ENTIDAD SOLICITANTE

NOMBRE DE LA ENTIDAD:

INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES

DEL ESTADO

DOMICILIO SOCIAL:

Av. Jesus García Corona 140, 5° Piso Ala “A”. Col. Buenavista. Ciudad de México,

México. C.P. 06350

NOMBRE Y APELLIDOS DEL(LOS) PROPONENTE(S) (Si hay más de uno, por

favor indíquese quién es el principal):

Dr. Jorge Guerrero Aguirre. Subdirector de Atención al Derechohabiente.

Dr. Salvador Ortiz Barrón. Jefe de Servicios de la Coordinación Operativa del Sistema

Nacional de Atención al Derechohabiente.

TELÉFONO: +52 (55) 5140 9617

Ext. 13410, 13412

EMAIL DE CONTACTO:

salvador.ortiz@issste.gob.mx

jguerrero@issste.gob.mx

TÍTULO DE LA BUENA PRÁCTICA:

“Mayor Calidad y Mejor Trato en los Servicios de Urgencias del ISSSTE”

ÁMBITO DE ACTUACIÓN (marcar con una X)

1.- SALUD PÚBLICA, PROTECCIÓN Y FOMENTO DE LA SALUD

2.- COMUNIDAD, DOMICILIO Y ATENCIÓN PRIMARIA

3.- ATENCIÓN ESPECIALIZADA

4.- OTROS: XXX

“MAYOR CALIDAD Y MEJOR TRATO EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS DEL ISSSTE”

INTRODUCCIÓN.

Desde el inicio de la presente administración, el Ejecutivo Federal ha impulsado estrategias para

promover la atención médica digna. El Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores

del Estado (ISSSTE), comulgando con esta política incluyente, ha implementado la Cruzada Nacional

“Trato Para Un Buen Trato”, cuyo objetivo es promover un trato digno, pro- persona, hacia sus casi 13

millones de derechohabientes. El Director General del ISSSTE, Lic. José Reyes Baeza Terrazas, ha

instruido a todas las áreas del Instituto a fortalecer el sentido humano y social, origen y razón de ser de

las Instituciones de Seguridad Social de la República.

En cumplimiento a esta convocatoria, la Secretaría General solicitó a la Subdirección de Atención al

Derechohabiente generar acciones específicas de mejora con alto impacto social, en un marco de

austeridad, dirigidas a elevar el nivel de satisfacción percibida por los derechohabientes y sus familias

respecto de los servicios otorgados por el Instituto.

Dentro de los seguros, servicios y prestaciones que otorga el ISSSTE a sus derechohabientes, los

servicios de urgencias representan una de las áreas más sensibles en las Unidades Hospitalarias,

derivado del estado de vulnerabilidad en la que se encuentra el Derechohabiente y su familia,

consecuencia de la pérdida inesperada del estado de salud de alguno de sus miembros.

En este contexto, el Subdirector de Atención al Derechohabiente, Dr. Jorge Guerrero Aguirre, instruyó

a la Jefatura de Servicios de Coordinación Operativa del Sistema Nacional de Atención al

Derechohabiente (JSCOSINAD), el diseño, desarrollo e implementación de un modelo de atención

integral dirigido a los derechohabientes usuarios de los servicios de urgencias y sus familias, que

favorezca el trato digno, brinde orientación e información clara y oportuna, aprovechando las tecnologías

de información y comunicación (TIC’s) disponibles en el Instituto y, fomente la participación ciudadana

en la evaluación de la calidad y calidez de los servicios otorgados. Es así como se concibe el Programa

“Mayor Calidad y Mejor Trato en los Servicios de Urgencias del ISSSTE”.

El presente documento tiene por objeto dar a conocer sus resultados; testimonio de cómo las políticas

públicas formuladas por el Ejecutivo Federal pueden concurrir en un programa pro-persona, asequible,

de alto impacto social que responda a necesidades específicas de la población, en un marco de

inclusión y equidad.

OBJETIVO.

Elevar el nivel de satisfacción percibido por los derechohabientes y sus familias, respecto al uso de los

Servicios de Urgencias.

Cabe destacar que, el presente Programa no pretende evaluar el actuar médico de los servicios de

Urgencias de las Unidades, sino evitar la insatisfacción del usuario derivado de los procesos y

acontecimientos adjetivos que ocurren desde el acceso a urgencias hasta el inicio y alrededor de la

atención médica.

MARCO TEÓRICO.

El Gobierno de la República, a través del Plan Nacional de Desarrollo 2013 – 2018, ha establecido en

la Meta Nacional II. México Incluyente, los Objetivos 2.2 “Transitar hacia una Sociedad Equitativa e

Incluyente” y 2.3 “Asegurar el Acceso a los Servicios de Salud”. Mediante las Estrategias 2.2.4 “Proteger

los derechos de las personas con discapacidad y contribuir a su desarrollo integral e inclusión plena”,

Línea de Acción: “Asegurar la construcción y adecuación del espacio público y privado, para garantizar

el derecho a la accesibilidad”; y 2.3.4 “Garantizar el acceso efectivo a servicios de salud de calidad”

mediante las líneas de acción: “Mejorar la calidad en la formación de los recursos humanos y alinearla

con las necesidades demográficas y epidemiológicas de la población”, e “Implementar programas

orientados a elevar la satisfacción de los usuarios en las unidades operativas públicas”, ha establecido

directrices para las Instituciones del Sector Salud en este sentido.

La Secretaría General del ISSSTE, a través de la Subdirección de Atención al Derechohabiente (SAD),

de conformidad con lo dispuesto en el artículo 55 fracciones XV y XVI del Estatuto Orgánico, así como

en el numeral 1, funciones 18 y 19, y 1.3, funciones 2 y 3 del Manual de Organización General, ambos

del Instituto, coordina el Sistema Nacional de Atención al Derechohabiente (SINAD), mediante el diseño

y aplicación de mecanismos para la captación de la voz del derechohabiente, así como la integración y

análisis de la información para traducirla en un insumo estratégico que promueva la mejora continua en

la calidad de los seguros, prestaciones y servicios, además del respeto, protección y garantía de los

derechos humanos.

