Enf.Por Tabaquismo Clase Teorico PráCtica

Cesación tabáquica en pacientes con enfermedades respiratorias

Dra. Patricia K. ArujHCJSM

Enfermedad humana que responde a fuerzas económicas

Preguntas de los pacientes

• Fumé muchos años y me encuentro bien de salud. ¿Por qué debería dejar?

• Me gustaría dejar, traté varias veces y vuelvo a fumar…• ¿Qué puede pasar si dejo? Escuché sobre el aumento

de peso y los síntomas de abstinencia• ¿Ayuda el tratamiento farmacológico?¿Es seguro?• Si estuviera considerando dejar… ¿Cómo debería

prepararme?• Fumé mucho tiempo y soy viejo. Tiene sentido dejar

ahora?• ¿Cuánto tiempo tiene que pasar para experimentar

algún beneficio?

¿Por qué fumamos?

Encender un cigarrillo

Efectos Psico-activos• Despertar• Aprendizaje• Control del apetito• Control del stress

Refuerzo positivo

Sensación placentera

El descenso de la nicotinemia y los síntomas de abstinencia se reducen fumando otro cigarrillo

Restaura los niveles de nicotinemia

Refuerzo negativo

Conducta automática• Reflejo condicionado• Rituales del fumador

tiempo

Fuente

Tipo de Cigarrillo

Dosis

Geometría vía aéreaGrado de inhalación

AbsorciónMetabolismoExcreción

Droga biológicamente activa

Exposición al humo de tabaco

Efectos adversos

Tóxicos del humo del tabaco

Factores de suceptibilidad

Edad, enf subyacentes

Farmacología de la Nicotina

ABSORCION: (pK 8) • Mucosa oral: a pH fisiológico sólo el 31% no está disociada • Pulmones: pasa rápidamente a la circulación DISTRIBUCIÓN • Rápida transferencia al cerebro (19 segundos) • En 20 a 30 minutos se distribuye por todo el cuerpo,

especialmente los músculos FARMACODINAMIA• Actúa sobre receptores nicotínicos en cerebro y otros

órganos • Acción presináptica: incrementa la liberación de AcCol,

NA, dopamina, serotonina (anorexia, reducción de la ansiedad)

Los receptores nicotínicos aumentan con el consumo crónico de nicotina !!!

DSM IV: Criterios Dependencia (3 ó más)

• 1.Tolerancia: cantidades crecientes para alcanzar los efectos deseados o tóxicos. El efecto de la misma cantidad disminuye con su consumo continuo.

• 2.Abstinencia: característico de la sustancia. Se toma la sustancia para evitarlo o aliviarlo.

• 3.Sustancia consumida en mayor cantidad o tiempo del deseado

• 4.Deseo persistente o intentos fallidos de suspender el consumo

• 5.Reducción de actividades por consumo de la sustancia

• 6.Uso de la sustancia a pesar del conocimiento de los problemas psíquicos o físicos recidivantes o persistentes que provoca

• 7.Consumo de tiempo en actividades necesarias para conseguir o consumir la sustancia

Por qué debería dejar?

Enfermedades pulmonares obstructivas y cesación tabáquica

Mortalidad anual por el tabaquismo

• El 50% muere en la edad media de la vida

www.deathsfromsmoking.net (2000)

• El tabaquismo mata 655,000 personas por año en Europa

http://www.deathsfromsmoking.net/



El tabaquismo triplica la suma de todas las causas no médicas de muerte

www.deathsfromsmoking.net

EU25 (European Union), year 2000

235,461*no médicas

Asesinatos CaídasSuicidios AhogamientoAccidentes ruta EnvenenamientoAccidente aereo IncendiosAccidentes tren Desastres naturalesAccidentes laborales Accidentes hogar

*in year 2000

655,000tabaco

El tabaquismo mata 655,000 personas por año por diferentes causas

www.deathsfromsmoking.net

EU25 (European Union), year 2000

* 190,000 (85%) de las 224,000 muertes por cancer de pulmón

285,000 cancer*

183,000 vascular(CV, ACV, vascular periférico)

113,000 respiratorias

74,000 otras

Enfermedades relacionadas con el tabaquismo

• Cáncer de: Pulmón

LaringeCavidad oral y faringe

EsófagoEstómagoPancreas

Riñón Vejiga

Cervix Leucemia Mieloide Aguda

US Surgeon General’s Report, 2004


• Efectos en la Reproducción :

Muerte fetal y perinatal

Reducción de la fertilidad Bajo peso al nacer Complicaciones en el embarazo.



• La presencia de : Aneurisma de Aorta Abdominal Ateroesclerosis Enfermedad Cerebrovascular Enfermedad cardiovascular EPOC Neumonía Efectos respiratorios intrauterinos. Efectos respiratorios durante la niñez.


