ENMASCARAMIENTO (MASKING)

ENMASCARAMIENTO(MASKING)MARIA ANGELICA BARRETO GUTIERREZFONOAUDIOLOGIAPRACTICA EN AUDIOLOGIAAUDIOCOM IPSDOCENTE: AMANDA T. PAEZUNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

DEFINICIN Consiste en producir ruido al nivel del odo mejor; en estas condiciones el paciente no oir el tono que se explora desde el odo mejor y podr llegar a determinar su umbral en el odo peor. Studebaker (1979) refiere bsicamente a los conceptos de la interferencia con la seal primaria por una fuente secundaria y a la elevacin o desplazamiento del umbral. 1

1.Introduccin al a audiometra J. B. Quiroz y N. DElia DEFINICIN Instituto Nacional Estadounidense de Estndares (ANSI) en la especificacin para audimetros ( S3.6 - 1989 ) define el enmascaramiento como "... El proceso por el que el umbral de audibilidad para un sonido se eleva por la presencia de otro (enmascarante) sonido " ( p. 3 ) . 2

2. Beverly A, Goldstein , Craig W. Newman (1992). Proceedings of the ASHA Audiology Superconference

OBJETIVO Disminuir la sensibilidad del odo mejor y provocar un aislamiento adecuado al nivel de dicho odo para que no interfiera en la correcta exploracin del odo peor.

CLASIFICACINIpsilateral: mezcla la seal de prueba y ruido de enmascaramiento en el mismo odo, se utiliza para determinar la cantidad de cambio en el umbral que se produce por un ruido de enmascaramiento.

Contralateral: eleva el umbral en el odo no evaluado de modo que no pueda responder a la seal que est siendo presentado al odo evaluado.CUANDO APLICARLO Para la ASHA el enmascaramiento adecuado debe ser aplicado

Al odo no evaluado cuando el umbral de conduccin area obtenido en el odo evaluado excede la atenuacin interaural (IA) para el odo no evaluado. 3

Cuando el paciente presenta umbrales de va area y/ o sea que no son similares bilateralmente . 3

El enmascaramiento se utiliza tpicamente en los casos de prdida de audicin bilateral unilateral , asimtrica, o con diferencia entre la va area y la va sea (GAP) 3

3. Martin Federick, Greer Jhon. Introduccin to Audiology ,Person Pag.89

Siempre que exista la posibilidad de que la respuesta sea dada por la cclea del odo no evaluado

Intensidad del estimuloSensibilidad auditiva del odo no evaluado Atenuacin interaural CUANDO APLICARLOATENUACIN INTERAURAL Amortiguacin auditiva que tiene lugar al pasar el sonido de un lugar a otro del crneo, este fenmeno sirve de base para determinar cuando enmascarar.

De manera general este valor se considera de 40 dB HL para la audiometra tonal y de 45 dB HL, para la audiometra verbal (Logoaudiometra), para transductor TDH-49 (va area) .

AUDICIN CRUZADACuando se estimula un odo con un sonido intenso, vibran los huesos del crneo y su contenido. La intensidad aplicada es suficiente para cruzar el crneo y hacer vibrar los fluidos de la cclea del odo opuesto, se define la audicin cruzada (por transmisin transcraneana y por efecto de vas auditivas centrales cruzadas). 33. Martin Federick, Greer Jhon. Introduccin to Audiology ,Person Pag.89 La curva en la va area esta 50-60 dB HL mas baja que la va sea del lado opuesto o la va sea del odo explorado esta 10-15 dB HL mas baja que la va sea del opuesto puede haber un fenmeno de lateralizacin. 4

CURVA SOMBRA O FANTASMASi al tamizar la va sea se encuentra GAP o asimetra entre los dos odos, se procede a realizar las pruebas de diapasones Weber, Rinne y Bing, para establecer si es necesario el Masking y as confirmar los umbrales areos y seos, y el odo a enmascarar. 1. Introduccin a la audiometra J. B. Quiroz y N. DElia

CURVA SOMBRA O FANTASMATDH-49Fig.1 .Audiograma con EnmascaramientoDETERMINACIN DEL ODO EVALUADOProcedimientos WeberRinneBing

CanalVa AreaVa sea

TcnicasHoodRainvilleSALT

Fig 2. El Monigote de Fowler representa el cdigo internacional de notaciones de respuesta

WEBEREn la hipoacusia neurosensorial el sonido es percibido por el odo sano o el de mejor audicin(Fig.3.1).

En la hipoacusia conductiva el sonido es percibido por el odo afectado(Fig.3.2) si las 2 vas seas estn simtricas.