Los mecanismos del Sistema de Atención y Participación Ciudadana se sustentan en disposiciones de

carácter normativo, partiendo del ámbito Constitucional, concretamente en lo dispuesto por los artículos

26, apartado A de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos; 22, 26 y 32 de la Ley de

Planeación, 16 de la Ley Federal de Procedimientos Administrativos; así como en lo establecido en el

Programa Especial de Mejora de la Gestión en la Administración Pública Federal 2008-2012, autorizado

por Decreto publicado el 10 de septiembre de 2008 en el Diario Oficial de la Federación.

Son varios los mecanismos de los que se auxilia el SINAD para llevar a cabo su tarea sustantiva. Entre

ellos destacan: la Evaluación Ciudadana del Servicio (ECS), que consta de la aplicación de

cuestionarios de salida, que permiten captar el nivel de satisfacción percibido por el derechohabiente.

Estos cuestionarios se aplican en las Delegaciones Estatales y Regionales, así como en los Hospitales

de Tercer Nivel, con el objeto de detectar áreas de oportunidad que se traduzcan en acciones de mejora

continua en el Instituto y; el Sistema Nacional de Atención a Peticiones y Planteamientos (SINAPP), que

congrega en una plataforma informática la voz del usuario obtenida a través de los Módulos de

Orientación y Atención al Derechohabiente (MOAD’s), vía telefónica (ISSSTEtel), Internet

(www.gob.mx/issste), entre otros.

Antecedentes. En 2015, la Secretaría General del Instituto identificó a través del SINAPP, que dentro

de las principales causas de insatisfacción de los usuarios referente a la atención otorgada en los

servicios de urgencias, tuvieron su origen en factores no relacionados al proceso de atención médica.

44% de la no satisfacción de los derechohabientes usuarios y sus familias, estaba relacionada a:

• Maltrato por parte del personal de vigilancia asignado al acceso y al área.

• Sanitarios con falta de insumos y limpieza.

• Falta de información a los familiares sobre el estado de salud de los pacientes ingresados en

el Servicio de Urgencias.

• Atención deficiente por parte del personal adscrito en ventanilla de recepción.

• Ineficiencia operativa para la disponibilidad de sillas de ruedas para derechohabientes con

limitaciones motrices y/o discapacidad que requieren de ellas para su acceso al área de

urgencias.

Cabe señalar que lo anterior fue motivo de observación por parte del Comité de Evaluación y

Seguimiento de los Servicios de Salud del Instituto (CESSS)1.

Análisis. Basados en el modelo teórico de Michael E. Porter2, se desarrolló la descripción de toda la

cadena de procesos que intervienen en la atención de urgencias en las Unidades Médicas de Segundo

y Tercer Nivel de Atención en el ISSSTE considerando, además de las actividades primarias (en este

caso el proceso de atención médica urgente), las actividades de apoyo que intervienen desde el acceso

de los usuarios a las instalaciones de las Unidades Médicas, hasta su egreso del área de urgencias.

Este modelo permitió el desarrollo de una Matriz de Riesgos para identificar la probabilidad de

ocurrencia e impacto de los factores descritos en el párrafo anterior y cuyo resultado se muestra en el

siguiente mapa de riesgos (figura 1):

1 Acuerdos N° CESSS 25.10.2015, CESSS 26.21.2015, CESSS 27.21.2016 2 Porter, M. E. Competitive Advantage. The Free Press; 1988.

Figura 1. Mapa de Riesgos

Diseño. Con la finalidad de atender las áreas de oportunidad detectadas como factores causales de no

satisfacción de pacientes y familiares que utilizan los servicios de urgencias en el ISSSTE, se desarrolló

un modelo de mejora pro persona, destinado a generar un valor agregado en la cadena de procesos

que intervienen en la atención de urgencias, sustentable y medible, destinado a elevar el nivel de

satisfacción percibido por los derechohabientes usuarios y familiares acompañantes.

Este modelo incluye 12 líneas de acción dirigidas a: mejorar la calidad y calidez en el trato, brindar

orientación e información clara y oportuna aprovechando las TIC’s disponibles y, fomentar la

participación ciudadana en la evaluación de los servicios otorgados en las áreas de urgencias de las

Unidades Hospitalarias del Instituto:

I. Facilitar el Acceso del Usuario a Información Asertiva y Oportuna:

a. Instalación de Módulos de Orientación y Vinculación con personal que garantice una

comunicación asertiva y cálida con el usuario de los servicios de urgencias.

b. Implementación del “Sistema de Información Electrónica del Estado de Salud” para

pacientes ingresados en Urgencias que permita una interface de información permanente.

c. Instalación de telefonía gratuita a números fijos nacionales en las Salas de Espera de

Urgencias.

d. Instalación de estaciones de carga para telefonía móvil en las Salas de Espera de

Urgencias, para uso gratuito por pacientes y familiares.

e. Acceso a internet inalámbrico gratuito disponibles en las Salas de Espera de Urgencias.

f. Disponibilidad y acceso a las oficinas virtuales del ISSSTE en las Salas de Espera de

Urgencias.

II. Mejorar la Calidez en el Trato a los Usuarios de los Servicios de Urgencias:

a. Sensibilización, capacitación y supervisión que garantice el trato digno, cálido y

respetuoso por parte de: personal de vigilancia en accesos y salas de espera, ventanillas

de recepción y demás servicios administrativos de apoyo relacionados con la atención en

Urgencias.

b. Préstamo de frazadas térmicas para familiares de usuarios que pernocten en las Salas de

Espera de Urgencias.

c. Proporcionar agua potable, café y colaciones para usuarios en las Salas de Espera de

Urgencias.

d. Garantizar la disponibilidad de sillas de ruedas en los accesos a Urgencias para quienes

así lo requieran.

e. Garantizar la limpieza en las Salas de Espera de Urgencias y sanitarios ubicados en ellas.

III. Fomentar la participación ciudadana en la evaluación de los servicios otorgados:

a. A través del diseño de instrumentos de evaluación específicos para el programa, para que

los usuarios del servicio de urgencias, así como los familiares que le acompañan, sean

quienes determinen el impacto en el nivel de satisfacción percibida.