Otros efectos del tabaquismo

• Cataratas• Disminución de la calidad de vida• Fractura de cadera• Disminución de la densidad ósea• Ulcera Péptica


Por qué debería dejar?

“Ya estoy enfermo. El daño está hecho."


Las consecuencias de seguir fumando

Asma y tabaco

N.C. Thomson et al, Eur Respir J 2004

EPOC y tabaco

• En EPOC, fumar:

– Modifica la inflamación,– Acelera la declinación de la función pulmonar, – Incrementa los efectos clínicos, – Disminuye la calidad de vida– Reduce los efectos terapéuticos de los corticoides.

GOLD , 2002

Los beneficios de dejar de fumar

Dejar de fumar agrega años de vida

Doll et al, BMJ 2004; 328: 1519-1527

Efectos de la cesación tabáquica en la declinación del FEV1 (o: cesación

tabáquica; • : sigue fumando)

Anthonisen NR et al. JAMA 1994

EPOC y cesación tabáquica

• En EPOC, dejar de fumar:– Mejora los síntomas respiratorios, – Disminuye la declinación del FEV1,– Disminuye la hiperreactividad bronquial,– Mejora la inflamación (corroborado con marcadores

biológicos, pero no con estudios histopatológicos)– reducción del riesgo de admisión hospitalaria de

aproximadamente 40%.

– Mejora los efectos terapéuticos ?

Bronquitis crónica y cesación tabáquica

• En BC, dejar de fumar:

– Disminuye la tos crónica,– Normaliza la declinación en la función pulmonar– Efectos en la disnea, HRB y expectoración

Tabaquistas asintomáticos respiratorios y cesación tabáquica

• Dejar de fumar:– Disminuye los síntomas respiratorios ocasionales

(tos, expectoración),

– Normaliza la declinación de la función pulmonar,– Normaliza los marcadores inflamatorios

• RBILD: muy buen pronóstico con la cesación, pero no está claro si mejora la evolución de la neumonía intersticial descamativa

• Histiocitosis X:– En series de casos:

• Hay relación temporal entre la mejoría radiológica y la cesación

Enfermedades pulmonares parenquimatosas y cesación

Como la cesación previene la progresión, la intervención debe ser importante

" Conozco alguien que empeoró su asma al dejar de fumar”

“Conozco alguien que comenzó a toser luego de dejar de fumar”


• Explicaciones posibles:

– Confundir síntomas de EPOC con asma, – Comienza a percibir síntomas como disnea o

tos – Enfermedad previa que se hace sintomática

– No hay efecto causal !

Asma y cesación tabáquica

Por qué debería dejar? Ya es demasiado tarde

Cancer de pulmón y cesación tabáquica

El uso de tabaco disminuye la eficacia del tratamiento: – Dificulta la cicatrización de heridas, – Compromete el sistema inmunológico, – Incrementa el riesgo de desarrollar un 2do cancer, – Reduce la probabilidad de sobrevida, – Empeora la calidad de vida


Dejar de fumar:– Tiene beneficios inmediatos, – Los pacientes sienten que son parte de su

propio tratamiento y que contribuyen a su recuperación

Sin embargo no hay datos acerca de las consecuencias de dejar de fumar en cancer (de pulmón)


“¿Cuándo debería dejar?”


Tan pronto como sea posible

Aunque según las necesidades del paciente– Al diagnóstico:

• Algunos están saturados de información son incapaces de escuchar el mensaje

• Algunos lo desean inmediatamente

– Previo al inicio de un tratamiento

– Dejar de fumar un mes antes de una cirugía reduce el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias


Cómo es el proceso para dejar de fumar?"

Cesación tabáquica

FUMAR

Placer? Problema?

Dependencia

Guías internacionales para dejar de fumar

• Recaídas frecuentes• Seguimiento

continuo• Motivación de

médicos y tabaquistas

• Tratamiento farmacológico y no farmacológico

• Enfermedad crónica

• Dependencia• Pasible de

tratamiento • Requiere

intervención médica

Fumar es considerado como:

Cuán difícil es dejar?

TotalTotalfumadoresfumadores

~2–3%~2–3%Tienen éxito Tienen éxito

en dejaren dejar

~~70%70%Desean dejarDesean dejar

~~30%30%Tratan de Tratan de

dejardejar

1. Bridgwood et al, General Household Survey 1998. 2. West, Getting serious about stopping smoking 1997. 3. Arnsten, Prim Psychiatry 1996.

Poder adictivo del tabaco

Vuelven a fumar

• 50% de operados

de cancer de

pulmón

• 30% post IAM

• 40 % post

laringectomía

Motivación para dejar

Fuma el paciente?