Fig.3. 1 - 3.2 Prueba de Weber Weber audiomtrico frecuencias de 250, 500, 1000, 2000 y 4000 Hz con una intensidad de 10 dB HL sobre el umbral obtenido para CO.Fig.3.1Fig.3.2RINNE En la hipoacusia conductiva del lado que se est explorando de prueba, el sonido se percibe mejor por va sea que por va area.(Fig.3.3)

Fig.3.3Fig.3.3 -3.4 Prueba de Rinne

Fig.3.4Para audicin normal o hipoacusia neurosensorial, la estimulacin por va area se percibe mejor que por va sea (Fig 3.4)BING Permite descubrir falsos Rinne (-) (hipoacusia conductiva falsa), si el sujeto tiene una audicin normal o una prdida auditiva neurosensorial , el tono sonar mas intenso cuando ocluyamos el conducto. Si tiene una prdida auditiva conductiva no notar ningn cambio en la intensidad del tono. (Para el Bing audiomtrico se toma el umbral de la va sea, con y sin oclusin del conducto auditivo externo). (Tabla 1)RINNEWEBERBINGNORMAL+Indiferente.+CONDUCTIVA-Lateralizacin odo con mas perdida.-NEUROSENSORIAL+Lateralizacin odo sano o menos afectado.+MIXTA- F. GAPLateraliza hacia el oido con mejor va sea.- F. GAPTabla 1. Tipos de respuesta pruebas Rinne, Weber y Bing para la evaluacin audiometricaTCNICA DE ENMASCARAMIENTODeterminar el odo a enmascarar.Establecer el nivel de intensidad del enmascaramiento efectivo.Indicaciones de orden practico de la tcnica.

Fig.4. Tipos de transductorENMASCARAMIENTOVIA AEREA Se debe enmascarar cuando hay una diferencia entre las dos vas areas, o entre la va area del oido evaluado y la sea del oido no evaluado de mas de 40 dB HL con el transductor TDH-49. (Fig.4)

Para transductor de insercin sern 50 dB HL, para transductor B70 sern 0 dB HL, para el transductor de parlante sern 0 dB SPL. (Fig.4).

Se realiza con base a la sensibilidad del odo no evaluado (cuando la intensidad del estimulo excede la sensibilidad del odo no evaluado en una cantidad mayor a la atenuacin interaural). Para el TDH-49 se promedian 40 dB HL y para el ER-3A se promedian 50 dB HL. (Tabla 2).FRECUENCIAS (Hz)TDH-49ER-3A2504075500407510004060200045554000506580005065(Tabla 2. Atenuacin Interaural Mnima)ENMASCARAMIENTOVIA AEREA Realizar el tamizaje tonal areo en el odo mejor.

Realizar el tamizaje tonal areo en el peor oido, sin enmascarar .

Realizar la audiometra tonal sea sin enmascarar, en el presunto mejor odo.

Si hay asimetra o GAP, realizar diapasones (Weber, Rinne y Bing a necesidad).

Si la diferencia entre las vas areas o entre la va area del oido evaluado y la sea del oido contrario, es mayor de 40 dB HL con el transductor TDH-49, se debe confirmar la va area del oido evaluado.

PasosPor va sea La diferencia interaural de la energa transcraneal es de 0 a 10 dB HL cuando hay una diferencia de 15 dB HL o mas entre va rea de odo evaluado y la va sea del odo no evaluado, se confirma el uso de enmascaramiento.

(Tabla 3. Atenuacin Interaural Mnima va area y va sea .)Se obtienen la va sea del supuesto mejor oido sin enmascarar, se realizan los diapasones para confirmar cual es la mejor cclea y se procede a tomar la va sea del oido contrario con Masking, (En el caso de GAP de 15 dB HL o mas o de asimetra entre los dos odos).Pasos1. Cuando tengamos un Weber indiferente. Las vas areas y seas son iguales en ambos odos sin enmascarar.

2. Cuando aunque se debiera enmascarar, el odo contrario al investigado es tan sordo que aun con la mxima intensidad no se llega a producir ruido suficiente para el enmascaramiento. Cuando no enmascarar la va sea?

SONIDO ENMASCARANTEEstimulo auditivo generado por un mecanismo fsico o electrnico que produce una clase de ruido caracterstico diferente del tono o la palabra que se este pasando por el odo contrario, o a veces por el mismo.1

1. Introduccin a la audiometra J. B. Quiroz y N. DElia

Clases de sonidos ensordecedores (De Sebastin, 1997) 4

La frecuencia inmediata inferior: Cualquier frecuencia es mejor ensordecida por una inferior que por otra ms aguda. Ejemplo, 2000 se ensordece con 1000 Hz.