El Programa “Mayor Calidad y Mejor Trato en los Servicios de Urgencias del ISSSTE”, se encuentra

alineado con las Políticas Públicas emitidas por el Ejecutivo Federal en la presente Administración:

1. Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018: .Objetivo 2.3: Asegurar el Acceso a los

Servicios de Salud. Estrategia 2.3.4: Garantizar el Acceso Efectivo a los Servicios de Salud

de Calidad. Línea de Acción: Implementar Programas Orientados a elevar la Satisfacción

de los Usuarios de las Unidades Médicas Operativas. Estrategia Transversal II: Gobierno

Cercano y Moderno. Estrategia Digital Nacional.

2. Programa Sectorial de Salud 2013-2018: Estrategia 2.: Asegurar el Acceso Efectivo a

los Servicios de Salud con Calidad.

3. Programa Institucional 2014-2018: Estrategia 1.1: Mejorar los Niveles de Satisfacción

del Derechohabiente; Estrategia 2.5: Mejorar la Experiencia del Derechohabiente;

Estrategia 3.7: Conservar un Enfoque de Derechos Humanos y No Discriminación. Línea

de Acción: Proporcionar Formación y Sensibilización en Materia de Derechos Humanos.

4. Recomendaciones de Organismos Internacionales: Estudios de la OECD3 sobre los

Sistemas de Salud en México. Resumen Ejecutivo, Diagnóstico y Recomendaciones 2016:

“Promover una visión renovada para el cuidado de la salud en México, con una atención

de calidad centrada en la persona…” “…Situar el monitoreo y la mejora de la calidad en el

núcleo de la gobernanza del sistema de salud.”

Fase de Prueba. Determinación del Tamaño de la Muestra. La Ciudad de México concentra al

25.71% (3’336,169) de la población amparada por el ISSSTE a nivel nacional (12’973,731

derechohabientes)4. Para la atención médica de urgencias, el Instituto en esta Ciudad cuenta con 7

Salas de Urgencias y 1 de Atención Médica Continua, distribuida en 4 Hospitales de Segundo Nivel y 4

Unidades de Tercer Nivel de Atención. En el año 2015, el total de atenciones otorgadas en Urgencias

en la Ciudad de México representó el 27.48% del total nacional en este rubro, por lo que se eligieron a

estas 8 Unidades para la implementación y evaluación de la fase de prueba del proyecto.

Al momento del diseño del programa, para estimar la población beneficiada potencial durante la fase de

prueba, se consideró el promedio de atenciones en urgencias otorgadas en el Distrito Federal entre los

años 2010 y 2014. Considerando los aspectos sociales, culturales y educativos de las familias

derechohabientes, se estimó de forma conservadora que cada paciente que solicita atención médica en

urgencias se acompaña al menos de 1.5 familiares. Cabe resaltar que no existen mediciones previas

específicas que permitan proyectar este factor. Con base en el promedio anual de atenciones de

urgencias para este intervalo, se estimó que la población beneficiada, deberá ser al menos de 675,968

usuarios (Cuadro 1)5.

3 Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos. 4 Anuarios Estadísticos del ISSSTE 2015. Población Amparada por Entidad Federativa. 5 Se tomó como número base, el promedio del total de urgencias atendidas en el Distrito Federal, de los años 2010 – 2014. El resultado del anterior fue

multiplicado por un factor de 2.5, estimando que el número promedio de familiares acompañantes de un derechohabiente usuario del servicio de urgencias, es de 1.5 acompañantes por paciente.

Cuadro 1. Estimación de usuarios beneficiados en la fase de prueba6

Ámbito de Aplicación. Para su fase de prueba, el diseño del proyecto consideró las Salas de Urgencias

y Admisión Continua de los 8 Hospitales del ISSSTE en la Ciudad de México (Cuadro 2):

No. Unidad Médica Servicio Áreas de Primer Contacto

1 Centro Médico Nacional

“20 de Noviembre” Admisión Continua

Acceso, Sala de Espera, Sanitarios

2 Hospital Regional “1° de Octubre”

Urgencias Acceso, Sala de Espera, Sanitarios

3 Hospital Regional

“Lic. Adolfo López Mateos” Urgencias Acceso, Sala de Espera, Sanitarios

4 Hospital Regional

“Gral. Ignacio Zaragoza” Urgencias Acceso, Sala de Espera, Sanitarios

5 Hospital General

“Dr. Darío Fernández Fierro” Urgencias Acceso, Sala de Espera, Sanitarios

6 Hospital General

“Dr. Fernando Quiroz Gutiérrez” Urgencias Acceso, Sala de Espera, Sanitarios

7 Hospital General

“Tacuba” Urgencias Acceso, Sala de Espera, Sanitarios

8 Hospital General

“Gral. José Ma. Morelos y Pavón” Urgencias Acceso, Sala de Espera, Sanitarios

Cuadro 2. Universo considerado para la fase de prueba del proyecto7

Instrumento de Medición. Para determinar el nivel de satisfacción percibido por los usuarios de los

servicios de urgencias, antes y durante la fase de prueba, se diseñó una encuesta de satisfacción

percibida por pacientes y familiares usuarios del Servicio de Urgencias, que permitiera medir el valor

del nivel de satisfacción base y a lo largo de su desarrollo. Utilizando una escala de medición análoga

6 Anuarios Estadísticos del ISSSTE 2010-2014; 14.3. 7 Comprende el 100% de la capacidad física instalada del ISSSTE para la atención de urgencias en la Ciudad de México.

(Cuadro 3), este instrumento está dirigido a evaluar los siguientes atributos: a) calidez de la atención

otorgada por el personal de apoyo al proceso sustantivo, b) claridad, oportunidad y acceso a medios y

servicios de información y comunicación y c) calidad de los servicios otorgados en las Salas de Espera

del Área de Urgencias.

Respuesta del usuario en los reactivos aplicados Equivalente numérico

Muy buena, muy clara, muy satisfecho 10

Buena, clara, satisfecho 8

Regular, indiferente 6

Malo, confusa, insatisfecho 5

Muy mala, muy confusa, muy insatisfecho 0

No sabe, no responde, no utilizó el servicio Exclusión del reactivo

Cuadro 3. Escala análoga utilizada para medir el nivel de satisfacción percibido

Determinación de la línea base. Previo a la implementación de la fase de prueba, del 23 al 26 de

febrero de 2016, personal de la SAD realizó una medición inicial para conocer la impresión o nivel de

satisfacción del derechohabiente y sus familiares, mediante una muestra de 358 encuestas aplicadas

en las Salas de Espera de Urgencias y Admisión Continua de los 8 Hospitales de la Ciudad de México

en los turnos matutino, vespertino y nocturno, utilizando el salto aleatorio sistemático (selección al azar

de las personas encuestadas). La muestra inicial permitió establecer un nivel de satisfacción percibida

del 63.6% (Gráfico 1).