Ex-tabaquista

Opciones de tratamiento

Promover motivación

Prevenir

recaídas

No Intervención

Si No

Sí No Sí No

Asentarlo en la HC

El Proceso de Dejar de Fumar

Diferentes Tipos de Fumadores

Afirmar la motivación para dejar

• Desea el paciente dejar de fumar?

• Cuán importante es para el paciente dejar de fumar?

• Está preparado para dejar en las próximas dos semanas?

Estadíos de cambio conductual

Prochaska and DiClemente

Precontemplacion

Sin intención

Contemplación Intención futura

Preparación mes

Acción 2 sem

Mantenimiento

Recaída

Cambio

Establecido

El proceso de dejar de fumar

Raw et al, Thorax 1998. Consensus Statement JAMA 2000

Averiguar - Grado de tabaquismo

Aconsejar “Dejar de fumar’

ArreglarAyudar al paciente a dejar

Proveer soporte farmacológico y no farmacológico

Seguimiento

AA

- Informarle acerca de los riesgos de continuar

Asistir

AA

Programa de cesación

Primera sesión

• Explicar los riesgos de fumar y los beneficios de dejar

• Dar consejo firme y proveer apoyo de la literatura.

• Interrogar al paciente si está listo para dejar.

• Ayudar al paciente a fijar una fecha (2 sem)

Cuál es la probabilidad de éxito?


Tasa de éxito

20%

Definición de éxito:

Abstinencia verificada luego del año de abandono por métodos objetivos como

el CO exhalado

Cuáles son los puntos de corte del

CO exhalado?"


• Statement de la American Thoracic Society (2001):– 6 ppm es el nivel óptimo de corte – 8 ppm o 10 ppm pueden ser puntos relativamente altos

PERO:• Los niveles de CO pueden estar elevados debido a

inflamación de la vía aérea

• En asmáticos los niveles de CO exhalado fueron reportados como:– Más altos – Respondedores a la terapia con corticoides.


En cuánto tiempo se observan beneficios? "


Tiempo luegoTiempo luegoDe dejarDe dejar

20 minutos20 minutosTA, FC y circ periféricaTA, FC y circ periférica

mejoranmejoran

8 horas 8 horas Nicotina & CONicotina & CO

caen 50%. PaOcaen 50%. PaO2 2 - N- N

24 horas 24 horas Nicotina eliminadaNicotina eliminada

Mejoran gusto y olfatoMejoran gusto y olfato

48 horas 48 horas CO normal, clearance CO normal, clearance

Mucociliar, cae riesgo de Mucociliar, cae riesgo de IAMIAM

72 horas 72 horas Mejor descanso y energíaMejor descanso y energía

2-12 sem 2-12 sem Mejoría Mejoría

circulatoriacirculatoria

3-9 meses 3-9 meses Menor tos y sibilanciasMenor tos y sibilancias

1 año 1 año Reducción riesgo IAM 50%Reducción riesgo IAM 50%

10 años 10 años Reducción Ca pulmón 50%. Reducción Ca pulmón 50%.

Riesgo de IAM vuelve al Riesgo de IAM vuelve al normalnormal

15años 15años Riesgo basal de ACVRiesgo basal de ACV

Dejar de fumarPor qué? Hay algún beneficio ???

Realizar la historia clínica:

• Edad de comienzo del tabaquismo.• Número de cigarrillos/día.• Tiempo entre el despertar y el primer

cigarrillo.• Intentos previos, medicación, motivos de

recaída.• Síntomas de abstinencia.• Número de tabaquistas en el hogar.• Motivación (salud, económico, familiar).


Depedencia Cuestionario de Fagerström

1. ¿Cuanto tiempo pasa entre que se levanta y fuma el primer cigarrillo?Dentro de los 1º cinco minutos (3 pts)6 - 30 min (2 pts)31 - 60 min (1 p)Luego 60 min (0 p)

2. ¿Encuentra difícil no fumar en lugares prohibidos?

Si ( 1 p) No (0 p)

3. ¿Cuál de todos los cigarrillos es el más difícil de evitar?El primero (1 p)Cualquier otro (0 p)

4. ¿Cuántos cigarrillos fuma por día? 10 o menos (0 p)

11-20 (1 p)21-30 (2 pts)31 o más (3 pts)

5.¿Fuma más a la mañana que a la tarde ? Si (1 p) No (0 p)

6¿Fuma aún si se siente tan enfermo como para pasar el día en cama? Sí (1 p) No (0 p)

0-2 no dep3-6 dep7-10 alta dep

Preparación del paciente:

• Fijar una fecha.• Aconsejar control del peso, dieta y ejercicios.• Pedir al paciente que identifique amigos o

familiares que lo ayuden• Pedir al paciente que tire los cigarrillos,

encendedores y ceniceros.• Planear la estrategia (TRN, bupropión). • Advertir sobre los síntomas de abstinencia

