva Cont inua o Presión de So porte) en pac ientes con acidos is h ipecápn ica, descarga los

músculos resp iratorios , mejora el f lujo inspirator io, corrige la hipoventi lació n y restab lece el drive respirator io central

Hanania NA et al. Respir Med 2005.



Intervenciones durante la EA • El entrenamiento de la resistencia ha demostrado revertir parcialmente la disfunción muscular de los pacientes con EPOC estable

• La carga cardio-respiratoria limitada permite utilizar esta modalidad de entrenamiento en pacientes muy sintomáticos

• El entrenamiento de la resistencia NO comporta inflamación sistémica (medida con la PCR)

• in icio: seg undo día hosp italizació n

• duració n: 7 d ías• intensidad: 3 ser ies de 8 repetic iones co ntra un carga equ ivalente a l 70% de una re petición máxima

• Resultados: mejor ía de la disnea y la fatiga; mejor ía de la fuerza del cuádriceps en un 10%; buena to lerancia







• El entrenamiento requiere energía (importancia de un soporte nutricional adecuado)

• En los ancianos, una ingesta de proteínas de 1.2-1.5 g/Kg peso corporal previene la sarcopenia

• Los requerimientos de proteinas para pacientes con EPOC no se conocen, pero sí se sabe que el turnover proteíco estáaumentado incluso en pacientes estables (> 1.5 g/Kg peso corporal)

Sun YM et al. Peptides 2010

Thompson FD et al. JAMA 2003..

• Estatinas: la sinvastatina reduce los niveles de leptina en pacientes con enfermedad coronaria y puede reducir los reingresos hospitalarios

• Ácidos grasos poliinsaturados: mejoran la resistencia y el pico máximo de ejercicio; parecen tener también un efecto anti-inflamatorio De Roos B et al. Br J Pharmacol 2009.

• Aminoácidos esenciales mejoran el peso corporal a costa de la masa magra en pacientes frágiles con EPOC

Baldi S et al. Int J Chronic Obstruct Pulmon Dis 2010

Del Negro RW et al. 2010. 1. Rehabilitación Pulmonar2. Estrategias de Autocuidado3. Otras

Intervenciones inmediatamente posteriores a la EA

1. Rehabilitación Pulmonar2. Estrategias de Autocuidado3. Otras

Intervenciones inmediatamente posteriores a la EA• Disminución de los ingresos en el hospital• Disminución de la mortalidad• Mejoría de la calida de vida relacionada con la salud• Mejoría de la capacidad de ejercio

Programas e Interv enciones (RCT)

• Inicio y duración variables:

1. Inicio a los 7 días del alta durante 8 semanas (Seymour JM, Thorax 2010; Man WD, BMJ 2004)

2. Inicio a los 7 días del alta durante 10 días (Kirsten DK, Respir Med 1998)

3. Inicio en el hospita l y seguimiento superv isado dur ante 18 meses (Behnke M, 2003)

4. 6 semanas en el domici lio (Murphy N, Respir Med 2005)

Programas e Interv enciones (RCT)

• T ipo de ejercicios:• Ejercicios aeróbicos y de resistencia a intensidad similar a la

resportada para pacientes estables

2 ensayos cl ínicos han verificado la ausencia de efectos adversos

Man WD et al. BMJ 2011.

Behnke M et al, 2003.

• Otras estrategias para mejorar el cumplimiento:• Programas domiciliarios

• Telerehabilitac ión

Man WD et al. BMJ 2011.

Van Wetering CR et al. Thorax 2010.

Cambach W et al. Eur Respir J 1997.

McKinstry B et al. Lancet 2009.


Intervenciones inmediatamente posteriores a la EA

El obj etiv o de los programas de autocuidado es reconocer las exacerbaciones lo antes posible y actuar de manera rápida y apropiada

A pesar del impacto de las EA, muchos pacientes tienen dificul tad en reconocer el empeoramiento de sus síntomas lo que conduce a una infraestimación de las exacerbaciones


Intervenciones inmediatamente posteriores a la EA • Tratamiento de dé ficits nutricionales

• Tratamiento de los síntomas depresivos

• Control de conductas que aumentan el riesgo de EA

• Interv enciones para el abandono tabáquico

• Promoción de activ idad física

• Prescripción de ayudas para la marcha (en pacientes con oxigenoterapia)

Estas ayudas mejoran la capacidad ventilatoria y la

eficiencia de la marcha

Probs t VS et al. Ches t 2004.

INFLUENCIA DE NUEVAS EXACERBACIONES DURANTE EL PROGRAMA DE REHABILITACIÓN

• La RP no puede prevenir la aparición de nuevas exacerbaciones durante el programa o durante el seguimiento

• La EA puede comprometer los efectos de la RP

• Los síntomas de la EA son una barrera para la actividad física y se indica la no asistencia a los programas de ejercicios

• Los programas de autocuidado pueden ayudar a controlar el nivelde actividad física tras una EA

• Si buen os resu ltados de los progra mas de Rehabi litació n Respirator ia…

• Si la Rehabi litació n Respirator ia es c oste-efectiva...

Reflexiones finales

¿DEBE CONSIDERARSE MALA PRAXIS NO REHABIL ITAR A LOS PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS?

• Si aumenta la supervivènc ia. ..