Gráfico 1. Nivel de satisfacción percibida. Valores iniciales.

Frecuencia de medición. Una vez implementada, el mismo instrumento fue aplicado a lo largo de toda

la fase de prueba (01 de mayo de 2016 al 30 de abril de 2017):

• Diario, mediante el levantamiento de 5 encuestas de Evaluación Ciudadana del Servicio por

turno, 10 por unidad médica por día hábil, con la finalidad de contar con una fotografía que refleje

la realidad del período, bajo el mismo criterio de selección de usuario encuestado (aleatorio).

Esta frecuencia se considera un mecanismo de control, ya que al ser diario, disminuye el riesgo

de falsificación de datos, mejorando la credibilidad de sus resultados.

• Mensual, con la finalidad de transparentar a lo largo del desarrollo del programa, el resultado de

la evaluación.

• Trimestral, para evaluar el diseño del programa y realizar los ajustes necesarios al mismo.

• Anual, para medir el resultado de la fase de prueba.

Impacto Esperado. Para considerar la fase de prueba como exitosa, se determinó que el nivel de

satisfacción percibido deberá incrementarse de manera sostenible al menos un 25% respecto de la línea

base.

Medio de verificación. Con la finalidad de verificar los resultados del instrumento de medición, se

determinó realizar un análisis de las inconformidades y felicitaciones obtenidas a través del SINAPP en

el mismo universo y tiempo de aplicación. Para considerar la etapa de prueba exitosa, el medio de

verificación deberá demostrar al menos:

• La contención del número de inconformidades captadas en el área de urgencias del grupo piloto,

siempre y cuando, el resultado observe simultáneamente un incremento sostenido en el número

de felicitaciones captadas con el mismo instrumento de medición.

• De observarse una constante en el número de inconformidades, los factores considerados en el

programa como origen de la queja, deberán disminuir en relación a otros detectados por el

instrumento.

Implementación de la fase de prueba. Alta Dirección. Una vez presentado el diseño del proyecto a

la Dirección General del ISSSTE, la Secretaría General, a través del Subdirector de Atención al

Derechohabiente, llevó a cabo en los meses de febrero y marzo de 2016, dieciocho reuniones de trabajo

de Alta Dirección con diversas áreas del Instituto, con la finalidad de presentar el proyecto y concertar

las acciones necesarias para dar viabilidad al proyecto.

Dentro de las áreas involucradas en estas reuniones de trabajo destacan: la Pro-secretaría de la Junta

Directiva, la Secretaría Técnica de la Comisión de Vigilancia, la Dirección Médica, Dirección de

Administración, Dirección de Finanzas, la Dirección de Tecnología y Estrategia Digital, la Dirección de

Delegaciones, la Presidencia del Consejo Asesor Científico y Médico del ISSSTE, el CEN del

SNTISSSTE, directivos de las cuatro Delegaciones Regionales de la Ciudad de México y, Cuerpos de

Gobierno de los ocho Hospitales de la Ciudad (Figuras 2, 3). La convergencia de voluntades de los

diferentes niveles directivos del Instituto hizo posible la implementación del presente programa, cuyo

único fin es el bien de las familias derechohabientes al ISSSTE. Lo anterior, consecución de la

convocatoria realizada por el Ejecutivo Federal en el mes de enero de 20168.

Figuras 2 y 3. Reuniones de Trabajo con los Cuerpos de Gobierno de los 8 Hospitales del ISSSTE en la Ciudad de México

previas a la implementación de la fase de prueba.

Despliegue de Programa. Durante el mes de abril de 2016, personal directivo y operativo de la

Subdirección de Atención al Derechohabiente, en coordinación con el personal de la Dirección de

Tecnología, así como de las 8 Unidades Hospitalarias incluidas en el programa, realizó la instalación y

adecuación de módulos y bienes necesarios para la operación del programa. En esta fase se instaló un

“Módulo de Orientación y Vinculación en Urgencias” por Unidad Médica, 16 equipos de cómputo, 14

pantallas informativas, 8 líneas telefónicas de acceso al público, 8 estaciones de carga para telefonía

móvil, dotación de frazadas térmicas, entre otros bienes requeridos para la implementación del proyecto

(Figuras 4 a la 10).

8 Presidente Lic. Enrique Peña Nieto. 4 de enero de 2016.

Figuras 4 – 10. Imágenes representativas de la instalación de bienes previas al inicio de la fase de prueba.

Instalación de Interface de Información Instalación de Módulos y Equipos de Cómputo

Módulo Operativo Telefonía fija gratuita

WiFi Gratuito en Salas de Espera Estaciones de Carga Dotación de Frazadas Térmicas

Despliegue de Programa. Capacitación Inicial. En forma simultánea, se realizaron diversas sesiones

de capacitación y sensibilización al personal que desarrollaría las actividades de “Enlaces de

Orientación y Vinculación en Urgencias”, al personal operativo de las ventanillas de recepción en

urgencias, personal de vigilancia y, limpieza, todos adscritos a las áreas de acceso y salas de espera

de urgencias que conforman el universo de aplicación. Se otorgó capacitación en materia de trato digno,

derechos humanos, empatía, manejo de situaciones de conflicto, comunicación asertiva, entre otros

(Figuras 11 a 14).

Figuras 11 – 14. Imágenes representativas de las sesiones de capacitación inicial a enlaces, personal, de ventanilla, vigilancia y limpieza.

Inicio de la fase operativa de prueba, en el marco del despliegue de la Cruzada Nacional “Trato

por un Buen Trato”. La fase de prueba del Programa “Mayor Calidad y Mejor Trato en los Servicios de

Urgencias del ISSSTE en la Ciudad de México” inició el 01 de mayo de 2016. El 24 de mayo de 2016,

el Director General del ISSSTE, Lic. José Reyes Baeza Terrazas, acompañado del Presidente del

SNTISSSTE, puso en marcha en el Hospital Regional “1° de Octubre” la Cruzada Nacional “Trato por

un buen Trato”, donde convoca a todos los trabajadores del ISSSTE a sumar esfuerzos para elevar la

calidez y sentido humanitario en favor de su derechohabiencia (Figuras 15 – 17).