Ruido de sierra: Es de calidad inferior a los dems. Se trata de un generador de ondas en pico que produce el ruido de una sierra en funcionamiento.

Banda pantonal, ruido blanco (banda ancha): Si se pasan todas las frecuencias al mismo tiempo y con la misma intensidad tendremos e ruido blanco o termal. Para que un ruido enmascare apropiadamente un tono determinado debe tener una intensidad mayor a ste, sobre todo es difcil enmascarar con esta clase de ruido las frecuencias de 250 y 500 Hz.

4. De Sebastin G, (1987) Audiologa practica 4ta edicin, Editorial Panamericana, Bueno Aires, p. 80.. 4. Banda estrecha: se limita solamente a una banda circunscripta hacia arriba y hacia abajo del espectro sonoro. Fletchner demostr que lo que realmente ensordece no son todas las frecuencias unidas sino las de 50 a 100 ciclos por encima y por debajo del tono investigado. Con este mtodo no se tienen los inconvenientes del ruido blanco

5. Ruido por escape de gas: Utilizado por los franceses, poco difundido en el resto de la practica clnica.Clases de sonidos ensordecedores (De Sebastin, 1997) 4

4. De Sebastin G, (1987) Audiologa practica 4ta edicin, Editorial Panamericana, Bueno Aires, p. 80. El enmascaramiento es introducido progresivamente a diferentes niveles de intensidad hasta que se alcanza una meseta indicando el nivel del umbral enmascarado del odo examinado

Se realiza con ruido de banda estrecha.Se incorpora el receptor de insercin que disminuye el rea de la cabeza expuesta a las ondas sonoras.El enmascaramiento se introduce progresivamente a diferentes niveles de intensidad hasta que se alcanza una meseta indicando el nivel del umbral enmascarado del odo examinado.En hipoacusias de mas de 50 dB HL de diferencia.

TECNICA DE HOOD O MESETA1, 3

Tcnica del sombreado para la determinacin de los umbrales de conduccin sea de J.D Hood 19571. Introduccin a la audiometra J. B. Quiroz y N. DElia 3. Martin Federick, Greer Jhon. Introduccin to Audiology ,Person

Metodologa M. Hood 1Encontrar umbrales en los dos odos. (Tamizaje)Introducir ruido enmascarante en el odo no evaluado, a 10 dB HL por encima del umbral del odo no evaluado.Se incrementa el ruido de 10 en 10 dB HL hasta que no se observan cambios en el umbral del odo evaluado.Se confirma primero la va sea.Se hacen 3 incrementos ms.Verdadero umbral es el que no cambia a pesar de los incrementos en el nivel de enmascaramiento1. Introduccin a la audiometra J. B. Quiroz y N. DElia Tcnica de Liden adaptada por Portman Delta (Corresponde al numero de dB HL necesarios para hacer desaparecer el umbral de un sonido-test tomado por va sea, desde 15 dB HL para el ruido blanco). Actualmente disponible ruido de banda estrecha.

Intensidad del sonido con la que se evala el odio examinado, (umbral tamiz del Oido Examinado).

El valor del Rinne Negativo (GAP o disociacin seo -area) , del oido donde se va a colocar el masking, cuando es hipoacusia conductiva.

Criterio de eficacia 5

+ UOE + GAP5. M.Portman , C portman. 1979 Audiometria clinica pag.36 ed. Toray-masson Enmascaramiento Ipsilateral de Rainville 1955. Consiste en enmascarar un tono con una intensidad de umbral por medio de un estimulo enmascarante que se hace llegar primero por conduccin area (CA) y luego por conduccin sea (CO), deducindose el umbral de la CO de la comparacin entre las dos intensidades requeridas para el enmascaramiento. 3

El enmascaramiento acta sobre las dos ccleas, simultneamente. Se utiliza un ruido de banda estrecha.El estmulo por va area ser un tono pulsado.Para enmascarar el tono por va area el ruido enmascarante deber ser ligeramente mas fuerte3. Martin Federick, Greer Jhon. Introduccin to Audiology ,Person Pag

1: Colocar el auricular y vibrador en el mismo lado

2: Por va area se pasa el tono pulsado 5 dB HL por encima del umbral.

3: Por va sea se pasa el ruido continuo enmascarante a una intensidad suave que no enmascare el tono.

4: Progresivamente, el ruido enmascarante se eleva de 5 en 5 dB HL , hasta que el paciente deje de percibir el tono pulsado.

5: El valor del ruido enmascarante se anota quitndole los 5 dB HL que se le aumentaron al umbral.1. Introduccin a la audiometra J. B. Quiroz y N. DEliaMASKING DILEMASe presenta cuando el nivel mnimo de enmascaramiento es mayor que el nivel mximo de enmascaramiento.

