Entendiendo los cuidados paliavos: Dolor en cáncer

Entendiendoloscuidadospalia/vos:Dolorencáncer

Dr.LeandroRodriguezOncólogo.

Octubrede2017.

MinisteriodeSaludViceministeriodeserviciosdesalud

Direccióndeenfermedadesnotransmisibles

•  El concepto de paciente terminal surge de laatención a personas con cáncer en faseavanzada (metastasica) y posteriormente seextendió ́ a otras enfermedades quecompartenalgunascaracterís/cassimilares.

•  Crónica•  Progresiva•  Incurable.

•  Esuntérmino,quehacereferenciaaunasituacióndelpacientemásqueaunaenfermedad.

Enfermedadenfaseterminal•  SegúnladefinicióndelaOMSydelaSociedadespañola de cuidados palia/vos, enfermedaden fase terminal es aquella que no /enetratamiento específico cura/vo o concapacidad para retrasar la evolución, y quepor ello conlleva a la muerte en un /empovariable(generalmenteinferioraseismeses).

•  Esprogresiva;provocasíntomasintensos,mul/factoriales,cambiantesyconllevaungransufrimiento(Wsico,psicológico)enlafamiliayelpaciente.

CRITERIOSDEINGRESOENUNIDADESDECUIDADOSPALIATIVOS

•  (NATIONALHOSPICEORGANITATION(NHO),1994.

1.Insuficienciasorgánicasavanzadas:/pocardíaco,respiratorio,hepá/coyrenal.2.Enfermedadesdegenera/vasdelSNC:Demencias,Parkinson,Ictus(Derrames).3.Pacientesgeriátricos(adultosmayores)pluripatológicosterminales.4.Pacientesterminalesensíndromedeinmunodeficienciaadquirida(SIDA).

•  Enlassituacionesterminaleselobje/vodelaatenciónmedicanoes“elcurar”sinoelde“cuidar”alpaciente,apesardelapersistenciayprogresiónirreversibledelaenfermedad.

Cronologíadelaenfermedad

Medicamentenocurable Muerte

Faseterminal

COMPASIÓN

MONSEÑOR OSCAR ROMERO:

“Hay muchas cosas que sólo se pueden ver a través de los ojos que han llorado."

“Debemos anular a tantos ídolos, el ídolo de uno mismo primero que todos, para que podamos ser humildes, solo con nuestra humildad podemos aprender a ser redentores, así podremos aprender a trabajar juntos de la forma en la que el mundo realmente necesita."

El Dalai Lama

“El amor y la compasion son necesidades, no

lujos. Sin estas la humanidad no puede sobrevivir.”

CuidadosPalia/vos•  En1990,laOrganizaciónMundialdelasalud(OMS)define

loscuidadospalia/voscomoElcuidadointegraldelospacientescuyaenfermedadno

respondealtratamientocura/voelcontroldeldoloryotrossíntomas,problemaspsicológicos,sociales,yespiritualeslametaeslograrlamejorcalidaddevidaposibleparaelpacienteylafamilia.

CuidadosPalia/vos

•  Loscuidadospalia/vossedefinencomounplanteamientoparamejorarlacalidaddevidadelospacientes(adultosyniños)ysusfamilias,queafrontanproblemasinherentesaunaenfermedadpotencialmentemortal.

CuidadosPalia/vos

•  Loscuidadospalia/vospermitenpreveniryaliviarelsufrimientomedianteladeteccióntemprana,laevaluacióncorrecta,eltratamientodeldoloryotrosproblemas.

•  Laatenciónpalia/vaprevieneyaliviaelsufrimientodetodoorden,Wsico,psicológico,socialoespiritual,queexperimentanlosadultosyniñosquevivenconproblemasdesaludquelimitanlavida.

¿Quiénnecesitaloscuidadospalia/vos?

•  Se calcula que en el mundo se requieren cuidadospalia/vos en el 40% al 60% de las defunciones . Loscuidados palia/vos son necesarios para una amplia gamade enfermedades. La mayoría de los adultos que losprecisan /enen enfermedades crónicas, comoenfermedades cardiovasculares (38,5%), cáncer (34%),enfermedadesrespiratoriascrónicas(10,3%),sida(5,7%)ydiabetes(4,6%).

JuntaInternacionaldeFiscalizacióndeEstupefacientes,OrganizaciónMundialdelaSalud.Guíaparaes/marlasnecesidadesdesustanciassome/dasafiscalizacióninternacional.NuevaYork,NacionesUnidas,2012.

¿Quiénnecesitaloscuidadospalia/vos?