Figuras 15 – 17. Inicio del Programa “Mayor Calidad y Mejor Trato en los Servicios de Urgencias del ISSSTE en la Ciudad de México”, en el marco del despliegue de la Cruzada Nacional “Trato por un Buen Trato”.

Con el objeto de que el Programa “Mayor Calidad y Mejor Trato en los Servicios de Urgencias del

ISSSTE”, funcionara de manera homóloga en las Unidades Hospitalarias donde se ha implementado,

la Subdirección de Atención al Derechohabiente elaboró directrices operativas para los diferentes

procesos contemplados en su Modelo de Atención:

1. Trato digno y respetuoso hacia el derechohabiente por parte del Personal de Vigilancia.

a. La empresa prestadora del servicio de vigilancia elegirá al personal que por su perfil, además de

realizar sus funciones para las que fue contratado, al mismo tiempo sea capaz de prestar un trato

digno y respetuoso hacia los usuarios de los servicios de urgencias durante su acceso y

permanencia en ellos.

b. El personal designado al área, preferentemente no será rotado y recibirá capacitación en materia

de derechos humanos, trato digno y manejo de conflictos.

c. El supervisor de vigilancia de la empresa prestadora del servicio de cada Unidad Médica donde

opere el Programa, verificará que en todo momento el personal de vigilancia cumpla con los

lineamientos del mismo.

d. La Subdirección de Atención al Derechohabiente reforzará la capacitación en los temas antes

mencionados.

e. El prestador de servicios denominado “Enlace de Orientación y Vinculación en Urgencias”,

supervisará periódicamente que el personal de vigilancia cumpla con un trato digno y respetuoso

hacia la derechohabiencia y, en caso de identificar lo contrario informará de inmediato al

Subdirector Administrativo de la Unidad, para que se apliquen las medidas correctivas

correspondientes. De igual forma, invitará al derechohabiente, en su caso, a presentar su queja

a través de los medios institucionales existentes (Sistema Nacional de Atención a Peticiones y

Planteamientos – SINAPP).

f. El Subcoordinador de Vigilancia del programa evaluará durante sus visitas de supervisión el

cumplimiento del presente objetivo, e informará por escrito a la Dirección de la Unidad Médica,

así como a la Subdirección de Atención al Derechohabiente, los resultados de dicha evaluación

y áreas de oportunidad detectadas.

2. Implementación del “Sistema de Información Electrónica del Estado de Salud” de los pacientes

ingresados en el área de urgencias en el módulo de Orientación y Vinculación en Urgencias.

a. La Subdirección de Atención al Derechohabiente proporcionará los equipos de cómputo

necesarios para la operación del “Sistema de Información Electrónica del Estado de Salud” en

los módulos instalados en las Salas de Espera de Urgencias de los ocho Hospitales de la Ciudad

de México.

b. La Subdirección de Atención al Derechohabiente instalará el “Sistema de Información Electrónica

del Estado de Salud” en los módulos y supervisará de forma permanente la adecuada operación

del mismo.

c. El jefe o responsable del servicio de urgencias proporcionará a las 8:00, 12:00, 16:00 y 20:00

horas el censo actualizado de pacientes, ingresos, egresos a domicilio, a hospitalización o a

quirófano, así como el estado de salud de los pacientes ubicados en las áreas de primer contacto

y observación, al prestador de servicios denominado “Enlace de Orientación y Vinculación en

Urgencias”. Así mismo, informará en cualquier momento al “Enlace de Orientación y Vinculación

en Urgencias” si se requiere la presencia del familiar responsable en caso de ser necesario, el

“Enlace de Orientación y Vinculación en Urgencias” ubicará al familiar y le indicará presentarse

en la ventanilla de admisión, con el médico o donde se le requiera.

d. Antes de ingresar en el sistema el estado de salud de los pacientes, el “Enlace de Orientación y

Vinculación en Urgencias” verificará la ubicación de los mismos en las áreas correspondientes.

e. El “Enlace de Orientación y Vinculación en Urgencias” actualizará dos veces por turno o cuantas

veces sea necesario, el “Sistema de Información Electrónica del Estado de Salud” en los

módulos, para su correcto despliegue en pantalla, verificando que se cuenten con el

consentimiento informado para el despliegue de datos personales en la interface de información.

f. En caso de que el sistema presente alguna falla operativa, deberá informar de inmediato a la

Subdirección de Atención al Derechohabiente para su atención oportuna.

3. Limpieza y suministro de insumos en los sanitarios del área con periodicidad predeterminada que

garantice la adecuada higiene de los mismos.

a. La empresa prestadora del servicio de limpieza elegirá al personal que por su perfil y

disponibilidad, garanticen que las Salas de Espera en las Áreas de Urgencias se encuentren

limpias en forma permanente. De igual manera, mantendrá los sanitarios de las Salas de Espera

de Urgencias permanentemente limpios. La empresa y su personal garantizarán que dichos

sanitarios cuenten siempre con insumos de higiene (papel higiénico, jabón, papel para secado

de manos, etc.).

b. El personal designado al área preferentemente no será rotado y recibirá capacitación adicional

que permita garantizar que el personal de limpieza cumpla con el apartado anterior.

c. El prestador de servicios denominado “Subcoordinador de Limpieza” proporcionará la

capacitación adicional requerida.

d. El personal de limpieza asentará en una hoja de registro diario (bitácora), la hora en la que realizó

la limpieza de sanitarios y suministro de insumos asentando el nombre de quien lo realizó.

e. El prestador de servicios denominado “Enlace de Orientación y Vinculación en Urgencias”,

verificará al menos tres veces por turno que los sanitarios se encuentren limpios y con insumos

de higiene y, asentará su firma en la hoja de registro diario (bitácora), con la que deberán contar

los sanitarios en comento.

f. En caso de identificar lo contrario, el prestador de servicios denominado “Enlace de Orientación

y Vinculación en Urgencias”, notificará al supervisor de limpieza de la unidad médica la desviación

identificada al igual que al Subdirector Administrativo, con la finalidad de que se realicen las

medidas correctivas correspondientes.

g. El prestador de servicios denominado “Subcoordinador de Limpieza”, evaluará durante sus visitas

de supervisión el cumplimiento del presente objetivo, e informará por escrito a la Dirección de la

Unidad Médica, así como a la Subdirección de Atención al Derechohabiente los resultados de

dicha evaluación y áreas de oportunidad detectadas.