Se da cuando el odo no evaluado presenta un componente conductivo importante.

No se puede enmascarar contralateral.

Adicionalmente, el audimetro est imposibilitado electrnicamente, para producir niveles de enmascaramiento tan altos como los requeridos en estos casos.S.A.L.T(Sensorineural Acuity Level: nivel de agudeza auditiva). Jerger y Tillman 1960 4 Tcnica que permite establecer el tamao del GAP (diferencia entre la va area y la va sea).

La prueba se basa en el cambio fisiolgico que sufre el umbral auditivo, en los pacientes con audicin normal, cuando se introduce un ruido que ensordece la cclea.

Se hace al paciente una audiometra por va area convencional y luego se introduce ruido de enmascaramiento (Ruido de Banda Estrecha NBN) en la lnea media de la frente, al tiempo que se vuelven a tomar los datos de la va area. Rintelmann 1990, Stach 1998, Katz 2002.4. De Sebastin G, (1987) Audiologa practica 4ta edicin, Editorial Panamericana, Bueno Aires La medida de la va sea se obtiene de manera indirecta, basndose en el desplazamiento que produce el enmascaramiento de ruido blanco sobre el umbral. 10 Teniendo en cuenta que ste es inversamente proporcional al grado de lesin perceptiva resultar que, cuanto menos lesionada est la cclea, ms desviacin obtendremos en los niveles de va area, o viceversa, menos desplazamiento cuanto mas grande sea la lesin. 3S. A.L3. Martin Federick, Greer Jhon. Introduccin to Audiology ,Person PagEstndares necesarios Ruido de banda estrecha.

Audfonos de insercin ER-3A .

El audimetro con un vibrador seo que permita el pasaje del ruido blanco con intensidad de 2 voltios.

Umbrales standard, tomados por lo menos de diez sujetos jvenes con audicin normal.

CA Silencio = 0CA Ruido = 60 dB HLNormal = 60dBCA Ruido - SAL Normal= 0Fig 5. Ejemplo de SAL en audicin normal Oscilador seoA. InsercinS. A.L. ProcedimientoSe determinan los umbrales de CA 250-500-1000-200 Hz.

Se hace llegar un ruido blando de 50 dB HL a travs de un vibrador en el centro de la frente.

Determinar los umbrales CA para los tonos mencionados.

Establecer desplazamiento del umbral para cada uno

Se resta el desplazamiento del umbral para cada tono del valor estndar normal.

2502050045100050200050400050(Tabla 4. Cifras estndar de Jerger 3 )En audicin normal e hipoacusia conductiva ser perceptible el ruido enviado por va sea, lo que har descender el umbral con enmascaramiento.

En hipoacusia neurosensorial, la bajada de umbral ser menor y proporcional a la hipoacusia que padezcan. 1. Introduccin a la audiometra J. B. Quiroz y N. DElia 2. Beverly A, Goldstein , Craig W. Newman (1992). Proceedings of the ASHA Audiology Superconference3. Martin Federick, Greer Jhon. Introduccin to Audiology ,Person Pag.894. De Sebastin G, (1987) Audiologa practica 4ta edicin, Editorial Panamericana, Bueno Aires, p. 80.5. M.Portman , C portman. 1979 Audiometria clinica pag.36 ed. Toray-masson

REFERENCIAS 35Figuras

Tablas

Fig.1 .Audiograma con Enmascaramiento Tabla 1. Tipos de respuesta pruebas Rinne, Fig 2. El Monigote de Fowler representa el cdigo internacional de notaciones de respuesta Tabla 2. Atenuacin Interaural MnimaFig.3. 1, 3.2. Prueba de Weber Tabla 3. Atenuacin Interaural Mnima va area y va seaFig.3.3, 3.4. Prueba de Rinne Tabla 4. Cifras estndar de JergerFig.4. Tipos de transductor Fig.5. Ejemplo de SAL en audicin normalBeverly a. Goldstein , Craig W Newman : clinical masking : Capitulo 8 a decision-making process 2012.

De Sebastian Gonzalo/ Audiologa Practica 4 Edicin Capitulo 7 PAG. 78 1987 editorial medica panamericana.

Martin Federick, Greer Jhon. Introduccin to Audiology , Pearson 2012.

De Quiroz julio , Delia nelly ; Introduccion a la audiometra 1973 /capitulo 13 El enmascariento y la audiometra tonal/ pag 235 editorial Paldos Buenos Aires .

Katz Jack ; eds. associate Burkard Robert F, Medwetsky Larry . Handbook of clinical audiology ed. Segunda edicin .

Portman y Portman. Audiometra clnica. Ed. Toray Masson.BIBLIOGRAFIA