•  Muchasotrasafeccionespuedenrequerircuidadospalia/vos, incluidas la hepatopapa crónica, lainsuficiencia renal, la esclerosis múl/ple, laenfermedad de Parkinson, la artri/s reumatoide,las enfermedades neurológicas, la demencia, lasanomal ías congénitas y la tuberculos isfarmacorresistente.


•  Cada año unos 40millones de personas necesitan cuidadospalia/vos, de las cuales el 78% vive en países de ingresosbajosymedianos.

•  Enelcasodelosniños,el98%delosquenecesitancuidadospalia/vosviveenpaísesdeingresosbajosymedianos,ycasilamitadviveenÁfrica.

•  En el 2014, se calculó que solo el 14% de las personas quenecesitaban cuidados palia/vos terminales en realidad losrecibían

JuntaInternacionaldeFiscalizacióndeEstupefacientes,OrganizaciónMundialdelaSalud.Guíaparaes/marlasnecesidadesde

sustanciassome/dasafiscalizacióninternacional.NuevaYork,NacionesUnidas,2012.

•  Eldoloresunodelossíntomasmásfrecuentesygravesquesufrenlospacientesquerequierencuidadospalia/vos.LosanalgésicosopioidessonesencialesparatratareldoloryotrossíntomasWsicospenososcomunesqueseasocianconnumerosasenfermedadesprogresivasenestadoavanzado.


•  Porejemplo,el80%delospacientesconsidaocánceryel67%delosquepadecenenfermedadescardiovascularesoenfermedadpulmonarobstruc/vacrónicaexperimentarádolordemoderadoaintensoalfinaldelavida.Enel2011,el83%delapoblaciónmundialvivíaenpaísesenlosqueelaccesoalosanalgésicosopioideseraescasoonulo


•  ELDOLORCUNADOESAJENOESEXAJERADO…ELDOLORCUANDOESPROPIOESINSOPORTABLE.

HablemosdeDolor

•  Laasociacióninternacionaldeestudiodeeldolor,define;unasensacióndedisconforoexperienciaemocional,asociadoaundañoactualalostejidos.Esdecirlasensaciónsubje/vadecadapersonaqueseexperimentaenunadañoocasionadoasucuerpo.

Tiposdedolor

•  PORSUEVOLUSION:•  Agudo:inmediato,horasodías,nomasde1semana

•  Crónico:semanasomeses

PORSUFISIOPATOLOGIA:

•  SOMATICO:lesiónagudaatejidosecundarioaunainjuria,sinónimodedolornocicep/vo

•  VISCERAL:compresiónydistorsióndeórganosdentrodepelvisyo/abdomen

•  NEUROPATICO:directamenteporafeccióndenerviosperiféricos,olesióndemedulaporinfiltraciónneoplasicasolesiónsecundarioametastasiaoses.Puedesersecundarioaradioterapia,secundarioamedicamentos

•  Encáncernosenfocaremosadolorcrónico.Lasprincipalescausaspuedenser:

•  Metástasis(Oseas)•  Enfermedadavanzada(extensiónlocoregional)

•  Secundariasatratamiento(radioterapia)

COMOMANEJARELDOLOR?

•  ParalaOMShaytrespasosaseguir:•  ParadolorleveuseAINESy/omedicamentosadyuvantesEVAmenordeoiguala4

•  Paradolormoderado,persistenteoincremento,useopiodesdepotenciamoderaday/oadyuvantesEVA5,6,7.

•  Paradolorseverouseopiodesfuertesy/oadyuvantes.EVA8,9,10

ManualHarrisondeOncologia,2015TratamientodelDolor,cap22-1,pag178-189

OpioidesoAINES

•  Comodecidimosque/podemedicamentousar?

•  AINES:serecomiendaparadolorsoma/co,usorestringidoenfallarenal,noserecomiendapormasde5dias.

•  Enetapaagudadedolorenestudioscompara/vosnohaydiferenciaenusodemonoterapiavrscombinaciónconopioide.NIVELDEEVIDENCIA2.

(CochraneDatabase,sytemRev2005,jan21:1CD005180)

AINES

•  Tenerencuenta,enfermedadacdpép/ca,sangradodetubodiges/vosuperior

•  Ibuprofem:200-400mgvocda6-8hrsmáximo2.4gren24hrs

•  Diclofenac:50mgvoc/8hrsmáximo150mgvoc/dia

•  Ketorolaco:30-60mgIM/IVcada6-8hrsmáximo120mg/24hrs

•  Ketoprofen:25-75mgvoc/6-8hrsmáximo300mgc/dia

(CochraneDatabase,sytemRev2005,jan21:1CD005180)

•  OPIOIDES:surolclínicoeslabasedeldolorcrónico,encáncer,elecciónparadolordemoderadoasevero(EVAMAYORA5)tenerencuentaqueeliniciodetratamientocursaconnauseasyvómitos,ameritaan/-emesis,ademásqueelconsumocrónicoserelacionaconcons/paciónintes/nal,ameritausodelaxantes

OpiodmedicaBon,Lancet2007,apr21;369(9570):1325

•  Morfina:dosisoral10-30mgcada4hrs.,latabletadeliberaciónprolongadapuedeespaciarcede8-12hrs.Lasoluciónparenteraldebeaplicarsecada4hrsparadolory/odisnea.Unadosisde30mgoralequivalea10mgIM,IV,SC.