4. Calidad y calidez en la atención en la ventanilla de registro en la Sala de Urgencias.

a. La Subdirección de Atención al Derechohabiente, a través de la Jefatura de Servicios de

Orientación y Vinculación, programará y llevará a cabo cursos de capacitación en materia de

derechos humanos, trato digno y manejo de conflictos, a todo el personal administrativo adscritos

a las ventanillas de registro de urgencias, con una periodicidad mínima anual.

b. Los directores de las Unidades Médicas otorgarán las facilidades necesarias para que dicho

personal reciba la capacitación en comento.

c. Será responsabilidad del Jefe de Urgencias o responsable del área, así como también del

Subdirector Administrativo, verificar que el trato que se proporciona en la ventanilla de registro,

se realice con calidad y calidez.

d. En caso de existir alguna inconformidad o inquietud, por parte del derechohabiente, relativo al

trato recibido en la ventanilla de registro en el servicio de urgencias, el prestador de servicios

denominado “Enlace de Orientación y Vinculación en Urgencias” identificará la problemática y

orientará al derechohabiente para su resolución. En caso de que el “Enlace de Orientación y

Vinculación en Urgencias” identifique un presunto mal trato por parte del personal operativo en

la ventanilla de recepción, invitará al derechohabiente a interponer su queja por las vías

institucionales vigentes para tal fin (SINAPP).

e. El prestador de servicios denominado “Subcoordinador de Calidad”, evaluará durante sus visitas

de supervisión el cumplimiento del presente objetivo, e informará por escrito a la Dirección de la

Unidad Médica, así como a la Subdirección de Atención al Derechohabiente, los resultados de

dicha evaluación y áreas de oportunidad detectadas.

5. Facilitar el acceso a las áreas de urgencias de pacientes con alguna discapacidad y/o limitación

motriz, asegurando la disponibilidad inmediata de sillas de ruedas.

a. Será responsabilidad del Cuerpo de Gobierno de la Unidad Médica que existan en forma

permanente al menos dos sillas de ruedas para el acceso de pacientes que así lo requieran,

ubicadas en la entrada al área de urgencias, bajo el resguardo del personal de vigilancia.

b. Cuando un derechohabiente solicite el préstamo de una silla de ruedas para su acceso, el

personal de vigilancia lo proporcionará de manera expedita para su uso hacia el interior de la

unidad. El derechohabiente preferentemente dejará una identificación vigente como garantía del

préstamo, misma que el personal de vigilancia devolverá cuando el derechohabiente y/o paciente

haga la entrega del bien.

c. Dichas sillas de ruedas serán utilizadas única y exclusivamente para facilitar el acceso a

urgencias de pacientes que requieren de la misma.

d. El prestador de servicios denominado “Enlace de Orientación y Vinculación en Urgencias”

verificará la correcta operación de este proceso.

e. El prestador de servicios denominado “Subcoordinador de Calidad” evaluará durante sus visitas

de supervisión el cumplimiento del presente objetivo, e informará por escrito a la Dirección de la

Unidad Médica, así como a la Subdirección de Atención al Derechohabiente, los resultados de

dicha evaluación y áreas de oportunidad detectadas.

6. Préstamo de cobertores (frazadas) a familiares que pernoctan en la sala de espera de urgencias.

a. La Secretaría General, a través de su Coordinación Administrativa, proporcionará frazadas para

los familiares que pernocten en las Salas de Espera de Urgencias. El número de insumos

proporcionados a cada unidad dependerá del promedio de pacientes que permanecen

ingresados en las Salas de Espera en los turnos nocturnos.

b. El prestador de servicios denominado “Enlace de Orientación y Vinculación en Urgencias”, tendrá

bajo su resguardo dichos cobertores y garantizará que su uso sea destinado para el objetivo para

el cual fueron dotados.

c. Al final de turno vespertino, el prestador de servicios denominado “Enlace de Orientación y

Vinculación en Urgencias”, ofrecerá a los familiares que pernocten en las Salas de Espera una

frazada (por cada paciente ingresado en urgencias) y la entregará en préstamo bajo el resguardo

de una identificación vigente.

d. Al inicio del turno matutino, el prestador de servicios denominado “Enlace de Orientación y

Vinculación en Urgencias”, devolverá la identificación oficial bajo resguardo contra la entrega de

las frazadas utilizadas.

e. Será responsabilidad del Subdirector Administrativo garantizar el lavado de dichos cobertores

para su entrega el mismo día, para lo cual:

i. El personal de lavandería diariamente recabará los cobertores utilizados a las 9:00 horas,

haciendo entrega al prestador de servicios denominado “Enlace de Orientación y Vinculación

en Urgencias”, un “vale” que ampare la entrega de dichos insumos.

ii. El Subdirector Administrativo será responsable de garantizar que dichos cobertores se

entreguen limpios al prestador de servicios denominado “Enlace de Orientación y Vinculación

en Urgencias” antes de las 18:00 horas del mismo día. El “Enlace de Orientación y

Vinculación en Urgencias” verificará que el número de frazadas corresponda a las entregadas

y devolverá el “vale” correspondiente.

f. El uso de estos insumos para otros fines, diferentes a lo estipulado en el presente documento

será motivo de revocación inmediata del contrato del prestador de servicios denominado “Enlace

de Orientación y Vinculación en Urgencias”.

7. Disponibilidad de agua potable y colación para familiares y pacientes en la Sala de Espera de

Urgencias en horas de mayor demanda.

a. El Subdirector Administrativo será responsable también, dos veces por día, preferentemente en

las horas de mayor demanda de atención, que el personal de dietología ponga a disponibilidad

de la derechohabiencia jarras con agua potable y/o café, así como una pequeña colación, si los

recursos de la Unidad así lo permite (Ejemplo: fruta).

b. El Subdirector Administrativo deberá observar que se cuente con dispositivos de desechos para

recolección.