(inicio dentro de las 24 hs y hasta un mes de duración)


Programa de cesaciónabstinencia

Síntomas Duración

Mareos 1 - 2 díasTos < 7 díasDolor torácico < 7 díasInsomnio < 7 díasAstenia 2 - 4 semCefalea varía Constipación 3-4 semHiperorexia 3-4 semPerd concentración 2 semDeseos de fumar 2 sem

Tabaquismo: Una enfermedad crónica

Intervenciones para dejar de fumar

Consejo

Farmacoterapia

Intervenciones conductuales

La dependencia nicotínica debe tratarse

Esfuerzo personal 3%

Folletos 4%

Consejo médico 5%

Consejo médico+TRN 6%

Centros especializados 10%

+TRN 20%

+ nuevas drogas 30-50%

% abstinencia anual% abstinencia anual

* Parrot et al, Thorax 1998. ** Richmond, Int J Tuberc Lung Dis 1999.

Formas de dejar de fumar

Material de autoayuda

Qué tipo de medicación usar?"


Farmacoterapia para dejar de fumar

1º línea de tto

• Reemplazo nicotínico (TRN)

• Bupropion

2º línea de tto

• Clonidina

Consensus Statement JAMA 2000

Plan de cesación tabáquicaPlan de cesación tabáquica

sem0 1 2 3 4 5 6 7 8

Prep. Soporte

Fecha

Bup TRN

Eficacia farmacológica

• Bupropion• Terapia de reemplazo nicotínico (NRT)• Duplican las chances de abstinencia

prolongada• Ambas son seguras• Los beneficios del abandono exceden los

riesgos del tratamiento• La combinación del consejo y la

farmacoterapia es aún mejor

Racional para la terapia de reemplazo nicotínico

Fumar implica una dependencia física y psíquica

Primero se reemplaza la nicotina de los cigarrillos para controlar la abstinencia mientras se reduce su consumo

Luego se desciende gradualmente el reemplazo cuando el hábito ya no es un problema

Bupropion

• Estimula los receptores nicotínicos de acetilcolina con liberación de dopamina en el sistema límbico

• activación de sistema dopaminérgico = simula el placer de la nicotina

• Disminuye la dopamina en el núcleo accumbens = menor abstinencia

• inhibe la recaptación de dopamina y noradrenalina

Bupropion

• 150 mg AM 7 días

• luego 150 mg b.i.d. 2-3 meses

• Dejar de fumar a la semana

• Sólo bajo prescripción médica

• > 8 hs entre las dosis

• Si insomnio, última dosis en la tarde

Bupropion

Efectos Advesos

• Insomnio

• Boca seca

• Empeoramiento de HTA• Urticaria

• Convulsiones

Contraindicaciones

• Epilepsia/convulsiones• Historia de convulsiones

febriles• TEC severo• Predisposición a

convulsiones (historia de tumor cerebral o ACV)

• Anormalidades en el EEG• Historia de

anorexia/bulimia

Otras intervenciones para la cesación tabáquica

• Clonidina• Terapia aversiva/

Acetato de plata• Mecamylamina• Hipnosis• Acupunctura• Glucosa• Vareniclina• Rimonabant• Vacunación nicotínica

Métodos aversivos

Acetato plata No efecto (2 studios)

Lancaster T, Stead LF. Cochrane Database Syst Reviews 2004.

Hábitos

Fumar rápido, sostener el humo Provocan displacer

Hypnosis

No evidencia

(9 studios)

Abbot NC, Stead LF, White AR, Barnes Cochrane Database Syst Reviews 1998

Hábitos

Minimizar la tentaciónEvitarAlcohol, café, amigos fumadores, fiestas

CambiarCambiar rutinas, diferentes marcas de café, etc

Vareniclina

• Rationale:

• Receptor nicotínico directo (antagonista/ag parcial)

• On-going fase 2

Rimonabant

• Rationale:

• Antagonista de receptores canabinoides

• CB-1 CB-2

• Apetito Dolor

• Cesación tabáquica a corto plazo

• Previene ganancia de peso

Vacunación nicotínica

• Rationale:

• Anticuerpos anti nicotina

• Unión a la nicotina en plasma

• Menor ingreso de nicotina al cerebro

• Vacuna bien tolerada

Conclusiones

Droga 2º linea: Clonidina

Deben testearse las terapias aversivas

Futuro

• Vareniclina

• Rimonabant

• Vacunación

Conclusiones

• El humo del tabaco causa efectos adeversos en múltiples órganos

• Estos persisten mucho tiempo luego de haber dejado de fumar

• Todo médico debe aprovechar cada oportunidad para discutir el “problema del tabaquismo" con su paciente siendo la intervención más costoefectiva

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