[email protected]





exportable

Rehabilitación Cardiaca en el Hospital del Mar

• ¿Por qué empezamos?– Debil idades– Oportunidades– Factibilidad– Actitudes y aptitudes

• Resultados: – Actividad asistencia l 2003-2006– Costo-efectividad– Actividad científica

Debilidades

SITUACIÓN PREVIA A LA IMPLEMENTACIÓN

Escasez de recurso de rehabil itació cardiaca en la ciudad de Barcelona para pacientes con card iopatías dentro de la sanidad pública:

• Hospital Clínic (privado)

• Hospital General de Cata lunya (privado, excluyendo a mutualis tas)

• Hospital Germans Trias i Pujol

• Hospital de Sant Pau

• Hospital de l ’Esperança

(Parc de Salut Mar)

Hasta e l año 2 003…

•No exi stía un prot oc olo de re hab ilita ción para pacie nte s c on c ardiopa tía is quémica e insu ficie nci a cardi aca

•Poca e spe cializa ción de médi cos y tera pe utas

•Dista ncia Mar- Es peranç a

•Ámbito hospit alar io

Oportunidades

• Interés en implementar un programa de entrenamiento por parte de diferentes Servicios

• Fundació Claror

• Cardiolo gía

• Medicina F ísica y Rehabi litació n

• Neumolo gía

ProgramaPREMIER

Programa de En trenamie nt o Musc ular y de Evit aciPrograma de En trenamie nt o Musc ular y de Evit aci óón Tabn Tabááquica como quica como parte de la R eha bili taciparte de la R eha bili taci óón ambul ator ia de en fermos car dion ambul ator ia de en fermos car dio--re spirat or iosre spirat or ios

Asistencial

Docente

Investigación

De gestión

• Cicloergometría (20 min)

• Entrenamiento de fuerza y resistencia de miembros superiores (15 min)

• Entrenamiento de fuerza de miembros inferiores (15 min)

• Ejercicios de relajación y estiramientos (5 min)

• Warm-up (5 min)

Factibilidad

PROPUESTA PROTOCOLO ENTRENAMIENTO (Diciembre 2003)

• Presencia en el Servico de Neumología de personal sensibilizado con el entrenamiento muscular como parte del tratamiento integral del paciente con EPOC

• Experiencia en Investigación: Grupo de Investigación en ‘Lesión, Respuesta Inmune y Función Pulmonar’

• Disponibilidad en el Servicio de MF&Rhb de un médico especialista

Aptitudes y Acti tudes

• Confluencia de intereses en diferentes servicios

• Puesta en marcha: Dic iembre 2003

• Carácter multidiscip linar (Cardio log ía, Rehabi litación)

• Abordaje bastante u nid ime nsiona l (entrena miento al esfuerzo y educación

sanitaria poc o reg lada)

• Pocos medios, pero co n u na gran motivación por parte de los integrantes

• Curva de aprend izaje

• Consolidac ión del trabajo en eq uipo

En nuestros inicios…

Actualmente…

• Investigación (translational research):

• Aplicac ión de pr otocolos de entrena miento innovadores

• Incor poración de nuevas tecno logías (válvula ORYG EN-Dual)

• Activitat asistencial

Nuestro modelo: un modelo exportable

• Docencia

• Recursos disponibles

• Aportaciones científicas

• Asistencial




• Incor poración de nuevas tecno logías (válvula ORYG EN, v ibracio nes

mecánicas)

• Actividad asistencial

• Docència

• Recursos disponibles

• Evaluación multidisciplinar• Esquemas de entrenamiento• Tiempo de aplicación• Entrenamiento específico de los músculos respiratorios• Variables de cambio


Nuestras aportaciones

Defiende el EMR a partir de dar respuesta a 5 grupos de cuestiones en los campos de la investigación fisiopatológica, básica, clínica, translacional i farmacoeconómica

Estudio microeconómico de pacientes con EPOC en programa de Rehabilitación Respiratoria muestra: – Disminución de la incidencia de ingres os (-69%)

– Disminución de asistencias a Urgencias (-50%) – Disminución en los días de hospital ización (-57%)

“Farmacoeconomia”: Considerando el coste de la hospitalitzación de 236.15 euros/paciente/día, supondría un ahorro de 408.498 euros/año.

Repercusiones del programa de Rehabilitación Respiratoria en la atención de los pacientes con EPOC

Marco E, Ramírez -Sarmiento A et a l. 2011. (in submission)


� No existe ningún fármaco que tenga efecto sobre tantas variables clínicas como el entrenamiento muscular

� No existe ningún fármaco que tenga un efecto tan larg (hasta 18

meses)

� No existe ningún fármaco con un coste en I+D más bajo del que implica un programa de Rehabilitación Respiratoria.

� El entrenamiento muscular debe ser aplicado como un fármaco en la práctica clínica


Repercusiones del programa de Rehabilitación Respiratoria en la atención de pacientes con EPOC

La Rehabilitación indicada y aplicada“como un fármaco”

Un mo del de futurUn mo delo del presente



• Incor poración de nuevas tecno logías (válvula ORYG EN-Dual)

• Actividad asistencial

• Formación de Residentes

• Formación de especialistas (médicos y fisioterapeutas)

• Cursos SORECAR

• Docencia:

• Aportaciones científicas


Enfoque rehabilitador en la Enfermedad Pulmonar...

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