8. Instalación de Estaciones de Carga de Telefonía Móvil para uso exclusivo de la

derechohabiencia.

a. La Secretaría General, a través de la Subdirección de Atención al Derechohabiente, gestionará

la dotación de estaciones de carga de batería para telefonía móvil para uso exclusivo de la

derechohabiencia en las Salas de Espera de las Áreas de Urgencias. Estas serán fabricadas e

instaladas por personal de la Subdirección de Recursos Materiales y Servicios.

b. Dicha estación se ubicará a un lado del “Módulo de Orientación y Vinculación en Urgencias”, y

será responsabilidad del prestador de servicios denominado “Enlace de Orientación y Vinculación

en Urgencias” vigilar el uso correcto de las estaciones de carga.

9. Instalación de una línea de telefonía fija gratuita para uso de pacientes y familiares de

derechohabientes en las Salas de Espera de los Servicios de Urgencias.

a. Al igual que en el apartado anterior, la comunicación entre familiares de pacientes que acuden a

los Servicios de Urgencias es una necesidad sentida de la derechohabiencia en este tipo de

situaciones de vulnerabilidad. Es por lo anterior, que la Secretaría General en coordinación con

la Dirección de Tecnología, gestionará la instalación de telefonía fija gratuita para uso de la

derechohabiencia en las Salas de Espera de Urgencias.

RESULTADOS.

Evaluación Ciudadana del Servicio (ECS). Al término de la fase de prueba (01 de mayo de 2016 al

30 de abril de 2017) se han levantado un total de 21,050 encuestas de evaluación a pacientes y

familiares usuarios de los Servicios de Urgencias y Admisión Continua de los 8 Hospitales del ISSSTE

en la Ciudad de México donde opera el programa. Como se puede observar en los gráficos 2 y 3, se

aprecia un incremento global del 38.4% respecto de la línea base de medición, en los niveles de

satisfacción percibida respecto de los servicios otorgados en el Área de Urgencias:

Grafico 2. Resultados globales de las ECS por Unidad Médica y global a un año de operación del Programa en las Salas

de Espera de Urgencias.

Grafico 3. Gráfico comparativo que muestra el promedio del nivel de satisfacción percibido a un año de operar el proyecto respecto de la medición inicial previo a su implementación.

Como puede observarse en el gráfico 3, los niveles de satisfacción percibidos por los derechohabientes

usuarios de los servicios, posterior a la implementación de un modelo de atención estandarizado en las

Salas de Espera de las Áreas de Urgencias, tienden a homologarse. Las diferencias entre las distintas

Unidades Médicas parecen relacionarse con el nivel de maduración de las estrategias implementadas

y no con una percepción diferente de los derechohabientes. Derivado de lo anterior se determinó que

el diseño deberá mantenerse tal como fue implementado, centrando nuestros esfuerzos al cumplimiento

de los objetivos por parte de los diferentes actores involucrados en el desarrollo de la fase de prueba.

Instrumento de Verificación (SINAPP). Acorde con el diseño de los mecanismos de evaluación del

Programa, los resultados obtenidos a partir del SINAPP, muestran que el número de felicitaciones

registradas en este sistema para las Áreas de Urgencias incorporadas al programa se han incrementado

en un 75.4% respecto al mismo periodo del año anterior; posterior a 12 (once) meses de operación del

01 de mayo de 2016 al 30 de abril de 2017. Cabe destacar que Profesionalismo en la Atención, la

Amabilidad y Buen Trato, así como la Calidad en el Servicio se encuentran dentro de las tres primeras

causas de felicitaciones en los Servicios de Urgencias (Gráficos 4 y 5).

Gráfico 4. Felicitaciones captadas por el SINAPP en las Áreas de Urgencias en los Hospitales del ISSSTE en la Ciudad de México. Comparativo Mayo 2015 – Abril 2017.

MAY 2016 - ABR 2017

MAY 2015 - ABR 2016

200

114

FELICITACIONES RECIBIDAS EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS CDMX

Gráfico 5. Felicitaciones en el periodo Mayo 2016 – Abril 2017 por motivo en las Áreas de Urgencias de los 8 Hospitales de la Ciudad de México (SINAPP).

En relación a las inconformidades, los resultados obtenidos a través de este mecanismo de verificación,

si bien no existe una disminución significativa, llama la atención que el “Despotismo y Mal Trato” así

como la “Falta de Información” han disminuido en relación a otros factores relacionados con el origen

de estas inconformidades (Gráfico 6).

Gráfico 6. Inconformidades por motivo en las Áreas de Urgencias de los 8 Hospitales del ISSSTE en la Ciudad de México Mayo 2016 – Abril 2017.

CONCLUSIONES.

El programa “Mayor Calidad y Mejor Trato en los Servicios de Urgencias del ISSSTE” forma parte

de la Cruzada Nacional “Trato para un Buen Trato”, como estrategia de la Subdirección de Atención al

Derechohabiente como respuesta a esta convocatoria.

Su diseño ha demostrado ser factible y financieramente viable, aprovechando los recursos con los que

cuenta la Institución para su implementación, con un costo estimado por derechohabiente beneficiado

de $0.26 USD a un año de su implementación.

Es un programa innovador, del que no existe antecedentes en otra Institución de Seguridad o Asistencia

Social, que comprende un modelo integral de atención, pro-persona, centrado en el derechohabiente y

su familia; de bajo costo y alto impacto social.

Los resultados de su fase de prueba, ha mostrado lograr los objetivos para el cual fue diseñado:

1. Viabilidad. Al término de la fase de prueba, el programa tuvo un costo global de 0.26 USD por

usuario beneficiado.

2. Cobertura. El promedio de acompañantes por paciente resultó muy superior al estimado (2.29 vs

1.5), por lo que el programa benefició en un año a 1’046,856 usuarios en la Ciudad de México.

3. El nivel de satisfacción percibido por la derechohabiencia se incrementó de 6.25 a 8.65 al final

del periodo (>38.4%), medido a través de la aplicación de 21,050 encuestas.

4. Medio de verificación: El número de felicitaciones captadas por el SINAPP se incrementaron de

114 a 200 (>75.4% con respecto del periodo inmediato anterior). Por otra parte, el maltrato y la

falta de información como motivos de inconformidad, disminuyeron con respecto a las demás

causas. El maltrato disminuyó del primero al tercer lugar como causa más frecuente de

inconformidad; y la falta de información del tercero al quinto lugar.