OpiodmedicaBon,Lancet2007,apr21;369(9570):1325

•  Oxicodona:dosisoral,5-10mgvoc/6hrs.Presentacióndeliberaciónlentac/12hrs

•  Metadona:dosisoral5-10mgc/4–6hrs(preferibeendolorneuropa/coorotacióndeopioide)

•  Tramadol:dosisoral50–100mg4-6/hrsmáximo400mgen24hrs

CochraneDatabaseSystRev2013,1(9):CD010323

Meperidina:NOSERECOMIENDAENDOLORCRONICO

ManualHarrisondeOncologia,2015TratamientodelDolor,cap22-1,pag178-189

OPIOIDES

•  EFECTOSSEDATIVOSSISECOMBINANA:conbenzodiacepinas,alcohol,an/depresivostriciclicos

•  EFECTOSADVERSOS:cons/pación,prurito,nausea,disfunciónsexual,mioclonus.

Coadyuvantesenmanejodedolorcrónico:

•  Gabapen/na300-600mgvoc/8-12hrs,máximodedosis1800mg/24hrs(niveldeevidencia2)encombinaciónconopioides,mejorefectoclínicoendolorneuropa/co.Maximoefectode5-10diasdeiniciomedicación.

•  Pregabalina150-300mgvoc/8-12hrsmáximo600mg/24hrs(niveldeevidencia2)mejorefectoendolorneuropa/co.Máximoefectode5-7diasdeiniciodetratamiento

CochranedatabaseSytRevjul11;(7)CD008943)

•  Amitrip/lina25-100mgvoc/diaporunmínimode/empode4semanaayudaendolorneuropa/co.Usomenorde1semananohamostradobeneficio

kalsoE.Pain1996,feb;64(2):293

•  Esteroides,efec/vidadencombinacióndeopioides,seprefieredexametasona8mIM,EVen24hrs.Osuequivalentedeprednisona50mgvocadadiaNiveldeevidencia2.

Mercadante,AprospecSverandomizedstudyofcorScosteroidsasadjuvantdrugstoopiodsinadvcacnerpa/entsAmJHopsPalliatcare2007Feb–Mar24(1):13

Opioides

•  An/emesis,porreglageneraleliniciodeusodeopioides,desarrollaemesis,serecomiendauso,dealmenoslosprimeros3dias,deMetoclopramida10mgev/8/hrscadadiaoDimenhidrinato50mgvoc/8hrs;metoclopramida10mgvoc/8hrs.Estoparamanejoambulatorio

Opioides

•  Laxantes,elusoprolongadodeopiodespuededesarrollarcons/paciónabdominal,serecomiendaparaelusocronicolaxantesprofilác/coscomosenokort,lactulosauotrodisponible,lonecesarioparalograrunpatróndefecatorionormal.

OPIOIDES

•  ANTIESPASMODICOS:•  Paraeldolorde/povisceralserecomiendausodeBu/lhiocina20mgevc/8hrs.Esposibleusoambulatorioconbu/lhiocina10mgvoc/8hrs

COMBINACIONESDEMEDICAMENTOS.

•  SegúnalOMSseestable3pasosparaelmanejodeldolor:

•  Paradolorleve:EVA1-2-3;usualmenteagudo,/posoma/co.Aunquepuedetenerdelosdemás/pos(visceral,neuropa/co)serecomiendaAINESconosinadjuvantes

•  Paradolormoderado:EVA4-5-6;Necesidaddeopiodes(Tramadol,codeina)masadyuvantes.

•  Paradolorsevero:EVA7-8-9-10,necesidaddeopioides(morfina,metadona,oxicodona)masadyuvantes

Tratamientonofarmacológicodeldolor

•  Enesterubroseincluyenelementosdereconocidovalorterapéu/cocomolafisioterapia,lasintervencionespsicológicas,laelectroes/mulacióntranscutáneayotras.

ManualdelIns/tutodecancerologiadeMexico,2010Tratamientodedolorporcancer.Cap86.

•  Eltratamientoeficazdeldolorporcáncerrequiereunestudiosistemá/coqueincluyelavaloracióndesíntomas,tratamientointensivofarmacológicoynofarmacológico.

Entendiendo los cuidados paliavos: Dolor en cáncer

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