5. De corroborarse que estos resultados son sostenibles durante los 12 meses contemplados en la

fase de prueba, podrá considerarse su escalamiento institucional. El modelo aquí presentado es

aplicable en cualquier Institución Pública de Salud, toda vez que atiende necesidades

identificadas en todo el Sector.

A partir del mes de mayo de 2017, derivado de los resultados del Programa, la Junta Directiva del

Instituto instruyó su implementación en las 32 Entidades Federativas de la República. Por lo anterior,

actualmente el programa se encuentra en su fase inicial de escalamiento en los 11 Estados con mayor

demanda de atención (Figura 18).

Figura 18. Ubicación geográfica del escalamiento del Programa 2017.

Finalmente, el Programa “Mayor Calidad y Mejor Trato en los Servicios de Urgencias del ISSSTE”

es testimonio de que las políticas públicas establecidas por el Ejecutivo Federal y las reformas

estructurales llevadas a cabo en la presente administración pueden aplicarse en programas operativos

concretos con resultados directos en beneficio de la población.

REFERENCIAS.

1. Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, publicada en el Diario Oficial de la

Federación el 5 de febrero de 1917; última reforma publicada el 10 de julio de 2015. Título Primero.

Capítulo I. Art. 1°, 4° y 26° A.

2. Ley General de Salud, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 7 de febrero de 1984;

última reforma publicada el 12 de noviembre de 2015. Art. 1°, 2°, 6°, 51°, 77° bis 36 y 37.

3. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención

Médica, publicado en el Diario Oficial de la Federación el 14 de mayo de 1986; última reforma

publicada el 24 de marzo de 2014. Art. 48°.

4. Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, publicada

en el Diario Oficial de la Federación el 31 de marzo de 2007; última reforma publicada 12 de

noviembre de 2015. Art 1°, 27°, 28°, 29°

5. Reglamento de Servicios Médicos del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los

Trabajadores del Estado, publicado en el Diario Oficial de la Federación el 09 de junio de 2011;

última reforma publica el 2 de junio de 2014. Art. 6°.

6. Manual de Organización General del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los

Trabajadores del Estado, publicado en el Diario Oficial de la Federación el 30 de diciembre de

2010. 1.

7. Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico, publicada en el Diario

Oficial de la Federación el 15 de octubre de 2012.

8. Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, En materia de información en salud.

9. Norma Oficial Mexicana NOM-027-SSA3-2013, regulación de los servicios de salud. Que

establece los criterios de funcionamiento y atención en los servicios de urgencias de los

establecimientos para la atención médica.

10. Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA3-2012, para la atención integral a personas

con discapacidad.

11. Declaración Universal De Derechos Humanos. Art. 1°, 3°, 7°, 22°, 25°.

Anexo

Evidencia Fotográfica del Programa

C.M.N. “20 de Noviembre”

Módulo de Orientación y Vinculación

H.R. “Lic. Adolfo López Mateos”

Módulo de Orientación y Vinculación

H.R. “1° de Octubre” Módulo de Orientación y Vinculación

H.R. “Gral. Ignacio Zaragoza” Módulo de Orientación y Vinculación

H.G. “Dr. Darío Fernández Fierro” Módulo de Orientación y Vinculación

H.G. “Dr. Fernando Quiroz Gutiérrez” Módulo de Orientación y Vinculación

H.G. “Gral. José Ma. Morelos y Pavón” Módulo de Orientación y Vinculación

H.G. “Tacuba”

Módulo de Orientación y Vinculación

C.M.N. “20 de Noviembre”

“Sistema de Información Electrónica del Estado de Salud”

H.R. “Gral. Ignacio Zaragoza”

“Sistema de Información Electrónica del Estado de Salud”

H.G. “Tacuba”

“Sistema de Información Electrónica del Estado de Salud”

C.M.N. “20 de Noviembre” “Pláticas Informativas”

H.G. “Tacuba”

“Orientación Personalizada”

H.G. “Dr. Darío Fernández Fierro” “Telefonía gratuita a número fijos”

H.R. “1° de Octubre”

“Telefonía gratuita a número fijos”

H.R. “1° de Octubre”

“Centros de Carga para Telefonía Móvil”

H.G. “Gral. José Ma. Morelos y Pavón”

“Centros de Carga para Telefonía Móvil”

C.M.N. “20 de Noviembre” “Conexión WiFi Gratuita”

H.R. “1° de Octubre”

“Conexión WiFi Gratuito”

H.R. “Gral. Ignacio Zaragoza”

“Personal de Vigilancia: Calidez en el Trato”

C.M.N. “20 de Noviembre”

“Personal de Vigilancia: Calidez en el Trato”

H.G. “Dr. Fernando Quiroz Gutiérrez”

“Personal de Vigilancia: Calidez en el Trato”

H.G. “Gral. José Ma. Morelos y Pavón”

“Préstamo de frazadas térmicas por las noches”

H.G. “Tacuba”

“Préstamo de frazadas térmicas por las noches”

H.R. “Gral. Ignacio Zaragoza”

“Agua potable, café y colaciones para usuarios”

H.R. “1° de Octubre”

“Agua potable, café y colaciones para usuarios”

H.G. “Gral. José Ma. Morelos y Pavón”

“Agua potable, café y colaciones para usuarios”

H.G. “Gral. José Ma. Morelos y Pavón”

“Calidez en el Trato: Ventanillas de Recepción”

H.R. “Lic. Adolfo López Mateos”

“Préstamo de sillas de ruedas en áreas de acceso”

H.R. “1° de Octubre”

“Préstamo de sillas de ruedas en áreas de acceso”

H.G. “Dr. Darío Fernández Fierro”

“Préstamo de sillas de ruedas en áreas de acceso”

C.M.N. “20 de Noviembre”

“Limpieza en Sanitarios”

H.R. “1° de Octubre”

“Sanitarios con disponibilidad de insumos”

H.G. “Dr. Darío Fernández Fierro”

“Limpieza en Salas de Espera de Urgencias”

H.R. “Gral. Ignacio Zaragoza”

“Limpieza en Salas de Espera de Urgencias”

C.M.N. “20 de Noviembre”

“Encuestas de Evaluación Ciudadana”

H.G. “Gral. José Ma. Morelos y Pavón”

“Encuestas de Evaluación Ciudadana”